Договорное регулирование отношений по возмездному оказанию медицинских услуг

Выпускная квалификационная  (дипломная) работа

«договорнОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ ОТНОШЕНИЙ ПО

ВОЗМЕЗДНОМУ

ОКЗАНИЮ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ»

Набережные Челны

2007

ПЛАН:

Введение

Здоровье человека - высшее неотчуждаемое благо, без которого утрачивают свое значение многие другие блага и ценности. Согласно п.1 ст. 17 Конституции РФ, в Российской Федерации признаются и гарантируются права и свободы человека и гражданина согласно общепризнанным принципам и нормам международного права и в соответствии с Конституцией. Одним из важнейших прав человека является право на охрану здоровья и медицинскую помощь, закрепленное в ст.41 Конституции РФ. Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь, медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно. В то же время в Российской Федерации принимаются меры по развитию не только государственной и муниципальной, но и частной системы здравоохранения (п. 1,2 ст. 41 Конституции РФ). Бесплатное предоставление медицинской помощи и развитие платной медицины являются взаимодополняющими институтами, разумное сочетание которых создает необходимые предпосылки для реализации гражданами права на охрану здоровья и получения медицинской помощи, что наглядно демонстрирует зарубежный опыт в этой сфере.

Возмездное оказание медицинских услуг по определению Конституционного суда Российской Федерации(1), представляет собой реализацию гарантируемой в РФ свободы экономической деятельности, права каждого на свободное использование своих способностей и имущества для предпринимательской и иной не запрещенной законом экономической деятельности (статья 8, часть 1; статья 34, часть 1, Конституции РФ). Конституционный Суд особо подчеркнул, что включение в соответствии с предписанием пункта 2 статьи 779 ГК РФ в механизм правового регулирования отношений, возникающих в связи с оказанием платных медицинских услуг, норм гражданского законодательства, основными началами которого являются признание равенства участников регулируемых им отношений, неприкосновенности собственности, свободы договора, необходимости беспрепятственного осуществления гражданских прав, обеспечения восстановления нарушенных прав, их судебной защиты (л.1 ст.1 ПС РФ), не противоречит нормам статьи 41 (часть 1) Конституции РФ, а, напротив, направлено на их обеспечение и создает наряду с положениями других федеральных законов необходимую правовую основу предоставления гражданам платной медицинской помощи.

В последние годы отмечается бурный рост рынка возмездных медицинских услуг в России. По данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ, платные медицинские услуги в настоящее время составляют 12% общего объема медицинских услуг, предоставляемых населению. Наблюдается рост платных медицинских услуг, как в абсолютном, так и относительном выражении. Четко проявляется тенденция увеличения доли медицинских услуг в общем объеме платных услуг, оказанных населению России(2). В связи с этим специалисты отмечают, что платная медицина в России стала реальностью.

Система здравоохранения РФ нуждается в дальнейшем реформировании. Несмотря на повышенный интерес к проблеме и ее активное обсуждение, в настоящее время отсутствуют какие либо официально утвержденные варианты проведения реформы. В числе направлений реформирования называют перевод всей системы здравоохранения на рыночную основу, совершенствование системы медицинского страхования, более четкое разделение бесплатной и платной медицинской помощи и т.д. Однако эксперты единодушны в том, что рынок платных медицинских услуг в России будет динамично развиваться, следовательно, роль договора возмездного оказания медицинских услуг, как юридической формы обеспечения реализации гражданами права на медицинскую помощь, будет все более возрастать.

В России впервые заложены необходимые основы для развития и правового регулирования отношений возмездного оказания медицинских услуг. Во-первых, законодательно закреплено оказание платных медицинских услуг наряду с бесплатной медицинской помощью: Конституция РФ и Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан провозгласили наличие частной системы здравоохранения наряду с государственной и муниципальной системой, а также платных медицинских услуг наряду с бесплатной медицинской помощью. Во-вторых, имеется правовая конструкция, позволяющая наиболее адекватно регулировать эти отношения: в часть вторую Гражданского кодекса РФ, принятую в 1996 году, впервые включен блок правовых установлений о возмездном оказании услуг (гл. 39). По прямому указанию ч.2 ст. 779 ГК РФ нормы этой главы применяются к договорам возмездного оказания медицинских услуг. Таким образом, благодаря социально-экономическим преобразованиям в России, повлекшим реформирование гражданского законодательства и коренную перестройку системы здравоохранения, стало возможным появление нового для российского права договора — договора возмездного оказания медицинских услуг, который направлен на регламентацию имущественных прав и обязанностей сторон и обеспечение их неимущественных интересов, является правовой формой осуществления конституционного права граждан на медицинскую помощь.

Действующее законодательство о возмездных медицинских услугах характеризуется отсутствием системного правового регулирования данных отношений, наличием пробелов и противоречий. Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями(3), непосредственно регулирующие договорные отношения, не подвергались изменениям с момента их принятия в 1996 году, не отвечают в полной мере существующим потребностям и нуждаются в пересмотре и обновлении с учетом уже сложившейся практики предоставления платных медицинских услуг. Как и всякая правовая новелла, договор возмездного оказания медицинских услуг нуждается в теоретическом исследовании и осмыслении, разработке научно обоснованных рекомендаций по совершенствованию законодательства и практики его применения.

В советской юридической литературе отношения возмездного оказания медицинских услуг, ввиду неразвитости этой сферы, практически не исследовались. Вместе с тем следует отметить, что гражданско-правовые аспекты оказания медицинской помощи привлекали внимание ряда ученых (Н.С.Малеин, М.Н. Малеина, А.Н.Савицкая, Л.О.Красавчикова, К.БЛрошенко и др.), которые внесли несомненный вклад в изучение вопроса. На современном этапе проблемы правового регулирования отношений в области охраны здоровья как никогда актуальны, и находятся в центре внимания многих исследователей (В.И.Акопов, Е.Г.Афанасьева, Ю.В.Данилочкина, Ф.Н. Кадыров, Н.В.Косолапова, А.Б. Лиовка, П.И. Литовка, М.Н.Малеина, Н.А.Маргацкая, А.А.Мохов, В.П.Новоселов, Н.П.Попов, В.Л.Попова, Ю.Д.Сергеев, С.Г.Стеценко, А.А.Сироткина, В.Н.Соловьев, А.В.Тихомиров, С.С.Шевчук и др.). В то же время теоретическая модель договора возмездного оказания медицинских услуг остается недостаточно изученной: исследования, непосредственно посвященные договору, немногочисленны, и, как правило, затрагивают лишь отдельные аспекты проблемы. Нуждается в изучении и осмыслении зарубежный опыт правового регулирования медицинской помощи, представляющий несомненный интерес в плане учёта как достоинств, так и недостатков в решении тех или иных вопросов в отечественном законодательстве.

Цели и задачи дипломной работы заключаются в исследовании общетеоретического и гражданско-правового аспектов правового регулирования и защиты прав участников медицинских отношений.

Данная цель предопределила конкретные задачи исследова­ния, которые могут быть сведены к следующему:

· изучение    медицинской, экономической, философской    и юридической литературы по данному кругу проблем и обобщение содержащихся в ней выводов с позиции цели, стоящей перед автором;

· анализ   действующего    законодательства   регулирующего медицинские отношения и практики его применения;

· исследование медицинской деятельности как объекта обязательственного правоотношения;

· исследование «здоровья» - как объекта личных неимущественных прав граждан;

Цель работысостоит в анализе имеющихся законодательство и существующей практики относительно правового регулирования отношений, возникающих между медицинскими учреждениями и гражданами по поводу возмездного оказания медицинских услуг.

Глава I. Общая характеристика договора  возмездного оказания

медицинских услуг

§ 1. Гражданско-правовое регулирование договорных отношений

по оказанию медицинских услуг

Конституция РФ(4) в п.1 ст.41 устанавливает, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Охрана здоровья и медицинская помощь названы раздельно, из чего следует вывод, что эти понятия не тождественные.

По словарному определению медицинская помощь – лечебно-профилактические мероприятия, осуществляемые при болезнях, травмах, отравлениях, а также при родах(5).

Так статья 1 части 1 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан»(6) устанавливает, что совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его активной долголетней жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья – это охрана здоровья.

Таким образом, во-первых, комплекс перечисленных мероприятий – это охрана здоровья, а не медицинская помощь. Во-вторых, «охрана здоровья» - понятие более широкое, чем «медицинская помощь». Исходя из содержания приведенной нормы в сочетании с п.1 ст. 41 Конституции РФ, «охрана здоровья» - понятие родовое по отношению к видовому понятию «медицинская помощь». В-третьих, медицинская помощь предусматривается на случай утраты здоровья, наличие или отсутствие которой не препятствует осуществлению комплекса всех остальных мероприятий, составляющих понятие охраны здоровья, т.е. медицинская помощь – одна из составляющих охраны здоровья.

В изменившихся социально-экономических условиях появилась законодательная новация – услуга, и понятие «медицинская помощь» уступило место понятию «медицинская услуга». Более того, сама собой произошла незаметная подмена понятий, а потому последовало возникновение обусловленных этим проблем. Например, в социальной гигиене (медицине) и организации здравоохранения «наиболее актуальной и трудной проблемой» признается «контроль качества медицинской помощи (или обслуживания)»(7). Таким образом, смысл, который вкладывает врач в свою деятельность, остается прежним – это профессиональные действия во благо обратившегося за медицинской помощью, т.е. граждане обращаются именно за медицинской помощью. Отношения экономического содержания остаются вне отношений врач – пациент, даже если пациент является плательщиком за медицинскую услугу. Медицинская услуга – это экономико-правовая категория. Медицинская помощь – категория профессионально-нравственная.(8)

Услуга как экономико-правовая категория подчиняется правилам рынка. Конъюнктура рынка предопределяет его ее изменяемость. Медицинская помощь имеет неизменяемую основу, недоступную законам рынка или властным установлениям: она подчиняется только правилам медицины и представлением о нравственности, сложившимся в обществе.

Медицинская помощь – это совершенно особый вид творческой активности. Таким образом, в общем, виде медицинская помощь – это совокупность специальных, подчиняющихся правилам медицины действий, предпринимаемых во благо нуждающегося. Медицинская помощь и в изменившегося социально – экономических условиях остается самостоятельной категорией, нуждающейся в дальнейшем раскрытии внутреннего содержания и структуры. Анализ явления, охватываемого понятием  «медицинская помощь», позволяет понять его устойчивые свойства и те атрибуты, которыми его наделят время, социально – экономическая обстановка, в которой это явление развивается. Как и другие подобные сферы общественной жизнедеятельности, сфера охраны здоровья представляет собой пространство экономического обращения различных объектов (товаров, работ, услуг и т.п.). Медицинская помощь не является объектом, вовлеченный в экономический оборот. Экономико-правовым выражением медицинской помощи является медицинская услуга. При оказании медицинской помощи осуществляется перемещение материальных благ путем товарообмена. Медицинская помощь не является тем предметом, по поводу которого совершается товарообмен. Товарообмен совершается по поводу здоровья. По поводу здоровья оказывается медицинская услуга. Медицинская услуга – это средство экономического оборота в сфере охраны здоровья. Таким образом, при оказании медицинской помощи объектом – целью является здоровье, а объектом - средством – медицинская услуга. Медицинская услуга является объектом экономического обращения. Здоровье в качестве объекта в обороте не находится. В этой связи возникает вопрос, как соотносится правовое обеспечение категории здоровья (объекта - цели) и категории медицинской услуги (объекта - средства). Услуга является категорией материальных благ, и правовое обеспечение услуги заключается в  регулировании их оборота, а категория здоровья не представляет собой материального блага и не находится в обороте, а потому регулированием или защитой является правовое обеспечение здоровья. В литературе справедливо подчеркивается, что правовое регулирование и охрана прав не могут противопоставляться, поскольку регулирование означает охрану прав, а их охрана осуществляется путем регулирования соответствующих отношений(9). В связи с данной в ст.2 ГК РФ формулировкой, подчеркивающей, что гражданское законодательство только защищает личные неимущественные отношения, необходимо обратиться к теоретическому обоснованию соотношения категорий «охрана» и «защита» в праве вообще и в гражданском праве в частности. Охрана общественных отношений осуществляется правом как в случае, когда речь идет о нарушении чьих - то прав или охраняемых законом интересов, так и в случае, когда какие бы то ни было нарушения отсутствуют. Защита соответствующих прав и интересов требуется, понятно, лишь в первом случае. Таким образом, категория «охрана» в правовом значении по своему объему шире понятия «защита» и полностью охватывает его(10). Под осуществлением правовой охраны общественных отношений следует понимать применение норм права, которые обеспечивают их нормальное и беспрепятственное существование и развитие, а под осуществлением правовой защиты общественных отношений – привлечение лишь тех способов и средств, которые применимы при совершении правонарушения.

Прежде чем определить медицинские услуги как объект правового обеспечения в сфере охраны здоровья, следует  выявить общие и правовые характеристики услуги.

Услуги представляют собой  полезную деятельность, удовлетворяющую потребности в них нуждающихся. К услугам прибегают по разным поводам, но всегда в расчете на получение какой - то пользы, извлечение некоей выгоды. Словарное определение называет услугу действием, приносящим пользу, помощь другому(11), тем самым придавая значение двум взаимосвязанным составляющим: цели, на достижение которой услуга направлена (польза, помощь), и средствам достижения этой цели (совершение тем, кто оказывает услугу, действия)(12). Услугу составляют целесообразные действия. Эти действия, будучи сообразными цели, осуществляются в необходимом и достаточном объеме. Пороки содержания и объема предпринимаемых для исполнения услуги действий отдаляют или делают невозможным достижение цели, ради которой получатель прибегнул к этой услуги. К услугам относят виды полезной деятельности, не создающей материальных ценностей, т.е. главным критерием отнесения той или иной деятельности к числу услуг служит неосязаемый, невидимый характер производимого в данной сфере продукта(13). Автор «Капитала» определил услугу «как ту особую потребительную стоимость, которую доставляет… труд, подобно всякому другому товару, но особая потребительная стоимость этого труда получила здесь специфическое название «услуги », потому что труд оказывает услуги не в качестве вещи, а в качестве деятельности…»(14). 

Экономическая полезность делает услугу предметом купли-продажи, наряду с товарами и работами. Услуга является продуктом, производимым с целью обмена на деньги, т.е. услуга обладает меновой стоимостью(15).

В экономическом обороте предоставление услуг является деятельностью по производству и реализации этого продукта.

Согласно п. 1 ст. 779 ГК РФ услугой является совершение определенных действий или осуществление определенной деятельности. 

В п. 2 той же статьи приведен примерный перечень видов услуг: «связи, медицинских, ветеринарных, аудиторских, консультационных, информационных услуг, услуг по обучению, туристическому обслуживанию и иных…». В соответствии с вышеуказанным определением следует различать  две группы услуг:  услуги сугубо интеллектуальных действий и услуги действий физических. Например, действия, которые необходимо совершить травматологу при оказании  медицинской услуги, не похоже на те, которые осуществляет консультант.   

Обращают на себя внимание два обстоятельства: эти действия (деятель­ность), даже физические, не названы законодателем работой; ни одна нор­ма ГК РФ не сочетает правовую категорию услуги с понятием «результат».

Для того, кто оказывает услугу, составляющее ее действие представляет собой работу, а тот, кому она оказывается, получает нечто отличное от ре­зультата работы - «непередаваемое, неразрывно связанное с деятельностью благо»(16) с «потреблением полезного эффекта в процессе оказания услуги»(17). Результат работы, кроме как своим происхождением, ничем не связан с ее процессом и может свободно менять обладателя; в результате получения услуги получается некое благо, неотделимое от процесса его создания и потребляемое только его приобретателем. Работа заключается в изготовле­нии или переработке (обработке) вещи с передачей результата работы (т.е. изготовленного изделия) заказчику (п. 1 ст. 703 ГК РФ). Результат работы может «во-первых, существовать отдельно от исполнителя работы, а во-вторых, может быть гарантирован исполнителем...»(18). Для услуги характер­но «отсутствие в овеществленной форме результата выполненной рабо­ты»(19). «Здесь речь идет о нематериальных услугах, результат которых хотя и имеет товарную форму, но не существует отдельно от исполнителя, а са­ма услуга, по сути, потребляется заказчиком одновременно с ее оказанием исполнителем. Такое положение исключает возможность возникновения для заказчика (услугополучателя) каких - либо вещных прав на результат услуги...»(20)

Оказание услуги не предполагает ни создание вещи, ни ее последующей передачи получателю. Если не представляется возможным основываться на осязаемом резуль­тате услуги, следует воспользоваться критерием ее эффекта, достижимого в границах возможной эффективности действий составляющих содержание услуги.

Услуга должна повлечь наступление такого полезного эффекта, кото­рый в существующих пределах эффективности услуги достижим в обыч­ных условиях, т.е. когда фактически достигнутый полезный эффект услуги доступен предвидению в заранее известном ряду прочих возможных эф­фектов.

Обычными являются типичные, штатные условия оказания услуг соот­ветствующего вида. Обычные условия несовместимы с экстремальной об­становкой. Обстоятельства, присущие обычным условиям, воспроизводятся с незначительными отклонениями каждый раз при оказании услуг конкрет­ного вида. В случае существенного отклонения в обстоятельствах оказания услуг обычные условия нарушаются. Эти отклонения могут быть случай­ными, повторяющимися и устойчивыми. Изменения обстоятельств по неза­висящим от исполнителя услуги причинам требуют прекращения произ­водства услуг - не отдельной из них, а всех - на период действия этих об­стоятельств впредь до восстановления обычных условий. Отклонение от обычных условий по вине исполнителя услуги предполагает его ответст­венность, если влияет на эффективность услуги и/или отразилась на факти­чески достигнутом ее эффекте у конкретного получателя(21).

Таким образом, услуга не имеет конечного итога. Юриди­ческим итогом услуги является момент окончания составляющих ее дейст­вий. Фактический итог связан с моментом проявления полезного эффекта предпринятых действий.

Степень полезности достигнутого эффекта зависит не от совершенных действий, если соблюдена технология их осуществления, а от доступности получения более выраженного или другого эффекта с помощью этих дей­ствий. Нельзя получить эффект, который недостижим при совершении конкретных действий.

Своим содержанием услуга имеет действия - действия, направленные на удовлетворение субъективной потребности ее получателя. При этом сами действия носят объективный характер. Они наполнены определенным содержанием и выполняются в сообразном цели услуги объеме. Субъек­тивная потребность получателя услуги удовлетворяется в той мере, в какой поставленную цель могут достичь соответствующего содержания действия, осуществляемые в необходимом объеме.

Содержание таких действий определяет вид услуги, а их объем - стои­мость (цену) услуги. Объем составляющих услугу действий - категория, корреспондирующая категории оплаты услуги. Совершение действий меньшего объема предполагает соразмерно меньшую величину платы за услугу.

Однако услуга обладает признаками завершенности составляющих ее действий. Не является услугой совокупность действий, оконченных до мо­мента, продолжение действий после которого не влияет на характер и ве­личину полезного эффекта. До определенного момента такие действия це­лесообразны, после - бесполезны. В этом смысле услуга обладает призна­ком необходимой достаточности составляющих ее действий, имеющих са­мостоятельное значение лишь в исчерпывающей их совокупности, целост­ности.

С другой стороны, продолжение целесообразных действий после завер­шения услуги может иметь место. Их целесообразность определяется дру­гим вектором приложения тех же действий либо другими действиями. На­пример, эпиляция на нижней конечности завершена, производится на верх­ней. Или: стрижка закончена, производится бритье. Та же или другая услу­га в этом случае отграничена от первой. Последовательные (одинаковые) или параллельные (разные) услуги могут оказываться на протяжении опре­деленного периода времени (месяц, год, несколько лет или десятилетий) в этом заключается обслуживание. Обслуживание - это совокупность услуг, но не единая (поэтапно длящаяся либо единовременно многокомпо­нентная) услуга. Услуга в процессе обслуживания - порционно-дискретный его элемент, обладающий признаками завершенности и отграниченный от смежных элементов.

Принципиальное значение в этой связи имеет момент, который опреде­ляет завершенность услуги. Этот момент является юридическим итогом услуги. 

Момент завершения услуги не тождественна моменту наступления полез­ного эффекта. Последний являет собой фактический итог услуги. Если полезный эффект услуги при корректном ее исполнении не наступил в силу отсутствия необходимых или наличия препятствующих факторов, то фак­тический итог отсутствует при наличии юридического итога.

Если же ненаступление полезного эффекта услуги обусловили пороки содержания и объема предпринятых для ее исполнения действий, то отсут­ствует и фактический, и юридический итог услуги.

Оба момента могут отстоять во времени, порой значительно. Поэтому отсутствием фактического итога услуги является не наступление ее полез­ного эффекта по прошествии такого времени, по истечении которого он уже заведомо не наступит.

Поэтому необходимо для понимания услуги в качестве объекта обращения, т.е. того, что обладает стоимостным выражением. Услуга пред­ставляет такую целостную совокупность дозированных целесообразных) действий, которая подлежит оплате.

Услуга является предметом оплаты. Оплачивается стоимость состав­ляющих услугу действий - действий такого объема и содержания, которые необходимы и достаточны, чтобы признать услугу завершенной, т.е. озна­чающих достижение юридического итога. Если оплате подлежит достиже­ние фактического итога, - это не услуга, а работа.

Если составляющие услугу действия одинаковые по содержанию, но могут выполняться в разных объемах, то каждый из них подлежит оплате в соответствующем размере. Не могут оплачиваться одинаково разные по объему совершаемых действий услуги.

Соответственно, последовательные или параллельные услуги, оказы­ваемые в процессе обслуживания, имеют каждая самостоятельное значе­ние, обладают свойственными каждой из них объемом и содержанием со­ставляющих их действий, а потому - разной стоимостью, даже если опла­чиваются совокупно.

Одной из особенностей отношений, вытекающих из оказания медицин­ской помощи, является то, что они устанавливаются медицинской органи­зацией с потребителями, т.е. с гражданами, имеющими намерение заказать или приобрести либо заказывающими, приобретающими или использую­щими товары (работы, услуги) исключительно для личных (бытовых) нужд, не связанных с извлечением прибыли. На эти отношения в полной мере распространяется действие Закона РФ «О защите прав потребителей». В преамбуле, которого закреплены положения о том, что указанный Закон регулирует отношения, воз­никающие между потребителями и изготовителями, исполнителями, про­давцами при продаже товаров (выполнении работ, оказании услуг), уста­навливает права потребителей на приобретение товаров (работ, услуг) надлежащего качества и безопасных для жизни и здоровья потребителей, полу­чение информации о товарах (работах, услугах) и об их изготовителях (ис­полнителях, продавцах), просвещение, государственную и общественную защиту их интересов, а также определяет механизм реализации этих прав.

Существенно, что под действие упомянутого Закона подпадают отно­шения с потребителем вообще, безотносительно того, кто производит оплату за услугу - сам потребитель или третье лицо в его пользу (плательщик по закону или по сделке).

Отличной от других разновидностей отношений с потребителями осо­бенностью отношений, вытекающих из оказания медицинской помощи, является то, что они складываются по поводу здоровья граждан, т.е. обре­менены целевым назначением.

Такая цель всегда обладает общественной полезностью, если представ­ляет объективную пользу для отдельного лица, т.е. индивидуально полезна для его личного здоровья, а потому полезна для здоровья общественного.

Законодатель в ст. 150 ГК РФ называет здоровье в ряду объектов гражданских прав в виде за­щищаемых законом нематериальных благ, принадлежащих гражданину от рождения, неотчуждаемых и непередаваемых иным способом.

Здоровье есть первостепенное неотчуждаемое благо каждого, принад­лежащее ему от рождения.

Здоровье каждого есть объект защиты законом - каждый имеет право на физическую неприкосновенность.

Здоровье каждого в качестве принадлежащего ему блага защищается за­коном как право, но не как обязанность - защищается как данность. Каким здоровьем гражданин обладает, такое и подлежит защите законом.

Здоровье каждого защищается законом против неопределенного круга лиц - никто не вправе посягать на физическую неприкосновенность лица.

Следовательно, возникает вопрос, в каких пределах правомерна охрана здоровья гражданина. В этой связи следует иметь в виду, что охрана здоро­вья столь же подвержена наступлению правовой ответственности, как и любое посягательство на защищаемое законом здоровье граждан. Если причинителем вреда, охраняемым законом интересам и защищаемым зако­ном благам, является лицо, осуществляющее деятельность в сфере охраны здоровья, оно не имеет иммунитета против правовой ответственности.

Под защитой закона находится не деятельность в отношении здоровья, а само здоровье как названная законом правовая категория.

В сфере охраны здоровья реализуются отношения по поводу здоровья граждан. Здоровье же остается в принадлежности его обладателя.

По поводу здоровья обращаются товары, работы, услуги и иные не изъ­ятые из оборота объекты гражданских прав. Само здоровье в обращении не находится.

По поводу здоровья его обладатель вступает в договорные отношения с отдельными лицами или кругом лиц. У этих лиц возникают договорные и/или внедоговорные (из причинения вреда) обязательства перед обладате­лем здоровья.

Возможность причинения вреда порождает другую особенность отно­шений, вытекающих из оказания медицинской помощи. В отличие от про­чих услуг, которым свойственны только денежные покупательские риски, медицинским услугам присущи также и риски физические.

Медицинское воздействие обычно неосуществимо без соответствующе­го доступа к патологическому очагу и/или сопровождается побочными эф­фектами. И то и другое является травматизацией, дополнительной к пато­логической, т.е. к той, которая сама по себе вредоносна для здоровья паци­ента, чем и обусловливает необходимость медицинского воздействия.

Кроме того, медицинское воздействие может не соответствовать тяже­сти патологического процесса и объему поражения. В этом случае оно либо недостаточно, и тогда вред здоровью усугубляется прогрессированием патологии, либо избыточно, и тогда вред здоровью от медицинского воздей­ствия больше, чем от самой болезни.

Отсюда возникает проблема правомерности причинения повреждений, сопутствующих оказанию медицинской помощи. Вред здоровью пациента при оказании медицинской помощи может быть причинен как правомер­ными, так и неправомерными действиями.

Следующей особенностью отношений, вытекающих из оказания меди­цинской помощи, является то, что практическая медицина не является дея­тельностью, основанной на точной науке - такой как математика, физика, химия и т.д., даже если широко использует их достижения.

При диагностике, лечении, профилактике, реабилитации всегда нахо­дится место неполному знанию о течении нормальных (физиологических) и болезнетворных (патологических) процессах. И те, и другие процессы про­текают многовариантными путями, не все из которых познаны; да и какой из этих путей имеет место в конкретном случае достоверно знать не дано.

В значительной мере по этой причине медицина опирается на статисти­ку, однако никто из пациентов не является среднестатистической единицей. Организм каждого из них обладает всей полнотой возможных вариантов течения физиологических и патологических процессов.

По той же причине в медицинской практике используются наиболее вы­веренные из существующих способов диагностики, лечения, профилактики и реабилитации. Но эффективные в отношении наиболее вероятных, часто встречающихся вариантов течения физиологических или патологических процессов, эти способы зачастую не способны уловить отклонения в тече­нии этих процессов, а тем более иной путь их течения.

Существенное значение имеет и реакция организма на медицинское воздействие. Однозначно предугадать интенсивность такой реакции, как и эффективность такого воздействия невозможно. Одному для излечения достаточно минимальной дозы, организм другого не реагирует и на поро­говую дозу, превышение которой опасно для здоровья и жизни. В силу тех же причин лекарство, безвредное для абсолютного большинства, может оказаться смертельным для одного.

Таким образом, медицинская деятельность осуществляется в условиях ограниченности знаний об организме и о протекании в нем физиологиче­ских и патологических процессов, в условиях несовершенства самой меди­цины.

Содержанием медицинской услуги, как и остальных видов услуг, явля­ются действия. Так же, как и применительно к другим видам услуг, веще­ственной формой не обладают ни составляющие медицинскую услугу дей­ствия, ни ее результат.

Однако в отличие от прочих услуг содержанием медицинской услуги является совокупность профессиональных действий, специальная деятель­ность в отношении здоровья - это услуга медицинского характера. Именно этот признак позволяет выделить из комплекса услуг, которые предостав­ляются гражданам в сфере охраны здоровья, медицинскую услугу. Это принципиально важно потому, что из медицинской услуги вытекают иные правовые последствия, чем из иных услуг. Медицина имеет дело с состоя­нием человеческого здоровья, для поддержания, восстановления и укреп­ления которого осуществляется специальная деятельность, включающая инвазивные и неинвазивные способы воздействия на организм. Организм

человека как предмет медицинского воздействия, целевое воздействие на состояние здоровья как объект медицинской деятельности существенно отличают медицинскую услугу в ряду иных профессиональных услуг(22).

Само по себе нахождение в стационаре не являет собой медицинскую услугу. Временное проживание в гостинице с одновременным получением услуг общественного питания, банно-прачечных услуг и т.п. тоже не ис­ключает обращения за медицинской помощью, содержание которой и бу­дет представлять собственно медицинскую услугу. Вытекающие из нее правовые последствия никоим образом не касаются гостиничных и прочих услуг.

Не относится к медицинским, как и вообще к услуг