Тубулоинтерстициальный нефрит у детей

1. Тубулоинтерстициальный нефрит

Тубулоинтерстициальный нефрит (ТИН) - это острое или хроническое абактериальное неспецифическое воспаление межуточной ткани почек, сопровождающееся вовлечением в патологический процесс канальцев, кровеносных и лимфатических сосудов, почечной стромы.

В детской практике чаще наблюдается хроническое (латентное, волнообразное) течение ТИН, причем с длительным латентным периодом.

Впервые описания абактериального интврстициального нефрита у детей появились в 1898 г. (Соипсйтап). Смотри у детей ран возраста

ТИН с этиологической точки зрения является заболеванием, развитие которого обусловлено многочисленными факторами химического, физического, токсико-аллергического, аутоиммунного, бактериального и вирусного характера. Ряд из них является экзогенными (лекарства, бактерии, вирусы), другие эндогенными (аминокислоты, продукты распада белка, оксалаты, ураты).

Среди причин, вызывающих острое абактериальное повреждение межуточной ткани почек, определенное место занимают отравления, ожоги, гемолиз и травмы, при которых ведущим в патологическом процессе является токсико-резорптивный процесс. Велика роль сосудистого фактора (шок, коллапс) в возникновении остро развивающегося процесса.

Прием лекарств часто приводит к развитию ТИН. Наиболее часто этому способствует применение ампициллина, метициллнна, гентамицина, сульфаниламидов, аналгетиков. При этом для развития ТИН важна не столько доза препарата, сколько длительность его применения и повышенная к нему чувствительность больного.

Развитие абактериального ТИН возможно при туберкулезной интоксикации и дизентерии. Важным фактором при развитии ТИН может быть наличие предшествующей функциональной неполноценности почки или наличие элементов дискинезии в почечной ткани.

На воспалительные изменения в интерстициальной ткани почек влияют аномалии развития их, дисплазия почечной ткани (неф-ронофтиз), канальцевые энзимопатии и метаболические нарушения (изменение обмена мочевой и щавелевой кислот, триптофина и др.).

Значительную роль в развитии ТИН играют респираторные вирусные инфекции.

По данным Г.А.Маковецкой с соавт.(1991) структура ТИН по вариантам заболевания выглядит следующим образом:

• поствирусный - 46%

• токсико-аллергический-28,2%

• дисметаболический -13,8%

• циркуляторный-8,7%

• на фоне дизэмбриогенеза - 0,9%

• смешанный - 2,4%

Формированию хронически текущего ТИН способствуют различные (табл. 1} предрасполагающие факторы: гипоиммунные состояния, атопические реакции, нарушение стабильности цитомембран, дисплазия почечной ткани, аномалии мочевых путей. Длительное время эти состояния могут существовать без видимых признаков повреждения почек.

Патогенез ТИН

Патогенез ТИН не является однозначным при различных этиологических факторах. Работы последних лет подтверждают иммунный генез ТИН. При остром развитии ТИН выявляется эозинофилия и наличие эозинофилов в клеточных инфильтратах почечной ткани. Значительно повышается содержание иммуноглобулина е. При этом установлена прямая зависимость величины содержания IgE и клеточных проявлений ТИН. Цитологическое исследование указывает на повреждение интерстициальной ткани и почечных канальцев в результате действия аутоантител против базальных мембран канальцев, иммунных комплексов, а также клеточных медиаторов.

Формирование ТИН чаще происходит у детей с генетической предрасположенностью, в силу изменения иммунологической толерантности или нарушения функций макрофагально-фагоцитирующей системы, играющей ведущую роль в элиминации антигенов. При различных вариантах ТИН снижается фагоцитирующая функция нейтрофилов и активность внутрилейкоцитарной бактерицидной системы. Особенно выражено снижение фагоцитоза у больных с ТИН, развившемся при респираторной вирусной инфекции, гистологической и анатомической аномалиях почечной ткани.

При ТИН отмечено нарушение захватывающей и переваривающей способности нейтрофилов. Снижение элиминационной функции нейтрофилов в отношении различных антигенов, токсинов, иммунных комплексов приводит к их персистенции в организме больного, что способствует повреждению цитомембран циркулирующими иммунными комплексами и сенсибилизации клеток в организме в целом.

Участие лимфоидной системыв развитии ТИН подтверждается нарушением функциональной активности Т-лимфоцитов и снижением количества B-лимфоцитов. Выявляется дисфункция B-лимфоцитов, характеризующаяся снижением в сыворотке крови содержания иммуноглобулинов А и повышением .IgМ при отсутствии характерных изменений в содержании IgG, т.е. у этих больных обеспечение первичного ответа берут на себя IgМ вместо IgG. Наряду с нарушением функциональной активности Т-лимфоцитов выявлена их сенсибилизация к почечному антигену, что является свидетельством развития гиперчувствительности замедленного типа, что определяет развитие хронизации ТИН.

О токсико-аллергическом характере ТИН (табл. 2) можно думать при развитии заболевания в результате приема различных лекарственных препаратов, отравления солями тяжелых металлов (ртуть, свинец), при остром гемолизе и повышении распада белков (при травме и т.д.).

Дисметаболический вариант ТИН определяется вследствие нарушения метаболизма оксалатов, уратов, цистина, метаболическом ацидозе, дефиците калия, магния, нарушения обмена кальция.

Поствирусный вариант ТИН выявляется в результате воздействия вирусов (особенно гриппа, парагриппа, аденовирусов, энтеровирусов, некоторых бактерий (стрептококк).

У детей с гипопластической дисплазией почечной ткани ТИН обуславливается персистирование незрелых структур в условиях парциальных иммунных нарушений.

Таблица 1

Классификация -тубулоинтерстициального нефрита

Состояния гипоксии почечной ткани, венозный и лимфатический стаз, который наблюдается при некоторых аномалиях мочевой системы (патологическая активность почек, добавочные внутрипочечные сосуды, неправильное отхождение мочеточников, дистония, удвоение почек и др.), может вести к развитию ТИН циркуляторного характера.

Отложение иммунных комплексов на базальных мембранах канальцев определяет иммунокомплексный характер ТИН.

Для характеристики выраженности воспалительного процесса в почечной ткани необходимо определять активность ТИН. О минимальной (I ст.) активности ТИН можно судить при наличии симптомов интоксикации и изменений только мочевого синдрома. Для II ст. активности, кроме мочевого синдрома, характерным является обнаружение обменных нарушений. Максимальная активность (Ш ст.) процесса сопровождается выраженными экстраренальными признаками заболевания развитием нефротического синдрома, повышением макрогематурии. Отсутствие клинических и лабораторных признаков заболевания, восстановление тубулярных функций почек позволяет судить о наступлении клинико-лабораторной ремиссии.

Различныеварианты ТИН могут иметь острое, латентное или волнообразное течение. Латентное течение, которое обычно наблюдается при развитии ТИН на фоне дисметаболических, циркуляторных, гистологических нарушений, характеризуется случайным обнаружением изменений мочевого синдрома при диспансеризации, эпидемиологических исследованиях, при обследовании в связи с заболеваниями какого-либо из членов семьи. Волнообразное течение болезни может наблюдаться при всех вариантах ТИН. Оно характеризуется периодическим появлением экстраренальных симтомов, ухудшением мочевого синдрома и тубулярных функций почек.

Приводим эталон постановки диагноза в соответствии с классификацией:

тубулоинтерстициальньшнефрит, токсико-аллергический, активность II степени, острое течение, снижение тубулярных функций.

Клиника ТИН

Первые симптомы ТИН выявляются чаще случайно в 3-4 - летнем возрасте. Иногда заболевание выявляется уже на первом году жизни. Клинически ТИН маломанифестен. Его развитие сопровождается появлением симптомов интоксикации, артериальной гипотонии, болей в животе или пояснице, а также мочевого синдрома, характеризующегося сочетанием гематурии с протеинурией и (или) абактериальной, преимущественно мононуклеарной лейкоцитурией. При заболевании в моче чаще обнаруживаются микропротеинурия (0,033-0,99 %о) и различной степени выраженности гематурия. На определенных этапах развития болезни мочевой синдром может быть представлен изолированной протеинурией, гематурией или их сочетанием с лейкоцитурией (табл.3),    

Таблица 2

Клинико-лабораторные признаки интерстициального нефрита

Критерии диагностики ТИН

1.Анамнестические:

- обнаруживается значительная частота разнородных нефропатай в родословной больного; своеобразие "спектра" соматических заболеваний в семье, свидетельствующих об обменных нарушениях патологии желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы; наличие аллергических заболеваний и др. Важное значение имеют данные о частых ОРВИ в анамнезе и появление симптомов заболевания на фоне ОРВИ, стрептококковой инфекции или непосредственно вслед за ней.

2. Клинические:

-синдром клинических проявлений определяет основной патологический процесс, на фоне которого развились интерстициальные поражения. При этом возможны интоксикация, лихорадка, сонливость, тошнота, рвота, боли в животе и пояснице, дизурические симптомы, олигурия с последующей полиурией; аллергические реакции, отставание физического развития, искривлениеконечностей и др.;

-отечный синдром не характерен. При максимальной активности процесса возможны периферические и полостные отеки, варианты полного или неполного нефротического синдрома;

-гипертензионный синдром - артериальная гипертензия развивается при прогрессировании патологического процесса и снижения функционального состояния почек. Начальному периоду заболевания более свойственна сосудистая гипотония.

3. Параклинические:

а) общий анализ мочи - преимущественно гломерулярная эритроцитурия, реже - небольшая протеинурия, при прогрессировании заболевания появляется стойкая, значительная протеинурия, лейкоцитурия абактериальная чаще отсутствует, появляется вследствие интерстициальных абактериальных изменений в почках. Оценку бактериурии проводят с учетом возбудителя, его патогенности, формы и периода болезни и возраста больного, лейкоцитарных цилиндров в свежевыпущенной моче; эритроцитурия встречается при пиелонефрите, наслаивающемся на дисметаболическую нефропатию; протеинурия - нехарактерный симптом. Протеинурия, обычно умеренная (до 1г/л), может наблюдаться при рецидивирующем течении пиелонефрита в сочетании с признаками почечного дизэмбриогенеза;

б) повышение (1:160 и выше) титра антител к аутоштаммам бактерий, выявленных у больного;

в) проба Зимницкого - понижение канальцевых функций (по осмотическому концентрированию, компенсация ацидоза);

г) исследование тубулярных функций почек - снижение функции проксимального и дистального отдела нефрона; изменения концентрационной способности, понижение показателей аммониои ацидогенеза, гипераминоацидурия;

д) биохимические исследования крови - протеинограмма без особенностей, возможны гипокальциемия, гипонатриемия, гипофосфатемия, гипокалиемия;

е) рентгеноконтрастное исследование (экскреторная урография) - ассиметрия почек, спазм или деформация чашечно-лоханочной системы, неравномерное выделение контрастного вещества, гипотония мочеточников, аномалии развития и

ж) микционная цистоуретрография - наличие рефлюксов, анатомические и функциональные особенности мочевого пузыря;

з) ультразвуковое исследование - нарушение структуры, величины почек;

и) изотопная ренография - асимметрия функции почек;

к) анализ крови - лейкоцитоз, нейтрофилез с левосторонним сдвигом, повышенная СОЭ, нередко анемия.

ТИН обычно диагностируется из-за ошибочной интерпретации его клинико-лабораторных признаков (табл.4), рассматриваемых часто в качестве либо симптомов других заболеваний (пиелонефрит, гломерулонефрит, наследственный нефрит), либо признаков заболевания, на фоне которого развивается вторичное повреждение почечной ткани.

Таблица 4

Клиническая симптоматика при ТИН у детей и наиболее частая их ошибочная интепппетания

Тубулоинтерстициальный нефрит

Диагностический протокол

1. Анализ анамнестических данных:

• наличие нефропатий у родственников

• наличие обменных нарушений

• наличие патологии желудочно-кишечного тракта

• наличиетуберкулезной интоксикации

•  наличиелимфатического, аллергического, нервно-артрического типов конституции

• аллергические заболевания

• заболевания сердечно-сосудистой системы

• наличие стигм дизэмбриогенеза

• дизурические проявления с раннего возраста

• боли в пояснице и животе

• высокая плотность мочи

• уменьшение объема мочи

• высокая экскреция окскалатов

2 При поступлении в стационар:

• общий анализ мочи из 2-х порций

• кал на я/глистов и соскоб на острицы

• проба по Зимницкому

• у чет диуреза

• общий анализ крови

•  биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, холестерин, билирубин, К, Ма, Са, АСТ, АЛТ)

3. Для постановки окончательного клинического диагноза:

• общий анализ крови + тромбоциты

• коагулограмма

• анализ мочи по Нечипоренко

• анализ мочи на РН, Nа, К, Са

• морфология мочевого осадка

• посев мочи на флору, ВК

• суточная моча на соли, сахар, Р,Са

  содержание иммуноглобулинов (особенно Е, А)

• проба Реберга

• экскреторнаяурография

• изотопная ренография

• УЗИ почек

• уретроцистография

•  консультации: окулиста, ЛОР-врача, стоматолога, сурдолога, гинеколога

Таблица5

Клинико-лабораторные признаки пиелонефрита и интерстициального нефрита