Грудной отдел позвоночника
Рентгенография — основная методика рентгенологического исследования позвоночного столба и спинного мозга. Показаниями к рентгенографии позвоночника являются заболевания, аномалии развития и повреждения позвонков (тел, дуг и отростков), межпозвоночных дисков, суставов позвоночного столба, спинного мозга, его оболочек и корешков.
Обычно исследование начинают с рентгенографии в типичных или, как принято говорить, в стандартных проекциях: прямой и боковой при сагиттальном и фронтальном направлениях пучка рентгеновских лучей. Большей частью рентгенотехник выполняет такое исследование самостоятельно без дополнительных указаний врача. На снимках, сделанных в типичных проекциях, отображаются привычные анатомические соотношения, что облегчает выявление патологических изменений. Однако этих снимков может оказаться недостаточно. Тогда производится целенаправленная рентгенография в специальных и атипичных проекциях. Так, например, при подозрении на перелом средней черепной ямки, помимо обзорных снимков черепа, необходимо сделать рентгенограммы височной кости в специальных проекциях (по Шюллеру и Майеру), а для уточнения характера смещения осколков — вывести зону поражения в краеобразующее положение и т. п. Выбор атипичной проекции исследования в каждом конкретном случае полностью относится к компетенции рентгенолога. Нередко, особенно при тяжелых повреждениях, приходится прибегать к рентгенографии в нестандартных проекциях вследствие вынужденного положения раненых. В этих случаях также необходимо стремиться обеспечивать с помощью различных приспособлений (подставки, угольники, портативные кассетодержатели) правильные соотношения между исследуемым объектом, плоскостью кассеты и направлением центрального пучка рентгеновских лучей.
1. Грудной отдел позвоночника
Грудной отдел позвоночника у взрослого человека (средний вариант) состоит из 12 грудных позвонков. Грудные позвонки от всех других свободных позвонков отличаются наличием суставных площадок для сочленения с ребрами. Тела грудных позвонков крупнее, выше и шире, чем тела шейных позвонков.
В грудном отделе положение суставных отростков таково, что центр дуги круга, отрезками которого являются их фасетки, лежит по передней поверхности тела позвонка. Поэтому в грудном отделе основная функция суставных отростков — это вращение. Однако центры вращения тел и суставных отростков не совпадают, и поэтому вращение весьма ограничено Кроме того, благодаря вертикальному строению фасеток возможны движения вперед и назад в пределах, допускаемых эластичностью связок своеобразным клиновидным строением суставов (верхушка одного клина примыкает к основанию другого). Это строение имеет значение также и при боковых движениях (боковое сгибание), при которых на одной стороне дужки суставы давят друг на друга, на другой — растягиваются. Благодаря наличию ребер эти потенциально возможные движения в грудном отделе еще более ограничены, по крайней мере от II до IX позвонков. Благодаря несколько косому по отношению к сагиттальной плоскости стоянию суставных поверхностей грудных позвонков сгибание в боковые стороны сопровождается некоторым вращением (торсии), что имеет большое значение при сколиозах, когда боковые искривления в силу направляющего воздействия cyставных отростков вскоре превращаются в торсионно-боковые и, сопровождаясь перегрузкой суставных отростков, быстро ведут к деформации последних.
2. Укладки при выполнении рентгеновских снимков грудного отдела позвоночника
Укладка при выполнении рентгеновского снимка грудных позвонков в прямой задней проекции.
Рентгенологическое исследование всего грудного отдела позвоночника, как правило, производится путем последовательной рентгенографии верхнего, среднего, нижнего отдела. Только тогда получаются рентгеновские снимки всех грудных позвонков без проекционного искажения их. Однако изредка производится обзорная рентгенография всего грудного отдела позвоночника на кассете 15х40см. На таком рентгеновском снимке получается проекционное искажение части позвонков. Поэтому соответствующая рентгенограмма может использоваться как обзорная.
При выполнении рентгеновского снимка верхних грудных позвонков в прямой задней проекции больной лежит на спине без подушки. Руки выпрямлены и лежат по бокам туловища. Ноги выпрямлены.
Для того, чтобы правильно уложить больного, в области срединного желоба спины следует прощупать остистые отростки грудных позвонков и уложить их на средней продольной линии деки стола.
Кассета размерами 24х30см (или 18х24) находится в кассетодержателе рентгеновской решетки и расположена вдоль стола. Верхний край кассеты несколько выступает за область надплечья.
Срединная плоскость туловища больного перпендикулярна плоскости стола и соответствует его средней продольной линии. Фронтальная плоскость туловища параллельна плоскости стола.
Центральный луч направлен краниально под углом до 15градусов (в зависимости от степени изгиба верхнегрудного отдела позвоночника), на центр кассеты.
Расстояние между фокусом рентгеновской трубки и кассетой составляет 100 см.
Экспонирование рентгеновской пленки производится при поверхностном дыхании больного.
При рентгенографии средних и нижних грудных позвонков укладка больного не изменяется. Нижний край кассеты должен выступать за нижний край реберной дуги. Под голову больного подкладывается невысокая подушка.
Центральный луч направляется перпендикулярно плоскости стола. Экспонирование рентгеновской пленки производится и поверхностном дыхании больного.
Подобный же снимок может быть получен при положении больного стоя и сохранением всех проекционных соотношений.
Укладка при выполнении рентгеновского снимка грудных позвонков в боковой проекции.
Рентгенологическое исследование грудных позвонков в боковой проекции так же, как и в прямой проекции, производится в два приема. Сначала производится рентгенография верхних грудных позвонков, а потом — средних и нижних.
При выполнении рентгеновского снимка верхних грудных позвонков больной лежит на боку на столе для рентгеновских снимков. Прилегающая к столу рука поднята кверху и подложена под голову.
Другой рукой больной обхватывает колени, предварительно несколько согнув ноги коленных и тазобедренных суставах.
Кассета размерами 24X30 см (или 18X24 см) находится в кассетодержателе рентгеновской решетки и расположена вдоль стола. На центр кассеты укладывается подмышечная впадина; при этом верхний край кассеты должен находиться выше уровня V шейного позвонка, а задний край — на некотором расстоянии от поверхности спины.
Срединная плоскость туловища больного параллельна плоскости стола; фронтальная — перпендикулярна.
Если голова больного свисает, то положение ее выправляется подушечкой, которая подкладывается между головой и прилежащей к столу рукой,
При указанном положении больного плечо обращенной к рентгеновской трубке стороны максимально опущено книзу, а плечо другой стороны максимально поднято кверху.
Грудной отдел не должен провисать, что обеспечивается подкладыванием валика в соответствующем месте.
Центральный луч направлен перпендикулярно плоскости стола на подключичную ямку обращенной к рентгеновской трубке стороны. Расстояние между фокусом рентгеновской трубки и кассетой составляет 100см.
При рентгенографии средних и нижних грудных позвонков в боковой проекции – больной лежит на боку, на столе, под голову подложена подушка, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и приведены к животу. Руки слегка отведены вперед и подняты кверху. Фронтальная плоскость туловища больного перпендикулярна плоскости стола, срединная плоскость – параллельна.
Задняя подмышечная линия соответствует средней продольной линии деки стола. При указанном положении больного позвоночник проецируется на 2-3 см кзади от задней подмышечной линии.
Нижний край кассеты находится на уровне 2 поясничного позвонка, задний край – немного выступает кзади от поверхности спины.
Укладка при выполнении рентгеновского снимка грудных позвонков в косой задней проекции.
Кассета размерами 24х30 см или 18х24см (размер зависит от количества исследуемых позвонков) находится в кассетодержателе рентгеновской решетки и расположена вдоль стола.
После того, как больной будет уложен и произведено направление центрального луча, больного следует повернуть слева направо так, чтобы фронтальная плоскость туловища образовала с плоскостью стола угол 40-45 гр. При этом необходимо следить, чтобы больной не сместился. Для равновесия больной отводит левую руку кзади и упирается в край стола.
3. Рентгенография позвоночника
Показания к рентгенографии позвоночника — заболевания, аномалии развития и повреждения позвонков (тел, дуг и отростков), межпозвоночных дисков, суставов позвоночного столба, спинного мозга, его оболочек и корешков.
Противопоказания: ограничиваются крайне тяжелым общим состоянием больных и выраженным двигательным беспокойством. Однако в тех случаях, когда необходимо срочно установить характер и уровень повреждения позвоночника и спинного мозга и в зависимости от этого решить вопрос о проведении экстренного оперативного вмешательства, рентгенологическое исследование проводят практически всем больным, соблюдая при этом меры предосторожности, исключающие дополнительную травматизацию во время 
обследования.
Однако при этом съемку в двух проекциях осуществляют в горизонтальном положении больного непосредственно на щите, изготовленном из материала, не поглощающего рентгеновского излучения.
Для получения бокового снимка в таких случаях прибегают к латерографии горизонтальным пучком рентгеновского излучения. Кассета при этом располагается вертикально вдоль исследуемого отдела позвоночника.
Для выполнения этих требований большое значение имеет правильный выбор направления центрального пучка рентгеновского излучения.
Оптимальным считается такое соотношение, при котором направление центрального луча совпадает с радиусом кривизны исследуемого отдела позвоночника. В этих условиях центральный луч проходит через меж позвоночные пространства в плоскости, параллельной горизонтальным площадкам тел позвонков, что позволяет избежать проекционных искажений, обусловленных анатомо-физиологическими особенностями строения позвоночного столба (наличие шейного и поясничного лордоза, грудного и крестцово-копчикового кифоза).
Углы наклона центрального пучка рентгеновского излучения при рентгенографии различных отделов позвоночника в прямой задней проекции, позволяют у большинства больных в максимальной степени уменьшить проекционные искажения.
Так, при съемке шейного отдела позвоночника центральный луч направляют краниально под углом 7—10°, верхнегрудных позвонков — также краниально под углом 5—10°, нижних грудных и верхних поясничных — каудально под углом 7—10° и т. д.
Однако необходимо иметь в виду, что угол наклона краниальных и каудальных поверхностей тел позвонков имеет существенные индивидуальные колебания. Поэтому приведенная схема имеет лишь ориентировочное значение.
Для точного определения угла наклона рентгеновской трубки при рентгенографии в прямой проекции необходимо предварительно выполнить боковой снимок в положении обследуемого на спине при горизонтальном направлении пучка рентгеновского излучения и по нему установить углы наклона замыкательных пластинок тел исследуемых позвонков относительно стола рентгеновского аппарата.
Но даже и в этих условиях оптимальные соотношения удается создать лишь для 4—5 смежных позвонков. Изображение же выше- и нижележащих позвонков всегда искажается. Выраженность проекционных искажений зависит от удаленности позвонков от центрального пучка рентгеновских лучей и степени изгиба позвоночника. Очевидно, что при патологических изгибах необходимо, наряду с обзорной рентгенографией, прибегать к прицельной съемке исследуемых позвонков.
При рентгенографии в боковой проекции искажение изображения позвоночника может быть вызвано образованием изгиба за счет его «провисания». Для того чтобы избежать проекционного искажения, под бок больного подкладывают валик, либо направляют центральный луч не перпендикулярно к пленке, а под небольшим углом (5—8°) краниально при съемке грудного и каудально — при съемке поясничного отделов позвоночника
Рентгенографию всех отделов позвоночного столба (кроме шейного) выполняют с отсеивающей решеткой. Для правильной центрации трубки при съемке обычно пользуются известными анатомическими ориентирами. При этом название отдельных позвонков обозначают первой буквой латинского наименования соответствующего отдела позвоночника (шейные позвонки — С, грудные — Th, поясничные — L, крестцовые — S, копчиковые — Со).
I шейный позвонок (С, — атлант) ориентировочно находится на уровне верхушек сосцевидных отростков.
VII шейный позвонок (Cvn) имеет самый длинный остистый отросток, который обычно отчетливо выступает кзади на боковом снимке. III грудной (Th) в положении больного на спине находится на уровне яремной вырезки рукоятки грудины. Тело Thvn позвонка при опущенной руке больного на боковом снимке располагается на уровне нижнего угла лопатки, тела Thx — ThXI позвонков — на уровне мечевидного отростка грудины. Необходимо иметь в виду, что в средней части грудного отдела позвоночника взрослого человека остистые отростки направлены книзу и прощупываются значительно ниже тела соответствующего позвонка. III поясничный позвонок (Lin) находится на уровне нижненаружного края реберной дуги, четвертый (LIV) — соответствует по уровню наиболее высоким отделам гребешков подвздошной кости. Анализ структуры тел грудных позвонков на рентгенограммах, выполненных в боковой проекции, часто затруднен из-за наложения изображения легочного рисунка. Для уменьшения этого эффекта снимки грудного отдела позвоночного столба делают на высоте глубокого вдоха. В таких условиях происходит заметное разрежение легочного рисунка и отрицательное влияние его на изображение позвонков уменьшается.
грудной позвоночник рентгенография
Заключение
Историю рентгенодиагностики невозможно отделить от имени Вильгельма Конрада Рентгена - известного немецкого физика. Именно он в конце 1895 года сообщил миру о новых лучах, известных сегодня как рентгеновские лучи. Не вдаваясь в подробности его
Заслуга Рентгена перед историей заключается не только в открытии неизвестного излучения, но и в открытии методов рентгенодиагностики: "Если держать между разрядной трубкой и экраном руку, то видны темные тени костей в слабых очертаниях тени самой руки". Это было первое рентгеноскопическое исследование человеческого тела, проведенное и описанное первооткрывателем икс-лучей.
В 1896 году в России проведено рентгенологическое исследование скелета. С этого момента идёт бурное развитие рентгенодиагностики. Еще до вручения Рентгену нобелевской премии в России появляются сообщения о рентгенодиагностике и даже о создании прибора стереоскопического изучения рентгенограмм.
Рентгенографию всех отделов позвоночника, как правило, выполняют в двух взаимно перпендикулярных проекциях: задней и боковой. Кроме того, при необходимости получить отчетливое изображение отдельных анатомических структур (например, суставов позвоночного столба, межпозвоночных отверстий) прибегают к съемке в косых проекциях, прицельной рентгенографии и другим методическим приемам. Для определения изменений межпозвоночных дисков и изучения двигательной функции различных отделов позвоночника осуществляют функциональное исследование.
Литература
1. Кишковский А.Н., Тютин Л.А. Медицинская рентгенотехника: (Руководство). - М.: Медицина, 1993 -222с.
2. Наумов Л.Д.Медицинская рентгенология. - М.: Медицина, 1994 – 42с.
3. Соколов В.М Атлас укладок при выполнении рентгеновских снимков, издание 5 дополненное и исправл. - М.: Медицина, 1990 -146с.
4. Тагер И.Л., Дьяченко В.А., Рентгенодиагностика заболеваний позвоночника. - М.: Медицина, 1995 -126с.