Анализ вопросов уголовно правового регулирования медицинской деятельности
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ
ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
ЮРИДИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ
АНАЛИЗ ВОПРОСОВ УГОЛОВНО-ПРАВОВОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Владивосток
2009
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
Глава I. ИСТОРИКО-ПРАВОВОЙ АНАЛИЗ ПРИВЛЕЧЕНИЯ К УГОЛОВНОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА ПРОТИВОПРАВНУЮ ВРАЧЕБНУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
Глава II. СПЕЦИФИКА МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И КЛАССИФИКАЦИЯ УПУЩЕНИЙ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ
2.1 Специфика медицинской деятельности
2.2 Правовая оценка несчастного случая, «врачебной ошибки» и профессионального преступления
Глава III. УГОЛОВНАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ
3.1 Уголовная ответственность за профессиональные медицинские преступления
3.2 Уголовная ответственность за должностные преступления медицинских работников
Глава IV. ОБСТОЯТЕЛЬСТВА, ИСКЛЮЧАЮЩИЕ ВИНУ ВРАЧА ПРИ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ИСХОДАХ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
4.1 Крайняя необходимость как основание освобождения от уголовной ответственности медицинских работников
4.2 Обоснованный риск в медицинской деятельности
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ЛИТЕРАТУРА
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы дипломной работы состоит в том, что медицина представляет собой важную сферу жизнедеятельности человека, основной целью которой является сохранение жизни и здоровья людей. В последние годы медицинская наука достигла больших успехов в профилактике и лечении многих заболеваний, считавшихся ранее либо вовсе неизлечимыми, либо трудно поддающимися лечению. Она стала способной проникать в глубинные процессы, происходящие в организме человека, влиять на репродуктивное здоровье человека, процессы умирания, генетический статус и т.д. Одновременно с этим возрастает значение правового регулирования медицинской деятельности, включая применение уголовной ответственности к медицинским работникам.
В реальности итог оказания медицинской помощи оказывается далеко не всегда ожидаемым, и причин тому множество – от сегодняшнего объективного уровня развития медицинских знаний и технического обеспечения до элементарной невнимательности или низкой квалификации медицинского персонала. Несмотря на развитие отрасли медицинского права и его институтов, жизнь и здоровье личности, соблюдения её конституционных прав и свобод являются объектами уголовно-правовой охраны. Соответственно причинение вреда личности может стать предметом уголовно-правовой оценки.
Нарушение охраняемых прав и интересов пациентов возможно как при непосредственном оказании медицинской помощи, так и в результате управленческой деятельности по ее организации. Таким образом, одним из проблемных вопросов уголовного права является дифференциация уголовной ответственности медицинских работников на основании их признания различными специальными субъектами. Распространенным фактором, влияющим на уголовно-правовую оценку результатов медицинской помощи, являются медицинские («врачебные») ошибки. Учитывая сугубо профессиональный и субъективный характер, представляется необходимой разработка юридических критериев врачебных ошибок, а также их влияния на наступление и пределы уголовной ответственности.
Наконец, природа медицинской деятельности такова, что ее исход объективно бывает самым неблагоприятным. Поэтому особую актуальность приобретает юридическая оценка обстоятельств, исключающих преступность деяния при оказании медицинской помощи и обладающих своей спецификой.
Все выше сказанное предопределило выбор темы настоящей дипломной работы.
Объектом исследования в настоящей работе является изучение специфики деятельности медицинского работника, как специального субъекта преступления, правовая оценка несчастного случая, врачебной ошибки, выявление особенностей применения уголовной ответственности за профессиональные преступления медицинских работников, а также исследование обстоятельств, исключающих вину врача, при неблагоприятных последствиях оказания медицинской помощи, так как деятельность врача зачастую носит рискованный и необходимый характер.
Целью данной дипломной работы является анализ вопросов уголовно-правового регулирования медицинской деятельности как одной из самых важных сфер жизнедеятельности человека, в том числе вопросов квалификации преступлений, совершаемых медицинскими работниками, а также определение круга обстоятельств, исключающих вину медицинского работника при неблагоприятных исходах оказания медицинской помощи.
Данные цели конкретизируются в постановке и решении ряда следующих основных задач:
1. проследить историческое развитие института применения уголовной ответственности за противоправную врачебную деятельность;
2. выявить специфику медицинской деятельности;
3. классифицировать упущения медицинских работников;
4. дать уголовно-правовую характеристику преступлений, совершаемых медицинскими работниками;
5. раскрыть понятие крайней необходимости и обоснованного риска как обстоятельства, исключающие преступность деяний, совершаемых в сфере медицинской деятельности.
Для написания работы использовались нормативно-правовые акты: Конституция РФ 1993 г., действующий Уголовный кодекс РФ, отечественное уголовное законодательство дореволюционного и отечественного периодов, Основы законодательства РФ «Об охране здоровья граждан» 1993 г. (с последующими изменениями и дополнениями), иные федеральные законы, постановления Правительства РФ, отраслевые и ведомственные акты Министерства здравоохранения СССР и РФ.
Мною были изучены теоретические работы Серовой А.В., Павловой Н. В., Бердичевского Ф.Ю, Шаргородского М. Д., Загородникова Н. И., Таганцева Н. С., Огаркова И. Ф., Малеина Н. С., Акопова В. И., Дагеля П. С. , Кибальника А. Г. И др.
Теоретические выводы построены на основе материалов изученной опубликованной и неопубликованной судебно-следственной практики, относящихся к теме дипломного исследования.
Цель и задачи, поставленные в работе, обусловили ее структуру и логику изложения материала. Дипломная работа состоит из введения, четырёх глав, заключения и списка используемой юридической литературы.
Глава 1. ИСТОРИКО-ПРАВОВОЙ АНАЛИЗ ПРИВЛЕЧЕНИЯ
К УГОЛОВНОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА ПРОТИВОПРАВНУЮ ВРАЧЕБНУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
Деятельность врача в ряде случаев, иногда формально, иногда фактически, приходит в противоречие с положениями уголовного законодательства, нанося вред и угрожая тем интересам личности, которые охраняются уголовным законом (жизни, здоровью, свободе).
Всякая хирургическая операция есть формальное нарушение телесной неприкосновенности. Неправильный метод лечения, неловкость врача или то, что знания не находятся на уровне современных требований науки, неправильность употребляемых средств могут нанести вред здоровью, а иногда и причинить смерть пациенту.
Римское право предусматривало наказание врача за грубые ошибки, причем понятие «врачебной ошибки» было весьма широким. Сюда относились и неопытность, и неосторожность врачей, и неоказание медицинской помощи. Римское право уже допускало правомерность смерти больного вследствие тяжести заболевания. Умышленное умерщвление больного, отравление его с помощью яда, аборт, кастрация не относились к профессиональным преступлениям, ответственность за них медиков была такой же, как и других граждан. Следовательно, римское право уже намечало государственную регламентацию врачебной деятельности.
Принципы римского права, разграничивших умышленные и неосторожные действия врача, постепенно стали проникать в законодательство стран Западной Европы. Этот процесс был приостановлен в период средневековья, когда католическая церковь стала задерживать развитие медицины и права, а ответственность за неудачное врачевание трактовалось с позиций религии.
В России правовая регламентация врачебной деятельности уходит вглубь веков. Уже такие памятники феодального русского законодательства, как Устав князя Владимира Святославовича (X – XI вв.) и Русская правда (IX – XI вв.), содержали нормы, относящиеся к врачебной деятельности. Устав князя Владимира относил лиц, занимавшихся этой деятельностью, к числу служителей церкви: “А её церковные люди … мчець”(1).
Русская правда упоминает о плате за лечение: «А летую мъзда»(2).
Законодательство допетровской России не различало умысла и неосторожности в действиях врача при неблагоприятном исходе лечения, поскольку врачевание на Руси в то время приравнивалось к «волхованию и чародейству», фактически лекари являлись не более чем ремесленниками, хотя порой и искусными в своем занятии.
Начиная с XVI в. прогресс медицины в России заметно усиливается, однако её правовая регламентация развивается очень медленно. Лишь время от времени появляются указы, посвященные частным вопросам медицинской деятельности. Чаще всего они касаются случаев медицинского освидетельствования служилых людей на предмет определения их пригодности для изготовления зелья «лихого». В начале XVII в. с целью выяснения причин отравлений в сомнительных случаях был учрежден Аптекарский приказ, в обязанности которого входило производство судебно-медицинской экспертизы при подозрении на отравление, а также исследование трав и других лекарственных средств, явившихся возможной причиной отравления(3).
Так, указом и боярским приговором от 4 марта 1686 г. было постановлено “лекаря Мишку Туленщикова за то, что он лекарю Андрею Харитонову вместо раковых глаз отвесил во пьянстве золотник сум а он, Андрей, ту одлему давал в ренском подъячему Юрью Прокофьеву и тот подъячий при нем улуя; велено сослать с женой и детьми в Курск, а по лекаре Андрее Харитонове собрать поручную запись, что ему таких вредительных и смерть наводящих статей статей никому не давать и сказан великого государя указ всем лекарям буде из них кто нарочно или ненарочно кого уморят, а про то сыщется и им быти казненными смертью”(4).
В 1700 г. по требованию Аптекарского приказа производилась экспериза трупа боярина Салтыкова, отравленного слугой Алексеем Каменем, давшим совему господину большую дозу ядовитого снадобья.
Более широкая регламентация врачебной деятельности начинается при Петре I. Законодательые акты затрагивали личные качества врача, его отношения к больным, касались долга врача перед государством, в частности выполнения им функций военного врача, уровня его знаний и степени практического мастерства. Врачу предъявлялись требования, чтобы он “в докторстве доброе основание и практику имел, трезвым, умеренным и доброхотным себя держал и в нужных случаях чин свой как нощно так и денно отправлять мог”(5).
В Морском уставе Петра I упоминалось и об ответственности врача за неблагоприятный исход лечения: “Ежели лекарь своим небрежным и явным презорством к больным поступит, от чего им бедство случится, то оный яко злотоорец наказан будет, якобы своими руками его убил, или какой уд отсек”(6).
Обязательное вскрытие мертвых тел, в том числе и в случаях неправильного лечения, введенное в России указами Петра I в начале XVIII в., заложило основы накопления научных знаний по доказательству причинной связи между смертельным исходом и неправильным лечением. Таким образом, создавались условия для научной разработки мер по предупреждению врачебных ошибок и правонарушений.
Однако единого закона, регламентирующего врачебную деятельность, не существовало до издания в 1857 г. Врачебного устава, составившего XIII том Свода Законов Российской империи. Прототипом для него послужила инструкция о правах и обязанностях врачебных управ, изданная в 1797 году. В Уставе рассматривались все вопросы, касающиеся деятельности врачей, - о врачебном управлении, об испытании лиц, посвящающих себя службе по медицинскому ведомству, о повивальных бабках, об экзаменах фармацевтов и ветеринаров и др.(7) В последующие годы в Устав вносились изменения и дополнения, но они не затрагивали основ, отражавших организационный и научный уровень медицины вплоть до начала 20-го столетия.
С самого начала существования советской власти обозначилось отрицательное отношение к частной врачебной практике. “Частная медицинская практика, как пережиток капиталистического строя противоречит основным началам правильной организации медико-санитарной помощи и общим основам социалистического строительства. Доступная только отдельным лицам, могущим уплачивать громадные гонорары, она дезорганизует медико-санитарную работу, вносит развал и разлад среди медицинского персонала, отвлекает медицинские силы от советской работы на пользу трудящихся масс, ведет к спекуляции и шарлатанству, к медицинской сухаревке”(8).
Одновременно с борьбой против частной медицинской практики проводилась большая работа по юридической регламентации прав, обязанностей и ответственности медицинских работников в советском государстве.
Права и обязанности медицинских работников были регламентированы в специальном Постановлении ВЦИК и СНК РСФСР от 1 декабря 1924 г. «О профессиональной работе и правах медицинских работников»(9). Это постановление до 1970 г. было в нашей стране основным законодательным актом, определяющим, кто имеет право на получение звания врача, какие права и обязанности имеют советские врачи и как они отвечают за допущенные им профессиональные упущения.
Согласно ст.18 данного Постановления, врач имеет право на производство всех оперативных вмешательств и гипноза, применение наркоза, анестезии, вакцин, сывороток и других медицинских средств, разрешенных к употреблению в установленном порядке. Исходя из Постановления, врач имеет право на производство любого оперативного вмешательства, но не обязан делать даже самую несложную операцию, если он к её выполнению не подготовлен. Вместе с тем Постановление позволяло врачу в зависимости от условий применить все знания и практические навыки вплоть до оперативного вмешательства для того, чтобы спасти больного. Естественно, что врач, не имеющий достаточного опыта и квалификации, не должен производить сложные хирургические операции без крайней необходимости. Постановление не предусматривало минимума хирургических вмешательств, которые должен производить всякий врач, занимающийся лечебной работой.
Хирургические операции могли производиться только врачами-хирургами лишь в лечебно-профилактических учреждениях, за исключением случаев скорой и неотложной помощи и простейших операций (вскрытие абсцессов, флегмон, внутривенное введение лекарственных веществ, пункции и т.д.).
Статья 20 указанного Постановления регламентировала правила проведения хирургических операций. В ней, в частности, говорилось, что «…хирургические операции должны производиться с согласия больных, а в отношении лиц моложе 16 лет или душевнобольных – с согласия их родителей или опекуна». Регламентировалось поведение врача в случаях, не терпящих отлагательства: «операцию, необходимую и неотложную для спасения жизни важного органа, врач может произвести по консультации с другим врачом без согласия родителей или опекуна, когда они не могут быть опрошены без риска опоздания, и без согласия больного, когда он находится в состоянии бессознательности. Если и консультация связана с риском опоздания, врач может решить вопрос об операции один. О всяком таком случае он должен донести здравотделу не позже 24 часов».
Постановление позволило, с одной стороны, упорядочить деятельность медицинских работников, с другой – дало основу для обсуждения и научной разработки данного вопроса со стороны юристов и врачей.
Закон СССР от 19 декабря 1969 г., которым были утверждены Основы законодательства СССР и союзных республик о здравоохранении, закрепил правовой статус медицинского работника. Основы свели воедино и упорядочили многочисленные правовые акты, принятые в разное время и к тому же не всегда согласованные между собой. Правовой статус медицинских работников стал шире. С введением в действие Основ был упорядочен и круг лиц, обязанных оказывать медицинскую помощь и надлежащим образом выполнять свои профессиональные обязанности. К ним стали относиться все медицинские работники, независимо от того, занимаются они практической лечебной деятельностью или нет, а также фармацевты(10).
В настоящий период одним из важнейших правовых актов в данной сфере являются Основы законодательства РФ «Об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 г.(11) В них определены основные принципы охраны здоровья граждан, задачи законодательства в области здравоохранения, основы его организации и руководства, права граждан при оказании медико-социальной помощи, обязанности и права медицинских работников, порядок проведения медицинской экспертизы, ответственность за причинение вреда здоровья граждан и пр.
Начиная с 1990 г. в России начались радикальные преобразования государства и общества, которые не могли не затронуть и здравоохранение. Либерализация государственного устройства, разделение единой системы здравоохранения на государственную, муниципальную и частную ставят на более высокую ступень необходимость четкой правовой регламентации медицинской деятельности и организации работы органов и учреждений здравоохранения. В ходе реформы здравоохранения, кроме Основ законодательства, приняты несколько законов, и среди них такие, как Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28 июня 1991 г. (в редакции от 2 апреля 1993 г.), ФЗ РФ «О лекарственных средствах» от 22 июня 1998 г., ФЗ РФ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 30 марта 1999 г.
В Российской Федерации право на охрану здоровья и медицинскую помощь введено в ранг конституционных и закреплено в статье 41 Конституции РФ, однако стоит заметить, что крайне важно принятие законов прямого действия «Об общенациональной системе здравоохранения», «О правах пациентов», «О социально-правовой защите медицинских работников и страховании их профессиональной ответственности», в перспективе – и всеобъемлющего Медицинского кодекса Российской Федерации.
По мнению некоторых авторов, оптимальным явилось бы издание Медицинского кодекса, в комплексе регулирующего вопросы охраны здоровья населения.
В настоящий момент идет планомерная системная работа по формированию Кодекса законов об охране здоровья населения, разработкой которого занимался Комитет по охране здоровья Государственной Думы РФ. Предполагается, что Кодекс будет включать в себя следующие блоки законов:
- законы надзорного характера, направленные на обеспечение безопасных условий жизни и среды обитания человека (это, к примеру, законы «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», «Об охране атмосферного воздуха», «О питьевой воде», «О радиационной безопасности населения» и проч.),
- законы профилактической направленности («Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», «О предупреждении распространения заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)», «О предупреждении в Российской Федерации туберкулеза», «Об ограничении курения табака», «О наркотических средствах и психотропных веществах», «О качестве и безопасности пищевых продуктов» и проч.),
- законы, защищающие права граждан в сфере охраны здоровья («О правах пациентов», «О защите прав потребителей», «О рекламе медицинских услуг, медицинских изделий и лекарственных средств», «О незаконном прекращении подачи электроэнергии учреждениям здравоохранения» и проч.),
- законы, определяющие права и ответственность медицинских работников, а также ответственность юридических и физических лиц за нарушения в сфере охраны здоровья (речь идет о соответствующих статьях Уголовного кодекса РФ, Кодекса об административных правонарушениях, закон о страховании профессиональной ответственности медицинских работников, закон о профессиональной медицинской этике, законы о пенсиях за выслугу лет для всех медицинских работников),
- законы, регламентирующие деятельность национальной системы здравоохранения (Основы законодательства об охране здоровья граждан РФ, Закон «О здравоохранении в Российской Федерации», «О регулировании частной медицинской деятельности», «О лекарственных средствах», «О медицинских изделиях»),
- законы, регулирующие финансирование системы здравоохранения (обновленное законодательство о медицинском страховании граждан, законы о бюджете, о тарифах и бюджетах фондов ОМС, соответствующие статьи Налогового кодекса РФ),
- законы, регулирующие отдельные виды медицинской деятельности («О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», «О донорстве крови и ее компонентов», «О трансплантации органов и (или) тканей человека» и др.),
Окончательное формирование Медицинского кодекса можно ожидать в ближайшие 5–10 лет, когда будут завершены подготовка и принятие основных нормативных актов, составляющих структуру этого документа(12). Но, несмотря на то, что до принятия кодекса еще весьма далеко, стоит отметить, что за последние шесть лет Государственной Думой РФ принято и вступило в силу 34 федеральных закона, а программу законопроектной работы Думы включены более 50 законопроектов.
Таким образом, вопросы уголовной ответственности медицинских работников нашли отражение в дореволюционном законодательстве, советский период и в настоящее время продолжается формирование законодательной базы в медицинской сфере.
Глава 2.СПЕЦИФИКА МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И
КЛАССИФИКАЦИЯ УПУЩЕНИЙ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ
2.1 Специфика медицинской деятельности
В настоящее время в специальной литературе уже нет споров о том, что медицинский работник, так же, как специалист любой другой отрасли несёт уголовную ответственность на общих основаниях, то есть за виновное причинение общественно опасных последствий в сфере своих профессиональных занятий.
Поэтому в современных условиях особую остроту имеет каждый случай привлечения к ответственности медицинского работника в связи с неоказанием или ненадлежащим оказанием им помощи больному. Юристы в этом вопросе зачастую перекладывают оценку действий врача на различные учреждения, как бы не замечают проблемы.
Медики, наоборот, оживленно обсуждают вопросы ответственности медицинских работников.
Запрещение причинения вреда жизни и здоровью человека распространяется на все отрасли человеческой деятельности. Но если наступление таких последствий в связи с деятельностью строителя, шофера или другого специалиста в большинстве случаев свидетельствует о нарушении правовых норм, то этого нельзя сказать о профессиональных занятиях медицинских работников(13).
Если для других профессий эти последствия противоестественны, то неблагоприятный исход лечения, смерть человека в процессе оказания ему медицинской помощи сами по себе не дают оснований для признания их противоправными.
О правомерности действий специалиста в сфере его профессиональных занятий позволяет судить, как известно, соответствие этих действий определенным правилам, существующим для данного рода деятельности. Но в отличие, например, от правил эксплуатации промышленных установок, правил производства строительных работ или правил вождения автомобиля, медицинская деятельность гораздо меньше поддается регламентации подробными и официально закрепленными правилами. И хотя их в медицине много (например, инструкция по переливанию крови, инструкция по госпитализации больных с инфарктом миокарда и т.д.), однако они далеко не охватывают и не могут охватывать всего разнообразия медицинских действий.
Нельзя оценивать правильность медицинских действий только по имеющимся инструкциям, положениям, приказам и иным официальным документам, издаваемым министерством, его управлениями и другими органами здравоохранения. Прежде всего основным критерием оценки большинства медицинских действий могут быть только положения самой медицинской науки(14).
В отличие от других видов деятельности в сфере медицины область научного исследования и практики оказания лечебной помощи не имеют столь чётких границ. Поэтому, во-первых, применение для борьбы с малоизученными болезнями существующих средств и методов лечения почти всегда оказывается безрезультатным. Иначе говоря, не противореча выработанным наукой положениям, эти действия оказываются объективно неправильными. Во-вторых, даже лечение хорошо изученных заболеваний может иногда не дать ожидаемых результатов, то есть также может оказаться объективно неправильными.
Теория права различает три вида уголовной противоправности: прямая – это непосредственное запрещение уголовным законом соответствующего действия; смешанная – признание действия запрещенным уголовным законом, «в связи с тем и постольку, поскольку оно признано противоправным другими отраслями права»; и условная противоправность действий, которые в обычных условиях общественно полезны, и вред причиняют лишь в сравнительно редких случаях, в связи с чем подробно регламентировать их нормами права не представляется возможным(15).
Противоправность нарушений медиками своих профессиональных обязанностей может быть как прямой, так и условной. Прямой является противоправность деяний, заключающихся в нарушении медицинских работников специально предусмотренной законом обязанности по оказанию помощи больным(16).
Значительно сложнее установление так называемой условной противоправности действий медицинских работников, связанных с недостаточным качеством медицинской помощи. Условно противоправными можно рассматривать лишь такие действия медицинских работников, которые не отвечают существующим в медицинской и лечебной практике правилам и методам лечения и находятся в причинно-следственной связи с наступившими для больного неблагоприятными последствиями, повлекшими за собой смерть или ухудшение состояния здоровья. Необходимо ещё и третье условие – неправильность медицинского действия. Необходимо доказать, что было нарушено соответствующее правило(17).
Хирург Д. и операционная медицинская сестра С. были привлечены к уголовной ответственности за оставление при операции в брюшной полости Б. марлевой салфетки, вызвавшей перитонит, а затем и смерть пациентки. Обвинение основывалось на бесспорно установленном факте нарушения врачом и медицинской сестрой принятого в клинике порядка подсчета инструментов и материалов, используемых для операции. Д. в ходе операции потребовал от С. снабжения его материалами сверх того комплекта, который был подготовлен для этой операции. С. выполнила распоряжение, в результате салфетка оказалась незамеченной(18).
Суд оправдал врача и медсестру, так как операция проходила в сложных условиях. Трудности, возникшие во время операции, нельзя было предвидеть, а потому он вынужден был использовать материал сверх приготовленного заранее комплекта. После операции у него также не было возможности обнаружить одну из салфеток, затянутую в глубь брюшной полости перистальтикой кишок и слившуюся по цвету с внутренними органами в результате обильного пропитывания кровью.
Таким образом, ответственность хирурга основывается не на самом факте оставления в теле больного инструментов или операционных материалов, а вытекает, согласно сформулированным положениям, из нарушения им конкретных и обязательных для него правил. Однако раньше таких правил (способов), предохраняющих от оставления хирургами инструментов в операционной полости, либо вообще не было, либо они не существовали, но не являлись общепризнанными и обязательными. В настоящее время подсчет материалов и инструментов до операции и после неё – общепризнанное правило. Поэтому, если имеется нарушение указанного правила, есть и противоправность действий хирурга, оставившего инородное тело в организме больного(19). Но если у хирурга не было возможности соблюдения названных правил, то не и его вины.
Почему же «неправильность медицинского действия» в совокупности с другими условиями придает ему общественно опасный характер?
Общественная полезность медицинской деятельности состоит как в той цели, которую она преследует, так и в научной обоснованности используемых для этого методов, средств и приёмов медицинского вмешательства. Это значит, что в основе определенного медицинского действия должно лежать познание соответствующих биологических закономерностей человеческого организма, позволяющее воздействовать на них в благоприятную сторону и заранее с той или иной степенью вероятности его результаты.
Поэтому применение научно необоснованных методов и средств, а также неприменение методов, соответствующих изученным закономерностям, не могут оправдать цели, ради которых действовал представитель медицинской профессии.
Таким образом, противоправным следует считать такое действие, совершенное медицинским работником в целях оказания лечебной помощи, которое не соответствует существующим в медицинской науке правилам и методам и находится в причинно-следственной связи с наступившими для пациента последствиями в виде смерти или ущерба его здоровью.
Правила науки – это уровень состояния медицины на определенном периоде её развития, в процессе которого вырабатываются новые правила и способы лечения, отвергаются старые положения и вносятся изменения в существующие методы и приёмы оказания лечебной помощи(20).
В то же время носителями медицинских знаний являются конкретные представители этой профессии, каждый из которых осуществляет практическое применение положений медицины в соответствии со своим опытом, приобретенными навыками и индивидуальными способностями.
Поэтому каждый медицинский работник должен обладать тем минимально-необходимым уровнем знаний, который определяется в соответствии с состоянием медицинской науки на том или ином этапе.
Оценка противоправности действий включает в себя и ещё один момент. Если уровень подлежащих применению медицинских знаний определяется самим действием, то характер и сфера их непосредственного применения определяется по отношению к субъекту этих действий.
Во-первых, сфера непосредственного применения минимально-необходимого уровня медицинских знаний, характер должного поведения медицинского работника определяются с учетом той профессиональной группы, к которой он относится.
Во-вторых, характер должного поведения медицинского работника определяется его профессиональной категорией: врач, медсестра, фельдшер. В пределах своей категории каждый из них обязан оказать непосредственную медицинскую помощь.
Ф.Ю. Бердичевский подчеркивает, что существо вопроса – не в объеме знаний, лежащих в основе профессиональных действий специалиста, подвергающихся оценке, а в их юридической значимости. Обладание определенной суммой профессиональных знаний – не только право любого специалиста, позволяющее ему заниматься соответствующей деятельностью, но и его обязанность(21).
Поэтому для признания противоправным профессионального действия, причинившего общественно опасные последствия, совершенно не требуется, чтобы оно противоречило всем положениям медицины или их большинству. Вполне достаточно, если проверяемое действие не соответствует хотя бы одному из правил и методов, существующих в медицине, знание и главное, применение которых является для данного специалиста в данном случае обязательным. При этом оценка профессионально-неправомерного действия медика не изменится от того, что последний очень хорошо знал, как нужно проводить то или иное лечебно-диагностическое мероприятие, но не воспользовался этими знаниями в силу своей невнимательности.
Таким образом специфика медицинской деятельности заключается:
во-первых, в том, что область научного исследования и практики оказания лечебной помощи тесно переплетаются между собой;
во-вторых, за невыполнение медиками профессиональных обязанностей установлена уголовная ответственность;
в-третьих, действия, совершаемые медицинскими работниками, должны соответствовать определенному уровню состояния медицины, при этом учитывается профессиональная группа и профессиональная категория, к которым они относятся;
в четвертых, в отличие от других видов человеческой деятельности эта деятельность предполагает непосредственное воздействие на организм человека, так как медицина есть область науки и практическая деятельность, направленные на сохранение и укрепление здоровья людей, предупреждение и лечение болезней.(22)
2.2 Правовая оценка несчастного случая, «врачебной ошибки» и профессионального преступления
Все действия медицинских работников, связанные с неблагоприятными последствиями, большинство судебно-медицинских экспертов и юристов делят на три группы: 1) несчастные случаи; 2) врачебные ошибки; 3) профессиональные преступления.
Основным критерием для отнесения оцениваемого медицинского действия к одной из перечисленных трех групп служит признак его правильности или неправильности, а также породившая его причина.
Под несчастным случаем в медицинской практике принято понимать неблагоприятный исход врачебного вмешательства, связанный со случайными обстоятельствами, которые врач не может предвидеть и предотвратить. В таких случаях врач действовал правильно и своевременно в полном соответствии с правилами и методами медицины(23).
Некоторые юристы и врачи пытаются неправомерно широко истолковывать этот термин, включая в несчастные случаи неосторожны действия медицинских работников, врачебные ошибки и даже отдельные случаи халатного отношения медицинского персонала к своим обязанностям.
А.В. Грегори предлагал относить к несчастным случаям все летальные исходы, которые для хирурга оказались неожиданными. Примерами подобных исходов он называл активизирование дремлющей инфекции после операции, послеоперационные осложнения, задушение рвотными массами во время наркоза и др.(24)
И.В. Марковин считал возможным причислять к несчастным случаям некоторые технические погрешности во время операций, влекущие за собой смертельный исход: перегрузку мочеточников при выделении большой опухоли органов малого таза, вскрытие сосудистой аневризмы, принятой за абсцесс, и даже случаи, когда беременная матка принималась за опухоль, пытаясь объяснить подобные случаи несовершенством врачебного искусства, невозможностью иногда поставить правильный диагноз, что встречается не только у начинающих, но и весьма квалифицированных врачей(25).
Таким образом, к несчастным случаям в медицинской практике можно относить лишь такие неудачные исходы, при которых исключается возможность предвидеть последствия врачебных действий, когда неудачи в лечении не зависят от врачебных ошибок и других упущений, а связаны с атипичным течением заболевания, индивидуальными особенностями организма, а иногда и с отсутствием элементарных условий для оказания экстренной помощи, внезапная смерть перед операцией или на операционном столе от психического или эмоционального шока.
Вот пример из врачебной практике. Мальчик 9 лет поступил на срочную операцию по поводу острого аппендицита. В предопераци