Анализ и обобщение информации о случаях медикаментозной аллергии

Проблема побочного действия лекарственных средств на сегодняшний день приобретает все большее медико-социальное значение в связи с растущим потоком новых медикаментов и увеличением количества осложнений в процессе лечения (18,51,57,58,76). Сегодня в мире используется около 30 тысяч ЛС, в том числе более 12 тысяч в Украине. По материалам ВОЗ, из 1000 больных, госпитализированных в стационар, 50 направляются на лечение в связи с медикаментозными осложнениями. У лиц, которые лечатся амбулаторно, число осложнений от фармакотерапии составляет 2-3%, а у тяжелобольных - от 25 до 35%. Увеличение длительности госпитализации, как следствие побочных реакций составляет от 1 до 5,5 дней (18,58). При этом летальность от побочных реакций занимает 5 место в мире после сердечнососудистых заболеваний, заболеваний легких, онкологических болезней, травм (2,6,16,58,65).

Согласно с современной терминологией, принятой в странах Евросоюза, под побочной реакцией (ПР) понимают любую реакцию на лекарственное средство, вредную и нежелательную для организма, которая возникает при его назначении в обычных дозах для лечения, диагностики, профилактики заболеваний (47,48,58,83).

Среди всех побочных эффектов медикаментозной терапии около 25% составляют аллергические реакции (9,58,19). По данным фармнадзора (О. П. Викторов, 2006, 2007) в Украине в 2005 году от ПД ЛС с высокой степенью вероятности погибло 40 человек. Среди этих случаев перевешивала именно МА (50).

Развитию повышенной чувствительности к медикаментам способствуют:

· Увеличение производства и потребления ЛС;

· Широкое, порой бесконтрольное, "на всякий случай", назначение антибиотиков, химиопрепаратов, витаминов, адаптогенов, пищевых добавок и др.;

· Самолечение - чему способствует не всегда обоснованная реклама лекарственных средств;

· Применение полихимиотерапии.

В возникновении осложнений медикаментозного лечения значимым являются и такие факторы:

· Хроническое течение заболевания, частые рецидивы;

· Состояние организма больного (возраст, сопутствующая патология, особенно аллергическая, вегетоэндокринные расстройства и т.д.)

· Отягощенная наследственность;

· Характер терапии (интенсивный, прерывистый), ее длительность, режим приема препаратов, их сочетание, форма введения, дозировка (63).

Следует отметить, что приказ МЗ и АМН Украины от 02.04.02 №127/18 в части, что касается диагностики МА, остается неизвестным или не используется большинством медицинских учреждений и медицинскими работниками нашей страны.

Среди причин повышения частоты случаев ПД ЛС, в том числе МА, характерных для Украины, можно назвать такие:

1. Интенсификация химиотерапии заболеваний.

2. Недостатки системы здравоохранения: игнорирование протоколов лечения заболеваний, низкая квалификация медицинских работников в отрасли фармакотерапии и аллергологии, самолечение, скрытие тяжелых и летальных случаев ПД ЛС. В структуре случаев ПР, по данным фармнадзора, в период с 1996 по 2007 год 85.8%, составили несерьезные предвиденные реакции, 13.1%- серьезные предвиденные реакции. Т.е, преимущественное большинство составляли нежелательные реакции на ЛС, которые можно было предвидеть, а, значит, избежать их.

3. Экологические проблемы

4. Преимущественное применение генерических препаратов(50).

МА может встречаться в любом возрасте, но наиболее часто у пациентов от 20 до 50 лет и у женщин (65-75% случаев). У пациентов, которые страдают на какое-нибудь заболевание, МА возникает чаще, чем у здоровых людей, причем определенную роль играет форма заболевания (например: при гнойных заболеваний кожи не редко наблюдаются реакции на йодиды, бромиды и половые гормоны; при рецидивирующем герпесе - на салицылаты; при заболеваниях системы крови – на барбитураты, препараты арсена, соли золота, салицилаты и сульфаниламиды; при инфекционном мононуклеозе- на ампициллин)(8, 9,15,58).

Среди ЛС, которые являются причинной аллергических реакций, чаще встречаются антибиотики (особенно пенициллинового ряда) – до 55%, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) – до 25%, сульфаниламиды – до 10%, местные анестетики – до 6%, йод и бромсодержащие препараты – до 4%, вакцины и сыворотки – до 1,5%, препараты, что влияют преимущественно на тканевые процессы (витамины, ферменты и другие средства, которые влияют на метаболизм), - до 8%, другие группы медикаментов – до 18% (20, 58).

Все это указывает на актуальность проблемы возникновения МА для здравоохранения, и ее опасность для общества и требует радикального изменения во взглядах медицинских работников Украины на эту проблему. Необходимо, с одной стороны, максимально обезопасить население от МА, с другой стороны основываясь на том, что значительная часть случаев МА является непредвиденной, защитить медицинских работников от необоснованных обвинений (50).

Исходя из этого, целью нашей работы было изучение, анализ и обобщение информации о случаях ЛА, зарегистрированных в лечебно-профилактических учреждениях Луганска и Луганской области за 2004-2008 гг.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Провести первичный анализ сообщений о случаях ПД лекарственных препаратов (форма № 137/о) статистической медицинской отчетности МЗ Украины от врачей лечебно-профилактических учреждений города Луганска и Луганской области в ГФЦ Украины на протяжении 2004-2008 годов.

2. Провести анализ и обобщение данных по случаям ЛА, в плане типа ПР, сроков возникновения, тяжести реакции.

3. Выявить группы ЛС, наиболее потенциально опасные в плане возникновения ЛА.

Объект исследования: карты-сообщения о ПР или отсутствии эффективности ЛС при медицинском применении (форма №137/о), заполненные врачами различных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) Луганской области.

Предмет исследования: ПД ЛС, профиль безопасности применения различных ЛС в плане возникновения ЛА.

Теоретическая значимость работы: подробно изложены вопросы ЛА при применении различных ЛС, рассмотрены основные проблемы, связанные с использованием ЛС. Проанализирован профиль безопасности ЛС в плане возникновения МА.

Практическая значимость работы: проведен мониторинг клинических проявлений ПД ЛС по Луганской области за 2004-2008 гг., дана оценка безопасности применения ЛС, установлены наиболее распространенные и опасные ЛС вызывающие МА, даны рекомендации относительно диагностики и лечения ЛА.

Апробация результатов дипломной работы. Результаты работы обсуждались на заседании кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии Луганского государственного медицинского университета (протокол №______ от "____" июня 2009 г.). Отдельные фрагменты исследования доложены на V региональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов "Основні напрямки та тенденції вирішення актуальних питань фармації та медицини сьогодення" (Луганск, 2009)

Объем и структура дипломной работы. Дипломная работа изложена на 115 страницах машинописного текста и состоит из вступления, обзора литературы, раздела "Материалы и методы исследования", раздела собственных исследований, выводов, списка использованных источников литературы, который включает 84 наименования. Работа иллюстрирована 29 таблицами, 19 диаграммой и 7 рисунками.

1. МЕДИКАМЕНТОЗНО-ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ И ПУТИ РЕШЕНИЯ (обзор литературы)

1.1 Побочное действие ЛС: современное представление

За последние полвека появилось около 90% всех существующих медикаментов, количество которых исчисляется десятками тысяч, что позволяет говорить о "фармацевтическом взрыве". В этих условиях особенно актуальной становится проблема оценки их положительного и отрицательного эффекта. Ибо, как правильно отмечают многие клиницисты, мы живем в период все более безопасной хирургии и все более опасной лекарственной терапии.

Единой классификации побочного действия ЛС нет (50).

Классификация ПР ЛС (по M. D. Rawlings, J. M. Thomson, 1991):

тип А (зависит от дозы);

тип В (не зависит от дозы);

тип С (эффекты при длительном применении, синдром отмены);

тип D (отсроченные эффекты, тератогенность).

ПР, зависимые от дозы (тип А)

Обусловлены фармакологическими свойствами и токсичностью самого ЛС или его метаболитов, предсказуемы на основании знаний их фармакологических свойств; возникают часто, для них характерна невысокая летальность. На долю реакций этого типа приходится около 75 % от всех ПР.

(например, лечение инсулином или пероральными гипогликемическими ЛС может вызвать развитие гипогликемии; β-адреноблокаторы, даже селективные, могут одновременно с гипотензивным эффектом вызывать бронхоспазм. М-холиноблокаторы, снимая спазм гладкой мускулатуры при печеночных или кишечных коликах, могут повышать внутриглазное давление).

ПР, независимые от дозы (тип В)

Чаще всего являются реакциями иммуноаллергической природы (например, анафилактический шок, синдром Стивенса-Джонсона), а также некоторыми генетически детерминированными реакциями; возникают редко, не связаны с дозой ЛС, часто серьезные, их трудно предвидеть (непредсказуемые, неожиданные), для них характерна высокая летальность; составляют около 25 % от числа всех зарегистрированных. Встречаются при всех путях введения ЛС, при наличии чувствительности организма ПР возникают даже на очень малые дозы ЛС.

ПР, возникающие вследствие длительной терапии (тип С)

Возникают, как правило, после длительной терапии (как следствие продолжительности лечения и дозы ЛС, а также как следствие одного из этих факторов); часто расцениваются как серьезные и по своей природе зачастую необратимы к моменту их выявления; трудны для изучения и выявления, т. к. всегда четко определяется временной интервал между началом лечения и их развитием (синдром отмены, лекарственная зависимость, кумулятивные эффекты и эффекты подавления выработки гормонов, толерантность); возникают в результате ослабления или прекращения действия адаптивных изменений организма, появляющихся в условиях длительного воздействия ЛС.

Отсроченные эффекты (тип D)

Включают канцерогенные, мутагенные, тератогенные эффекты, дефекты репродуктивной системы и другие, которые могут возникать через месяцы или годы после лечения (10).

Классификация в зависимости от вида побочных реакций на лекарственное средство

I. Обусловленные нарушением правил применения

I.1. Неправильной техникой применения

I.2. Неправильной продолжительностью и временем введения

I.3. Взаимодействием лекарств и пищевых веществ

II. Метаболические

II.1. Фармакологические:

А) нежелательное фармакологическое действие

Б) фармакологическое взаимодействие и несовместимость

II.2. Токсические:

А) вследствие превышения доз

Б) передозировки, кумуляции и в связи с нарушением элиминации

В) при первичной (генетической) и вторичной (воздействия болезни) недостаточности ферментов

Г) из-за нарушения фармакокинетики

Д) Эмбриотоксические

II.3. Стойкие модуляции обменных процессов:

А) лекарственная зависимость, синдром абстиненции и наркомании

Б) лекарственная устойчивость организма

II.4. Канцерогенное действие

II.5. Мутагенное, тератогенное действие

III. Инфекционные

III.1. Реакции бактериолизиса (Яриша-Герксгеймера)

III.2. Дисбактериозы

III.3. Суперинфекции и кандидозы

III.4. Лекарственная устойчивость микроорганизмов

IV. Изменения лекарствами специфической реактивности организма

IV.1. Аллергические реакции, лекарственная аллергия:

А) профессиональная, первичная

Б) вторичная лекарственная аллергия- осложнения лечения

IV.2. Псевдоаллергические реакции

IV.3. Фотосенсибилизация

IV.4. Аутоиммунные реакции

IV.5. Иммунодефицитные состояния, индуцированные лекарствами

V. Психогенные реакции и психофобии

VI. Смешанные реакции (19,20,21).

ПР ЛС подразделяют на:

1. Серьезные (составляют угрозу для жизни пациента; приводят к потере работоспособности; требуют удлинения срока госпитализации; приводят к смерти; вызывают развитие опухолей; вызывают врожденные аномалии);

2. Несерьезные (любая из ПР, которая не отвечает "серьезной");

3. Ожидаемые ПР ЛС (ПР, характер или тяжесть которых согласовывается с имеющейся информацией о ЛС. Например, с инструкцией / листом-вкладышем для медицинского применения ЛС);

4. Неожиданные ПР ЛС (ПР, характер или тяжесть проявлений которых не согласовывается с имеющейся информацией ЛС. Например, с инструкцией / листом-вкладышем для медицинского применения ЛС).

Различают 3 степени тяжести течения ПР:

1.Легкая (зуд, крапивница) — симптомы исчезают через 3 дня после назначения антигистаминных ЛС;

2.Средняя (крапивница, отек Квинке, экзематорный дерматит, многоморфная эритема, лихорадка до 39 0С, поли- или моноартрит, токсико-аллергический миокардит) — симптомы исчезают через 4–5 дней, но требуют назначения противогистаминных препаратов, глюкокортикоидов в средних дозах 20–40 мг;

3.Тяжелая (анафилактический шок, эксфолиативный дерматит, синдром Лайела, присоединяются поражения внутренних органов, например, миокардит с расстройствами ритма, нефротический синдром) — все симптомы исчезают через 7–10 дней после сочетанного назначения антигистаминных препаратов, глюкокортикоидов, адреномиметических и других ЛС (10).

Кроме того, по течению различают острое, подострое, затяжное, хроническое. По исходам - выздоровление, возникновение осложнений, смерть(36,37,38).

Таблица 1.1 Упрощенная классификация побочного действия лекарственных средств