Структура организации отделения гинекологии

Актуальность темы

В последнее время наблюдается неуклонный рост числа гинекологических заболеваний. Пренебрежение правилами гигиены, частые переохлаждения, аборты, и другие эндо- и экзогенные причины приводят к тому, что 90 % женщин России имеют нарушения со стороны половой сферы.

Неправильное применение контрацептивных средств, снижение иммунитета, и, как следствие этого, стёртая клиника процесса являются причиной того, что женщина не придаёт должного внимания недомоганиям и предпочитает не обращаться за помощью и лечиться дома, что приводит к хронизации процесса, нарушению менструального цикла, различным осложнениям во время беременности, вплоть до выкидыша, бесплодию, раковым заболеваниям. Патологические процессы, происходящие в половых органах, нередко осложняются кровотечением. Последнее вызывает быстрое ухудшение состояния больной и при отсутствии немедленной медицинской помощи несёт угрозу для жизни.

Помощь экстренным больным в гинекологическом отделении отличается тем, что важно спасти не только жизнь женщины, но и сохранить детородную функцию.

Для выполнения этого условия каждый медицинский работник должен быть готов не только выполнить стандартные действия , но и оценить индивидуальные особенности женщины, найти оптимальный способ лечения в условиях крайнего дефицита времени.

Гинекологическая стационарная помощь оказывается в гинекологическом отделении, которое обычно входит в состав общесоматической больницы, медико-санитарной части или родильного дома. Как исключение в ряде крупных городов страны создаются самостоятельные гинекологические больницы. В зависимости от профиля работы гинекологическое отделение может входить в состав различных специализированных стационаров: онкологического, туберкулезного, эндокринологического и др.

Оперативная гинекология, так же как и ряд других хирургических специальностей, благодаря общему развитию медицинских знаний, в последнее время получила свое дальнейшее и плодотворное развитие. Владение оперативной техникой и успешное использование ее в практической деятельности врача предусматривают, кроме всего прочего, четкое знание хирургической анатомии. Как известно, взаимоотношения органов малого таза достаточно сложны, а при патологических нарушениях могут существенно отличаться от нормальных. Нередко при вскрытии брюшной полости врачу приходится видеть совсем не ту картину, которая описывается в руководствах по анатомии. Топографоанатомические взаимоотношения, обусловленные тем или иным патологическим процессом, могут не только существенно искажать истинное состояние, но и затруднять доступ к операционной области. Поэтому при написании настоящего пособия авторы руководствовались стремлением изложить большинство вопросов оперативной гинекологии, используя определенную систему с тем, чтобы читатели могли познакомиться со всеми особенностями хирургической специальности, которая объединяется понятием оперативная гинекология.

Гинекологическое отделение общего профиля обычно делится на два изолированных одно от другого отделения: для больных, нуждающихся в хирургических (оперативная гинекология) и консервативных методах лечения (отделение консервативных методов лечения). Кроме того, в гинекологическом отделении выделяются отдельно койки для прерывания беременности, которые также могут быть разделены на две группы: для артифициальных (искусственных) абортов и для абортов, начавшихся вне лечебного учреждения.

Любой гинекологический стационар должен иметь отдельную приемную часть, палаты, смотровые, перевязочные, процедурные, столовую, буфетную, комнаты персонала, посты дежурных медицинских сестер, помещение для мытья и сушки суден и клеенок,- санитарные узлы и другие помещения. В состав отделения для оказания хирургической помощи входит операционный блок: большая и малая операционные, эндоскопическая, предоперационная и послеоперационная палаты.

Медицинская сестра в гинекологическом отделении может работать на дежурном посту, в операционной, смотровой, перевязочной, процедурной. Об обязанностях медицинской сестры, работающей в гинекологическом стационаре.

Цель и задачи

В связи с актуальностью темы цель работы изучить работу оперативной гинекологии.

Задачи:

1. Изучить структуру и организацию отделения оперативной гинекологии

2. Определить роль медицинской сестры в уходе за больными в послеоперационном периоде.

3. Провести анализ оперативных вмешательств в ГУЗ ККБ

Глава 1.Работа оперативной гинекологии

1.1 Организация и работа в хирургическом блоке

Для выполнения любой операции существенное значение имеет организационная сторона дела. Это в первую очередь относится к операционному блоку, его общему состоянию, надежному обеспечению всеми материалами, медикаментами, специальной аппаратурой и оборудованием для проведения срочных лабораторных исследований, а также к хорошо обученному среднему медицинскому персоналу. Не должно возникать ситуаций, при которых хирург, начав операцию, вынужден прервать ее в ожидании приготовления чего-то, что должно быть предусмотрено заранее характером предстоящего вмешательства. Старшая операционная сестра в этих вопросах является основным действующим лицом, ответственным за организацию всей работы в операционном блоке.

В операционном блоке должно быть предусмотрено все необходимое для трансфузии крови, лекарственных растворов и реанимации больной, если во время операции в этом возникает необходимость, а также противоопухолевые препараты на случай, если удаляемая опухоль окажется злокачественной.

Обеспечение стерильной обстановки в операционной. В современных операционных часто используется множество аппаратов, систем и специальных блоков, применяемых непосредственно хирургами и анестезиологами. Поэтому не следует допускать свободного вхождения в операционную людей, не участвующих в операции или не обеспечивающих ее другими средствами. Особенно опасно перемещение персонала из "гнойной" операционной в "чистую". Не должно разрешаться пребывание в операционной персонала в масках, которые использовались в других отделениях. Маски должны быть получены здесь же, в предоперационной. Важно также не допускать пребывание в операционной в обуви, которой пользовались в других отделениях. Если же в предоперационной обувь не меняется, то на нее нужно надевать полотняные чулки (бахилы). Халаты следует использовать только операционного отделения и наглухо их застегивать. Хирурги не должны работать в шелковом нательном белье или шерстяной одежде. Перед операцией следует переодеваться в специальное полотняное белье, полученное в операционном отделении.

Эта рекомендация продиктована не только соображениями асептики, но и тем, что во время операции нередко используются кислород и эфир. Шелковая, синтетическая и шерстяная ткани, как известно, накапливают статическое электричество, которое при определенных условиях может давать искровую разрядку. Близость паров эфира при этом весьма опасна.

Несмотря на развитие в медицинской практике приемов обеззараживания, вопрос о подготовке рук хирурга не потерял своей актуальности. Прошли времена, когда широко использовались методы Земмельвейса и Листера. Однако опыт свидетельствует о том, что и в настоящее время полезно обсудить некоторые вопросы асептики, так как подготовка рук хирургов, требующая определенной последовательности, часто необоснованно нарушается.

Достаточно привести несколько примеров. Если руки моют последовательно двумя стерильными щетками, то нередко не соблюдается основное правило, согласно которому использование второй щетки должно ограничиваться пределами участков рук, уже вымытых первой щеткой. Так, если первой щеткой руки моют до локтя, то второй — только до середины предплечья, иначе теряется смысл использования второй стерильной щетки. Не всегда пунктуально соблюдается правило планомерного мытья всех поверхностей пальцев (околоногтевые участки, тыл кисти и ладони), в результате чего обработка рук оказывается несовершенной. Неодинаково тщательно моют обе руки, причем левую — чаще лучше правой; возможно, это зависит от того, что человек обычно лучше владеет правой рукой, чем левой. Руки хирурга требуют особенно тщательного ухода; если с поверхности рук удалить микробов сравнительно легко, то значительно труднее они удаляются из глубины пор или складок кожи. Наиболее значительное скопление микробов на руках обычно имеется в трещинах и естественных углублениях, например корнях волос, потовых и сальных железах; причем и у здоровых людей до 10% составляют патогенные формы, особенно при наличии различных кожных заболеваний. Поэтому хирург и любой другой персонал операционной при наличии заболеваний кожи не имеет права принимать участие в операции. Известны случаи послеоперационных воспалительных осложнений (нагноения, перитониты, сепсис), причиной которых было инфицирование хирурга или операционной сестры. Участники операции либо скрывали наличие у них воспалительных заболеваний, даже на отдаленных участках тела, или инфекции, в частности начальных стадий болезни носоглотки, либо не придавали этому значения.

1.2 Аппаратуры и медицинские технологии

Отделение оперативной гинекологии оснащено медицинским оборудованием разного класса и разных лет выпуска. Своевременная постановка диагноза во многом обеспечивает успех лечения, сокращает продолжительность временной нетрудоспособности и предупреждает инвалидизацию. Ранняя и точная диагностика в комплексе с профилактикой сохраняют и преумножают трудовые ресурсы как реальные, так и потенциальные.

К сожалению, организация методов диагностики, переоснащение диагностической службы области современной медицинской техникой отстает от потребностей сегодняшнего дня. Темпы внедрения диагностических технологий в нашей области более низкие, чем в других областях. Из одного финансового источника - бюджета - проблему не решить. Нужны дополнительные средства из структур негосударственного сектора. На их поддержку, на понимание руководителями организаций важности задачи и рассчитываем в реализации данного бизнес проекта.

В составе родильного дама имеется отделение экстренной гинекологии, которое рассчитано на 50 коек (5 коек - артифициальные аборты). Профиль отделения: сохранение беременности; острые воспалительные заболевания; внематочная беременность; начавшийся выкидыш; апоплексия яичника; дисфункциональные маточные кровотечения; нарушение менструальной функции; миомы; артифициальные аборты.

Проводятся следующие операции: миоэктомия, экстирпация (матки), полипэктомия, лапаротомия, кольпотомия, и др.

В отделение входит: приёмный покой; операционный блок с большой и малой операционной; палата интенсивной терапии (4 койки); семь послеоперационных палат; перевязочная; два процедурных кабинета; три медицинских поста; смотровая; ординаторская; кабинет заведующего отделением; кабинет старшей медицинской сестры; подсобные помещения.

1.3 Работа операционного блока

В состав операционного блока, кроме операционных комнат, должны входить следующие подсобные помещения: предоперационная, стерилиза-ционная, материальная, комната для подготовки больной к операции и обезболиванию.

Предоперационная предназначается для мытья рук операционной сестры, хирурга и его помощников, а также для мытья загрязненных инструментов. В этой комнате, которая расположена перед операционной, имеются раковины с кранами горячей и холодной воды, оснащенные смесителем. Над раковинами находится зеркало.

На отдельном столике в специальных кастрюлях или тазиках с крышками лежат простерилизованные щетки для мытья рук, мыло, ножницы для ногтей и корнцанг для взятия щеток. В предоперационной должны быть также тазы на специальных подставках для мытья рук, столики для бутылей с растворами и песочные часы.

Помимо этого, в предоперационной размещается вешалка для фартуков из непромокаемых тканей и шкаф для матерчатых чулок-бахил, которые надевают хирург и его помощники. Для других лиц, входящих в операционную, необходимо иметь специальные резиновые галоши или матерчатые бахилы и бикс с простерилизованными марлевыми масками.

Стерилизационная служит для стерилизации белья, мягких материалов (марлевых салфеток, тупферов), перчаток, инструментария и растворов. Помещение должно быть достаточно большим, чтобы в нем разместились все необходимые аппараты и приборы для стерилизации указанных материалов.

Материальная должна быть изолирована от остальных помещений операционного блока. В ней хранятся инструменты, марля, вата, белье и другие материалы, предназначенные для операции; все это подается через особую дверь или окно. Проход через материальную в остальную часть операционного блока не разрешается.

Комната для подготовки больной к операции позволяет избавить женщину от созерцания обстановки операционной, что может вызвать отрицательные эмоции и чувство страха. В этой комнате осуществляют подготовку больной к операции и обезболиванию. Желательно иметь для хирурга и его помощников отдельную комнату, где они могли бы переодеться в предназначенные для операции костюмы: полотняные брюки и сорочка для мужчин, хлопчатобумажное платье для женщин. При этой комнате желательно иметь душ.

Операционная. В операционном блоке целесообразно иметь две операционные комнаты, одна из которых используется для оперативных вмешательств у инфицированных больных. Если при операции неожиданно обнаружено, что больная инфицирована, то после операции необходимо произвести тщательную дезинфекцию в операционной.

Основные требования, предъявляемые к операционной,– это возможность поддержания в ней надлежащей чистоты, хорошее освещение, отопление и достаточная вентиляция.

В операционных комнатах стены и потолок окрашиваются белой масляной (эмалевой) краской, чтобы их легко было мыть. Стены и потолок в операционной должны соединяться не под прямым углом, а образовывать закругление, благодаря чему их легче очищать. Стены могут быть не окрашены, а облицованы гладкими плитками. Пол должен быть выложен плитками или покрыт линолеумом, что менее целесообразно. Посередине пола устраивается отверстие для стока воды после мытья стен и пола. Пол следует мыть после каждого операционного дня, а после каждой операции протирать влажной тряпкой. Генеральную уборку – мытье пола, стен и потолка – в операционной производят не реже одного раза в неделю.

Стены и потолок следует обмывать струей воды из гидропульта или обтирать мокрой тряпкой, намотанной на такую же щетку, какая употребляется для мытья полов, но с более длинной палкой. При уборке операционной следует подвергать соответствующей чистке различные приборы и предметы оборудования. Периодически помещение операционной надо обеззараживать с помощью кварцевой лампы.

Обстановка операционной должна ограничиваться лишь самым необходимым: операционный стол, стол для операционной сестры, столик для анестезиолога и наркозный аппарат, запасной сестринский столик, табуретки и подставки для хирурга и ассистентов, специальная подставка для размещения ампул при введении жидкостей и крови, передвижной рефлектор на стойке для добавочного освещения, тазы для использованных тупферов, салфеток и инструментов, электроотсос.

В современных операционных необходимо предусматривать место для размещения аппаратуры, регистрирующей жизненно важные функции больной и контролирующей глубину наркоза (электроэнцефалограф, электрокардиограф или кардиоскоп и т. п.).

Для освещения во время операции лучше всего пользоваться бестеневой лампой и передвижным рефлектором. Некоторые хирурги не признают естественного освещения, однако последнее более гигиенично и менее утомительно для глаз, поэтому отказываться от него не следует. В операционной должно быть одно большое окно, выходящее на север или, что менее желательно, на запад; это предохраняет помещение от перегрева в летнее время. Следует предусматривать и устройство для аварийного освещения. При современных условиях в операционных осуществляется подводка для кислорода и закиси азота.

Температура в операционной должна поддерживаться на высоте 20 – 25°. Наилучшие условия для работы обеспечиваются при наличии установки для кондиционирования воздуха. Если такой системы нет, устанавливается в окне или специальном канале (отверстии) стены нагнетающий электрический вентилятор, который включается в перерыве между операциями. Менее благоприятные условия для вентиляции создаются при открывании окон (фрамуг), что также возможно лишь в промежутках между операциями.

Для присутствующих на операции зрителей (студенты, врачи) устраиваются специальные скамейки в виде небольшой лестницы, на которой они стоят; эти скамейки должны быть отгорожены от места операции, лучше всего специальной перегородкой из прозрачной пластмассы. Присутствующие в операционной должны быть осведомлены о том, что не разрешается:

1) посещать операционную лицам, страдающим катаром верхних дыхательных путей;

2) ходить с места на место;

3) приносить с собой посторонние предметы (книги, тетради, сумки и т. п.);

4) разговаривать в операционной.

Лицам, работающим в септическом отделении, вход в операционную запрещен. Не разрешается младшему и среднему медицинскому персоналу совмещать работу в операционной с работой по уходу за инфицированными больными и в отделении гнойной хирургии. После окончания работы и уборки операционная закрывается на ключ.

1.4 Санитарно-противоэпидемический режим

Отделение экстренной гинекологии работает по приказам: № 720 и № 408. С учетом того, что при оказании неотложной помощи нет времени обследовать больных на ВИЧ инфекцию приводятся следующие мероприятия:

Профилактика ВИЧ – инфекции в лечебно – профилактических учреждениях.

Учитывая, что пораженность ВИЧ – инфекцией в Краснодарском крае приобрела форму эпидемии, а показания для обследования ограничены определёнными контингентами, несоблюдение мер защиты и правил профилактики может привести как к профессиональному инфицированию медицинского персонала, так и к распространению инфекции при оказании медицинской помощи больным.

Медицинский персонал, принимающий участие в операциях, осуществляющий уход в послеоперационном периоде, а также осуществляющий любые медицинские манипуляции с ВИЧ – инфицированными, должен соблюдать меры личной безопасности.

Перед началом работы медицинскому персоналу необходимо осмотреть кожу рук, и если имеются ссадины, царапины, сыпь, мацерации, их необходимо обработать 70 % спиртом или 5 % спиртовой настойкой йода, заклеить лейкопластырем или каким-либо пленкообразующим препаратом. Все манипуляции делать в перчатках. Обработать кожу ногтевых фаланг йодом перед надеванием перчаток. Убедиться в наличии аварийной аптечки.

Выполнять манипуляции в присутствии второго специалиста.

Для сброса использованного инструментария, игл, шприцев, применять не прокалываемые ёмкости с ручкой типа ковша.

Использованный инструментарий пересыпать, не разбирая, не касаясь его руками, в ёмкости для дезинфекции. Дезинфекцию проводить методом наиболее доступным и простым, исключающим дополнительный контакт: кипячение в 2 % содовом растворе в течение 15 минут с момента закипания или в воде 30 минут с момента закипания.

Обеззараженные шприцы, иглы, системы одноразового использования сбросить в не прокалываемые контейнеры для утилизации. Медицинский инструментарий многоразового использования обрабатывают в 3 этапа.

Противоэпидемические и дезинфекционные мероприятия проводятся по режиму обслуживания больных вирусными гепатитами с парентеральным механизмом передачи. Бельё больного обеззараживают путём кипячения в 0,5 % моющем растворе 30 минут или замачивается в 3 % растворе хлорамина на 2 часа. Постельные принадлежности сдаются в камерную обработку. Посуда больного с остатками пищи обеззараживается в 3 % растворе хлорамина 60 минут. Посуда из-под выделений больного обеззараживается в 0,6 % НГК –2 часа, в 0,2 % ГКТ – 2 часа или в 3 % осветлённом растворе хлорной извести – 1 час.

Мероприятия в случае аварии при работе с ВИЧ – инфицированным материалом.

Рабочие места обеспечить дезинфицирующим раствором и аптечкой, которую используют на случай аварии и в которую входят: 70 % спирт, йод, перевязочный материал, навеска марганцового калия (50 мг) и соответствующее количество (100 мл) воды дистиллированной для его разведения, глазные пипетки, бактерицидный пластырь.

О каждом аварийном случае немедленно сообщить руководителю. Если подозрительный на инфицирование ВИЧ – материал попал на халат, одежду, их нужно снять и замочить в 3 % растворе хлорамина на 2 часа.

Кожу рук и других участков тела под загрязнённой одеждой протирают 70 % спиртом. Загрязнённую обувь протирают ветошью, смоченной в 3 % растворе хлорамина. При попадании инфицированного материала на пол, стены, оборудование загрязненные места заливают 3 % раствором хлорамина или снимают единичные капли крови тампоном, смоченным в 3 % растворе хлорамина, затем протирают загрязнённые места чистой ветошью, смоченной в дезрастворе той же концентрации с интервалом 30 минут. Использованную ветошь сбрасывают в ёмкость с дезраствором с экспозицией на час.

В случае загрязнения кожи каплями крови и другими биологическими жидкостями ватным тампоном, смоченным в 6 % перекиси водорода или 3 % растворе хлорамина, щипком убрать жидкость. Кожу обработать 70 % спиртом, обмыть водой с мылом и повторно обработать 70 % спиртом.

При попадании биологического материала на слизистые оболочки их немедленно обрабатывают 0,05 % раствором марганцовокислого калия, рот и горло прополаскивают 70 % спиртом, или 0,05 % марганцовокислого калия. НЕ ТЕРЕТЬ!

При проколе, разрезе перчатки, ранении перчатку снять и выдавить кровь из ранки, кожу обработать 70 % спиртом, ранку обработать 5 % раствором йода.

Если авария имела место при обслуживании ВИЧ – инфицированного больного, рекомендуется в первые же сутки начать профилактический приём тимозида (АЗТ ) - 800 мг/сутки в течении 30 дней. Лабораторное обследование лиц, попавших в аварийную ситуацию, проводится сразу после аварии через 3, 6, 12 месяцев.

Медицинский персонал, оказывающий медицинскую помощь ВИЧ – инфицированным больным, имеет право на соответствующую надбавку за работу согласно приказу МЗ МП №35 от 20. 02. 1995, приказу МЗ МП РФ и ГК ГСЭН № 307 \221 от 30. 07. 1996.

1.5 Роль медицинской сестры в уходе за больными в послеоперационном периоде

В гинекологическом отделении следует выделять отдельные палаты на 2–3 койки для оперированных, отвечающие всем санитарно-гигиеническим требованиям и обслуживаемые отдельным персоналом.

В больших гинекологических стационарах организуются специальные отделения, куда больные поступают из операционной и находятся там под наблюдением анестезиолога, лечащего врача акушера-гинеколога и специально обученных сестер. В этих отделениях, так же как и в отдельных палатах, больные находятся в первые дни после операции. Большинство оперированных к концу 2-х или на 3-й сутки переводятся в другие палаты, где и находятся до выписки. Некоторые больные, в зависимости от их состояния, задерживаются в послеоперационных палатах (отделении) на более длительный срок.

Послеоперационное отделение или палаты должны быть обеспечены всеми необходимыми предметами ухода и медикаментами, а также аппаратами для наблюдения за состоянием больной (для измерения артериального давления, электрокардиографии и др.) и, если возникает необходимость, для реанимации.

В распоряжении медицинского персонала послеоперационного отделения должны быть специально выделенные предметы: языкодержатель, роторасширитель, почкообразные тазики, поильники, индивидуальные подкладные судна, грелки, пузыри для льда, банки, газоотводные трубки, сифон для промывания желудка, сифон для клизм, клеенчатые фартуки, полотенца, чистые простыни, подголовники и подкладные валики для ног, если отсутствуют функциональные кровати, позволяющие придавать больной различные положения. Кроме того, должны быть стерильные системы для переливания крови и специальные подставки для этих целей, шприцы, иглы, стерильный материал, полотенца.

Целесообразно также иметь подводку кислорода или наркозный аппарат, позволяющие проводить оксигенотерапию.

В специальном шкафу необходимо иметь следующие медикаменты: сердечные (камфара, кофеин, стрихнин, строфантин, корглюкон и др.), болеутоляющие (промедол, пантопон, морфин), стерильное вазелиновое масло, глицерин, 10% раствор хлористого кальция, 10% раствор хлористого натрия, адреналин, норадреналин, гидрокортизон, инсулин, про-зерин, сернокислый атропин, 25% раствор сульфата магния в ампулах. пелентан, гепарин и др.

Учитывая возможность кровотечений из матки, следует иметь средства, сокращающие ее и воздействующие на свертывание крови: эрготал, метилэргометрин, маммофизин, питуитрин, окситоцин, эпсилонамино-капроновую кислоту, фибриноген, протаминсульфат.

Для подкожного и внутривенного введения должны быть стерильные растворы поваренной соли (0,8%) и глюкозы (5%).

Медикаменты должны храниться в определенном месте с соблюдением существующих правил и условий. В послеоперационном отделении всегда может возникнуть необходимость в срочном введении лекарственных веществ, поэтому шприцы, иглы, стерильный материал, спирт и эфир должны быть наготове, чтобы в любой момент их можно было использовать. Строгое же соблюдение условий хранения и размещения медикаментов в шкафу позволяет своевременно применить их по назначению врача.

После того как больную доставляют в послеоперационную палату, дежурная сестра кладет к ее ногам грелки, помещая их поверх одеяла во избежание ожогов у больной, находящейся под наркозом. На живот кладут пузырь со льдом, завернутый в пеленку. Обычно холод на живот назначают на 3–6 часов после операции. Пузырь со льдом каждые 1,5–2 часа следует снимать на 25–30 минут. Практически к этому времени лед уже растает и вода несколько согреется, поэтому, если лед не меняли, то обморожения кожи живота не возникает. Если нет специальных показаний, то пузырь со льдом через 3–6 часов снимают совсем, так как более длительное его пребывание на брюшной стенке может отразиться на перистальтике кишечника и функции мочевого пузыря.

Врач независимо от сообщений медицинской сестры обязан периодически контролировать состояние больной, проверяя пульс, артериальное давление, дыхание и состояние послеоперационной повязки. Только при этих условиях можно выявить явления каких-либо осложнений, происходящих в состоянии больной, и своевременно прибегнуть к мероприятиям по предупреждению или устранению коллапса, шока или начавшегося кровотечения.

Больную, доставленную из операционной, в большинстве случаев укладывают на кровать в положении на спине. Если операция проводилась под наркозом, подушку под голову подкладывать в первые сутки не следует.

Если же была применена спинномозговая или перидуральная анестезия, поступают наоборот, подкладывая подушку под голову, или же придают верхней половине туловища возвышенное положение.

При моторном возбуждении больных, находящихся в состоянии наркозного сна, приходится их придерживать за плечевые, локтевые или коленные суставы.

Некоторые больные, особенно с заболеваниями сердца, плохо переносят положение на спине, к тому же без подушки под головой. В таком случае голове больной сразу придается возвышенное положение с помощью подушек, а если она не может лежать на спине, ее укладывают на правый бок, подкладывая подушки не только под голову, но и для опоры со стороны спины.

После операций, произведенных под местной анестезией, указанных движения нижних конечностей разрешают сразу, как только больную положат на кровать.

Как правило, больная после операции интересуется диагнозом и характером оперативного вмешательства. Информировать ее по этому вопросу должен только врач. Сообщив больной в доступной для нее форме диагноз заболевания и сущность операции, врач, не вдаваясь в детали, должен говорить с больной в оптимистическом, ободряющем тоне, внушать ей веру в благополучный исход заболевания. Разумеется, при благоприятном диагнозе, благополучном течении и прогнозе операции эта задача чрезвычайно облегчается. Если же врач имеет дело со злокачественной опухолью, потребовавшей удаления матки, обоих яичников или труб у молодой женщины, он должен проявить особый такт и чуткость по отношению к больной. Что именно нужно говорить в каждом конкретном случае, заранее предусмотреть невозможно, но всегда нужно помнить о необходимости щадить психику женщины.

Психотерапию в послеоперационном периоде врач проводит не только в процессе текущей работы, но и в виде дружеской беседы при повторных посещениях. Излагая результаты операции в наиболее благоприятном свете, врач дает больной почувствовать, что она не забыта, что за ней наблюдают.

Успеху психотерапии весьма способствует заботливый уход, четкое выполнение лечебных процедур. Больные ощущают заботу о себе и приобретают уверенность в выздоровлении.

Учитывая все значение психотерапевтического воздействия, следует считаться с рядом функциональных изменений, происходящих в организме больной, подвергшейся тяжелому оперативному вмешательству. Под влиянием подобных операций изменяются многие функции организма: сердечно-сосудистый тонус, распределение крови, мочеобразование, процессы переваривания, всасывания пищи, перистальтика и т. д.

Боли в операционной ране, наступающие по прекращении действия наркоза или местной анестезии, нередко сопровождаются учащением пульса, поверхностным дыханием с задержкой секрета в дыхательных путях, нарушением перистальтики кишечника с развитием метеоризма, напряжением брюшной стенки, задержкой мочеиспускания и др.

В послеоперационной ране всегда развивается воспалительный процесс, протекающий по асептическому типу или с участием инфекции. Вынужденное положение больной приводит к появлению болей в различных частях тела.

Послеоперационные боли могут быть сняты также введением нейроплегических средств. С этой целью назначают аминазин или другие препараты фенотиазинового ряда в дозе по 25 мг с промежутками в 6–8 часов. У больных при этом отмечается ровный послеоперационный сон, боли отсутствуют, посленаркозной рвоты не бывает. Нейроплегические средства противопоказаны при функциональных нарушениях со стороны печени и почек, а также при низком артериальном давлении (ниже 100 мм ртутного столба).

В послеоперационном периоде может быть использован и длительный наркоз (до 2 суток) закисью азота. Б. В. Петровский и С. Н. Ефуни (1960) усматривают преимущество закиси азота в том, что в отличие от анальгетиков, нейроплегических средств и барбитуратов она не оказывает на организм токсического действия, не угнетает дыхание и кровообращение, дает возможность поддерживать наркоз в стадии анальгезии и быстро прерывать его на нужный промежуток времени, необходимый, например, для кормления, обследования с целью выявления возможных послеоперационных осложнений и т. д.

В широкой практике при послеоперационных болях наиболее часто используются инъекции промедола или пантопона, реже морфина. Анальгетики нередко применяются в сочетании со снотворными (барбамил по 0,1 г и др.), которые назначаются и при бессоннице, учитывая, что сон восстанавливает силы больной. Некоторые больные уже на 2-й день после операции отказываются от инъекций анальгетиков, так как не чувствуют болей.

Рвота в послеоперационном периоде наиболее часто наблюдается после масочного эфирного наркоза и продолжается несколько часов, а иногда 1 или даже 2 суток. Более упорная и продолжительная рвоте обычно указывает на какое-либо послеоперационное осложнение, о чем всегда следует помнить.

Причинами рвоты в послеоперационном периоде могут быть токсическое раздражение слизистой оболочки желудка и нервной системы под влиянием наркоза, раздражение брюшины, связанное с введением тампонов в брюшную полость, развившийся ацидоз. Однако рвота может быть и проявлением начинающегося перитонита, острого расширения желудка, непроходимости кишечника; наконец, рвота может иметь центральное происхождение. Прежде чем начинать лечение рвоты в послеоперационном периоде, необходимо постараться выяснить ее причину. Надо помнить, что рвота не только тягостна для оперированной, но и усиливает боли, обезвоживает организм, влияет на прочность швов; кроме того, рвотные массы могут попасть в дыхательные пути и вызвать аспирационную пневмонию.

Мощное противорвотное действие оказывают нейроплегические препараты: достаточно ввести внутримышечно 25 мг аминазина, как рвота прекращается.

Иногда больные жалуются на мучительную тошноту уже после прекращения рвоты и поэтому отказываются от пищи. Нужно учитывать, что тошнота может быть следствием голода и в подобном случае достаточно заставить больную съесть несколько ложек бульона с сухарем, как тошнота прекращается.

Оперативное вмешательство предъявляет большие требования к организму больной и в послеоперационном периоде наблюдаются известные нарушения в обмене веществ. У значительного числа больных возникает нарушение углеводного обмена, что проявляется в гипергликемии и гликозурии. Подобное расстройство углеводного обмена связывают с возбуждением нервной системы и сдвигами в эндокринном аппарате перед и во время операции, а также с кровопотерей, если она превышает 400–500 мл.

По данным Е. Л. Березова, у 90% оперированных наблюдается гипергликемия, выраженная в различной степени. У части больных содержание сахара в крови нарастает постепенно в течение суток, у других – быстро, сразу же после операции. Гипергликемия продолжается в течение 3–4 дней, а затем углеводный обмен нормализуется.

Послеоперационный ацидоз характеризуется накоплением в органах и тканях кислот вследствие нарушения окислительных процессов. При компенсированном ацидозе, когда активная реакция крови сохраняется, наблюдается значительное уменьшение резервной щелочности крови в первые сутки, а к концу 2–3-х суток резервная щелочность полностью восстанавливается. Компенсированный ацидоз обычно не дает клинических проявлений. Некомпенсированный ацидоз наступает при истощении регуляторных механизмов и выражается в тошноте, рвоте, метеоризме, головной боли, беспокойном поведении больной, бессоннице, слабости и т. п.

Послеоперационный ацидоз в значительной степени бывает связан с гипоксией и гиперкапнией, являющимися чаще всего следствием недостаточной оксигенации и вентиляции легких. Ацидоз может быть обусловлен голоданием, применением сильных слабительных средств перед операцией, недостаточной функцией печени и почек, длительным оперативным вмешательством, особенно в брюшной полости, психической травмой.

Ацидоз распознается путем обнаружения в моче ацетона и ацето-уксусной кислоты в первые дни после операции. В тяжелых случаях выдыхаемый больной воздух приобретает запах ацетона.

Алкалоз в послеоперационном периоде наблюдается редко. В моче при алкалозе также обнаруживается ацетон, но в отличие от ацидоза хлориды в моче отсутствуют вследствие нарушенного баланса хлористого натрия в организме.

С целью лечения алкалоза применяют внутривенное вливание хлористого кальция, внутрь назначают разведенную соляную кислоту по 10 капель на 100 мл воды каждые 3–4 часа. Целесообразно также введение физиологического раствора поваренной соли, 5% раствора глюкозы.

Гипопротеинемия наблюдается у большинства больных, перенесших значительную кровопотерю, и наиболее выраженной бывает на 5–6-й день после операции, а затем начинает уменьшаться.

Уменьшение хлоридов крови часто наблюдается у оперированных и особенно выражено в первые 3–4 суток. Затем происходит постепенная нормализация уровня хлоридов в крови. Гипохлоремия может сопровождат