Организация стоматологического кабинета
Стоматология – наука, которая изучает не только заболевания зубов, но и заболевания полости рта, челюстей и всей лицевой области в целом. Терапевтическая стоматология – часть этой науки, которая занимается изучением болезней зубов и околозубных тканей, в том числе и тканей полости рта.
Это быстро развивающаяся дисциплина, в рамках которой сейчас создаются наиболее передовые методы диагностики, профилактики и лечения данной группы заболеваний.
В терапевтической стоматологии различают кариесологию (то есть науку о повреждениях зубной эмали), эндодонтию (науку о болезнях пульпы зуба), парадонтологию (науку о заболеваниях околозубных тканей), болезни слизистой оболочки рта.
Следует понимать одну важную вещь: каждый стоматологический кабинет имеет 3 функциональных зоны: лечебную, общественную и частную.
Лечебная зона включает в себя операционные, участок стерилизации, рентген-кабинет, темную комнату и лабораторию.
Общественная зона состоит из входа, приемной комнаты, деловых площадей, консультационной комнаты и комнаты отдыха пациентов.
Частная зона - это кабинет доктора, комната персонала и комната отдыха, кладовые и комната стоматологического оборудования.
Ключевым для высокой производительности и снижения нагрузок является поддержание этих зон настолько разделенных друг от друга, насколько это возможно.
1. Организация работы, оснащение и инструментарий терапевтического стоматологического кабинета
Стоматологические кабинеты (терапевтические, хирургические, ортопедические, детские, ортодонтические) должны иметь на основное стоматологическое кресло 14 кв. м площади и по 7 кв. м на каждое дополнительное. При наличии у дополнительного кресла универсальной стоматологической установки площадь на дополнительное кресло увеличивается до 10 кв. м.
Высота кабинетов должна быть не менее 3 м, а глубина при естественном освещении не должна превышать 6 м.
Цвет поверхностей стен и пола в лечебных кабинетах должен быть светлых тонов с коэффициентом отражения не ниже 40% (салатный, охры). Желательно использовать нейтральный светло-серый цвет, не мешающий правильному цветоразличению оттенков окраски слизистых оболочек, кожных покровов, крови, зубов (естественных и искусственных), пломбировочных и зубопротезных материалов.
Отделка кабинетов терапевтической стоматологии в связи с возможностью применения амальгамовых пломб имеет ряд, особенностей:
· стены и потолки кабинетов оштукатуриваются (кирпичные) или затираются (панельные) с добавлением в раствор 5% порошка серы для связывания сорбирующихся паров ртути в прочное соединение (сернистую ртуть), не подвергающееся десорбции, и окрашиваются водоэмульсионными или масляными красками;
· основание пола под линолеум должно защищаться от проникновения ртути в соответствии с требованиями "Санитарных правил проектирования, оборудования, эксплуатации и содержания производственных помещений, предназначенных для проведения работ со ртутью, ее соединениями и приборами с ртутным заполнением" №780-69. Плиты сухой штукатурки, оргалит, незащищенное дерево и другие пористые материалы не должны использоваться в качестве основания под покрытие;
Требования к оборудованию стоматологических кабинетов.
· Оснащение стоматологических поликлиник, отделений, кабинетов медицинским оборудованием осуществляется в соответствии с действующим табелем оснащения стоматологических учреждений.
· В терапевтическиx и ортопедических стоматологических кабинетах должно размещаться не более трех, а в хирургических не более двух кресел с обязательным разделением рабочих мест врачей непрозрачными перегородками высотой до 1,5 м.
· В кабинетах с односторонним естественным освещением стоматологические кресла устанавливаются в один ряд вдоль светонесущей стены.
· Для работы с амальгамой и полимерными материалами в кабинетах терапевтической и ортопедической стоматологии должен быть вытяжной шкаф, отвечающий следующим требованиям:
а) в открытом рабочем отверстии шкафа размером 30x60 см автономная механическая тяга должна обеспечивать скорость движения воздуха не менее 0,7 м/с;
б) удаление воздуха должно происходить из всех зон шкафа;
в) внутренние поверхности шкафа должны быть ртутенепроницаемыми;
г) пол шкафа должен иметь уклон 1-2 см на погонный метр в сторону желоба, соединенного с сосудом для сбора пролитых капель ртути;
д) в шкаф должна быть вмонтирована водопроводная раковина с ловушкой для ртути;
е) внутри шкафа должен устанавливаться шкафчик для хранения суточного запаса амальгамы, ртути и посуды для приготовления амальгамы, а также демеркуризационных средств.
Амальгамосмеситель, устраняющий ручные операции при приготовлении серебряной амальгамы, должен постоянно находиться в вытяжном шкафу.
· В помещениях, где производится работа с амальгамой, вся рабочая мебель должна иметь ножки высотой не менее 20 см от уровня пола для обеспечения качественной уборки и облегчения демеркуризации.
· Столики для работы с ртутью должны быть покрыты ртутенепроницаемым материалом (винипластом, релином, линолеумом) и иметь бортики по краям, предупреждающие скатывание капель ртути на пол, под рабочей поверхностью столиков не должно быть ящиков.
· Стоматологические кабинеты должны быть оснащены в зависимости от мощности поликлиники централизованной системой подачи сжатого воздуха, вакуума, кислорода.
· В каждом стоматологическом кабинете должен быть стол для стерильных материалов и инструментария.
· Стоматологические поликлиники, отделения, кабинеты должны быть обеспечены аптечками с набором необходимых медикаментов для оказания экстренной и первой помощи, а также дезинфицирующих средств.
Все помещения стоматологических поликлиник, отделений должны иметь естественное освещение.
Световой коэффициент (отношение остекленной поверхности окон к площади пола) во всех стоматологических кабинетах должен составлять 1:4-1:5, а в остальных производственных помещениях - быть не ниже 1:8.
Коэффициент естественного освещения (процентное отношение уровня естественной освещенности на рабочем месте к одновременной освещенности под открытым небом) на постоянных рабочих местах во всех стоматологических кабинетах должен быть не менее полутора процентов.
Все помещения стоматологических поликлиник, отделений должны иметь общее искусственное освещение, выполненное люминесцентными лампами или лампами накаливания.
Для общего люминесцентного освещения во всех стоматологических кабинетах рекомендуются лампы со спектром излучения, не искажающим цветопередачу, например, типов: ЛДЦ (люминесцентные дневного света с исправленной цветопередачей) или ЛХЕ (люминесцентные холодного естественного света). Тип лампы указывается на ее цоколе.
Светильники общего освещения должны размещаться с таким расчетом, чтобы не попадать в поле зрения работающего врача.
Набор стоматологических инструментов (зеркало, пинцет, зонд), аппарат для электроодонтометрии (ОД-2м или ИВН-1), люминесцентный фотодиагноскоп (или лампа Вуда), микроскоп, шприцы с изогнутой иглой для орошений, шприцы, иглы для инъекций, набор аллергенов, физиологический раствор, раствор ги-стамина (1:1000), раствор Люголя, 0,01% водный раствор метиленового синего, 0,25% раствор трипанового синего, набор рентгенограмм.
Стоматологическое зеркало. Выпускается двух видов: плоское (не увеличивающее объекта) и вогнутое (увеличивающее объект исследования). Зеркало состоит из рабочей части (округлое зеркало, заключенное в металлическую оправу и укрепленное на металлическом стержне под углом 110—120°) и металлической ручки, в которую ввинчивается стержень. Это сделано для того, чтобы при порче зеркала его можно было заменить. Кроме того, зеркало и ручка стерилизуются отдельно. Зеркало используется для освещения объекта исследования, осмотра зубов и слизистой оболочки, отодвигания мягких тканей; ручкой зеркала можно производить перкуссию зубов. При исследовании полости рта врач всегда держит зеркало в левой руке.
Стоматологический пинцет. В отличие от анатомического и хирургического имеет тонкие бранши, загнутые под прямым или тупым углом (120°). Внутренняя поверхность браншей может быть гладкая или с поперечными нарезками. Врач держит пинцет в правой руке и с его помощью вводит ватные валики (для изолирования зубов от слюны), ватные тампоны в кариозную полость или полость зуба, жидкие лекарственные вещества. Захватывая зуб в щечно-оральном направлении и смещая его, определяют степень подвижности зуба.
Стоматологический зонд. Состоит из рабочей части и ручки. Рабочая часть имеет форму тонкого заостренного конца, согнутого под углом 110—120° или штыкообразно. Ручка имеет шестигранную форму, длина ее 15 см. Зонд, как и все другие инструменты, врач держит в правой руке. Путем зондирования обнаруживаются кариозные полости, размягчение дентина, устья корневых каналов, наличие поддесневого зубного камня и остатки камня после его удаления, определяется качество имеющейся пломбы (плотность краевого прилегания, выступание или снижение пломбы), тактильная и болевая чувствительность слизистой оболочки. Ручка зонда используется для перкуссии зубов. Зондом определяют глубину зубо-десневого кармана. Для этого используются зонды с градуировкой на рабочей части.
2. Делопроизводство
Каждое посещение больного, независимо от его характера, должно быть зафиксировано в соответствующих медицинских документах.
- заполнение клинической документации (амбулаторной карты, истории болезни)
Учетная документация, в ней предусмотрена последовательная регистрация данных сначала в медицинской карте, отмечаются этапы выпол
ненной работы при приеме каждого пациента в листке ежедневного учета работы врача и в числовых показателях объем работы за день фиксируется в дневнике. Помимо медицинской карты, утверждены формы учета работы врачей-стоматологов по всем профилям: медицинская карта стоматологического больного — учетная форма № 043/У; листок ежедневного учета врача-стоматолога— учетная форма № 037/У, журнал учета профилактических осмотров полости рта — учетная форма № 049/У, дневник учета работы врача-стоматолога — учетная форма № 039/У, листок ежедневного учета работы врача-стоматолога-ортопеда — учетная форма № 037-1/У, дневник учета работы врача-стоматолога-ортопеда— учетная форма № 039-4/У, дневник учета работы врача – стоматолога - ортодонта — учетная форма № 039-3/У. Медицинская карта стоматологического больного заполняется при первичном обращении больного в поликлинику врачом и медицинской сестрой в смотровом кабинете.
3. Обследование
При первичном посещении больного стоматолог должен выяснить имеются ли в анамнезе хронические стоматологические заболевания и инфекции в том числе вирусные гепатиты с парантеральным путем передачи, носительство НВ - антигена, обширные хирургические вмешательства, гемофилия, переливания крови и гемокомпонентов, постоянный прием лекарственных препаратов, указывающих на возможность инфицирования пациентов.
Осмотр зубов производится всегда независимо от жалоб больного. Для этого вырабатывается определенная последовательность осмотра: вначале все зубы нижней челюсти, а потом верхней. Врач с помощью зеркала и пинцета последовательно смещает верхнюю и нижнюю губы, отодвигает щеки, язык, определяя количество зубов, их цвет, форму, величину, положение в зубной дуге, прикус. Начальные проявления кариеса характеризуются помутнением эмали и образованием мелоподобной или коричневой пигментации. Некроз пульпы или ее удаление при воспалении приводит к потускнению эмали, она приобретает сероватый оттенок. При острой травме в результате кровоизлияния сначала появляется порозовение, а затем зуб темнеет. Возможно желтое окрашивание зубов при приеме тетрациклина в период минерализации твердых тканей, у больных хронической желтухой.
Величину коронки зуба характеризуют размеры в ширину и высоту. Величина и форма коронки зуба видоизменяются при врожденном сифилисе (зубы Гетчинсона, Фурнье), переходе воспалительного процесса с периапикальных тканей молочного зуба на зачаток постоянного, нарушении минерального обмена в период минеоализации твердых тканей.
Осмотр десневого края. Врач устанавливает окраску десневых сосочков, конфигурацию десны и десневого края, наличие свищей. Изменения окраски десны, образование глубоких зубо-десневых карманов указывают на развитие патологии. Свищевые ходы обнаруживаются при хронических воспалительных процессах в периапикальных тканях зубов, хронических остеомиелитах, специфических хронических воспалениях челюстей (актиномикоз, туберкулез).
При лечении больных используется индивидуальный набор стоматологических инструментов (зонд, пинцет, зубоврачебное зеркало, экскаватор, гладилка, штуфер, разделяющая пластинка).
4. Отложения на зубах
Мягкие отложения—субстанция белого цвета, которая откладывается на поверхности зуба ближе к шейке по десневому краю и в межзубных промежутках. Мягкие отложения можно всегда обнаружить на поверхности зуба утром. Состоят они из колоний микроорганизмов, окруженных гелеподобным веществом, в котором содержатся продукты жизнедеятельности микробов (кислоты, ферменты, токсины), а также компоненты слюны (белки, углеводы, соли), пищи, лейкоциты и эпителиальные клетки. Имеются сведения, что у лиц, потребляющих большое количество углеводов, происходит более интенсивное образование отложений. Кроме того, интенсивность образования мягкого налета зависит от вязкости слюны, скорости десквамации эпителия слизистой оболочки полости рта, местных воспалительных процессов, самоочищения и ухода за ртом. В мягких отложениях большинство бактерий обладают кислотообразующей способностью.
Кроме мягких отложений белого цвета иногда наблюдается отложение коричневого налета. В большинстве случаев это бывает у курильщиков; язычная поверхность в таких случаях темно-коричневая или черная. У некурящих образование темного налета свя
зывают с характером питания. Белый зубной налет легко удаляется экскаватором.
Зубной камень — бесструктурные или кристаллические отложения, представляющие собой смесь коллоидов, кристаллов, пищевых остатков, бактерий. По локализации и происхождению зубной камень делят на иаддесневой и поддесневой.
Считается, что для отложения зубного камня необходимо наличие:
1) твердой поверхности, на которую откладывается зубной камень (на мягкие ткани он не откладывается);
2) поверхностей, не подвергающихся механической обработке при жевании или чистке зубов;
3) пленки органической природы, покрывающей твердую поверхность.
В процессе образования зубного камня на поверхности зуба образуется органическая пленка, которой отводится роль связующей субстанции. Вначале в пленке накапливаются большое количество микроорганизмов, остатки пищи, слущивающегося эпителия. Затем в результате изменения содержания СО2 в слюне выпадающие в осадок соли кальция фиксируются па поверхности зуба (протеза) вследствие наличия в органической пленке большого количества микроорганизмов. Особую роль в формировании зубного камня приписывают лептотрихиям и актиномицетам.
Наддесневой зубной камень различной плотности и цвета (от желтоватого до темного) может откладываться на любой поверхности зуба, но в значительном количестве наблюдается на щечных поверхностях 76/67 и язычных 211\12.
Наддесневой зубной камень оказывает неблагоприятное действие на десну в первую очередь как механический раздражитель. Микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности способствуют возникновению воспаления вплоть до изъязвления.
Поддесневой зубной камень более плотный, чем наддесневой, образуется при наличии патологического кармана. Цвет его изменяется от светло-коричневого до черного, что зависит от пигмента из мигрировавших в зубо-десневой карман клеток крови. Располагается он в виде отдельных глыб, иногда покрывает значительную часть корня под десной. Определяется по наличию темной полосы по краю десны или шероховатости поверхности корня при введении зонда в патологический зубо-десневой карман. Наличие камня в этом кармане является источником постоянного раздражения и причиной воспаления. Воспаление и последующий отек увеличивают глубину кармана. Считается, что неорганические вещества (соли фосфора и кальция) поддесневого зубного камня выпадают в осадок из экссудата патологического зубо-десневого кармана. Однако нельзя исключать возможность их отложения из слюны, так как задержка и застой ее в зубо-десневом кармане благоприятствует отложению камня.
5. Удаление зубных отложений
Белый зубной налет легко удаляется при обработке полости рта 1—3% раствором перекиси водорода. Для этого ватным тампоном, смоченным указанным раствором, обрабатывают зубы верхней и нижней челюстей с вестибулярной и язычной поверхностей. Для удаления налета из межзубных промежутков туда вводят маленькие ватные тампоны, смоченные раствором перекиси водорода, или промывают их из шприца с иглой, изогнутой под углом. Можно использовать для этого распылитель универсальной установки. Окончательное удаление белого налета производят экскаватором, который состоит из рукоятки, на обоих концах ее под углом 15° расположены плоские поверхности, обращенные в противоположные стороны. В зависимости от размера рабочей части (площадки) различают четыре номера экскаватора (0, 1, 2, 3).
Для удаления желтого и коричневого налета, которые образуются от пищевых красителей, чая, кофе, табака, применяют воздушно – абразивную смесь и водный спрей. Такую воздушно-абразивную технологию называют термином "Эр-Фло" (Air Flo). Это так называемые порошковые скалеры. В них струя – смесь порошка (бикарбонат натрия с вкусовыми добавками), воздуха и воды под давлением вылетает через небольшое отверстие на конце наконечника. Кристаллы соды, ударяясь с большой скоростью о поверхность зуба, очищают ее от мягкого налета быстро и безболезненно. Вероятность повреждения поверхности зуба исключена. Кончик инструмента до нее не дотрагивается.
Основным инструментом для удаления зубного камня является экскаватор. Следует помнить, что он должен быть острым. Направить (заточить) экскаватор может и сам врач. Для этого плоскую поверхность карборундовой головки, имеющей форму цилиндра или обратного конуса, подносят к плоской поверхности экскаватора. При таком шлифовании головка экскаватора остается плоской и не изменяет формы. Во время заточки экскаватора нельзя его обрабатывать сферической поверхностью карборундовой головки, так как при этом рабочая часть экскаватора теряет форму, и инструмент приходит в негодность.
Кроме экскаватора, для удаления зубного камня применяются специальные наборы инструментов, содержащие крючки, гладилки различной формы и размеров. Некоторые инструменты на рабочей части имеют неровности (насечки, выступы), при помощи которых производят сошлифовывание шероховатостей на поверхности зуба.
Удаление зубного камня начинают с антисептической обработки. При небольшом количестве зубных отложений над- и поддесневой камень удаляют одновременно. При значительном их количестве в первое посещение удаляют наддесневой камень. После удаления его со всех зубов приступают к последовательному снятию поддесневого зубного камня. Под основание зубного камня подводят экскаватор и рычагообразным (при неглубоком кармане) или срывающим движением удаляют его со всех поверхностей зуба (корня). Во избежание повреждения слизистой оболочки десны экскаватором правую руку врач фиксирует к подбородку или зубам больного. При удалении зубного камня с язычной поверхности в качестве опоры для экскаватора могут быть использованы рядом стоящие зубы. Если зуб, с которого удаляется зубной камень, подвижен, его поддерживают пальцами левой руки. Для удаления зубного камня из межзубного промежутка плоскую поверхность экскаватора прикладывают к боковой поверхности зуба и проталкивают в промежуток. Кроме того, используются крючки разных размеров. Таким образом обрабатывают все поверхности резцов и клыков.
Заключение
Образование зубного налета и зубного камня индивидуально. У многих людей с возрастом эти отложения формируются быстрее. Удаление зубного камня - это одна из процедур гигиены полости рта, которую необходимо проводить всю жизнь.
Кроме профилактической программы, необходима еще и профессиональная. Она заключается в удалении мягкого зубного налета и зубного камня с последующей полировкой зубов.
Самый действенный способ удаление зубного камня – это использование ультразвуковых инструментов. Они хороши для удаления именно наддесневого и поддесневого камня. Эта процедура проводится совместно с процедурой чистки зубов от налета.
Данную процедуру врачи советуют проводить раз в полгода. В противном случае налет разрушает зуб, причем серый цвет зубов - это только часть проблемы. Под налетом на зубах образуются кислотные бляшки, в которых кишат бактерии, разрушая эмаль.
Доказано, что регулярный профессиональный уход необходим для поддержания здоровья тканей пародонта. Частота проведения данных процедур является индивидуальной для каждого пациента и зависит от тяжести заболевания.
терапевтический стоматологический амбулаторный карта
Литература
1. Боровский Е.В. Руководство к практическим занятиям по терапевтической стоматологии. - М.: Медицина, 1993-18с.
2. Вязьмитина А.В. Материаловедение в стоматологии. Ростов н/Д, 2002-191с.
3. Основы организации стоматологической помощи населению./ Под редакцией Пахомова Г.Н. -М.: Медицина, 1997-121с.
4. Погодин В.С., Пономарева В.А. Руководство для зубных техников - М.: Медицина, 2001-313с.
5. Справочник по стоматологии./ Под редакцией члена-корреспондента РАМН профессора В.М. Безрукова. Москва, Медицина, 1998- 477с.