Дети первых 3-х лет жизни
Рождаясь на свет, ребенок как в качественном, так и в количественном отношении еще не представляет вполне законченного строения. Точно так же и функции отдельных систем и органов его, зависящие почти исключительно от строения последних, также вырабатываются постепенно.
Соответственно последовательному развитию ребенка различают несколько периодов его возраста; в течение первой недели жизни он считается новорожденным; до конца первого или начала второго года жизни, с появлением первых коренных зубов, грудным; наступление смены зубов (5, 6 или 7-ой год) заканчивает ранний детский возраст; 15-ый год жизни считается концом позднего детского возраста.
Все эти периоды определяются процессами развития ребенка, т. е. изменениями в строении и отправлениях всех систем органов в его организме. Дыхательные мышцы сокращаются, и атмосферный воздух проникает в легочные пузырьки, что выражается немедленным после рождения криком ребенка, содействующим лучшему расширению легких.
Наступающее при первом вдыхании увеличение объема легких имеет следствием увеличение грудной клетки кнаружи, сжатие находящихся в ней сердца, больших сосудов и зобной железы, понижение грудобрюшной преграды, что сопровождается значительным давлением на брюшные внутренности.
Все эти изменения вызывают целый ряд физиологических процессов, из которых главнейшие выражаются в изменении кровообращения в отдельных органах, причем некоторые кровеносные сосуды, игравшие важную роль в развитии плода закрываются прекращением течения крови по ним за их полной ненадобностью для родившегося.
1. Физическое развитие
Особенности анатомического строения и находящихся с ним в теснейшей связи физиологических отправлений ребенка выражаются главным образом относительно более значительным развитием процессов дыхания кровообращения и питания, между тем как органы, предназначенные для сношения с внешним миром, развиты относительно слабее. Так, например, общий вес мускулов взрослого равен ⅔ всего его веса; у новорожденного только 1/5. Но, с другой стороны, вес его сердца равен 1/120 веса всего тела; у взрослого оно составляет только 1/156. Печень у взрослого составляет 0,027 всего веса тела; у новорожденного 0,042.
Другая характерная особенность новорожденных и грудных детей — это существование у них еще не заросших черепных родничков. Из существующих у зародыша 6-ти родничков у доношенного ребенка остается открытым один лишь большой четырехугольный родничок, закрывающийся только после 15 мес. жизни. В первое время, когда головной мозг быстро растет и сильно предрасположен к приливам крови, родничок играет роль предохранительного клапана, выпячиваясь наружу и уменьшая таким образом давление жидкости на мозг. Сами черепные швы еще не плотны, и только в дальнейшем развитии наступает сращение их. Раннее сращение их задерживает развитие черепа и мозга и обусловливает идиотизм. У детей, одержимых английской болезнью (рахитизмом) или головной водянкой, швы зарастают гораздо позже. Наконец, существуют органы, исключительно присущие детскому организму, как, например, зобная железа, она находится в переднем средостении. Вскоре после рождения внутренние полости ее постепенно все теснее сближаются между собою, и к наступлению периода половой зрелости зобная железа обыкновенно совершенно исчезает.
Организм ребенка, начиная с момента рождения, должен не только уравновешивать свои потери, но также получать извне материалы для процесса роста, вследствие чего кровообращение и дыхание у него совершаются гораздо быстрее, чем у взрослого. Сердце его лежит более горизонтально, а пульс у новорожденного достигает 130 ударов в минуту, уменьшаясь до 120 ударов в течение первого года жизни и может доходить даже у здоровых детей до 100 ударов еще на 3-м и 4-м году жизни. Параллельно кровообращению и дыхание детей гораздо чаще: новорожденный дышит 35 раз в минуту, годовалый ребенок 27 раз, а двенадцатилетний 20 раз в минуту.
Уменьшение траты организма поддерживается более продолжительным сном ребенка, когда организм потребляет на 24% менее кислорода и выделяет менее углекислоты. Благодаря этому сон содействует накоплению безазотистых веществ, особенно жира.
Новорожденный, если здоров, спит почти непрерывно, просыпаясь только для кормления. С 3-ей или 4-ой недели он не спит всего около четверти часа за раз. С 5-го месяца он бодрствует уже непрерывно час и более; годовалый ребенок спит все еще более 12 часов в сутки. При всей безусловной необходимости сна для детей ни под каким видом не следует добиваться его какими-либо искусственными мерами. Грудные дети чрезвычайно чувствительны к наркотическим средствам, а потому их назначают только в крайних случаях и в самых минимальных дозах детей.
Кожа ребенка, в продолжение зародышевой жизни пользовавшаяся высокой температурой материнской крови, с момента рождения поступает в более холодную среду и подвергается влиянию воздуха, света и изменений температуры. Сначала она красна, на 2—6 день окраска ее делается желтоватой и наконец переходит в обычный розово-красный цвет. Новорожденные часто бывают покрыты на всем теле мягкими волосами — (lanugo), выпадающими в первые недели жизни. Точно так же нередко дети рождаются с длинными густыми волосами на голове, выпадающими в первые недели жизни и постепенно заменяющимися тонкими, обыкновенно более светлого цвета вторичными волосами. Сальные железы кожи, особенно головы, усиленно отделяют жир, отчего последняя кажется как бы смазанной салом или спуском; пристающая к жиру пыль и грязь высыхает с кожным салом в бело-серые или желтоватые, позднее бурые и даже черные чешуйки, относительно которых распространен вредный предрассудок, что их не следует удалять, между тем опрятное содержание кожи ребенка есть одно из основных требований детской гигиены.
Желудок лежит более перпендикулярно к длинной оси тела, кишечник относительно длиннее, а печень сравнительно больше, чем у взрослого, начинаясь приблизительно у 5-го ребра (ребром выше, чем у взрослого) и выдаваясь на 1—2 см по сосковой линии из-под реберной дуги. Столь значительной величиной печени, занимающей половину всей полости живота, объясняется наблюдаемое у некоторых грудных детей беспокойство и даже рвота, если их во время кормления грудью или после него кладут на левый бок, так как большая печень сильно давит на желудок. Подобным детям лучше лежать на правой стороне, даже когда они сосут правую грудь, причем ножки их подкладываются под правую руку матери. В слюнных железах вырабатывается слюна в небольшом количестве и слабо диастазирующая, т. е. еще слабо обнаруживающая свою способность переводить крахмал в декстрин; только к 9-му месяцу жизни она приобретает ту же силу, что у взрослого. Желудочный сок свертывает молоко и снова его растворяет. Сок поджелудочной железы, хотя и слабо, но все же обладает способностью образовать из крахмала сахар, переваривать белки и расщеплять жиры.
Вес тела в среднем у новорожденного равен 3000 гр. у девочек, 3150 гр. у мальчиков. В первые дни после появления на свет вес ребенка немного падает. У вскармливаемых грудью он достигает первоначальной цифры через неделю, а у искусственно вскармливаемых еще позже. В течение первых трех месяцев ребенок ежедневно прибавляется в весе, средним числом, выведенным из многочисленных наблюдений, на 5 зол. и 38 долей; в течение 4-го месяца на 4 зол. 66 долей; 5, 6 и 7-го месяца — 3 зол. 50 долей — 4 зол. 15 долей; 9, 10 и 11-го на 2 зол. с третью и в течение 12-го месяца на 1 зол. и 40 долей. К концу 5-го месяца вес ребенка удваивается, к концу первого года жизни утраивается. К концу 2-го года средний вес ребенка достигает около 28 фн., и с этого времени ежегодный прирост увеличивается на 2½—5 фн. вплоть до 10 лет, когда вес доходит до 1 пд. 10—15 фн. К 15 годам он доходит до 2 пд. с четвертью. Для родителей и врачей имеют значение не сами абсолютные цифры веса, а уклонения от нормы возрастания его.
2. Основные признаки физического развития
Основными признаками физического развития являются рост, вес, окружность грудной клетки, окружность головы. Измерения роста грудных детей проводят с помощью горизонтального ростомера: теменная часть головы уложенного ребенка плотно соприкасается с неподвижной планкой ростомера, а подошвы выпрямленных ног (надавить рукой на колени) — с подвижной планкой.
Измерение роста детей старше года проводится с помощью вертикального ростомера. Ребенок ставится на площадку так, чтобы пятки его касались вертикальной стойки ростомера, а голова находилась в положении, при котором наружный край глазницы и верхний край козелка уха располагались бы на одной линии. Подвижная планка прикладывается к голове без надавливания. Антропометрия проводится утром.
Рост новорожденного в среднем равен 50,5 см, в первые три месяца жизни ежемесячное увеличение роста составляет 3 см, во второй четверти года — 2,5 см, в третьей— 1,5 см, в четвертой— по 1 см в месяц.
Рост в годовалом возрасте должен составить в среднем 75 см. Нормальный рост ребенка до 4-х лет можно рассчитать по формуле:
100—8Х(4—п), а старше четырех лет: 1004-6Х (п-4),
где п — возраст ребенка в годах.
Взвешивание детей до 2-х лет проводят в утренние часы на весах с лотком, более старших — на рычажных медицинских весах. Дети должны быть раздеты.
Ребенок рождается с массой 2800—4000 г. Массу тела ребенка до 6 месяцев можно определить по формуле:
МР+800Хп,
где Мр — масса при рождении, 800—-средняя месячная прибавка, п — число месяцев жизни. Для детей второго полугодия:
Mp+(800X6) +400 (п—6).
У детей старше года ориентировочную массу тела можно определить так: 10,5+2п, где 10,5 кг — масса тела годовалого ребенка, п -— возраст от 2 до 11 лет.
Окружность грудной клетки при рождении в норме 32—34 см, в 6 месяцев — 45 см. Для ориентировочного определения окружности грудной клетки у детей до 1 года используется следующий расчет: на каждый недостающий месяц до 6 надо из 45 вычесть 2 см, на каждый последующий месяц после 6 месяцев прибавить 0,5 см. Например, для определения окружности груди четырехмесячного бенка из 45 см вычитаем (2X2 см) и получаем 41 см.
3. Нервно-психическое развитие
Различают:
Центральную нервную систему (головной и спинной мозг).
Периферическую нервную систему.
Вегетативную нервную систему.
Деятельность периферической и вегетативной нервной систем координирует головной мозг.
Нервная система состоит из нервных клеток (нейронов) и нейроглии (тесно связанных между собой отделов - головного, спинного мозга и проводящих путей), которые посредством рефлекторных механизмов обеспечивают постоянство внутренней среды и единство организма.
Головной мозг имеет у новорожденного относительно большую величину, масса его в среднем равна 400 г, что составляет 1/8 от массы тела (к концу 1-го года – 1\12).
Кора больших полушарий мозга представлена у новорожденного извилинами и бороздами. Количество их такое же, как и у взрослого. Хорошо выражены длинные борозды и крупные извилины, но глубина и высота их невелики. Мелких борозд и извилин относительно мало, они постепенно появляются на протяжении первых лет. У нервных клеток коры практически нет отростков (дендритов и аксонов), пирамидные пути не имеют миелиновой оболочки. Особенно интенсивно процесс созревания и формирования нервных клеток протекает в течение первого года жизни: к моменту рождения у ребенка сформировано только 25% нервных клеток мозга, к 6-месячному возрасту -65%, а к году - 90% их находятся в функционально зрелом состоянии. К концу первого года происходит миелинизация пирамидальных путей.
Спинной мозг. Спинной мозг развит у детей относительно лучше, чем головной, и растет значительно медленнее, удвоение его массы происходит к 10-12 месяцам утроение к 3-5 года. У взрослого длина спинного мозга равна 45 см, что в 3,5 раза больше, чем у новорожденного.
Периферическая нервная система развита у новорожденного недостаточно. Пучки нервных волокон редкие, слабо миелинизированы, распределены неравномерно. Процесс миелинизации нервов продолжается в течение 2-4-х лет.
Вегетативная нервная система функционирует у ребенка с момента рождения с преобладанием симпатического звена.
В возрасте 2-3 месяцев: захватывает всей кистью руки мелкие игрушки, в положении на животе - поднимает голову, верхнюю часть туловища, опираясь на руки, удерживает туловище (скоординированы движения мышц верхних конечностей). Формируется цветоощущение, начинает реагировать на яркие цвета. Отчетливо выражен условный рефлекс на время кормления.
В возрасте 4-5 месяцев, переворачивается со спины на живот и обратно (формируются координированные движения мышц спины). Ребенок подвижен, активен, поворачивает голову на звуки, берет игрушки, ощупывает предметы, узнает близких, гулит.
В возрасте 6-7 месяцев: самостоятельно сидит (формируются координированные движения мышц нижних конечностей). Движения рук целенаправленны, сам хватает игрушки, тянет их в рот, бросает. Продолжается формирование сложных условных (поведенческих) рефлексов. Эмоциональные, мимические и голосовые реакции становятся более активными. Начинает произносить отдельные слоги. Хорошо ест с ложечки, сам открывает рот при ее приближении.
В возрасте 7-8 месяцев: ползает, из положения сидя, придерживаясь, встает на ноги, самостоятельно тянет бутылочку в рот, подолгу лепечет, повторяя одни и те же слоги.
В возрасте 9-10 месяцев: сам встает, сам садится, начинает стоять при поддержке.
В возрасте 12-14 месяцев: самостоятельно ходит, приседает, чтобы взять игрушку, влезает и спускается по ступенькам. Подвижен, активен, общителен, игровыми методами знакомится с окружающим миром. Знает названия частей тела и многих предметов. Хорошо различает звуки, запахи, слушает музыку, самостоятельно ест ложкой.
Формирование речи является этапом развития личности. Развитие речи происходит лишь при общении ребенка с другим человеком. Становление детской речи происходит по законам образования условных рефлексов и включает несколько этапов: подготовительный этап - развития гуления и лепета с 2-4 месяцев; этап возникновения сенсорной речи - способность ребенка сличать и связывать слово с конкретным предметом, в 7-8 месяцев на вопрос: где? он отыскивает глазами нужный предмет; этап возникновения моторной речи - произносит отдельные слоги и слова. Словарный запас ребенка к концу 1-го года составляет 10 слов. К 2 годам словарный запас расширяется до 200 слов.
В возрасте 2—3-х лет: заканчивается дифференцировка нервных клеток и миелинизация спинальных и периферических нервов, повышается как физическая, так и нервно-психическая работоспособность.
Быстрее формируются условные рефлексы, движения становятся более четкими и целенаправленными. Научившись ходить, он проводит в движении все время бодрствования. Совершенствуются эмоциональные переживания - начинает улавливать интонации в голосе взрослых. Общителен, дружелюбен, легко вступает в контакт с незнакомыми людьми. Редко испытывает чувство страха. Хорошо ориентируется в окружающей обстановке, знает, где находятся его вещи, привыкает к установленному для него порядку. Ребенок переполнен массой впечатлений от окружающего мира, которые еще не может сам анализировать и, поэтому прибегает к помощи взрослых (период первых вопросов). Особенно бурно и интенсивно растет словарный запас.
новорожденный физическое нервная патронаж
5. Диспансеризация детей
Оценив факторы риска новорожденного ребенка, признаки его зрелости в течение адаптационного периода с учетом пограничных состояний, характера вскармливания, необходимо отнести новорожденного к соответствующей группе здоровья.
I группа здоровья - новорожденные, родившиеся от практически здоровых матерей, не имевших осложнений во время беременности и родов, с оценкой по шкале Апгар 8-10 баллов, массой тела от 3 до 4,5 кг, массо-ростовым коэффициентом 60-80, нормально протекающим периодом адаптации, с МУПМТ не более 6-8%, находящиеся на естественном вскармливании, выписанные из роддома на 5-6 сутки. Обычно таких детей на участке 5-8%.
II группа здоровья - новорожденные из групп риска по срыву адаптации и развитию заболеваний (все 5 групп риска).
III и IV группы здоровья - новорожденные с глубокой не зрелостью, хронической патологией в стадии компенсации и субкомпенсации.
· недоношенные с I, II и III степенью недоношенности;
· с пренатальной гипотрофией П-Ш степени;
· с задержкой внутриутробного развития;
· переношенные с III степенью переношенности
· эмбриофетопатией неинфекционного генеза;
· с асфиксией тяжелой степени
· с ГБН тяжелой формы;
· с внутриутробными инфекциями;
· с врожденными пороками развития;
· с врожденной патологией обмена веществ;
· с хромосомными болезнями и др.
Дети из Ш и IV групп здоровья поступают из роддома под наблюдение участкового педиатра, специалистов узкого профиля и заведующего отделением. Участковый педиатр наблюдает такого ребенка не менее трех раз в течение первого месяца жизни. В месячном возрасте ребенок осматривается участковым педиатром, заведующим отделением и соответствующим специалистом узкого профиля с оценкой критериев здоровья, которыми в этом возрасте являются:
· отсутствие заболеваний в течение периода новорожденности;
· прибавка в массе 600 г и более за месяц; прибавка в росте 2,5-3 см за месяц; активный акт сосания;
· положительные реакции на осмотр, пеленание;
· формирование условных рефлексов на пищевой раздражитель;
· постепенное угасание рефлексов новорожденного. Оценив критерии здоровья, участковый педиатр совместно с заведующим отделением может пересмотреть группу здоровья новорожденного, установленную при первичном патронаже.
V группа здоровья - дети с хронической патологией в стадии декомпенсации. Обычно эти дети из роддома поступают в стационар, где им проводится соответствующая терапия.
Выделение групп риска новорожденных и групп здоровья позволяет участковому педиатру определить круг заболеваний и состояний, которые могут осложнить развитие ребенка в ближайшие месяцы, и наметить пути профилактики развития манифестных состояний или хронических заболеваний
6. Патронаж
В первые сутки после выписки из роддома, а затем 1 раз в неделю в течение месяца осуществляет патронаж на дому; оценивает состояние ребенка; оценивает психологический и социальный климат в семье; беседует с членами семьи о помощи кормящей матери и поддержки ее в отношении длительного грудного вскармливания; разъясняет кормящей матери преимущества грудного вскармливания для здоровья ребенка и матери; дает советы по организации свободного вскармливания, обеспечивает психологический настрой матери на длительную лактацию; рекомендует частый контакт "кожа к коже", "глаза в глаза"; знакомит мать с основными критериями достаточного количества молока (число мочеиспусканий у ребенка за сутки и динамика веса); дает советы по рациональному питанию кормящей матери как важному фактору становления лактации; контролирует правильность прикладывания ребенка к груди.
Участковая медсестра:
Обучает мать технике вскармливания ребенка; исправляет ошибки в технике кормления при наблюдении на дому; контролирует прибавку массы тела в конце первого месяца жизни; при подозрении на недостаток молока организует проведение контрольного взвешивания на протяжении суток.
После первого месяца жизни.
Контролирует соблюдение свободного вскармливания и техники грудного кормления; дает рекомендации по преодолении лактационных кризов (более частое прикладывание ребенка к груди; кормление обеими грудями, не исключая ночных кормлений; проводит рационализацию питания и питьевого режима матери (фиточаи, поливитамины и другие методы стимуляции лактации); при подозрении на гипогалактию назначает контрольное взвешивание ребенка на протяжении суток. Необходимость перевода на смешанное вскармливание обосновывается лечащим врачом и заведующим отделением с обязательной фиксацией в истории развития и их подписью в истории развития ребенка.
Заключение
В течение этого периода ребёнок должен приспособиться к новым для него условиям внеутробной жизни. Особенности течения этого периода во многом зависят от степени развития ребёнка во внутриутробном периоде и родовой деятельности у матери. Недоношенные, переношенные и крупновесные дети труднее приспосабливаются к новым условиям. У этих детей в период родов, особенно если они быстрые или затяжные, возможны различные травматические повреждения.
В процессе приспособления к условиям внеутробного существования у новорождённых возможны некоторые временные состояния, не считающиеся патологическими. К наиболее часто встречающимся в этом возрасте заболеваниям относятся последствия родовых травм, врождённые пороки развития.
Информацию о пользе грудного вскармливания, его неоспоримых преимуществах перед искусственным вскармливанием, сведения о преимуществах свободного вскармливания, условиях становления и сохранения полноценной лактации женщина должна получать при обращении в лечебно-профилактические учреждения родовспоможения и детства, начиная с периода беременности: от врача-акушера и акушерок в женской консультации; врача-акушера и акушерок родильного дома; врача-педиатра и медицинских сестер палат «мать и дитя»; участкового врача-педиатра и участковой медицинской сестры детской поликлиники.
Медсестра также дает практические рекомендации по организации техники грудного вскармливания, оказывает помощь матери в разрешении проблем в семье по поддержке длительной лактации. Осуществляет контроль за физическим и психоэмоциональным развитием ребенка; при подозрении на гипогалактию контролирует число мочеиспусканий у ребенка, динамику физического развития, организует контрольное взвешивание ребенка на протяжении суток, оформляет стенды в комнате здорового ребенка по поддержке грудного вскармливания и уходу за ребенком, организует просмотр видеофильмов.
Литература
1. Ежова Н.В. Педиатрия. Минск: Высшая школа, 1997 – 51с.
2. Карсаевская Т.В. Социальная и биологическая обусловленность изменений в физическом развитии человека. – М.:-Пермь, 1998 – 72с.
3. Сестринское дело в педиатрии. Лютикова О.К., Москва «АНМИ» 2005 – 12с.
4. Справочник медицинской сестры педиатрического участка. Под редакцией Барановой Е.Ф. Кишинев, 1998 - 32с.
5. Тульчинская В.Д. Сестринское дело в педиатрии.- Ростов\Д: Феникс, 2007 -41с.