Неотложная помощь на догоспитальном этапе
Неотложные состояния – состояния угрожающие жизни и здоровью, а следовательно, требующие на всех этапах проведения срочных лечебных мероприятий.
Некоторые гинекологические заболевания требуют оказания неотложной помощи, так как промедление может привести к тяжелым осложнениям и даже смерти.
Следует особо выделить заболевания, которые сопровождаются кровотечением (внутренним или наружным).
Внутреннее (внутрибрюшное) кровотечение возникает при прерывании внематочной беременности и апоплексии яичника и пр.
Источником наружного кровотечения могут быть матка, наружные половые органы и влагалище при травме.
Главной задачей врачебной помощи на догоспитальном этапе является стабилизация состояния больных, адекватные лечебные мероприятия, следующие за быстро и грамотно проведенной дифференциальной диагностикой и постановкой окончательного диагноза.
Только при соблюдении принципа преемственного лечения на всех этапах удастся повысить уровень оказания медицинской помощи и как следствие предупредить развитие осложнений, снизить смертность, повысить шансы больного на полное выздоровление и качество жизни.
Апоплексия яичника — остро возникающее кровотечение из яичника. Синонимы: разрыв яичника, инфаркт яичника, гематома яичника.
Дисфункциональные маточные кровотечения — маточные кровотечения, не связанные с органическими изменениями в половых органах и системными заболеваниями.
1. Апоплексия яичника
Этиология и патогенез. Разрыв яичника возникает вследствие застойной гиперемии, варикозно расширенных или склерозированных сосудов, а также склеротических изменений в строме. Изменения сосудов и ткани яичника являются результатом предшествующего патологического процесса, чаще всего воспаления придатков матки, нередко возникающего вследствие аппендицита. Немаловажная роль принадлежит нарушениям вегетативной и эндокринной систем, в результате чего происходит повышение секреции лютеинизирующего гормона гипофиза.
Кровотечению из яичника предшествует образование гематомы, которая вызывает резкие боли из-за нарастания внутри-яичникового давления. Затем следует разрыв ткани яичника. Даже при небольшом отверстии в яичнике (диаметр его, как правило, редко превышает 1 см) может быть обильное кровотечение.
Провоцирующими моментами для апоплексии яичника могут явиться травмы, физическое напряжение, бурное или прерванное половое сношение, влагалищные спринцевания и т. д. Однако апоплексия может возникнуть в состоянии полного покоя и даже во сне.
Наступает она в различные фазы менструального цикла, но чаще всего в период овуляции и в стадии васкуляризации и расцвета желтого тела. Самым частым источником кровотечения является желтое тело или его киста. Не исключается возможность разрыва желтого тела во время беременности.
Клиника. Апоплексия яичника (чаще правого) возникает, как правило, у женщин в возрасте 20—35 лет. Апоплексии яичника всегда сопутствуют внутреннее кровотечение и болевой синдром. По преобладанию одного из этих признаков условно различают анемическую форму заболевания и болевую. При одинаковой выраженности этих симптомов имеется смешанная форма апоплексии.
Заболевание начинается остро с внезапных, иногда очень сильных болей внизу живота с преимущественной локализацией на стороне пораженного яичника. При осмотре больной обнаруживают напряжение передней брюшной стенки, нерезко выраженные симптомы раздражения брюшины. Во время перкуссии может определяться жидкость в брюшной полости; при обильных кровотечениях возникают френикус-симптом и явления коллапса.
Нередко приступ болей сопровождается тошнотой и рвотой. При влагалищном исследовании, как правило, обнаруживается, что матка не увеличена.
В случае небольшой гематомы пальпируется увеличенный яичник шаровидной формы, мягковатой консистенции, резко болезненный. Если кровоизлияние более выраженное, в области яичника пальпируется образование, похожее на кисту.
При значительном кровоизлиянии в брюшную полость и раздражении брюшины пальпация матки и придатков затруднена. Кровотечение из яичника может быть настолько обильным, что приводит к смерти больной.
2. Перекрут ножки кисты яичника
Клиническая картина зависит от скорости развития и степени перекрута. При постепенном перекруте, когда ножка перекручивается на 90-180гр., происходит нарушение кровообращения в основном по венам, которые легко сдавливаются, при этом кровь продолжает поступать по артерии.
В результате этого киста (опухоль) значительно увеличивается, на ее поверхности выпадает фибрин, который способствует образованию спаек с кишечником и сальником. Это приводит к потере подвижности кисты (опухали). При перекруте ножки на 360ё прекращается поступление крови и по артериям, вследствие чего в кисте (опухоли) развиваются ишемические и некротические процессы, при инфицировании может развиться перитонит.
Симптомы. Заболевание начинается с появления острой боли внизу живота, выраженной преимущественно на стороне поражения. Боль сопровождается тошнотой, нередко рвотой. Повышается температура, учащается пульс, живот становится напряженным и болезненным при пальпации.
В нижних отделах живота отмечается положительный симптом Щеткина. В крови нарастает лейкоцитоз, увеличивается СОЭ.
Перекрут ножки кисты (опухоли) яичника является показанием к срочной госпитализации больной в гинекологический или хирургический стационар. Лечение операционное.
3. Перекрут узла миомы
Различают интерстициальные, субсерозные и субмукозные миомы матки. Узлы могут располагаться в теле (95%) и шейке (5%) матки.
Некротическим изменениям могут подвергатьсяузлы миомы матки различной локализации: субсерозные, интрамуральные исубмукозные. Субсерозные узлы подвергаются некрозу чаще всего при перек-руте ножки опухоли. Интрамуральные узлы нередко подвергаются дистрофи-ческим изменениям и некрозу при резко выраженных сокращениях миометрия(сокращения матки в послеродовом периоде, после применения окситоцина идругих препаратов, вызывающих сокращение мускулатуры матки). Некротически измененный узел миомы часто подвергается вторичному инфицированию,что угрожает развитием перитонита. Субмукозные узлы подвергаются вторичным изменениям в основном при их рождении.
Симптомы. Ведущим признаком является боль, возникающая внезапно в нижних отделах живота. Она может быть резкой (при перекруте ножки субсерозного узла) или тупой (при некрозе интерситциального или субмукозного узла). Перекрут субмукозного узла, кроме того, сопровождается типичной схваткообразной болью внизу живота. Некроз узла миомы, помимо боли, сопровождается повышением температуры тела, ухудшением общего состояния больной, возможен озноб.
При влагалищном исследовании находят сглаженную шейку матки и нижний полюс рождающегося субмукозного узла или локальную болезненность в области расположения одного из межмышечных узлов. При перекруте ножки субсерозного узла клиническая картина практически не отличается от симптомов перекрута ножки кисты яичника, но консистенция узла миомы более плотная, чем кисты яичника.
Неотложная помощь и госпитализация. Больных необходимо срочно госпитализировать в гинекологический стационар, где после обследования решают вопрос об оперативном или консервативном лечении.
Операция может быть паллиативной (вылущивание узлов) или радикальной (ампутация или экстирпация матки).
4. Дисфункциональные кровотечения
Этиология и патогенез. Дисфункциональные маточные кровотечения обусловлены изменениями в системе гипоталамус—гипофиз—яичники—матка, в основе которых лежат нарушения ритмической секреции гормонов яичников. Наиболее часто они возникают у девушек в период полового созревания и у женщин в климактерическом периоде, что объясняется инволютивными изменениями в пременопаузе. Кровотечение продолжается до тех пор, пока весь эндометрий не отторгнется (иногда в течение многих дней и даже недель). Ювенильные маточные кровотечения связаны с недостаточной зрелостью репродуктивной системы. Их причинами являются: хронические и острые инфекционные заболевания; гиповитаминоз; психические травмы и перегрузки; заболевания крови (идиопатическая аутоиммунная тромбопеническая пурпура, геморрагические диатезы, гемофилии типа С и др.). Маточные кровотечения репродуктивного периода вызывают: расстройства рецепторного аппарата яичников (воспалительные, заболевания); нарушения гормонального гомеостаза; аборты; болезни эндокринных желез; нейроэндокринные заболевания; эмоциональные стрессы; инфекционные заболевания; интоксикации; ятрогенные влияния (в частности, прием нейролептиков). Дисфункциональные маточные кровотечения климактерического периода имеют онкологическую направленность.
Классификация. Дисфункциональные маточные кровотечения подразделяются на: ювенильные (у девушек до 17 лет); репродуктивного и климактерического периода (после 45 лет).
Клиническая картина. Клиническая картина определяется длительностью кровотечения и объемом кровопотери. В результате длительных (более 7 дней), обильных кровотечений развивается анемизация (слабость, отсутствие аппетита, головные боли, бледность кожных покровов, тахикардия).
При незначительных или умеренных кровянистых выделениях общее состояние больных не нарушено, при обильных (особенно повторных с развитием хронической постгеморрагической анемии) обращает на себя внимание внешний вид больных: отмечается бледность кожных покровов, нездоровый цвет лица, одутловатость, пастозность. Нередко дисфункциональным маточным кровотечениям сопутствует ожирение.
5. Диагностика
При сборе анамнеза обращают внимание на: ювенильные маточные кровотечения, бесплодие, невынашивание беременности, что может отражать расстройства функции репродуктивной системы (ановуляция, гипофункция желтого тела и др.); циклические кровотечения возможный признак органических заболеваний (миомы, гиперпластических процессов эндометрия); боли во время кровотечений, что может свидетельствовать об эндометриозе; ожирение, стрии, гипертрихоз, как признаки эндокринных отклонений. Лабораторная диагностика. УЗИ органов малого таза; гистероскопию; раздельное лечебно-диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и стенок полости; коагулограмму; определение времени свертываемости и кровотечения; общий анализ крови.
Дифференциальная диагностика. У подростков дифференциальную диагностику проводят с гранулезоклеточной опухолью яичников; дисгерминомой яичников; опухолью коры надпочечников; синдромом поликистозных яичников; геморрагическими диатезами;
У женщин репродуктивного возраста – с самопроизвольным прерыванием беременности на раннем сроке; внематочной беременностью; трофобластической болезнью; воспалительными заболеваниями половых органов; миомой матки (субмукозный узел); аденомиозом; плацентарным полипом. У пациенток климактерического возраста - с полипами эндометрия и эндоцервикса; миомой матки; аденомиозом; гормонально-активными опухолями яичников; раком шейки и тела матки. При гинекологическом исследовании вне кровотечения, матка обычных или несколько больших, чем обычные, размеров; нередко обнаруживают кистозные изменения одного яичника. Диагноз дисфункционального кровотечения, вследствие атрезии фолликулов, ставят на основании более длительной задержки кровотечения (до 1-2 мес.); монотонного симптома зрачка на уровне ++, относительного низкого КПИ (20-30%), монофазной базальной температуры.
При гистологическом исследовании соскоба эндометрия и в том и в другом случае не обнаруживают секреторного превращения слизистой оболочки, при этом часто наблюдается полипоз или гиперплазия эндометрия.
В моче низкое содержание прегнандиола - нижа 1 -1,5 мг/сут. Дифференциальную диагностику проводят с начинающимся или неполным абортом, внематочной беременностью, воспалением придатков матки, миомой матки, эндометриозом матки, раком тела, шейки матки, гормонально-активными опухолями яичника, заболеваниями крови.
гинекологический помощь диагностика осложнение заболевание
6. Неотложная помощь на догоспитальном этапе
Основные направления терапии. 1. Остановка кровотечения и профилактика повторных кровотечений: выскабливание стенок полости матки; гормональный гемостаз (при ювенильных кровотечениях, у женщин репродуктивного и климактерического возраста, если с момента предыдущего выскабливания прошло менее 3 мес). При выборе метода лечения учитывают возраст, характер нарушения менструального цикла, давность заболевания, интенсивность и длительность кровотечения.
2. Устранение последствий геморрагии.
3. Плазмозамещающие препараты при массивной кровопотере с соответствующей клинической картиной.
При кровотечении больные подлежат срочной госпитализации. По состоянию их транспортируют до машины скорой помощи и затем до приемного отделения пешком или на носилках с передачей дежурному врачу стационара. При скудном кровоотделении и исключении другой его причины (аборт, внематочная беременность) больная может быть оставлена дома. В этом случае ей следует рекомендовать холод на низ живота, применение сокращающих средств (таблетки эрготала, 0,001 г, 2-3 раза в день, таблетки эргометрина, 0,0002 г, 2-3 раза в день, таблетки эрготамина, 0,001 г, 2-3 раза в день и др.) и по возможности быстрое посещение врача женской консультации.
В случае обильного кровотечения на догоспитальном этапе перед транспортировкой больной ей следует подкожно или внутримышечно ввести сокращающие средства: окситоцин (1 мл - 5 ЕД); прегнантол (1 мл 1,2% раствора); эрготамин (1 мл 0,05% раствора) и др.
Заключение
Дифференциальный диагноз при неотложных гинекологических состояниях должен учитывать: острую патологию органов брюшной полости (аппендицит, дивертикулит, перфорация язвы тонкой или толстой кишки и др.), инфекции мочевых путей, камни мочеточника, пельвиоректальный парапроктит и прочее.
Используют иглу для спинномозговой пункции, насаженную на 20-миллилитровый шприц. Несвернувшаяся кровь в пунктате указывает на разрыв органа брюшной полости, нарушение внематочной беременности или разрыв кисты яичника. Гной в пунктате — признак перитонита. Пунктат отправляют на бактериологическое и цитологическое исследование. Если в прямокишечно-маточном углублении пальпируется объемное образование, пункция противопоказана.
Часто встречающиеся ошибки терапии: отсрочка госпитализации, особенно у пациенток климактерического возраста. Назначение патогенетически необоснованных кровоостанавливающих препаратов в репродуктивном и климактерическом возрасте вместо госпитализации для гистероскопии и раздельного лечебно-диагностического выскабливания слизистой цервикального канала и стенок полости матки.
Апоплексия яичника - заболевание начинается остро с внезапных, иногда очень сильных болей внизу живота с локализацией на стороне поражения, приступ сопровождается тошнотой и рвотой, напряжением брюшной стенки и нерезко выраженными симптомами раздражения брюшины. Анемическая форма заболевания принимается за трубную беременность, болевая — за аппендицит. Окончательный диагноз почти всегда устанавливается на операционном столе.
Литература
1. Акушерство и гинекология: практические рекомендации / под ред. Кулакова В. И.. М., 2005 – 197с.
2. Гуменюк Е.Г. Клинико-морфологические параллелипри лечении больных с дисфункциональными маточными кровотечениями // АиГ. - 1999. - № 1. – 38с.
3. Нагнибеда А.Н., Павлова Л.П. Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии на догоспитальном этапе. Справочник. Санкт-Петербург, СпецЛит, 2000 – 325с.
4. Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии /под ред. Степанковской Г.К., Венцковского Б.М. СпецЛит, 2004 - 672 с.