Мышцы, фасции и топография головы и шеи

Флегмоны головы, лица, околочелюстных пространств, дна полости рта, языка и окологлоточного пространства по тяжести течения и опасности для жизни занимают видное место в гнойной хирургии. Иногда они приводят к тяжелым и опасным для жизни осложнениям.

Местом развития гнойных воспалительных процессов или гнилостного распада тканей служат обычно подкожная, межмышечная и межфасциальная рыхлая клетчатка. Поэтому, не имея точного и подробного представления о клетчаточных пространствах головы и шеи, невозможно ни правильно диагностировать и лечить эти тяжелые заболевания, ни понять динамику развития и распространения воспалительного процесса. Знание клетчаточных пространств и ограничивающих их фасций необходимо также для успешного производства анестезий.

1. Голова

Топография

Граница, отделяющая голову от шеи, проходит по нижнему краю нижней челюсти, заднему краю его ветви, по нижнему краю наружного слухового прохода и сосцевидного отростка, по верхней выйной линии к наружному затылочному бугру.

Голова состоит из мозгового и лицевого отделов. Их разграничивает линия, идущая от nasion по верхнеглазничному краю, заднему краю лобного отростка скуловой кости и скуловой дуге до наружного слухового прохода.

В свою очередь, мозговой отдел делится на свод и основание линией, идущей от наружного затылочного бугра по верхней выйной линии, основанию сосцевидного отростка, верхнему краю наружного слухового отверстия, по латеральному краю нижнечелюстной ямки и подвисочному гребню до клино-скулового шва, затем по задне-наружному краю нижней глазничной щели, впереди основания клиновидного отростка до rostrum sphenoidale. Свод состоит из лобной, теменной и затылочной областей, описываемых обычно как лобно-теменно-затылочная область, и из височной области.

Границами лобно-теменно-затылочной области (regio frontoparietooccipitalis) являются: спереди - лобно-носовой шов и надглазничный край лобной кости, сзади - наружный затылочный бугор и верхняя выйная линия, латерально - верхняя височная линия теменной кости.

Границами височной области (regio temporalis) являются: снизу - скуловая дуга, сверху и сзади - верхняя височная линия теменной кости, спереди - лобный отросток скуловой кости и скуловой отросток лобной кости. Область соответствует височной мышце и покрывающей ее височной фасции.

Лицевой отдел головы состоит из двух боковых областей лица (regio facialis lateralis), двух глазничных областей (regio orbitalis), области носа (regio nasalis), области рта (regio oralis) и подбородочной области (regio mentalis).

Границами боковой области лица являются: сверху - скуловая дуга и нижний край глазницы, спереди - носощечная и носогубная складки, угол ротовой щели и условная вертикальная линия, проведенная от него вниз, снизу - нижний край тела нижней челюсти, сзади - задний край ветви нижней челюсти. Линией, проходящей по переднему краю жевательной мышцы, боковая область лица делится на щечную и околоушно-жевательную области. В пределах границ последней кнутри от ветви нижней челюсти выделяют глубокую область лица.

Мышцы

Мышцы головы подразделяются на 3 группы: мимические, жевательные и подзатылочные. Последняя группа мышц изучается вместе с мышцами спины. Мимические мышцы - тонкие мышечные пучки, которые начинаются от костей черепа и прикрепляются к коже или целиком лежат в мягких тканях лица. При своем сокращении они приводят в движение кожу лица. Жевательные мышцы начинаются на костях черепа и прикрепляются к нижней челюсти. При сокращении они производят движения нижней челюсти в височно-нижнечелюстном суставе.

Рассмотрим акт жевания. Жеванием называют механический процесс размельчения и размягчения пищи в полости рта. Нормальное жевание возможно только при соответствии движений в обоих височно-нижнечелюстных суставах, возможности использовать мускулатуру для круговых движений челюсти в трех основных плоскостях, а также при правильном соответствии смыкающихся зубов верхней и нижней челюсти к височно-нижнечелюстному суставу.

При жевании верхняя челюсть остается неподвижной, а нижняя совершает движения по типу неравномерных и толчкообразных циркумдукций. Сам же процесс жевания делится на 3 фазы.

1. Откусывание пищи передними зубами от ее общей массы. Нижняя челюсть совершает сагиттальную циркумдукцию (в сагиттальной плоскости без смещения в стороны). Принимают участие все жевательные мышцы, но особое значения имеет височная.

2. Раздавливание пищи на средних зубах. Эта фаза происходит в виде опускания - поднимания нижней челюсти или же при фронтальной циркумдукции (чередующихся движений опускания-поднимания и боковых движений). Участвуют все жевательные мышцы, но особое значение имеют musculus masseter et musculus pterygoideus medialis. Опускание нижней челюсти происходит в первую очередь вследствие ее тяжести, но могут способствовать и надподъязычные мышцы при фиксированной подъязычной кости.

3. Размельчение. Челюсть делает боковые движения, причем пища размельчается на одной стороне, и именно в эту сторону смещается челюсть. Движения происходят в виде циркумдукции в горизонтальной плоскости (выдвижение челюсти вперед и в сторону). Иногда эта циркумдукция принимает широкий размах, когда жевание происходит на обеих сторонах сразу. В 3-й фазе участвуют все жевательные мышцы, но главную роль выполняют латеральные крыловидные мышцы.

В процессе жевания в зависимости от характера пищи все три циркумдукции (фазы) все время перемежаются, дополняя одна другую.

Мимическая мускулатура губ и щек помогает в этом процессе в первую очередь для подкладывания пищи под смыкающиеся и перерабатывающие ее зубы. Однако при отсутствии зубов функция жевания осуществляется остатками десен, языком и губами. Вследствие этого у старых людей при некоторой атрофии мышц верхней губы можно, как правило, наблюдать гипертрофию мышц нижней губы.

Фасции и клетчаточные пространства

Фасции головы имеют различное строение в зависимости от их функции. Плотность фасций головы чрезвычайно варьирует. В одних случаях они имеют характер апоневроза (fascia temporalis), в других - тонких, прозрачных образований (футляры мимических мышц). Фасциальные пространства и щели головы содержат наряду с жировой клетчаткой слюнные железы, сосудистые образования, нервы и лимфатические узлы. В силу их анатомического строения они могут обусловливать как ограничение, так и широкое распространение воспалительного процесса или гематомы.

Строение клетчатки, заполняющей межфасциальные пространства, также находится в связи с ее функцией. Клетчатка, сосредоточенная в относительно замкнутых межфасциальных щелях (подкожная клетчатка головы, межапоневротическая клетчатка височной области), богата соединительнотканной стромой и бедна жировой тканью. Клетчатка, выполняющая пространства лица, постоянно меняющие свою форму и объем в связи с функцией жевательных и мимических мышц, содержит гораздо меньше соединительнотканной стромы и больше жировой ткани.

На голове четко выявляется закономерность в распределении паравазальной и периневральной рыхлой клетчатки. Эта клетчатка исчезает в тех местах, где сосуды и нервы проникают через узкие костно-фиброзные щели или отверстия в фасциях.

Фасции и клетчаточные пространства свода черепа

В лобно-теменно-затылочной области поверхностной фасцией считают сухожильный шлем (galea aponeurotica). На всем протяжении сухожильный шлем имеет характер плотного апоневроза, на границе лобно-теменно-затылочной области в отличие от поверхностной фасции других областей прикрепляется к кости. Особенно плотным сухожильный шлем представляется только в задней части мозгового отдела головы, вблизи затылочного брюшка надчерепной мышцы. У верхнего края затылочного брюшка надчерепной мышцы сухожильный шлем делится на две пластинки, одна из которых покрывает мышцу спереди, другая - сзади, а затем оба листка прикрепляются по верхней выйной линии на затылочной кости.

В передней части мозгового отдела головы сухожильный шлем состоит из плотной волокнистой соединительной ткани и у верхнего края лобного брюшка надчерепной мышцы почти теряет свой сухожильный характер и делится так же, как и сзади, на два листка. Передний листок покрывает лобное брюшко спереди и срастается с глубокой поверхностью кожи и подкожной клетчаткой соединительнотканными волокнами, а глубокий листок, более плотный и прочный, покрывает заднюю поверхность мышцы и прикрепляется к надкостнице надглазничного края лобной кости. В боковых отделах мозгового отдела головы сухожильный шлем постепенно истончается и переходит в поверхностную фасцию височной области. Причем глубокий слой сухожильного шлема переходит в глубокий слой поверхностной фасции и прикрепляется к теменной кости, а поверхностный слой сухожильного шлема переходит в поверхностный листок фасции, спускается вниз в боковую область лицевого отдела головы, переходя в поверхностную фасцию головы.

Над сухожильным шлемом на всем протяжении между ним и кожей головы располагается слой подкожной клетчатки, имеющей ячеистое строение. Фиброзные перемычки (retinacula cutis), разделяющие подкожную клетчатку на отдельные ячейки, идут от сухожильного шлема к коже и жировая ткань как бы втиснута в эти ячейки. Наружная оболочка артерий, расположенных в глубоком слое подкожной клетчатки, сращена с этими фиброзными перемычками. Эта связь многочисленных на своде черепа артерий ведет к тому, что они при перерезке не спадаются и не могут скручиваться, как это имеет место в других областях при самопроизвольной остановке кровотечения.

Подапоневротическая клетчатка широко распространяется под сухожильным шлемом, достигая толщины 2-3 мм, и отделяет на всем протяжении шлем от надкостницы черепных костей. Подапоневротическая клетчатка рыхло заполняет подапоневротическое пространство, ограниченное прикреплением сухожильного шлема к костям по границам лобно-теменно-затылочной области.

Поднадкостничная клетчатка в отличие от подапоневротической строго ограничена пределами отдельных черепных костей. Благодаря сращениям надкостницы с тканью черепных швов слой этой клетчатки разделен на отделы соответственно теменным, лобной и затылочной костям. В пределах отдельных костей слой поднадкостничной клетчатки достигает толщины 0.5-1 мм.

Все три клетчаточных пространства лобно-теменно-затылочной области сообщаются между собой по клетчатке, окружающей вены-эмиссарии. Анатомические особенности строения сухожильного шлема обусловливают различное распространение воспалительных процессов и гематом. Плотность сухожильного шлема сзади и фиксация его на надкостнице затылочной кости препятствуют гнойникам и скоплению крови прорываться наружу через мягкие ткани. Такие гнойники распространяются пластом под сухожильным шлемом. В переднем же отделе наблюдаются прорывы в область глазницы. Подапоневротическая клетчатка тесно связана с клетчаткой глазницы.

Поверхностная фасция височной области является продолжением сухожильного шлема и по направлению книзу все более приобретает характер тонких рыхлых пластинок. Вследствие этого в височной области, кроме собственно поверхностной фасции, можно выделить и собственно височную фасцию. Поверхностная фасция, проходя через всю височную область, не прикрепляется к скуловой дуге, а переходит на лицевой отдел головы, образуя влагалище для сосудов и нервов и разделяясь у края круговой мышцы глаза на два листка, образует ее футляр. Кзади от ушной раковины поверхностная височная фасция вновь делится на два листка, образуя футляр верхней ушной мышцы, и прикрепляется на хряще ушной раковины.

В височной области хорошо выражена собственно височная фасция, натянутая от верхней височной линии до скуловой дуги. У нижней границы височной области фасция делится на два листка - поверхностный и глубокий, которые расходятся вблизи скуловой дуги, прикрепляясь на латеральной и медиальной ее поверхности. Между листками височной фасции заключен межапоневротический слой жировой клетчатки, пронизанный многочисленными фиброзными перемычками. Клетчатка межапоневротического пространства свободно переходит на переднюю поверхность скуловой кости и распространяется до места прикрепления к ней скуловой мышцы. Поверхность скуловой кости прикрыта межапоневротической клетчаткой и поверхностной пластинкой височной фасции на различном протяжении: больше - у детей и меньше - у взрослых (на 0.5-1 см от задне-верхнего края скуловой кости). Этот факт объясняет возможность распространения воспалительного процесса при остеомиелитах скуловой кости (зигоматитах) только вверх - в межапоневротическую клетчатку височной области.

Подапоневротическая жировая клетчатка височной области располагается глубже височной фасции, на наружной поверхности височной мышцы, свободной от прикрепления к височной фасции. Эта клетчатка переходит книзу в височно-жевательное пространство боковой области лица. Височно-жевательное пространство ограничено: снаружи - скуловой костью и дугой с начинающимися на них пучками жевательной мышцы, а изнутри височной мышцей, покрытой истонченным листком фасции. Следовательно, эта подапоневротическая клетчатка является продолжением височно-жевательного пространства и ограничена сверху сращением височной мышцы с ее апоневрозом. В большинстве случаев височно-жевательное пространство заходит в височную область на 1-2 см.

У переднего края височной мышцы под височным апоневрозом располагается височный отросток жирового тела щеки (corpus adiposum buccae). Эта подапоневротическая жировая клетчатка отделяет височную мышцу от наружной стенки глазницы. Подапоневротическое височное пространство посредством жирового тела щеки сообщается с клетчаткой щеки, с височно-крыловидным и межкрыловидным клетчаточными пространствами и клетчаткой крыловидно-небной ямки, а вниз по наружной поверхности височной мышцы - с пространством, расположенным под жевательной мышцей.

Костно-мышечная клетчаточная щель височной области (глубокое височное пространство) располагается непосредственно на надкостнице височной ямки и является продолжением рыхлой клетчатки, выполняющей височно-крыловидное пространство боковой области лица. Однако из щели между височной мышцей снаружи и наружной крыловидной мышцей изнутри клетчатка заходит под височную мышцу в небольшом количестве, так как почти вся височная ямка до подвисочного гребня занята прикреплением височной мышцы. Несколько больше рыхлой клетчатки по ходу передних и задних глубоких височных сосудов, поднимающихся по надкостнице височной кости из височно-крыловидного пространства в глубокий подмышечный, расположенный под височной мышцей слой клетчатки. Клетчатка глубокого височного пространства сообщается с клетчаткой, расположенной между латеральной крыловидной мышцей и подвисочной ямкой, а также с височно-крыловидным и межкрыловидным пространствами.

Собственная фасция сосцевидной области образует футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Из глубокого листка этого футляра формируется фасциальное влагалище заднего брюшка двубрюшной мышцы, и затем фасция переходит на трапециевидную мышцу. Благодаря сращению описанных футляров между собой клетчаточное пространство бокового треугольника шеи замкнуто сверху. Книзу клетчаточная щель между трапециевидной мышцей и задним брюшком двубрюшной мышцы переходит в боковой треугольник шеи, точнее в жировое тело шеи.

Фасции и клетчаточные пространства лица

Область глазницы делится глазничной перегородкой (septum orbitale) на передний (веки, слезовыводящий аппарат и нижняя часть слезной железы) и задний отделы. Подкожная клетчатка век, связывающая кожу с фасциальным футляром круговой мышцы глаза, рыхлая и в ней может скапливаться большое количество отечной жидкости.

Глазничная перегородка может рассматриваться как собственная фасция глазницы. Она начинается от костных границ входа в глазницу и идет в толщу век, где покрывает глубокую поверхность мышечного слоя и вплетается в переднюю поверхность хрящей век. При этом связь глазничной мембраны с надкостницей более прочная, чем сращение надкостницы с костными краями глазницы. У наружного угла глаза собственная фасция прикрепляется несколько кнаружи от края глазницы, доходя до шва между скуловой и лобной костью. Благодаря этому здесь между собственной фасцией глазницы и наружной поверхностью этих костей образуется карман до 0.5 см глубиной, заполненный орбитальной жировой клетчаткой. У внутреннего угла глаза собственная фасция идет от нижнеглазничного края позади переднего слезного гребня вверх к медиальной связке века. Здесь она прикрепляется позади заднего слезного гребня и создает плотную фасциальную перегородку, отделяющую слезный мешок от содержимого глазницы. В верхнем веке собственная фасция значительно плотнее, чем в нижнем.

В толще век различают две клетчаточные щели: переднюю - пресептальную и заднюю - претарзальную. Передняя располагается между круговой мышцей глаза спереди и собственной фасцией сзади. Находящаяся здесь рыхлая жировая клетчатка увеличивается в объеме по направлению кверху. Нижняя часть пресептальной щели занята артериальной дугой. Клетчатка пресептальной щели отделена от подапоневротического клетчаточного пространства лобной области сращением фасциального футляра лобной мышцы с надкостницей верхнеглазничного края. Претарзальная щель ограничена спереди сухожильным растяжением поднимателя верхнего века, а сзади - хрящом верхнего века.

Все содержимое глазницы снаружи окружено периорбитой, которая легко отделяется от костных стенок, за исключением краев отверстий. Со стороны полости глазницы периорбита выстлана тонкой, рыхлой фасцией, которая сливается с фасциальными футлярами мышц.

Собственная фасция глазных мышц образует футляры для этих мышц и начинается вместе с ними от общего сухожильного кольца. Между футлярами мышц собственная фасция их идет одним листком или образует капсулу для жировой ткани, отделяющей одну мышцу от другой. Благодаря непрерывности мышечно-фасциального конуса по всей окружности глазницы инфекция из клетчатки, локализующейся здесь, не выходит за пределы этого конуса. Жировая ткань, охватывающая муфтой зрительный нерв с его наружным влагалищем, представляющим продолжение твердой мозговой оболочки, также имеет свой фасциальный футляр.

Собственная фасция глазного яблока (vagina bulbi) (тенонова капсула) отделяет ретробульбарную жировую ткань от глазного яблока. Фасция фиксирована к склере сзади - вокруг зрительного нерва, спереди - вокруг лимба. На остальном протяжении тенонова капсула связана со склерой тонкими соединительнотканными перемычками. Задняя поверхность теноновой капсулы сращена с фасциальной капсулой ретробульбарного жира многочисленными и более развитыми перемычками.

Фасции боковых отделов лица (околоушно-жевательной, щечной, подглазничной, скуловой областей) подразделяются на поверхностную и собственную.

Поверхностная фасция лица в виде тонкой соединительнотканной пластинки расположена за подкожной клетчаткой и образует футляры мимических мышц и сосудисто-нервных образований. Подкожная клетчатка, расположенная между кожей и поверхностной фасцией, развита различно. Особого развития она достигает у детей (до 2-3 см). У женщин по сравнению с мужчинами подкожная клетчатка развита более сильно.

Отдельные мимические мышцы отделены друг от друга покрывающей их поверхностной фасцией. Между мышцами имеется различно выраженный слой жировой клетчатки, играющей значительную роль в распространении гнойно-воспалительных процессов. Относительно большое скопление клетчатки располагается в области клыковой ямки и подглазничного края. Инфекция при поражении переднебоковых зубов верхней челюсти распространяется вверх в клетчатку подглазничной области, образую абсцесс клыковой ямки.

Собственная фасция боковой области лица подразделяется на поверхностный и глубокий листки.

К поверхностному листку собственной фасции лица относится так называемая околоушная фасция, являющаяся непосредственным продолжением височной фасции. Книзу от скуловой дуги околоушная фасция расщепляется на два листка и образует капсулу околоушной железы. Кпереди от железы эта фасция покрывает жевательную мышцу и носит название жевательной фасции. Обе фасции составляют вместе околоушно-жевательную фасцию (fascia parotideomasseterica). У заднего края околоушной железы фасция прикрепляется к хрящу наружного слухового про хода и переходит на сосцевидный отросток. Внизу она прикрепляется к наружной поверхности угла нижней челюсти. Фасция, окутывающая собственно жевательную мышцу, дает отроги в ее толщу, но в некоторых местах, особенно на внутренней поверхности мышцы, фасция легко отделяется как от нее, так и от ветви нижней челюсти.

Кпереди от жевательной мышцы щечная мышца окутана также листком собственной фасции. Эта часть ее носит название щечно-глоточной фасции (fascia buccopharingea). Щечно-глоточная фасция особенно хорошо выражена в задней части щечной мышцы около крыловидно-нижнечелюстного шва, с которым она срастается и образует верхним своим краем крыловидно-нижнечелюстную связку. Кзади от последней глубокий листок щечной фасции переходит на боковую поверхность глотки.

Поверх щечно-глоточной фасции в области щеки, особенно у детей, много жировой клетчатки. В щечной области выявляется межмышечное клетчаточное пространство щеки, имеющее клиническое значение вследствие развивающихся здесь флегмон. Оно ограничено снаружи - кожей щечной области, мышцей смеха и подкожной мышцей шеи; изнутри - щечной мышцей, а ниже - телом нижней челюсти; сверху большой скуловой мышцей; снизу - нижним краем нижней челюсти; спереди и медиально - мышечным сплетением угла рта, а ниже его - мышцами, опускающими угол рта и нижнюю губу; сзади и латерально - передним краем жевательной мышцы. В межмышечном пространстве располагаются (спереди назад): лицевая артерия, лицевая вена, жировое тело щеки, а в верхне-переднем углу - передняя часть протока околоушной слюнной железы. Межмышечное пространство щеки связано с клетчаткой клыковой ямки треугольной щелью, находящейся между большой скуловой и щечной мышцами и скуловой костью. Выше и кпереди щелями между большой и малой скуловыми мышцами, а также между малой скуловой мышцей и мышцей, поднимающей верхнюю губу, клетчатка межмышечного пространства щеки и клыковой ямки связана с подглазничной клетчаткой, расположенной под круговой мышцей глаза, и клетчаткой боковой поверхности носа.

В заднем отделе межмышечного пространства щеки лежит жировое тело щеки (жировой комок Биша), которое заключено в фасциальный футляр из тонкой, но довольно прочной фасции, переходящий с переднего края жевательной мышцы. Наружная поверхность этого футляра повсюду сращена с фасциальными влагалищами окружающих жировое тело жевательных мышц. Фасциальный футляр височного отростка жирового тела щеки на всем его протяжении срастается с фасциальными футлярами височной и отчасти жевательной мышц. Величина и форма жирового тела щеки варьирует в зависимости от возраста и степени развития жировой клетчатки. У взрослого человека жировое тело достигает величины 3 х 9 см. Оно состоит из трех довольно крупных долей размером до 2 х 3 см каждая. Нижняя доля жирового тела щеки располагается в щечной области, средняя доля проникает под скуловую дугу, а верхняя - залегает в переднем отделе височной области.

Передний край жирового тела щеки у взрослого человека достигает уровня второго малого коренного зуба верхней челюсти, а задний край его проникает в углубление между ветвью нижней челюсти и жевательной мышцей, частично покрывая ее передние пучки. Нижняя граница жирового тела доходит до линии, соединяющей мочку уха с углом рта. в верхне-медиальном отделе жировое тело проникает под скуловую дугу и дальше распространяется в височную область, залегая в глубокой части височной ямки. Снаружи и сзади его покрывает височная мышца. В участке между верхней челюстью и передним краем ветви нижней челюсти, ограниченном сверху скуловой костью, жировое тело щеки тесно прилежит к клетчатке верхнего отдела крыловидно-челюстного пространства, а также к клетчатке крыловидно-небной ямки, а медиальнее височной мышцы непосредственно переходит в жировую клетчатку межкрыловидного пространства.

Таким образом, жировое тело щеки связывает друг с другом клетчатку щечной области, межкрыловидное, височно-крыловидное, подапоневротическое височное клетчаточные пространства и клетчатку крыловидно-небной ямки, а в некоторых случаях и клетчатку глазницы.

Глубокий листок собственной фасции лица, или межкрыловидная фасция, прикрепляется к наружному основанию черепа. Отсюда он идет между крыловидными мышцами и вместе с мышцей фиксируется к внутренней поверхности угла нижней челюсти. По наружному краю ветви глубокий листок собственной фасции вместе с поверхностным листком прикрепляется к надкостнице. Медиально глубокий листок ниже латеральной пластинки крыловидного отростка срастается с щечно-глоточной фасцией и с передним краем крыловидно-челюстной связки. Плотность т толщина глубокого листка собственной фасции лица обусловлены тем, что в него входит ряд связок, идущих от основания черепа к нижней челюсти (крыло-челюстная, основно-челюстная, барабанно-челюстная).

В области лица кроме описанных выше поверхностных скоплений жировой клетчатки имеется несколько клетчаточных пространств.

Наиболее поверхностно расположена жевательно-челюстная щель (поджевательное пространство). Она ограничена снаружи медиальной поверхностью жевательной мышцы, изнутри - ветвью нижней челюсти. Внизу эта щель замкнута прикреплением жевательной мышцы и ее фасции к нижнему краю и бугристости нижней челюсти. Кверху она открыта и непосредственно переходит в подапоневротическое пространство височной области. В области жевательной мышцы отмечается еще клетчаточное пространство между ее передне-нижним краем и телом нижней челюсти. Эта клетчатка сообщается с клетчаткой наружной поверхности альвеолярной части нижней челюсти.

Межчелюстное пространство ограничено спереди бугром верхней челюсти, сверху - телом и большим крылом клиновидной кости, медиально - крыловидным отростком клиновидной кости, латерально - ветвью нижней челюсти и снизу - медиальной крыловидной мышцей. Благодаря наличию в этом пространстве жевательных мышц, направление волокон которых взаимно пересекается (медиальная и латеральная крыловидные и височная мышцы), а также межкрыловидной фасции в клетчаточном пространстве межчелюстной области выделяют несколько отделов, которые связаны как между собой, так и с пограничными областями.

Височно-крыловидная щель ограничена: изнутри - наружной поверхностью латеральной крыловидной мышцы, снаружи - внутренней поверхностью височной мышцы, сзади - суставным отростком нижней челюсти, спереди - бугром верхней челюсти, сверху - наружной частью подвисочной ямки. Клетчатка этого пространства кверху непосредственно переходит в щель между височной мышцей и надкостницей височной кости, книзу - в клетчатку межкрыловидной щели. Кнутри она распространяется в крыловидно-небную ямку и к нижней глазничной щели. В височно-крыловидном пространстве содержатся: в верхней части глубокие височные и жевательные нервы; снаружи латеральной крыловидной мышцы - верхнечелюстная артерия и ее ветви (глубокие височные, жевательная, щечная артерии), щечный нерв и наружная часть крыловидного венозного сплетения. Височно-крыловидное пространство связано через жировое тело щеки с подапоневротическим пространством височной области, с крыловидно-небной ямкой и клетчаткой щеки; по ходу верхнечелюстной артерии - с крыловидно-небной ямкой спереди и с ложем околоушной слюнной железы сзади.

Межкрыловидная щель ограничена: снаружи - ветвью нижней челюсти и медиальной поверхностью латеральной крыловидной мышцы, изнутри и снизу - межкрыловидной фасцией и латеральной поверхностью медиальной крыловидной мышцы, сверху - наружным основанием черепа. Спереди жировая клетчатка щели непосредственно соприкасается с жировым телом щеки. В межкрыловидном пространстве находится жировая клетчатка, нижнечелюстной нерв и его ветви, верхнечелюстная артерия и ее ветви, венозное крыловидное сплетение. Межкрыловидное пространство связано: через жировое тело щеки - с клетчаткой щеки, крыловидно-небной ямкой, с подапоневротической клетчаткой височной области; по ходу верхнечелюстной артерии - с ложем околоушной слюнной железы, а через него - с передним окологлоточным пространством.

Медиальная крыловидная мышца и ветвь нижней челюсти ограничивают крыловидно-челюстное пространство, в котором располагаются нижний альвеолярный, язычный и щечный нервы, нижняя альвеолярная артерия.

Надкрыловидное пространство располагается между верхней головкой латеральной крыловидной мышцы и подвисочной поверхностью большого крыла клиновидной кости.

Клетчаточное пространство околоушной слюнной железы располагается кнаружи от бокового окологлоточного пространства и кзади от поджевательного. Это пространство заполнено околоушной слюнной железой и ограничено ее фасциальной капсулой. Повсюду фасция плотна и прочна, за исключением верхней поверхности железы, обращенной к наружному слуховому проходу. Постоянный дефект в плотной фасциальной капсуле околоушной железы находится на внутренней поверхности отростка, обращенного к стенке глотки. В пространстве располагаются околоушная железа, ушно-височный и лицевой нервы, наружная сонная и поверхностная височная артерии, поперечная артерия лица, начальная часть верхнечелюстной артерии, лимфатические узлы и занижнечелюстная вена. Ложе околоушной железы сообщается с клетчаткой переднего окологлоточного пространства,

Клетчаточные пространства вокруг глотки - окологлоточные пространства - ограничены щечно-глоточной фасцией, покрывающей стенки глотки, и фасциальными футлярами окружающих глотку образований. Они подразделяются на позадиглоточное и боковые окологлоточные пространства.

Заглоточное, или позадиглоточное, пространство ограничено спереди висцеральной фасцией глотки и боковыми фасциальными отрогами Шарпи, идущими от задне-боковых стенок глотки к предпозвоночной фасции. Заднюю стенку этого пространства образует предпозвоночная фасция. Сверху оно замкнуто прикреплением висцеральной глоточной и предпозвоночной фасций к наружному основанию черепа. Книзу это пространство непосредственно переходит в заднее средостение. Постоянная соединительнотканная сагиттальная перегородка фиксирует шов глотки к основанию черепа и позвоночнику. Эта перегородка разделяет верхний отдел заглоточного пространства на правую и левую половины.

Окологлоточное, или парафарингеальное, пространство изнутри ограничено стенкой глотки с расположенной на ней небной миндалиной. Наружную границу образует медиальная поверхность околоушной железы, переднюю - межкрыловидная фасция и медиальная крыловидная мышца и заднюю - описанные выше боковые глоточно-позвоночные отроги Шарпи. Окологлоточное пространство мышечными пучками, идущими от шиловидного отростка к языку, глотке и подъязычной кости, и их фасциальными футлярами делится на передний и задний отделы.

Переднее окологлоточное пространство ограничено: изнутри - мышцами, напрягающей и поднимающей мягкое небо, верхним сжимателем глотки и глоточно-базилярной фасцией; снаружи внутренней поверхностью медиальной крыловидной мышцы, межкрыловидной фасцией; сзади - шилоглоточной фасцией, покрывающей шило-глоточную, шило-язычную и шило-подъязычную мышцы; спереди медиальная и латеральная стенки вплотную подходят друг к другу, а ниже крыловидного отростка соединяются по raphe pterygomandibularis; сверху - основанием черепа; снизу капсулой поднижнечелюстной слюнной железы, а снизу и спереди клетчатка наружной части переднего парафарингеального пространства без перерыва переходит в клетчатку дна полости рта. Переднее окологлоточное пространство непосредственно связано с ложем околоушной железы через дефект в фасциальной капсуле последней, а через него с межкрыловидным клетчаточным пространством. В связи с этим нередко гнойно-воспалительные процессы околоушной железы свободно переходят и распространяются в боковом окологлоточном пространстве.

Заднее окологлоточное пространство ограничено: изнутри глоточно-предпозвоночной фасцией, снаружи - вверху основанием шиловидного отростка, ниже - двубрюшной и грудино-ключично-сосцевидной мышцами; сзади - предпозвоночной фасцией; спереди и латерально - шиловидным отростком височной кости, отходящими от него шило-глоточной, шило-язычной и шило-подъязычной мышцами и шило-глоточной фасцией. Фасция образует влагалище для указанных мышц и отделяет заднее парафарингеальное пространство от переднего парафарингеального пространства и от околоушной слюнной железы. Сверху пространство ограничено наружным основанием черепа. В пространстве располагаются внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена, языкоглоточный, блуждающий, добавочный и подъязычный нервы, верхний шейный симпатический узел. Заднее окологлоточное пространство сообщается: внизу вдоль сосудов и блуждающего нерва с передним средостением; вдоль наружной сонной артерии - с ложем околоушной железы и латеральной частью переднего парафарингеального пространства; по ходу внутренней яремной вены - с задней черепной ямкой; по ходу внутренней сонной артерии - со средней черепной ямкой; по ходу язычной артерии - с клетчаткой дна полости рта. Между висцеральной фасцией и мышечным слоем стенки глотки находится незначительный по толщине слой рыхлой клетчатки. На внутренней поверхности мышечной стенки глотки, соответственно месту расположения миндалин, также имеется слой рыхлой перитонзиллярной клетчатки, отделяющий миндалину от ее капсулы. Наличие перитонзиллярной рыхлой клетчатки в ложе миндалин обусловливает возможность перехода гнойно-воспалительного процесса из миндалин в переднее окологлоточное пространство с образованием окологлоточных абсцессов.

2. Шея

Топография

Верхняя граница шеи проходит по нижнему краю нижней челюсти, верхушке сосцевидного отростка и верхней выйной линии. Граница, отделяющая шею от грудной клетки и верхних конечностей, проходит от вырезки грудины по ключице, акромиальному отростку лопатки и от него до остистого отростка VII шейного позвонка.

Важнейшие органы - трахея, пищевод, щитовидная железа, сосудисто-нервные пучки, грудной проток - находятся в переднем отделе шеи, отделенном от заднего фронтальной плоскостью, проходящей через поперечные отростки шейных позвонков. В заднем отделе шеи находятся только мышцы, заключенные в плотные фасциальные футляры и прилегающие к шейным позвонкам.

Шею подразделяют на переднюю, латеральную, заднюю и грудино-ключично-сосцевидную (в границах одноименной мышцы) области.

Передняя область шеи (regio colli anterior) ограничена: сверху - нижним краем нижней челюсти, снизу - верхним краем рукоятки грудины, с боков - передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц. Горизонтальной плоскостью, проходящей через подъязычную кость, область делится на надподъязычную и подподъязычную области. В боковых верхних отделах передней области шеи между надподъязычной и подподъязычной областями расположены сонные треугольники.

Надподъязычная область (regio suprahyoidea) ограничена сверху нижним краем нижней челюсти, снизу - подъязычной костью, с боков - задними брюшками двубрюшных мышц. В пределах области выделяют два парных поднижнечелюстных треугольника и расположенные между ними подподбородочный треугольник.

Поднижнечелюстной треугольник (trigonum submandibulare) ограничен нижним краем нижней челюсти и передними брюшками двубрю