Неотложная помощь

НЕОТЛОЖНЫЕ УРОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКОЙ называется внезапно возникающая сильная, приступообразная, как правило, односторонняя боль в поясничной области с иррадиацией в низ живота, пах, наруж­ные половые органы, бедро.

Этиология почечной колики разнообразна. Чаще всего она возникает в результате внезапного нарушения оттока мочи из верхних мочевых путей (почечных чашек, почечной лоханки, мо­четочников). Препятствия к оттоку мочи встречаются преиму­щественно при камнях почек и мочеточников. Поэтому типич­ная почечная колика является одним из достоверных признаков мочекаменной болезни.

Камень может ущемляться в почечных чашках, лоханке или мочеточнике на различных его уровнях. Чаще это происходит в местах физиологического сужения мочеточника. Однако внезап­но возникающим препятствием к оттоку мочи по мочевыводящим путям может быть не только конкремент, но и сгустки кро­ви, образующиеся при мочекаменной болезни, острых воспали­тельных заболеваниях почек, новообразованиях почек и моче­точников, туберкулезе почек и мочевыводящих путей. Реже пре­пятствием для оттока мочи оказываются слепки мочевых солей, комочки гноя, казеозные массы при туберкулезе почек, кусочки опухоли, оболочки кисты, скопления слизи и микробов.

Значительная подвижность почки, приводящая к выраженным перегибам мочеточника, резкие изгибы и сдавления его различ­ного происхождения также могут явиться причиной почечной колики.

Патогенез почечной колики весьма сложный. Вследствие возникновения препятствия к оттоку мочи, спазма мочеточни­ков чаще всего возникает полное прекращение мочевыведения из почечной лоханки. Наступает задержка или затруднение оттоку мочи, в то время как мочеобразование продолжается. В результате возникает перерастяжение чашек почечной лохан­ки и мочеточника выше препятствия, нарушается кровообраще­ние в почке, развивается значительный интерстициальный отек, проявляющиеся гипоксией. Таким образом, расстройство дина­мики мочевыведения из почки и верхних мочевых путей нарушает почечную гемодинамику. Почечная ткань сдавливается, ее питание ухудшается. Перерастяжение или сдавление нервных окончаний в почке, лоханке и мочеточнике приводит к возник­новению приступообразных, преимущественно односторонних болей в пояснице.

Мышечный спазм почечной лоханки, чашек и особенно мо­четочника в ответ на препятствие еще больше повышает давле­ние в мочевых путях, чем усугубляет почечную гемодинамику. Из предрасполагающих факторов, способствующих возникнове­нию приступа почечной колики, следует назвать физические на­пряжения, бег, прыжки, длительное стояние, подвижные игры, езду по плохой, тряской дороге и т. п.

Клиника почечной колики в типичных случаях достаточно характерна. Среди кажущегося полного здоровья внезапно по­является сильнейшая приступообразная боль в одной из сто­рон поясничной области (реже — в животе). Боль иррадиирует в подвздошную или паховую область, бедро, мошон­ку, половые органы. Она сразу достигает такой интенсивности, что больные не в состоянии ее терпеть, ведут себя беспокойно, непрерывно меняют положение тела; мечутся в постели в выборе положения, при котором наступило бы облегчение. Нередко наиболее интенсивная боль располагается не в области поясницы, а в подреберье или в животе на уровне пупка слева (или справа). Возбуждение и беспокойство больных являются характерной особенностью и отличают их от больных с остры­ми хирургическими заболеваниями брюшной полости (острым аппендицитом, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, острым холециститом), когда больные, как правило, ле­жат спокойно, придерживаясь выбранной позы.

Больного тошнит, иногда появляется рвота, вздутие жи­вота, задержка стула и газов. Возможно даже напряжение мышц передней брюшной стенки, хотя это и нехарактерно. Вско­ре появляются «мочевые» симптомы, — учащенные позывы к мочеиспусканию, сопровождающиеся болью, резью в уретре. В отдельных случаях наблюдается рефлекторная задержка мочи. Эти симптомы бывают тем выраженное, чем ниже нахо­дится в мочеточнике препятствие для оттока мочи. Температура тела чаще нормальная, однако, при наличии инфекции мочевых путей, возможно, ее повышение.

Отмечена определенная зависимость локализации и ирради­ации боли при почечной колике от расположения камня в моче­вых путях. При локализации камня в прилоханочном отделе мо­четочника наибольшая интенсивность боли определялась чаще всего в поясничной области и подреберье. Если камень распола­гался на границе верхней и средней трети мочеточника, то боли более выражены в области пупка и иррадиировали в ниж­ние отделы живота. При локализации камня в нижней трети мочеточника боль иррадиировала преимущественно в надлобко­вую область и передневнутреннюю поверхность бедра. Если же камень располагался в юкставезикальном отделе мочеточника, то боль у мужчин иррадиировала в область мошонки, а у жен­щин — в область половых губ; при локализации камня в интрамуральном отделе мочеточника стойко возникала дизурия, со­провождающаяся иррадиацией боли в головку полового члена и уретру. Чем ниже расположен камень, тем чаще наблюдается иррадиация болей в половые органы, бедро, резче выражены дизурические явления.

Приступ почечной колики обычно продолжается в течение нескольких часов и нередко прекращается так же внезапно, как и начался. Чаще, однако, приступ утихает постепенно, острая боль переходит в тупую, которая затем исчезает или вновь обо­стряется. В некоторых случаях приступы могут повторяться, сле­довать один за другим, с короткими промежутками, изнуряя и совершенно изматывая силы больных. При этом клиническая картина почечной колики может меняться, что зависит, от про­движения камня по мочевыводящим путям.

При пальпации в момент приступа отмечаются резкая бо­лезненность в поясничной области и соответствующей по­ловине живота и нередко умеренное напряжение мышц. При этом, как правило, симптомов раздражения брюшины не наблюдается. Симптом поколачивания по поясничной области на стороне приступа (симптом Пастернацкого) почти всегда положительный. Иногда при глубокой пальпации живота про­щупывается увеличенная, напряженная и болезненная почка. Весьма характерными при почечной колике являются измене­ния в моче. Появление кровавой, мутной мочи с наличием обиль­ного осадка или отхождение камней во время приступа или пос­ле него подтверждают почечную колику.

Гематурия может быть различной интенсивности — чаще мик­ро - и реже макроскопической. Эритроциты в моче, как правило, оказываются неизмененными. При наличии инфекции в мочевых путях в моче могут обнаруживаться лейкоциты (лейкоцитурия).

При отсутствии инфекции в мочевых путях лейкоциты в моче бывают лишь единичными в поле зрения или отсутствуют. Сле­дует иметь в виду, что даже при наличии инфекции в почке, если просвет мочеточника полностью обтурирован, состав мочи мо­жет оказаться нормальным (в мочевой пузырь поступает моча, выделяемая лишь здоровой почкой). В крови нередко наблюдается лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Диагноз. Для установления топического диагноза и причи­ны, вызвавшей приступ почечной колики, необходимы рентге­новские, радиоизотопные, ультразвуковые, специальные инст­рументальные и другие методы обследования.

Обзорная рентгенография области почек и мочевых путей, экскреторная урография, иногда ретроградная пиелоуретерография, компьютерная томография, ультразвуковое ска­нирование способны определить наличие конкрементов в поч­ках и мочеточниках, а также другие изменения, могущие быть причиной почечной колики.

При радиоизотопных исследованиях отмечается резкое сни­жение или полное отсутствие функции почки на стороне коли­ки. При хромоцистоскопии, проведенной во время приступа по­чечной колики, определяется резкое снижение или отсутствие выделения индигокармина на стороне болевого приступа. В от­дельных случаях при осмотре мочевого пузыря можно увидеть «рождающийся» камень из устья мочеточника, отек и очаговые кровоизлияния вокруг устья.

В диагностике почечной колики важная роль принадлежит специальным инструментальным урологическим и рентгенов­ским исследованиям. Эти методы в дифференциальной диагнос­тике приходится применять практически во всех хирургических стационарах. Исключительное значение для диагностики имеет рентгеновское обследование. Достаточно информативным ока­зывается обзорный рентгеновский снимок мочевыводящих пу­тей. Важно, чтобы на снимке в поле зрения попали все отделы мочевой системы. Поэтому обзорный снимок следует делать на большой пленке (30х40 см). При ее отсутствии целесообразно делать два снимка: на одном — почки и начальный отдел моче­точника, а на другом — тазовый отдел мочеточника и мочевой пузырь. Снимок должен быть мягким, в противном случае даже при наличии конкрементов их можно не увидеть. На хорошем обзорном снимке должны быть видны нежные, но достаточно четко очерченные тени почек, края пояснично-подвздошных мышц.

При почечной колике на обзорных рентгенограммах могут быть обнаружены тени, подозрительные на конкремент. Анали­зируя снимки, тени конкрементов следует искать в проекции предполагаемого расположения мочевых органов — почек (об­ласть подреберья) и мочеточников (вблизи поперечных отрост­ков поясничных позвонков, крестцово-подвздошного сочленения и малого таза). Особенно трудно бывает различить тени конкре­ментов, если они проецируются на кости скелета. Интенсивность теней конкрементов может быть различной и зависит от хими­ческого состава камней (фосфаты, оксалаты, карбонаты, ураты и др.). Рентгенонеконтрастные камни встречаются до 10% случаев.

Нередко тени на рентгенограммах, особенно в тазовых отде­лах, могут быть обусловлены не камнями, а другими причинами (флеболитами, петрифицированными лимфатическими узлами, каловыми камнями, дермоидными кистами яичников с включен­ными в них костными образованиями, артефактами на пленках, и т. п.). Однако в большинстве случаев при правильной оценке отличить эти тени от теней конкрементов не представляет осо­бого труда.

Ценным методом рентгенологического исследования является внутривенная (выделительная, экскреторная) урография. Для исследования применяются водные растворы контрастных ве­ществ (триомбраст, урокон, урографин, уротраст и др.). Учиты­вая, что применяемые препараты, как правило, являются йодис­тыми, необходимо исследовать больного на чувствительность к йоду. Поэтому за 1-2 дня до урографии, а в экстренных случаях за 1-2 ч однократно вводят в вену 1-3 мл препарата, предпола­гаемого для исследования. Появление признаков повышенной чувствительности больного к йоду и служит противопоказани­ем к урографии. Выделительная урография позволяет уточнить принадлежность определяемой на обзорном снимке тени пред­полагаемого конкремента мочевыводящих путей, состояние вы­делительной функции раздельно правой и левой почки, анато­мическое состояние мочевыводящих путей, в том числе влияние конкремента на анатомическое и функциональное состояние почек и мочеточников, связь выявленного конкремента с при­ступом почечной колики. В тех случаях, когда приступ почеч­ной колики обусловлен другими заболеваниями мочевой систе­мы (гидронефроз, патологическая подвижность почки, перегиб, стриктура мочеточника и др.), выделительная урография позво­ляет их диагностировать.

Значительное место в диагностике почечной колики, а также заболеваний, которые ее вызывают, принадлежит хромоцистоскопии и ретроградной пиелоуретерографии.

Хромоцистоскопия — это осмотр через введенный в моче­вой пузырь цистоскоп мочевого пузыря, устьев мочеточника и определение функции каждой почки раздельно. Если выделение окрашенной струи запаздывает или отсутствует с одной сторо­ны (наблюдение продолжается 10-15 мин), то это свидетельству­ет или о плохой функции паренхимы данной почки, или о пре­пятствии в лоханке или мочеточнике. При ущемлении конкре­мента в пузырной части мочеточника нередко устье бывает приподнято, края его гиперемированы, отечны. Эта отечность рас­пространяется и на слизистую мочевого пузыря вокруг устья мочеточника. Иногда в зияющем устье удается видеть ущемлен­ный конкремент. В отдельных случаях из устья может выделять­ся слизь, мутная моча или моча, окрашенная кровью. При распо­ложении конкремента в более высоких отделах мочеточника ка­ких-либо изменений со стороны устьев мочеточников не отме­чается.

Определение функции почек методом хромоцистоскопии является наиболее быстрым, простым и достаточно информа­тивным, что имеет важное значение в дифференциальной диаг­ностике почечной колики с острыми хирургическими заболева­ниями органов брюшной полости.

Для уточнения диагноза, а также для получения анатомичес­кой картины состояния чашечно-лоханочной системы почки и мочеточников проводят ретроградную пиелоуретерографию или пневмоуретерографию. При этом удается иногда установить полную закупорку мочеточника, когда конкремент полностью обтурирует мочеточник и контрастное вещество доходит лишь до тени камня, не проникая выше его. При наличии соответству­ющей клинической картины и болевого синдрома диагноз по­чечной колики делается очевидным.

Известное место в диагностике почечной колики и заболева­ний, вызывающих ее, занимают радиоизотопные и ультразвуко­вые методы исследования, компьютерная томография.

В последнее время успешно применяют для диагностики, особенно рентгенонеконтрастных камней, трансуретральную уретеропиелоскопию мочеточников с помощью специального аппарата пиелоскопа на волоконной оптике.

Дифференциальная диагностика почечной колики бывает весьма сложной. Необходимо дифференцировать почечную колику, прежде всего от ряда острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, проявляющихся болевым синдромом и требующих экстренного оперативного вмешательства. Чаще всего приходится дифференцировать правостороннюю почечную колику с острым аппендицитом.

Боль при аппендиците в некоторых случаях напоминает по своей локализации боль при почечной колике. Это наблюдается при высоком ретроцекальном и ретроперитонеальном располо­жении червеобразного отростка. Важным дифференциально-диагностическим признаком является характер боли. При аппен­диците она чаще развивается постепенно и редко достигает та­кой интенсивности, как при почечной колике. Даже в тех случа­ях, когда боль бывает достаточно сильной, она все-таки терпима. При аппендиците больные, как правило, лежат спокойно в выбранной позе. При почечной: колике больные чаще беспокой­ны, беспрерывно меняют положение тела, в постели не находят себе места. Это очень важный признак в дифференциальном от­ношении и поэтому за поведением больного необходимо внима­тельно следить.

Редко при остром аппендиците появляются тазовые расстрой­ства, хотя при тазовом расположении червеобразного отростка они возможны.

При остром аппендиците в анализах мочи изменений, как правило, не отмечается, в то время как при почечной колике они довольно постоянны. Если дифференцировать острый аппендицит и почечную колику трудно, прибегают к хромоцистоскопии, рентгеновским или ультразвуковым методам исследований.

Нередко встречаются трудности в дифференциальной диаг­ностике почечной колики с перфоративной язвой желудка и две­надцатиперстной кишки. Очень важное значение в диагностике имеют анамнез и начало заболевания. Как и при почечной коли­ке, при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки заболевание чаще начинается остро, но при прободной язве сле­дует учитывать весьма характерный «кинжальный» характер бо­лей в эпигастральной области. Началу заболевания нередко пред­шествует длительный желудочный анамнез. Однако могут быть и так называемые «немые» язвы, которые чаще всего встречают­ся у молодых людей. В этих случаях заболевание развивается на фоне полного здоровья, без каких-либо предвестников.

При прободной язве больные малоподвижны, они как бы бо­ятся изменить положение тела в постели, нередко протестуют против ощупывания живота. Брюшная стенка в подложечной об­ласти, а иногда и по всему животу бывает напряжена, живот не­редко втянут, резко выражены симптомы раздражения брюши­ны. Наблюдается исчезновение печеночной тупости, а при рент­генологическом исследовании обнаруживается свободный газ в правом поддиафрагмальном пространстве.

Иногда почечную колику приходится дифференцировать от острого холецистита, желчнокаменной колики, острого панкре­атита. При этом важно учитывать локализацию и характер боли. Так, при холецистите и желчнокаменной колике боли локализу­ются в правом подреберье, при панкреатите чаще носят опоясы­вающий характер. Следует обращать внимание на склеры, их желтушность. Живот чаще вздут, отмечается его болезненность и напряжение в правом подреберье. Здесь же положительные симптомы раздражения брюшины. Иногда удается прощупать увеличенный болезненный желчный пузырь. При деструктивных формах холецистита и панкреатита наблюдается картина гной­ного перитонита.

Довольно трудно бывает отличить почечную колику от не­проходимости кишечника. Это объясняется тем, что в клиничес­кой картине этих заболеваний имеется немало общего — резкое вздутие живота, метеоризм, парез кишечника, задержка газов и стула и др. Следует учитывать, что при непроходимости кишеч­ника боли носят схваткообразный характер, в отдельных случа­ях через брюшные покровы бывает видна перистальтика кишеч­ника, чего не наблюдается при почечной колике.

Лечение больных почечной коликой допустимо лишь то­гда, когда диагноз не вызывает сомнения, и должно начинать­ся со снятия болевого синдрома. Это достигается применением обезболивающих средств и тепла. Из аналгизирующих средств показаны: баралгин, промедол, омнопон, анальгин, пентазоцин и др.

Обезболивающие средства необходимо сочетать со спазмо­литическими, расслабляющими гладкую мускулатуру препара­тами. Наибольшее применение находят атропин под кожу в дозе 1 мл 0,1%-ного раствора, но-шпа в виде таблеток или раствора под кожу в дозе 2 мл, баралгин внутривенно, внутримышечно, подкожно, внутрь или в виде свечей. Для снятия колики барал­гин вводят внутривенно (5 мл), медленно. Через 6-8 ч введение препарата повторяют. После снятия колики баралгин вводят в виде свечей или таблеток 2-4 раза в день.

Если в течение 15-30 мин боли не стихают, следует приме­нить сидячие горячие ванны. Начальная температура воды око­ло 38°С. Температура воздуха в ванной комнате 25°С. Посте­пенно температуру воды можно увеличивать до 40°С. Пребыва­ние больного в ванне не должно превышать 15-20 мин. Лицо, а иногда и голову больного нужно смачивать холодной водой. Обя­зательно во время приема ванны возле больного должен нахо­диться медицинский персонал. Применять горячие ванны пожи­лым людям, а также страдающим сердечно-сосудистыми забо­леваниями нужно с осторожностью. Если сердечно-сосудистые нарушения выражены значительно, от тепловых процедур сле­дует воздержаться. Противопоказаны они при неуверенности в диагнозе и при наличии признаков перитонита.

В последние годы широкое распространение получили различные смеси, «литические коктейли», которые вводятся внутримышечно. Наиболее часто пользуются следующими прописями:

1) раствор платифилина 0,2%-ный — 1 мл, раствор промедола 1%-ный — 1 мл, раствор димедрола 2%-ный — 1 мл;

2) раствор промедола 1%-ного — 1 мл, раствор димедрола 1%-ный — 1 мл, раствор папаверина-гидрохлорида 2%-ный — 2 мл и раствор но-шпы 2%-ный — 2 мл;

3) раствор анальгина 50%-ный — 1 мл, раствор дипразина (пипольфена) 2,5%-ный — 2 мл, раствор платифилина 0,2%-ный — 1 мл.

Методом выбора для купирова­ния почечной колики является новокаиновая блокада семенного канатика (круглой связки матки у женщин) по Лорин —Эпштейну. Новокаиновая блокада является не только лечебным, но и в известной мере диагностическим методом: если боли пос­ле нее стихают, то, по-видимому, это почечная колика.

После купирования приступа или самостоятельного его сти­хания больному необходимо провести обследование для выяс­нения причины почечной колики. Никогда не следует забывать, что почечная колика — это только синдром, а не болезнь, что она может быть вызвана самыми различными заболеваниями мо­чеполовой системы и лечебная тактика зависит от характера это­го заболевания.

В тех случаях, когда почечная колика обусловлена ущемив­шимся конкрементом, кроме снятия болевого синдрома показа­но консервативное лечение, способствующее самостоятельному отхождению его. Разумеется, это относится лишь к небольшим конкрементам, расположенным преимущественно в мочеточни­ке. Кроме новокаиновых блокад в таких случаях можно приме­нить простой и в то же время эффективный метод водяного толчка (удара). Он заключается в том, что больному один раз в сутки, не чаще двух раз в неделю, рекомендуют в течение 30-50 мин выпить 6-8 стаканов жидкости и принять 40 мг фуросемида. В мочевых путях при этом повышается моторная дея­тельность, усиливается их сокращение, повышается диурез, все это может способствовать продвижению камня по мочевым пу­тям. Конечно, назначая такие водные нагрузки, необходимо учи­тывать состояние сердечно-сосудистой системы и ни в коем слу­чае не прибегать к ним в противопоказанных случаях. В проме­жутках между приступами целесообразно назначать активный двигательный режим, а также физиотерапевтические методы ле­чения — диатермию, индуктотермию на область мочеточника, общие тепловые ванны. При повышении температуры тела, ознобах, появлении лей­коцитоза и других признаков, свидетельствующих о наличии инфекции, показано применение антибактериальных препаратов.

Среди лечебных мероприятий, способствующих отхождению камня, важное место принадлежит повторным новокаиновым бло­кадам семенного канатика или круглой маточной связки:

Хороший терапевтический эффект дает применение роватинекса (роватина), который обладает диуретическим, спаз­молитическим и дезинфицирующим действием. Препарат на­значается по 6-8 капель на сахаре 3 раза в день. Лечение про­должается до 30 дней. Для купирования приступа почечной колики роватинекс следует давать до 20 капель на прием. Ле­чение роватинексом хорошо сочетать с применением но-шпы и гидротерапии.

При консервативном лечении может назначаться один из пре­паратов: экстракт марены красильной, цистенал, олиметин, ависан, пинабин. Прием препарата рекомендуется не менее 2-3 недель, а затем его заменяют другим.

К мерам, направленным на снятие приступа почечной колики и способствующим самопроизвольному отхождению камня, относится катетеризация мочеточника и эндовезикальная новокаиновая блокада устья мочеточника. Однако к ним следует при­бегать лишь тогда, когда другими, более простыми средствами купировать приступ почечной колики не удается, и проводить их можно лишь в специализированных стационарах. Если кате­тер удается провести выше ущемившегося в мочеточнике конкремента, то по нему начинает выделяться моча, в результате чего устраняется застой ее выше препятствия, ликвидируется растяжение мочевых путей (лоханки, мочеточника) и колика быстро стихает. Введение через мочеточниковый катетер теплого глицерина способствует отхождению камня. В тех случаях, когда не удается катетер провести выше камня, иногда как бы им, подталкивая камень, добиваются изменения его положения. Это может снять приступ почечной колики и облегчить отхождение камня. В некоторых случаях, когда удается пройти за ка­мень, бывает целесообразно оставить катетер в мочеточнике на несколько дней.

Если причиной почечной колики является конкремент, уще­мившийся в пузырном отделе мочеточника, следует эндовезикально рассечь устье мочеточника. Широко применяется метод низведения камней мочеточников различными петлями Дормиа, Пашковского и др. Такая петля-катетер вводится в устье моче­точника выше камня. Затем петлю раскрывают и постепенно ка­тетер выводят из мочеточника, вращая вокруг своей оси. Таким приемом опытный специалист-уролог пытается «накинуть» пет­лю на камень. Если это удается, извлекают катетер из мочеточ­ника вместе с камнем.

Таким образом, при почечной, колике можно рекомендовать следующую схему и последовательность применения лечебных мероприятий:

— применение обезболивающих и спазмолитических препа­ратов (баралгин, но-шпа, цистенал, грелка, ванна и др.);

— применение «литических коктейлей», смесей;

— блокада семенного канатика или круглой маточной связки;

— блокада устья мочеточника эндовезикально;

— катетеризация мочеточника.

Объем и последовательность предлагаемых лечебных меро­приятий зависят от приступа почечной колики и вида стационара. При нерезко выраженном приступе часто бывает достаточно при­менения обезболивающих, антисептических средств и тепла.

ГЕМАТУРИЯ.

Гематурия— наличие крови в моче. В тех случаях, когда при­сутствие крови в моче определяется на глаз, говорят о макрогематурии, а когда эритроциты выявляются с помощью микро­скопа — микрогематурии.

Этиология. Причины гематурии достаточно разнообразны и многочисленны. Большинство урологических заболеваний могут быть причиной гематурии. Однако чаще всего она наблю­дается при опухолях почки, мочеточника и мочевого пузыря, мочекаменной болезни, воспалении и повреждении мочевых ор­ганов. Чтобы появилась кровь в моче, необходимо нарушение целости кровеносного сосуда или сосудов сообщающихся с мочевыми путями. Это может произойти в любом органе моче­вой системы.

Правильная оценка этого симптома имеет не только боль­шое диагностическое значение, но в ряде случаев и решает судь­бу больного. Определение крови в моче важно, во-первых, пото­му, что такие больные часто нуждаются в неотложной помощи, а во-вторых, потому, что гематурия является нередко первым и грозным признаком ряда тяжелых заболеваний.

Появление крови в моче у женщин возможно и за счет мен­струации. Это следует помнить и обязательно уточнять. Когда имеется подозрение на примесь крови из женских половых ор­ганов, сомнения может разрешить исследование мочи, получен­ной из мочевого пузыря путем катетеризации.

От гематурии следует отличать уретроррагию — состоя­ние, при котором наблюдается выделение крови из мочеиспус­кательного канала, вне акта мочеиспускания. Иногда вещества, принятые внутрь при лечении или питании, а также образовав­шиеся в процессе обмена веществ, выделяясь почками, так ме­няют цвет мочи, что ее можно принять за кровавую. К таким веществам относятся сантонин, медикаменты, содержащие са­лициловую кислоту, амидопирин, чай с листом сенны и др.

Моча может принимать красный цвет и делаться подозри­тельной на кровавую при так называемой гемоглобинурии — наличии в моче свободного гемоглобина. Это наблюдается, ко­гда внутри сосудов происходит гемолиз (разрушение эритроци­тов) и свободный гемоглобин поступает в мочу. Гемоглобинурия может наступать при переливании несовместимой крови, воз­действии сильных ядов (мышьяковистый водород, сероводород, змеиный яд и др.), при некоторых инфекционных заболеваниях (скарлатина, тиф, дифтерия, сифилис и др.), тяжелых ожогах, контузиях, резком переохлаждении, длительных маршах и др. При гемоглобинурии моча принимает рубиново-красный цвет, эритроциты в ней отсутствуют.

Красно-бурая окраска мочи, которую также можно принять за кровавую, наблюдается при миоглобинурии, за счет накопле­ния в моче красно-бурого пигмента. Этот пигмент образуется при сдавлении большого количества мышц в результате попада­ния людей под завалы. Молекула миоглобина подобна молекуле гемоглобина, но в 3 раза меньше ее. При большой потере внутрисосудистой жидкости, наблюдающейся при синдроме размозжения, происходит сгущение крови, значительное количество пигмента профильтровывается в канальцы, откуда он частично выводится с мочой в мочевой пузырь, а частично откладывается в канальцах, блокируя их и вызывая почечную недостаточность. При микроскопическом исследовании в таких случаях в моче находят коричнево-бурый пигмент — миоглобин.

Макрогематурия может наблюдаться и при некоторых забо­леваниях крови — скорбуте, болезни Верльгофа и др. Она мо­жет также возникнуть как осложнение при лечении антикоагулянтами.

Интенсивная гематурия может возникнуть в послеопераци­онном периоде — после нефролитотомии, реже — пиело- и уретеролитотомии, после резекции почки и мочевого пузыря, аденомэктомии, трансуретральной резекции аденомы предстатель­ной железы, опухолей мочевого пузыря.

Клиника. Моча очень чувствительна к окрашиванию кровью. Даже одной капли крови на 150 мл мочи достаточно, чтобы из­менить ее цвет и вызвать предположение о примеси крови.

Примесь крови в моче иногда бывает значительной, и тогда, свертываясь, она образует различной фирмы сгустки. При сверты­вании крови в мочеточниках сгустки могут принимать вид «чер­вячков». Если кровь свертывается в мочевом пузыре, то сгустки имеют вид бесформенных образований в виде кусочков, «лепешек».

Таким образом, уже по форме кровяных сгустков в извест­ной степени можно ориентировочно судить об источнике крово­течения. Бесформенные сгустки более характерны для кровоте­чения из мочевого пузыря. Однако совсем не исключается при этом кровотечение из почки с образованием сгустков уже в мо­чевом пузыре. Топической диагностике кровотечения из верх­них мочевых путей помогают боли, возникающие в области поч­ки на той стороне, где произошла закупорка просвета мочеточ­ника сгустком.

Примесь крови к моче может происходить в различных фа­зах мочеиспускания — в начале, конце или на протяжении всего акта.

Если моча окрашивается кровью только в начале мочеиспус­кания (в 1-й порции), а последующие ее порции без видимой крови, то говорят о начальной, или инициальной, гематурии. Окрашивание кровью только последних порций мочи называют конечной, или терминальной, гематурией, если же кровь рав­номерно окрашивает всю струю мочи, т. е. все ее порции, то речь идет о полной, или тотальной, гематурии. Важную роль в определении вида гематурии имеет двух- или трехстаканная проба. Для этого необходимо попросить больного помочиться в три прозрачных сосуда, не прерывая струи мочи во время моче­испускания (трехстаканная проба), или в два стакана (двухста­канная проба). Последняя является менее ценной.

Вид гематурии позволяет ориентировочно определить отдел мочевых путей, откуда происходит кровотечение. Инициальная (начальная) форма гематурии свидетельствует о локализации патологического процесса в периферической части мочеиспус­кательного канала. Однако локализация патологического про­цесса в тех же отделах может вызвать и терминальную гематурию. В таких случаях кровь в мочу поступает потому, что в кон­це мочеиспускания происходит значительное сокращение мышц промежности и мочевого пузыря. Нередко при инициальной ге­матурии происходит и самостоятельное выделение крови из на­ружного отверстия мочеиспускательного канала. Это бывает при повреждениях уретры, при полипах и папилломах висячей час­ти уретры, при карункулах (мелких сосудистых доброкачествен­ных новообразованиях в уретре) у женщин.

Прежде чем собирать у больного мочу, необходимо тщательно осмотреть наружное отверстие мочеиспускательного канала. Сгустки крови в виде сухой корочки, окружающие губы наруж­ного отверстия уретры у мужчин, или свисающие сгустки крови из женской уретры могут указывать на интенсивную геморра­гию или уретроррагию.

Терминальная гематурия является одним из основных симп­томов заболевания шейки мочевого пузыря, заболевания пред­стательной железы, семенного бугорка, при камнях и опухолях мочевого пузыря. Она возникает тогда, когда в конце акта моче­испускания резко сокращается детрузор. В результате этого при поражении шейки мочевого пузыря или заднего отдела уретры возникает травма этих отделов, что и приводит к выделению кро­ви. Эта форма гематурии одинаково часто наблюдается как у мужчин, так и у женщин.

Тотальная гематурия представляет серьезную проблему в отношении правильного распознавания основных причин ее воз­никновения. Она может быть при выделении крови из мочевого пузыря, мочеточников, почечных лоханок или самих почек. Интенсивность окрашивания мочи кровью может быть различной.

В зависимости от степени кровотечения моча может иметь слегка розовую окраску, цвет мясных помоев или буро-корич­невый цвет. Тотальная гематурия часто сопровождается образо­ванием различных по форме и величине сгустков крови.

Очень важно знать, является ли выделение крови с мочой постоянным или же между отдельными кровотечениями наблю­даются светлые промежутки, предшествуют ли кровотечению боли в поясничной области или эти болевые ощущения возника­ют вслед за кровотечением.

Следует выяснить наличие дизурических явлений, а также когда они наступили: до гематурии или сопутствуют ей. По­дробный опрос больного в этом плане и осмотр врачом мочи име­ют большое значение для определения места кровотечения, они позволяют провести предположительную диагностику заболева­ния, вызвавшего тотальную гематурию. Диагностика эта бывает часто далеко не простой. Трудность правильного распознавания основного заболевания при тотальной гематурии заключается в том, что она наблюдается одинаково часто как при заболеваниях мочевого пузыря, так и при целом ряде патологических процес­сов в верхнем отделе мочевых путей — почках, почечных лохан­ках и мочеточниках. Для точного установления источника кро­вотечения необходимо детальное обследование больного.

Довольно часто примесь крови к моче наблюдается при мо­чекаменной болезни. Сосуды почки при этом могут повреждать­ся либо непосредственно камнями, либо в результате воспали­тельного процесса, который в большинстве случаев сопутству­ет мочекаменной болезни. Наблюдения показывают, что при мо­чекаменной болезни с локализацией камней в почках (лоханке) гематурии нередко предшествует усиление болей в поясничной области вплоть до развития приступа почечной колики. Камни,

расположенные в мочевом пузыре, также могут быть причиной гематурии. При этом гематурия появляется после бега, езды по тряской дороге, подвижных игр, прыжков и т. д. Иногда при кам­нях больные отмечают прерывание акта мочеиспускания вслед­ствие заклинивания шейки мочевого пузыря камнем. При изме­нении положения тела в этих случаях мочеиспускание обычно восстанавливается. При мочекаменной болезни там, где нахо­дятся камни (почечная лоханка, мочевой пузырь), развивается воспаление слизистой.

При этом до развития гематурии нередко больных беспокоят боли в надлобковой области, учащенные, а иногда и болезнен­ные мочеиспускания.

Интенсивная гематурия может встречаться при новообразо­вании в мочевой системе. В этих случаях она чаще возникает как бы среди полного здоровья, внезапно, при отсутствии дру­гих видимых признаков болезни. Ее называют бессимптомной. При опухолях почек и мочевого пузыря гематурия является од­ним из ведущих признаков заболевания.

Гематурия опухолевого происхождения может быть значи­тельной, в этих случаях наблюдается образование большого ко­личества сгустков крови. Они могут переполнять мочевой пу­зырь, вызывая его тампонаду. Прохождение сгустков по моче­точнику нередко вызывает умеренную болезненность, а в случа­ях закупорки мочеточника боли резко усиливаются вплоть до появления почечной колики. Нередко причиной гематурии яв­ляются и опухоли мочевого пузыря. Гематурия при этом может появляться неожиданно, «среди полного здоровья», как и при опухолях почек.

Воспалительные процессы почек и мочевого пузыря сами по себе редко вызывают значительные кровотечения. Однако уме­ренные «подкравливания» с незначительным подкрашиванием мочи встречаются часто.

Распознать причину гематурии, которая возникла на фоне вос­паления мочевых путей, легко, если она появилась при остром воспалении почек или мочевого пузыря. Труднее это бывает сде­лать при хроническом в