Комплексна фізична реабілітація хворих на виразкову хворобу шлунку і дванадцятипалої кишки на поліклінічному етапі

ХАРКІВСЬКА ДЕРЖАВНА АКАДЕМІЯ ФІЗИЧНОЇ КУЛЬТУРИ

Кафедра спортивної медицини і фізичної реабілітації

ЖАДАН ВІОЛЕТТА ІГОРІВНА

КОМПЛЕКСНА ФІЗИЧНА РЕАБІЛІТАЦІЯ ХВОРИХ

НА ВИРАЗКОВУ ХВОРОБУ ШЛУНКУ ТА ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ

КИШКИ НА ПОЛІКЛІНІЧНОМУ ЕТАПІ

Кваліфікаційна робота

Напрям підготовки: 6010203 «Здоров’я людини»

Спеціалізація: Фізична реабілітація

Кваліфікація: бакалавр з фізичної реабілітації

Науковий керівник

Дугіна Ліана В’ячеславівна

викладач кафедри спортивної

медицини та фізичної реабілітації

Харків 2010р.

ВСТУП

Актуальність роботи. Захворювання органів травлення займають значне місце в патології внутрішніх органів і мають тенденцію до зростання. Вони часто виникають у людей найбільш працездатного віку, викликають тривалу тимчасову непрацездатність, нерідко призводять до інвалідності.

У загальній структурі захворювань органів травлення провідне місце займає патологія шлунку та дванадцятипалої кишки. Приблизно у 60-70% дорослих людей формування виразкової хвороби починається в дитячому та підлітковому віці, але особливо часто вони спостерігаються у молодому віці (20-30 років) і переважно у чоловіків. Протягом всього цього життя виразковою хворобою страждає до 20% дорослого населення. В Україні зареєстроване близько 5 млн. чоловік, хворих на виразкову хворобу шлунку та дванадцятипалої кишки. Виразки дванадцятипалої кишки зустрічаються у 4 рази частіше, ніж виразки шлунку. Виразкова хвороба шлунку та дванадцятипалої кишки вражає людей у найбільш працездатному віці – від 20 до 50 років і є не тільки медичною, але й соціальною проблемою.

У зв'язку з рецидивуючим характером захворювання в системі лікувально-профілактичних заходів велике значення має профілактика рецидивів. Важливими факторами профілактики виразкової хвороби є не тільки дотримання гігієнічних норм праці, побуту та харчування, утримання від паління та вживання алкоголю, але й застосування різних засобів лікувальної фізичної культури.

Літературні дані свідчать про те, що в останні роки велика увага приділяється етапному лікуванню та реабілітації хворих на виразкову хворобу шлунку та дванадцятипалої кишки, при цьому істотне значення надається лікувальній фізичній культурі, що є важливою складовою частиною реабілітаційних заходів на всіх етапах лікування.

Захворювання органів травлення лікують комплексно – медикаментозними препаратами, дієтотерапією, вживанням мінеральних вод, психотерапією, застосовують фізичну реабілітацію.

В останні роки значно зріс інтерес до використання засобів фізичної реабілітації хворих на виразкову хворобу шлунку та дванадцятипалої кишки. Це метод активної, функціональної та патогенетичної терапії, що забезпечує більш швидке повноцінне відновлення здоров'я та попередження ускладнень. Під час занять фізичними вправами, безумовно- і умовно-рефлекторним шляхом активізуються фізіологічні функції, поліпшується кореляція фізіологічних механізмів, відбувається пристосування організму до зростаючих навантажень, забезпечується функціональна адаптація хворого.

Мета роботи – розробити комплексну програму фізичної реабілітації для хворих на виразкову хворобу шлунку та дванадцятипалої кишки на поліклінічному етапі реабілітації.

Завдання роботи:

1. Вивчити та проаналізувати спеціальну літературу з проблеми застосування засобів фізичної реабілітації при виразковій хворобі шлунку та дванадцятипалої кишки .

2. Розкрити етіопатогенез та клінічну характеристику виразкової хвороби.

3. Обґрунтувати лікувальну дію ЛФК, лікувального масажу та фізіотерапії при даній патології.

4. Скласти комплексну програму фізичної реабілітації для хворих на виразкову хворобу шлунку та дванадцятипалої кишки на поліклінічному етапі реабілітації.

5. Охарактеризувати методи оцінки ефективності фізичної реабілітації при виразковій хворобі шлунку та дванадцятипалої кишки на поліклінічному етапі реабілітації.

Новизна роботи полягає в тому, що нами складена програма фізичної реабілітації з використанням комплексного підходу для хворих на виразкову хворобу шлунку та дванадцятипалої кишки на поліклінічному етапі реабілітації, яка включала лікувальну фізичну культуру, лікувальний масаж та фізіотерапію.

Практична і теоретична значимість. Представлені в роботі методики лікувальної гімнастики, лікувального масажу та фізіотерапії для хворих на виразкову хворобу шлунка та дванадцятипалої кишки можуть бути використані у лікувально-профілактичних установах, а також у навчальному процесі для підготовки фахівців з фізичної реабілітації з дисципліни «Фізична реабілітація при захворюваннях внутрішніх органів».

Обсяг і структура роботи. Робота написана на 82 сторінках комп’ютерної верстки і складається зі вступу, трьох глав, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури (66). У роботі представлені комплекси лікувальної гімнастики (3 комплекси).

ГЛАВА 1 КЛІНІКО-ФІЗІОЛОГІЧНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ ЛІКУВАЛЬНО ДІЇ ЗАСОБІВ ФІЗИЧНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ НА ОРГАНІЗМ ХВОРИХ НА ВИРАЗКОВУ ХВОРОБУ ШЛУНКУ ТА ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ

1.1 Анатомо-фізіологічні особливості травної системи

Травна система – сукупність органів травлення та пов'язаних з ними травних залоз, окремих елементів кровоносної та нервової систем, що беруть участь у процесі механічної та хімічної переробки їжі, а також у засвоєнні поживних речовин і виведенні з організму продуктів обміну. Інакше кажучи, система травлення – це всі органи, які беруть участь у процесі травлення. Частина травної системи, що включає шлунок і кишечник, називається шлунково-кишковим трактом. Такі органи, як зуби, язик, слинні залози, підшлункова залоза, печінка, жовчний міхур і червоподібний відросток сліпої кишки (апендикс) є допоміжними.

Функції шлунково-кишкового тракту:

1. Рухова або моторна функція, здійснюється за рахунок мускулатури травного апарата й включає в себе процеси жування в порожнині рота, ковтання, переміщення їжі по травному тракту й виведення з організму неперетравлених залишків.

2. Секреторна функція полягає у виробленні клітинами залоз травних соків: слини, шлункового соку, соку підшлункової залози, кишкового соку, жовчі. Ці соки містять ферменти, які розщеплюють білки, жири й вуглеводи на прості хімічні сполуки. Мінеральні солі, вітаміни, вода надходять у кров у незмінному вигляді.

3. Інкреторна функція пов'язана з утворенням у травному тракті деяких гормонів, які впливають на процес травлення. До таких гормонів відносяться: гастрин, секретин, холецистокінін-панкреозимін, мотилін і багато інших гормонів, які впливають на моторну й секреторну функції шлунково-кишкового тракту.

4. Екреторная функція травного тракту виражається в тім, що травні залози виділяють у порожнину шлунково-кишкового тракту продукти обміну, наприклад: аміак, сечовину, солі важких металів, лікарські речовини, які потім виводяться з організму.

5. Всмоктувальна функція. Вмоктування – це проникнення різних речовин через стінку шлунково-кишкового тракту в кров і лімфу. Вмоктуванню піддаються в основному продукти гідролітичного розщеплення їжі – моносахара, жирні кислоти й гліцерин, амінокислоти й ін. Залежно від локалізації процесу травлення його ділять на внутрішньоклітинне й позаклітинне.

Основні функції системи травлення людини зводяться до заковтування їжі (твердої та рідкої), її механічному й хімічному подрібленні, всмоктуванню корисних продуктів травлення й виділенню непотрібного залишку (62).

Розглянемо, яким чином органи травної системи беруть участь у виконанні цих функцій.

Ротова порожнина служить для декількох цілей. Зуби подрібнюють їжу, язик перемішує її й сприймає на смак. У процесі пережовування в роті виділяється слина, що змочує їжу й починає переварювання крохмалів, що містяться в ній. Далі відбувається процес ковтання, що являє собою складний акт, який вимагає координованої дії багатьох м'язів. Їжа проштовхується в глотку, проходить у стравохід і під дією хвилеподібних скорочень м'язів стравоходу попадає в шлунок.

Шлунок являє собою мішкоподібне розширення травного тракту, де накопичується й починає переварюватися проковтнута їжа. Вона перемішується, завдяки хвилеподібним скороченням м'язів шлункової стінки й одночасно піддається дії шлункового соку, що виділяється залозами стінки. Психічні стимули й присутність їжі стимулюють виділення біля одного літра шлункового соку в добу. У середньому їжа залишається в шлунку від трьох до шести годин, а потім переміщається у дванадцятипалу кишку.

Дванадцятипала кишка виробляє кишковий сік. Крім того, у неї надходять секрети підшлункової залози (так званий панкреатичний сік) і печінки (жовч), необхідні для травлення.

На цій стадії травлення в організмі відбуваються складні гормональні реакції. Коли вміст шлунку, що має кислу реакцію, попадає в лужне середовище кишечника, спеціальні клітини в стінці кишечнику виділяють у кров гормони, що стимулюють секрецію підшлункової залози, а також викид жовчі з жовчного міхура у дванадцятипалу кишку.

Сік підшлункової залози містить кілька проферментів, при їхній активації вони перетворяться в повноцінні ферменти – трипсин і хімотрипсин (переварюють білки), амілазу (розщеплює вуглеводи) і ліпазу (розщеплює жири). У жовчному міхурі накопичується вироблювана печінкою жовч, що надходить у тонкий кишечник і сприяє травленню, емульговані жири, у такий спосіб підготовляючи їх до переварювання ліпазою.

Завдяки скороченням гладких м'язів стінок кишечнику, частково переварена раніше їжа (химус) проходить через три відділи тонкого кишечнику – дванадцятипалу кишку, тонку кишку й підвздошну кишку. Перистальтична хвиля, що проштовхує їжу, активується діями парасимпатичної нервової системи. Клітки стінки кишечнику секретують різні ферменти, які завершують розщеплення химуса.

Після того як речовини, що надійшли в організм із їжею, переварилися на невеликі розчинні частки, вони всмоктуються клітинами слизової оболонки, головним чином у тонкому кишечнику. Амінокислоти, глюкоза, вітаміни й інші речовини, проникнувши в кров, надходять у печінку, а з неї – у загальний кровообіг. Продукти переварювання жирів (гліцерин і жирні кислоти) всмоктуються й у клітинах слизової знову перетворюються в нейтральні жири. Після чого новостворені жири виходять у міжклітинний простір, звідки потрапляють у лімфу й по лімфатичних протоках – у кров. Що стосується інших речовин, то алкоголь і деякі наркотики всмоктуються в шлунку; вода – в основному в товстому кишечнику.

У місцях з'єднання шлунка з тонким кишечником і тонким кишечником з товстим знаходяться кругові м'язи – сфінктери. Коли вони розслаблені, їжа переходить із одного відділу шлунково-кишкового тракту в іншій. Минувши сфінктер між тонким і товстим кишечником, вміст кишечника послідовно проходить висхідну обідну кишку, поперечну обідну кишку, сигмовидну кишку, пряму кишку й виводиться через анальний отвір у вигляді калу, що формується й накопичується в нижньому кінці товстої кишки. Акт дефекації здійснюється погодженою дією м'язів цього відділу (17, 53, 64).

Анатомо-фізіологічні особливості шлунку та дванадцятипалої кишки. Шлунок являє собою розширену частину харчового каналу, розташовану між кінцем стравоходу й початковим відділом дванадцятипалої кишки. Шлунок умовно розділяється на кілька відділів: вхідний (кардіальний), дно, тіло (корпус) і вихідний (привратниковий).

Форма шлунку залежить від ступеня наповнення, фізіологічної діяльності й тиску на нього сусідніх внутрішніх органів, крім того, обумовлюється як вродженими особливостями, так і, частіше, перенесеними захворюваннями. Впливом цих факторів і пояснюються труднощі встановлення типової форми шлунку. Він може має форму «рога», «равлика», «піщаного годинника» або «каскаду». У шлунку розрізняють дві поверхні – передню й задню, два краї – малу й більшу кривизну.

Більшою своєю частиною шлунок розташований у лівому підребер'ї й епігастральній області ліворуч від передньої серединної лінії живота, лише привратникова частина й невелика ділянка шлунка проектуються праворуч від передньої серединної лінії. Більша кривизна шлунку розташовується по обидві сторони від серединної лінії на 2 – 3 см вище пупка. Пілорична частина шлунку проектується на ділянку передньої стінки живота, обмежена передньою серединною лінією, нижнім краєм печінки, латеральним краєм правого прямого м'яза живота й горизонтальною лінією, проведеної на 3 – 4 см вище пупка. Найбільш рухливою частиною шлунку є більша кривизна, менш рухливий – воротар, що зміщається вліво, униз і нагору на 2 – 7 см.

Основними функціями шлунку є: секреторна, рухова й інкреторна. Секреторна функція полягає в утворенні соляної кислоти, пепсину й слизу – основних компонентів шлункового соку. Соляна кислота утвориться й виділяється переважно парієтальними клітинами, пепсин – головними, шлункова слиз (мукоїди, зокрема мукопротеїди) – додатковими клітинами слизової оболонки шлунку. Рухова функція являє собою ряд послідовних скорочень м'язових волокон, що забезпечують змішування їжі зі шлунковим соком і просування її у дванадцятипалу кишку. Інкреторна функція шлунку здійснюється залозами, що локалізуються переважно в пілоричному відділі, і полягає у виробленні й інкретуванні в кров ряду речовин. Так, пепсиноген надходить не тільки в порожнину шлунку, але й безпосередньо в кров, виділяючись надалі із сечею у вигляді уропепсиногена. Інкретується також потужний шлунковий гормон – гастрин, що приймає активну участь у процесі ауторегуляції виділення соляної кислоти (5, 17, 20).

Дванадцятипала кишка утворює неповне кільце, що охоплює зверху, праворуч і знизу голівку й частково тіло підшлункової залози. Частина, що примикає до воротаря, дванадцятипалої кишки утворює розширення й за формою зображення на рентгенограмі носе назву цибулини дванадцятипалої кишки. Сфінктерний апарат кишки складається з бульбодуоденального (у верхній частині), медиодуоденального сфінктера Капанджи (біля середини низхідної частини) і сфінктера Окснера (в області нижнього вигину). Сфінктерний апарат відіграє важливу роль у створенні зниженого тиску у дванадцятипалій кишці стосовно вище- і нищележачих відділів травного тракту.

У дітей раннього віку дванадцятипала кишка розташовується на рівні XI грудного – II поперекового хребців і лише до 12 років займає таке ж положення, як у дорослих (рівень I – IV поперекових хребців). При умовному поділі передньої стінки живота на чотири квадранта дванадцятипала кишка проектується в правому верхньому квадранті або в правій половині живота на межі між епігастральною і пупочною областями. Площа її проекції звичайно обмежена двома горизонтальними лініями, проведеними через кінці VIII ребер (зверху) і через пупок (знизу), і двома вертикальними лініями, що проходять на відстані 3-4 см правіше серединної лінії й на 2 см левіше її. Рідше відзначається високе стояння duodenum (верхня границя проектується в правому підребер'ї, а права – по краю прямого м'яза живота) або низьке її положення (нижня границя наближається до лінії, що з'єднує верхньо-передні ості підвздошніх кісток, а права – трохи медіальніше зовнішнього краю прямого м'яза живота).

1.2 Загальна характеристика виразкової хвороби шлунку та дванадцятипалої кишки

Виразкова хвороба шлунку й дванадцятипалої кишки – хронічне рецидивуюче захворювання, основною ознакою якого є утворення дефекту (виразки) у стінці шлунка або дванадцятипалої кишки, схильне до прогресування, із залученням у патологічний процес зі шлунком і дванадцятипалою кишкою ряду інших органів системи травлення з розвитком ускладнень, що загрожують життю хворого (10).

Поширеність виразкової хвороби серед населення досягає 7-10%. Співвідношення виразок шлунка й виразок дванадцятипалої кишки становить 1:4, причому в молодому віці відзначається переважно дуоденальна локалізація виразки, у середньому і літньому віці – зростає частота виразок шлунку. Виразкова хвороба з локалізацією у дванадцятипалій кишці значно частіше зустрічається в чоловіків.

Крім виразкової хвороби виділяють симптоматичні виразки шлунку й дванадцятипалої кишки. До них відносять стресові виразки (наприклад при інфаркті міокарда, обширних опіках, після нейрохірургічних операцій), медикаментозні виразки, обумовлені прийомом деяких лікарських препаратів (наприклад глюкокортикоїдів, салицилатів), ендокринні виразки (при синдромі Золлінгера-Еллісона, гіперпаратиріозі), виразки при деяких захворюваннях внутрішніх органів (гепатитах і цирозах печінки, ревматоїдному артриті й ін. ).

1.2.1 Етіологія та патогенез виразкової хвороби шлунку та дванадцятипалої кишки

Існує кілька теорій розвитку виразкової хвороби (механічна, судинна, запальна, пептична, нервово-вегетативна, кортиковісцеральна й ін.), хоча жодна з них не розкриває повністю всіх тонких механізмів її виникнення. Загальновизнано, що виразкова хвороба розвивається внаслідок загальних і місцевих розладів нервової й гормональної регуляції трофіки слизової оболонки, порушень секреторної й рухової функції гастродуоденальної системи.

Фактори, що сприяють виникненню виразкової хвороби :

· наявність хронічного гастриту, дуоденіту, функціональних порушень шлунку та дванадцятипалої кишки гіперстенічного типу (предвиразковий стан);

· нервово-психічні перенавантаженняій фізичне перенапруження;

· спадкова схильність;

· вживання деяких лікарських препаратів (ацетилсаліцилової кислоти, бутадіона, резерпіну, кортикостероїдних гормонів);

· погрішності в харчуванні (зловживання грубою та гострою їжею, великі перерви між прийомами їжі, їжа всухомятку, погане пережовування їжі й ін.).

Фактори, що сприяють виникненню хвороби:

1. Спадкова схильність.

2. Порушення вироблення імуноглобуліну А.

3. Дефіцит інгібіторів трипсину.

4. Розлад моторики гастродуоденальної зони.

5. Група крові 0 (I).

6. Позитивний резус-фактор (Rh+) .

7. Статус несекреторів (нездатність секретувати зі слиною антигени АВН).

Виразковий дефект у слизовій оболонці розвивається при порушенні рівноваги між факторами кислотно-пептичної агресії шлункового вмісту й захисних властивостей слизової оболонки шлунку й дванадцятипалої кишки. До факторів кислотно-пептичної агресії відносять: підвищенне вироблення соляної кислоти (у результаті порушення нервової й гуморальної регуляції функції обкладочних клітин і збільшення їхньої маси), пепсиногена й пепсину, розладу моторної функції шлунку й дванадцятипалої кишки (затримка або прискорення евакуації кислого вмісту зі шлунка). Ослаблення захисних властивостей слизової оболонки може наступити внаслідок зниження вироблення й порушення якісного складу шлункового слизу, зменшення активної секреції бікарбонатів (у складі шлункового соку й панкреатичного вмісту), зниження регенераторних можливостей слизової оболонки, погіршення кровообігу. У розвитку виразкової хвороби мають значення порушення функцій ендокринної системи (кори наднирок, статевих залоз і ін.), зміни обміну катехоламінів і ін.

До розвитку виразки приводять порушення рівноваги між агресивними й захисними факторами, що впливають на слизову оболонку шлунку або дванадцятипалої кишки.

До агресивних факторів відносять соляну кислоту, що виробляється в шлунку, жовчні кислоти, що виробляються печінкою й потрапляють у дванадцятипалу кишку, закидання вмісту дванадцятипалої кишки в шлунок.

До захисних факторів відносять слиз, що виробляється клітинами слизової оболонки, нормальний кровообіг, своєчасне відновлення клітин слизувої оболонки. До переваги факторів агресії приводять: група крові (0) I, присутність хелікобактера в шлунку або дванадцятипалій кишці, прийом анальгіну, аспірину, індометацину, стреси, переживання, надлишкове споживання кави, зловживання алкоголем, гостра їжа та ін.

В останні роки різко зріс інтерес учених до нового фактора у виникненні виразкової хвороби шлунка й дванадцятипалої кишки – бактерії Helicobacter pylori (Хелікобактер пілорі – HP). Відомо, що Helicobacter pylori є збудником хронічного гастриту. Однак бактерія виявляється при виразковій хворобі майже в 90% випадків, що змушує думати про її значиму роль у патогенезі й цього захворювання. По поширеній думці, Helicobacter pylori є одним з найважливіших факторів появи виразки шлунку й дванадцятипалої кишки з локалізацією виразок як у шлунку, так і у дванадцятипалій кишці.

Роль хелікобактер пілорі полягає в тім, що вона у процесі своєї життєдіяльності виробляє аміак, що веде до збільшення вироблення соляної кислоти. Крім того, хелікобактер виробляє речовини, що ушкоджують клітини слизової оболонки шлунку й дванадцятипалої кишки, викликаючи запалення. При знищенні інфекції, ознаки запалення зникають.

Сьогодні без урахування цього фактора лікування гастриту, а також виразкової хвороби шлунку й дванадцятипалої кишки не може бути адекватним.

Спадковість у походженні виразки шлунку й дванадцятипалої кишки, також відіграє певну роль. Насамперед, успадковуються особливості будови й функціонування слизової оболонки шлунку. На сьогодні відомо, що частина людей генетично несприйнятлива до Helicobacter pylori, тобто, навіть потрапляючи в організм цих людей, бактерія не здатна до розвитку. Навпроти, інші люди сприйнятливі до неї й ця особливість передається в спадщину.

Патогенез виразки шлунку:

· потрапляючи в шлунок, Helicobacter pylori розмножується та колонізується на слизовій оболонці;

· зростає проникність епітеліального бар'єру внаслідок альтерації епітелія факторами мікробної агресії (аміак, цитотоксини, протеази, продукти зруйнованих лейкоцитів);

· Helicobacter pylori порушує склад, структуру гелю, безпосередньо ушкоджуючи епітелій слизової оболонки;

· епітеліоцити втрачають контакт із базальною мембраною й злущуются, утворюючи мікродефекти на поверхні слизової оболонки шлунку, а агресивне середовище формує утворення ерозивного й (або) виразкового дефекту;

· уреаза, що продукується Helicobacter pylori, є сильним чинником хемотаксису, залучені нею моноцити й лейкоцити виділяють цитокіни, продукуючи вільні радикали та ушкоджуючи епітелій;

· у слизовій оболонці, ураженій Helicobacter pylori, підвищується утворення лейкотриена, що викликає різкий вазоспазм, у результаті чого порушується трофіка;

· через ушкоджені ділянки слизової оболонки підсилюється зворотний потік іонів водню й утвориться виразка.

Патогенез виразки дванадцятипалої кишки:

· підвищення тонусу блукаючого нерва, як під час прийому їжі, так і поза ним, а гальмування шлункової секреції недостатньо активне;

· постійне підвищення тонусу блукаючого нерва спричиняє шлункову секрецію з високою пептичною активністю;

· під впливом закислення слизова оболонка дванадцятипалої кишки піддається метаплазії;

· з шлунка Helicobacter pylori переміщаються у дванадцятипалу кишку, колонізують метаплазований епітелій, а потім ушкоджують його також як у шлунку.

Загострення виразкової хвороби шлунку й дванадцятипалої кишки найчастіше виникають навесні й восени (втім, не виключено початок загострення в будь-яку іншу пору року), тому профілактичне лікування доводиться проводити постійно. Воно стосується не тільки прийому певних ліків, але й поводження самого потенційного хворого.

1.2.2 Класифікація та клінічна характеристика виразки шлунку та дванадцятипалої кишки

Класифікація. В Україні немає на даний час єдиної класифікації виразкової хвороби, рекомендовано в діагностичній формулі враховувати такі характеристики:

Локалізація виразкового дефекту:

Виразка шлунку:

- кардіального відділу;

- тіла шлунку, малої та великої кривини (медіогастральні);

- антрального відділу;

- пілоричного каналу.

Виразка дванадцятипалої кишки:

- бульварна виразка;

- постбульбарна виразка дванадцятипалої кишки;

- множинні виразки (шлунку або дванадцятипалої кишки);

- комбіновані виразки.

Перебіг:

- вперше виявлена виразка;

- рецидивний перебіг.

Фази перебігу:

- активна фаза (загострення);

- неактивна фаза (ремісія : клінічна, ендоскопічна).

Важкість перебігу:

- легка (не більше одного загострення за рік, наявність виразкового дефекту невеликого розміру – менше ніж 5 мм);

- середньої важкості (сезонні загострення, виражений больовий і/або диспепсичний синдром, наявність виразкового дефекту середнього розміру – 5-10 мм);

- важка (втрата сезонного характеру загострень, значно виражений больовий і/або диспепсичний синдром, наявність виразкового дефекту великого (від 10 до 30) або гігантського (більше 30 мм) розміру, наявність одного або декількох ускладнень).

Стадії локального пошкодження (ендоскопічні ознаки):

- активна (гостра) стадія – наявність фокального виразкового дефекту, перифокального запалення, супутнього антрального гастриту, бульбіту;

- стадія початкового загоювання – виразковий дефект характеризується наповзанням епітелію від країв виразки до центру;

- стадія кінцевого загоювання – редукція запального периульцерозного валу;

- стадія відторгнення фібринозного наліту та наявність грануляцій.

Якщо захворювання втрачає фазовий характер, клініко-ендоскопічні ремісії відсутні або неповні, спостерігається резистентність до комбінованої антисекреторної та антихелікобактерної терапії – перебіг виразкової хвороби можна вважати прогредієнтним (збільшення тяжкості захворювання з часом). За відсутності клінічних ознак, коли виразковий дефект знаходять при випадковому ендоскопічному або рентгенологічному обстеженні, можна говорити про латентний перебіг захворювання.

Етіологічна характеристика: Helicobacter pylori – асоційована, Helicobacter pylori – неасоційована.

Наявність ускладнень:

- кровотеча (з указанням джерела кровотечі та ступеню важкості за клінічними і ендоскопічними ознаками) ;

- перфорація виразки;

- пенетрація (з указанням органу пенетрації);

- пілоростеноз (з указанням ступеня за рентгенологічними ознаками);

- малігнізація (для виразки шлунку).

Пептична виразка завжди супроводжується гастритом, дуоденітом.

Залежно від локалізації виділяють виразки шлунку (кардіального, субкардіального й антрального відділів, тіла, пілоричного каналу; виразки розташовуються на малій або великій кривизні, передній або задній стінках шлунка) і дванадцятипалої кишки (цибулини й зовні цибулини, наприклад – виразка постбульбарного відділу дванадцятипалої кишки); вони можуть бути як одиночними, так і множинними.

Одночасне (або послідовне) ураження шлунку й дванадцятипалої кишки прийнято називати об’єднаною виразкою шлунку й дванадцятипалої кишки. Виразкові дефекти діаметром більше 2 см називаються більшими виразками, а діаметром понад 3 см – гігантськими виразками.

Клінічна картина. У клінічній картині виразкової хвороби переважають синдроми: больовий, диспепсичний та синдром кишкової диспепсії, а також астеноневротичний симптомокомплекс.

Больовий синдром:

· Біль в епігастрії – найбільш важливий і постійний симптом виразкової хвороби. Болісні відчуття з'являються в патологічно зміненій слизовій оболонці. Характеристика больового синдрому залежить від локалізації виразки. Біль майже завжди пов'язаний із прийомом їжі: чим пізніше після прийому їжі виникає біль – тим дистальніше локалізація виразки. Якщо відчуття болю виникає раніше (безпосередньо після прийому їжі) – це характерна ознака виразки шлунку, а якщо болі пізні (через 2-3 години) і голодні (ранком, натще) – це ознака наявності вирази дванадцятипалої кишки. Для виразки дванадцятипалої кишки характерний сезонний ритм болісного синдрому.

· Болі знімаються (полегшуються) прийомом холінолітиків. Причиною виникнення болю варто вважати рухові порушення шлунка й дванадцятипалої кишки. Оцінка відчуття болю, її виразність залежить від особливостей особистості й психічного настрою хворого. Виявлений при анамнезі больовий синдром підтверджується даними пальпації, при якому відзначається локальна болючість в епігастрії (позитивний симптом Менделя).

· При виразковій хворобі болі можуть іррадіювати у праве підребер'я, за грудину, в спину.

· Можлива безболісна форма виразкової хвороби.

Диспепсичний синдром характеризується такими симптомами:

· печія, іноді болісна. Печія – пов'язана із закиданням кислого вмісту зі шлунку в стравохід. Вона також може бути, у результаті спазму патологічно зміненого нижнього відрізка стравоходу, являється еквівалентом болю;

· відрижка кислим, повітрям;

· анорексія (зниження або втрата апетиту);

· дисфагія;

· блювання – рефлекторний акт. Буває звичайно вмістом шлунку, рідше з домішкою крові (свіжої або типу ''кавової гущі''), виникає переважно на висоті болю, після неї настає звичайно полегшення больового й диспептичного симптомокомплексів.

Синдром кишкової диспепсії:

· схильність до запорів.

Фізікальний статус: локальна пальпаторна й перкуторна болючість в епігастральній області, однак клінічні симптоми іноді відсутні.

Астеноневротичний симптомокомплекс:

· У хворих, що страждають виразковою хворобою, може спостерігатися пригнічення настрою з підвищеною збудливістю й занепокоєнням.

· Іноді зникає здатність зосередитися на якому-небудь занятті.

· Відзначається, як правило, поганий сон.

У хворих з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки виявляються ознаки дистонії вегетативної нервової системи, підвищене слиновиділення – ранком волога подушка біля кута рота, удень відзначаються часті ковтальні рухи; спостерігається посилене потовиділення, різка вологість долонь; виражений червоний, рідше білий, дермографізм (''судинна гра''). Нерідко при об'єктивному дослідженні відзначається тахікардія, лабільність пульсу, зниження артеріального тиску (6, 12).

Основним симптомом виразкової хвороби є болі в підложечній області ліворуч від серединної лінії (при виразці тіла шлунку) або праворуч від неї (при виразці пілоричного каналу й цибулини дванадцятипалої кишки). Нерідко болі іррадіюють у ліву половину грудної клітки, область мечоподібного відростка грудини, ліву лопатку, грудний або поперековий відділ хребта. Болі можуть виникати через 30 – 60 хв посля їжі (ранні болі), що звичайно буває характерним для виразки тіла шлунку. При виразці пілоричного каналу й цибулини дванадцятипалої кишки болі з'являються найчастіше через 2-3 години послу прийому їжі (пізні болі), натще (голодні болі) і вночі (нічні болі). Болі зменшуються або зникають після прийому антацидів, холінолітиків і спазмолітиків, після застосування тепла, прийому їжі.

Нерідко на висоті болей виникає блювання кислим шлунковим вмістом, що приносить негайне полегшення, у зв'язку із чим хворі виразковою хворобою можуть викликати її штучно. Часто при загостренні виразкової хвороби зустрічаються й інші диспепсичні розлади (печія, нудота, відрижка, запори). Хворі часто скаржаться на загальну слабкість, погане самопочуття, підвищену дратівливість (47).

Для хворих на виразкову хворобу характерне сезонне (навесні й восени) загострення болей і диспепсичних розладів. При загостренні захворювання може відзначатися зхуднення, оскільки, незважаючи на збережений (або навіть підвищений) апетит, хворі свідомо обмежують себе в їжі, побоюючись посилення болів. Неускладнена виразкова хвороба характеризується суворою періодичністю протікання. Періоди загострення (тривалість від 3 до 8 тижнів ) змінюються періодами гарного самопочуття (ремісії) тривалістю від декількох місяців до декількох років.

Серед ускладнень виразкової хвороби (гастродуоденальна кровотеча, прорив і пенетрація виразок, рубцево-виразковий стеноз воротаря, малігнізація виразки) найбільш частим є виразкова кровотеча (шлунково-кишкова кровотеча), що зустрічається в 15-20% хворих на виразкову хворобу.

Характерними ознаками сильної кровотечі служать кривава блювота кольору кавової гущі і дьогтеподібний стілець (мелена):

· кривава блювота частіше спостерігається при локалізації виразки в шлунку, але може бути й при дуоденальній виразці;

· коричневий колір блювотних мас залежить від домішки хлоргеміну;

· дьогтеподібний стул звичайно спостерігається при виразці дванадцятипалої кишки, але він може бути й при виразці будь-якої іншої локалізації. Чорний колір калу залежить від домішки сірчистого заліза й свідчать про високу локалізацію кровотечі;

Першими симптомами сильної внутрішньої крововтрати є раптово наступаюча слабість, спрага, запаморочення, нудота, почуття недостачі повітря.

При виникненні кровотечі відзначається зникнення або зменшення болісного синдрому.

Кровотечі частіше спостерігаються при виразках шлунку. Іноді (наприклад, при рясних кровотечах або при низькій секреції соляної кислоти) у блювотних масах є домішки крові. У клінічній картині в деяких випадках (при дуоденальній локалізації виразок) на передній план виступають загальні симптоми (слабість, запаморочення, серцебиття, падіння артеріального тиску, втрата свідомості), а ознаки мелени з'являються через кілька годин. Загальний стан хворих визначається масивністю кровотечі й швидкістю її розвитку.

Перивісцеріїти – найбільш часті ускладнення виразкової хвороби. Запальні спайки із сусідніми органами є наслідком рубцювання виразки й реактивного запалення. У частини хворих наявність перидуоденіта або перигастриту не проявляється клінічними симптомами.

Прорив виразок зустрічається приблизно в 7% хворих виразковою хворобою (значно частіше в чоловіків). Факторами, що сприяють виникненню прориву виразок, можуть служити фізична перенапруга, прийом алкоголю, переїдання. У деяких хворих прорив виразок відбувається раптово, на тлі бессимптомного перебігу захворювання. Клінічна картина цього ускладнення проявляється найсильнішими різкими (кинжальними) болями в підложечній області, що нерідко супроводжуються коллаптоїдним станом (колапс). При обстеженні хворого відзначається різко виражена напруга м'язів передньої черевної стінки, різка болючість при пальпації, симптоми подразнення черевини. Надалі може тимчасово настати фаза мнимого поліпшення, що змінюється розвитком розлитого перитоніту.

Пенетрація являє собою проникнення виразок у дотичні зі шлунком і дванадцятипалою кишкою органи: підшлункову залозу, малий сальник, жовчні шляхи. Характеризується виникненням сильних болей (із втратою колишнього чіткого зв'язку із прийомом їжі), підвищенням температури тіла до субфебрильних цифр, збільшенням ШОЕ. Діагноз підтверджується при рентгенологічному й ендоскопічному дослідженні.

Стеноз воротаря виникає звичайно при рубцюванні виразки, розташованої в пілоричному каналі або початковій частині цибулини дванадцятипалої кишки (нерідко після операції ушивання прободної виразки). Виразність клінічних проявів рубцево-виразкового стенозу воротаря наростає поступово. Хворих починають турбувати тяжкість й почуття переповнення в підложечній області після їжі, приєднується відрижка «тухлим яйцем», пізніше – блювання їжею, з'їденою напередодні. При пальпації живота в підложечній області відзначається шум плескоту (симптом Василенко), стає помітною видима перистальтика шлунку. У важких випадках прогресує виснаження, розвиваються порушення водно-електролітного обміну.

Малігнізація (перехід виразки в рак). Діагноз виразки шлунку, що перероджується в рак, часто представляє значні труднощі. Підозрілими на малігнізацію виразки є наступні зміни в клінічній картині захворювання: болі втрачають свою періодичність і стають постійними, може знижуватися секреторна функція шлунку, постійно визначається прихована кров у калі, з'являється гіпохромна анемія, нейтрофільний лейкоцитоз і наростання кількості тромбоцитів, відзначається п