Острый вирусный гепатит
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИСАНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. акад. И.П. ПАВЛОВА
На правах рукописи
Понятишина Марина Владимировна
ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С И ЕГО СРАВНИТЕЛЬНАЯ КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА С ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ А И В.
14.00.10. - инфекционные болезни
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург, 1997
--------
Работа выполнена в Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической Медицинской Академии.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор В.А. Постовит
Официальные оппоненты:
академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Е.П.Шувалова
доктор медицинских наук, профессор А.Ф.Подлевский
Ведущее учреждение:
Военно-Медицинская Академия
Защита состоится "_"______1997г в __ч
на заседании Диссертационного Совета Д.074.37.01 при Санкт-Петербургском Государственном Медицинском Университете им. акад. И.П. Павлова в зале заседаний Ученого Совета (197022, филиал 1, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д.6/8).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им. акад. И.П. Павлова.
Автореферат разослан "__"__________1997 г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Т.В. Антонова.
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Гепатит С (ГС) является сравнительно недавно идентифицированным вирусным заболеванием печени, которым страдает около 500 млн. человек в мире (Bosma A., Kate Г., 1996). Внедрение в практику высокочувствительных диагностических систем для определения маркеров инфицирования вирусом ГС (ВГС), введение в России С 1994 г. официальной регистрации случаев заболевания способствовали усиленному изучению его клинико-эпидемиологических особенностей. Большая частота безжелтушных и субклинических форм (Seeff L., Dienstag J., 1988 и др.), высокая вероятность перехода манифестного и латентно протекающего острого ГС в хроническую форму у 20 - 50 % больных и более (Шувалова Е.П., 1995, Соринсон С.Н., 1996, Хазанов А.И., 1996, Dienstag J., 1990 и др.) с нередкой трансформацией в цирроз печени, а также участие в формировании гепатоцеллюлярной карциномы делают проблему ГС одной из важнейших в инфекционной патологии. В настоящее время определены уровни инфицирования ВГС здорового населения (Михайлов О.В, и соавт., 1995, Richards С. et al., 1991 и др.), механизм инфицирования и пути передачи ВГС, а также группы повышенного риска заражения, к которым относятся, в первую очередь, лица страдающие заболеваниями крови (Голосова Т.В., 1984, Norkrans G. et al., 1980), а также употребляющие наркотики внутривенно (Шахгильдян И.В. и соавт., 1995, Mortimer P. et al., 1989) и медицинские работники (Ивашкин В.Т. и соавт., 1993).
До недавнего времени острый ГС диагностировали у больных посттрансфузионным гепатитом с отсутствием в крови маркеров инфицирования вирусом гепатита В, которые ранее расценивались, как страдающие "гепатитом ни А - ни В". В последние годы, благодаря применению тест-систем 11-го и последующих поколений, методики ПЦР достигнуты определенные успехи в изучении острого ГС, подтвержденного наличием у больных анти-ВГС и РНК ВГС. Вместе с тем, недостаточно изученными остаются особенности течения ГС в зависимости от пола, возраста больных, сведения, касающиеся клинико-биохимической характеристики острого пострансфузионного ГС и ГС у больных, вводящих внутривенно наркотики немногочисленны. Проведенное рядом исследователей сравнительное изучение вирусных гепатитов С и В, имеющих сходные эпидемиологические черты, расширило наши представления об особенностях развития патологического процесса при этих заболеваниях. В то же время, в литературе мало отражена сравнительная характеристика ГС и гепатита А (ГА), хотя рядом авторов (Perez-Romero M. et al., 1990, Riestra S. et al., 1990 и др.) показана возможность реализации естественных путей передачи ВГС, в частности, в условиях бытового общения, а клиническая картина ГС характеризуется преимущественно легким течением (Ивлев А.С. и соавт., 1994, Мукомолов С.Л., 1994, McIntyre N., 1990 и др.).
Обнаружение двух вирусспецифических антигенов - HBsAg и HAV-ассоциированного (Blimberg В. et al., 1965, Feinstone J. et al., 1973), позволило разработать чувствительные серологические тесты, четко разграничивать гепатиты А и В. На современном этапе, благодаря возможности определения маркеров инфицировапия ВГС, всестороннее и глубокое изучение клинической картины, осложнений и исходов острого ГС, в том числе, в сравнительном аспекте с гепатитами А и В, является важной и актуальной теоретической и практической задачей.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Установить диагностическую ценность клинико-биохимических показателей при ГС и выделить значимые дифференциально-диагностические признаки при проведении сравнительной характеристики острого ГС с ГА и ГВ.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Изучить характер клинического течения острого гепатита С у госпитализированных больных.
2. Выявить особенности клинико-биохимических показателей в зависимости от пола, возраста больных, степени тяжести и клинических форм (желтушная, безжелтушная, стертая, субклиническая) заболевания, путей инфицирования ВГС (внутривенная наркомания, множественные парентеральные вмешательства, гемотрансфузии).
3. Изучить клинические особенности ГС при рецидивах и обострениях, выяснить характер осложнений и исходов заболевания.
4. Сопоставить эпидемиологические и клинико-биохимические данные больных острыми гепатитами С, А и В. Выделить наиболее значимые дифференциально-диагностические признаки острого ГС.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. У больных острым ГС ведущим путем инфицирования является внутривенное введение наркотиков. Течение болезни характеризуется умеренной интоксикацией и отсутствием нормализации размеров печени и активности сывороточной АлАТ к моменту выписки из стационара у большинства больных.
2. Зависимости между частотой остаточной гепатомегалии, выраженностью гиперферментемии в периоде ранней реконвалесценции и тяжестью острого ГС не выявлено. Сравнительно высокие показатели гиперферментемии и возможность формирования хронического ГС в относительно короткие сроки у больных с сопутствующей наркоманией могут быть обусловлены особенностями их преморбидного фона.
3. При изучении клинико-биохимических показателей у больных гепатитами С, А и В установлено, что преджелтушный и желтушный периоды при ГС были менее продолжительными, чем при ГВ; явления общей интоксикации, степень билирубинемии и гиперферментемии при ГС, по сравнению с ГА и ГВ менее выражены. Остаточная гепатомегалия при ГС встречалась чаще, чем при ГА и ГВ, а показатели гиперферментемии в периоде реконвалесценции превышали таковые при ГА.
4. Возможность длительного латентного течения хронического ГС затрудняет его своевременную диагностику, которая подчас осуществляется лишь в терминальном периоде заболевания.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Показано, что характерной особенностью острого ГС являются затянувшиеся проявления мезенхимально-воспалительного и цитолитического синдромов.
Выраженность симптомов общей интоксикации в остром периоде ГС не всегда определяет характер исхода заболевания.
Установлено, что манифестно протекающие рецидивы ГС регистрируются чаще, чем таковые при ГВ, что наряду с сохраняющейся гиперферментемией может способствовать формированию хронического процесса.
Клинико-морфологическое изучение ранней и терминальной стадий ХГС показало, что ему присуще длительное латентное течение, характеризующееся мало выраженной симптоматикой, при котором, однако, отмечается активно протекающий патоморфологический процесс в печени.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Показано, что острый ГС чаще регистрируется у мужчин молодого возраста, употребляющих внутривенно наркотики, нередко протекает в безжелтушной и стертой форме. Затяжная реконвалесценция с. остаточными гиперферментемией и гепатомегалией увеличивает риск возникновения рецидивов, а также хронических форм ГС, длительное время протекающих латентно. Результаты исследования обосновывают необходимость проведения длительного диспансерного наблюдения за всеми рконвалесцентами ГС, включающего клинико-лабораторные и инструментальные методы обследования.
АПРОБАЦИЯ И РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ
Материалы диссертационной работы опубликованы в 2 лекциях для практических врачей в "Медицинской газете" (N 43, N 81 за 1996 гг.), внедрены в работу клинического отделения кафедры инфекционных болезней взрослых и эпидемиологии СП6ГПМА на базе инфекционной больницы N30 им. С.П.Боткина, используются в лекционном курсе и практических занятиях со студентами СПбГПМА.
ПУБЛИКАЦИИ
По результатам диссертации опубликовано 6 печатных работ.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертационная работа изложена на 184 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Библиографический список включает 97 отечественных и 135 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 33 таблицами, 24 рисунками, документирована 14 выписками из историй болезни.
ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Настоящее исследование выполнено в 1992 - 1996 г.г. на кафедре инфекционных болезней взрослых и эпидемиологии Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии (СПбГПМА) на базе Городской инфекционной больницы № 30 им. С.П. Боткина.
Исследование сывороток крови госпитализированных больных на маркеры вирусных гепатитов производилось в Городском вирусологическом центре (гл. врач С.С.Вашукова).
Под непосредственным наблюдением находилось 210 больных гепатитом С, 100 больных гепатитом А и 105 больных гепатитом В, находившихся на излечении в Городской инфекционной больнице № 30 им. С.П. Боткина в 1992-1995 it. При поведении сравнительной клинико-биохимической характеристики использовались результаты совместных исследований сотрудников кафедры инфекционных болезней СПбГПМА под руководством д.м.н., проф. В.А. Постовита по изучению течения заболевания у 4994 больных гепатитом А и 1079 больных гепатитом В.
Диагноз гепатита у всех больных основывался на клинико-эпидемиологических данных с обязательным серологическим подтверждением наличия маркеров инфицирования соответствующим вирусом.
Острый вирусный гепатит С диагностировался при наличии в крови больных анти-ВГС, определяемых методом иммуноферментного анализа (ИФА) в тест-системе 2-го поколения “Аквапаст”, разработанной в лаборатории иммунодиагностики вирусных гепатитов НИИЭМ им. Пастера (г. Санкт-Петербург). При наличии положительного образца сыворотки проводили подтверждающий тест фирмы “Orgenics” (Israel). Исследование проводили при поступлении больных в стационар и повторно через 2-3 недели с целью выявления нарастания титра анти-ВГС, что подтверждало острую стадию заболевания. Из разработки исключались больные со стабильными титрами анти-ВГС в динамике и/или наличием маркеров инфицирования вирусом гепатита А (анти-HAVIgM) и гепатита В (HBsAg, HBeAg, анти-HBeAg, анти-HBcIgM).
Диагноз гепатита А подтверждался наличием в сыворотке крови больных анти-HAV класса IgM с использованием диагностикума “анти-ВГА IgM ИФА ДИАплюс” - тверднофазного иммуноферментного метода. Маркеры инфицирования вирусом гепатита В (HBsAg, HBeAg, анти-HBeAg, анти-HBcIgM, анти-HBs) определяли с использованием диагностических наборов фирмы “Roche Diagnostic System”. Учет результатов ИФА производился на фотометре “Roche” с длиной волны 450 нм. Отбор образцов сывороток проводился по значению величины поглощения (cut off ± 10%). Больные с пограничными результатами ИФА не включались в группы обследованных.
Оценка тяжести заболевания производилась в соответствии с положениями, регламентированными Приказом МЗ СССР № 408 от 12.07.1989г.
Непосредственное наблюдение за больными включало сбор анамнестических и эпидемиологических данных, тщательное клиническое обследование и проведение общепринятых в гепатологической практике биохимических исследований крови.
При поступлении больных в стационар и в динамике болезни определяли содержание билирубина и его фракций по методу Йендрашека-Клеггорна (1938), активность АлАТ по методу Райтмана-Френкеля в модификации К.Г. Капетанаки (1962), тимоловую пробу по Мак Лагану (1944), сулемовый титр по М.В. Соломяну и О.В. Вецкалиной (1949), а также ряд других биохимических тестов (протеинограмма, коагулограмма) по показаниям. Исследования проводили на базе биохимической лаборатории Городской инфекционной больницы им. С.П. Боткина.
С целью уточнения диагноза 180 больным гепатитом проводилось УЗИ печени, 7 - пункционная биопсия печени.
Сравнение клинико-биохимических показателей острого гепатита С с острыми гепатитами А и В проводилось путем сравнения частоты отдельных клинических симптомов и лабораторных данных у трех, сопоставимых по возрасту и степени тяжести групп больных: 210 больных гепатитом С, 100 - гепатитом А, 105 - гепатитом В, находившихся под непосредственным наблюдением и с данными клинико-биохимических показателей 4994 больных гепатитом А и 1079 - гепатитом В.
Проведен ретроспективный анализ клинико-морфологических данных у 15 больных с летальными исходами гепатита С, находившихся на излечении в Городской инфекционной больнице им С.П. Боткина в 1993 -1996 гг. Изучение биопсийного материала и препаратов патологоанатомического исследования проводилось на базе патологоанатомического отделения Городской инфекционной больницы им. С.П. Боткина, (научный консультант отделения - д.м.н., профессор В.А.Цинзерлинг).
Статистическая обработка полученных материалов произведена на ПЭВМ IBM 486 DX2-66 с применением прикладных программ STATGRAPHICS.
Для получения коэффициентов корреляции факторов с различным видом распределения применялся непараметрический метод коэффициентов Спирмена. Для определения достоверности различий использован критерий “ хи-квадрат ” - для факторов с альтернативным распределением, и t - критерий Стьюдента - для факторов, имеющих нормальное распределение.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
1. Клинико-биохимические особенности острого вирусного гепатита С.
Проведенный анализ показал, что среди 210 госпитализированных больных (142 мужчин и 68 женщин) с диагнозом острого гепатита С (ГС) лица в возрасте 18-29 лет составляли 75,3 %, 30-44 лет - 15,7 %, 45-59 лет -7,1 %, 60 лет и старше - 1,9 %, то есть преобладали лица молодого возраста. В возрастной группе старше 30 лет превалировали больные женского пола (44 % против 12 % мужчин, р=0,05).
У 48,1% больных ГС отмечалось легкое течение, у 50,9% - среднетяжелое, у 1% - тяжелое течение заболевания. Результаты наших наблюдений не подтверждают данных А.С.Ивлева и соавт. (1994), Е.А.Васильевой (1995), В.Б.Мусатова (1996) о преобладании легких форм ГС среди госпитализированных больных.
С увеличением возраста больных возрастала и частота среднетяжелых форм ГС. Так, у больных молодого возраста среднетяжелая форма ГС зарегистрирована в 47,5% случаев, зрелого - 54,5%, старшего - 80%, пожилого - 75%. Средний возраст больных, перенесших легкую форму ГС составил 23 ± 1,01 лет, среднетяжелую - 27,6 ± 1,2 лет, (р < 0,05). Данное положение согласуется с исследованиями В.А. Постовита (1984, 1989), показавшего, что особенностью инфекционных заболевании является утяжеление их течения с увеличением возраста больных.
Ведущим механизмом инфицирования ВГС был парентеральный - у 73,8% больных, из них у 55,5% имело место внутривенное введение наркотиков. Отсутствие парентеральных вмешательств в течение 6 месяцев, предшествующих заболеванию у 26,2% больных позволило предположить наличие у них иных путей инфицирования ВГС.
При ГС чаще регистрировалось постепенное начало заболевания (у 54,7% больных) с умеренными симптомами интоксикации.
В начальном периоде преобладали слабость (у 61,0%), снижение аппетита (у 54,1%), тошнота (у 44,5%), реже наблюдалась рвота (у 19,2%), заложенность носа и кашель (у 15,1%), артралгии (у 8,2% больных). Лихорадка в пределах 37,1 - 37,9°С отмечалась у 14,4%, 38°С и выше - у 6,2% больных. У больных чаще регистрировался смешанный (у 16,2%) и диспептический (у 13,8%) варианты преджелтушного периода. У 10,5% больных ведущим синдромом был гриппоподобный, у 9,5% - астено-вегетативный, у 5,7% - артралгический. Из-за слабой манифестации клинических симптомов у 13,3% больных не удалось установить ведущий синдром преджелтушного периода, который был расценен как бессимптомный.
У больных среднетяжелой формой ГС достоверно чаще отмечались гриппоподобный (у 18,5%), диспептический (у 17,6%) и артралгический (у 11,1% больных) варианты преджелтушного периода, тогда как при легкой форме ГС гриппоподобный и диспептический синдромы наблюдались соответственно у 9,9% и 2,0% больных, (р < 0,05), а артралгический синдром не был зарегистрирован. Установлена тенденция к более частому бессимптомному течению преджелтушного периода у мужчин (у 23,1%), тогда как у женщин превалировал астено-вегетативный синдром (у 19%).
Не установлено достоверных отличий в частоте вариантов преджелтушного периода и его длительности у больных с различными путями инфицирования ВГС (внутривенная наркомания, гемотрансфузии, множественные парентеральные вмешательства).
У 15,1% больных в желтушном периоде отмечалась субфебрильная лихорадка, что согласуется с наблюдениями авторов (Рейзис А.Р. и соавт., 1987) и может свидетельствовать о продолжающейся активности цитолитического процесса в печени.
После появления желтухи у больных достоверно реже, по сравнению с преджелтушным периодом, регистрировались диспептические симптомы, однако, у 68,5% сохранялась слабость, достоверно чаще наблюдались головокружения (4,8%), кожный зуд (15,8%) как проявление синдрома холацидемии (Постовит В.А., 1969, 1971 и др.).
Гепатомегалия отмечалась у 89,5% больных и сохранялась при выписке из стационара у 66,8%. У мужчин нормализация размеров печени происходила достоверно реже - у 18% против 35% у женщин, (р < 0,05). Спленомегалия наблюдалась у 12,8% больных и сохранялась у 5,7% в периоде ранней реконвалесценции. При среднетяжелой форме ГС спленоме-галия отмечалась чаще - у 15,7% больных против 9,9% у больных с легким течением заболевания, (р < 0,05).
У 60,9% больных максимальная билирубинемия была умеренной (в пределах 21-85 мкмоль/л), у 55,7% показатели активности сывороточной АлАТ не превышали 18,5 ммоль/л-ч. Снижение сулемового титра ниже 1,6 мл отмечено у 14% больных. Таким образом, при ГС изменение биохимических показателей функции печени чаще были умеренными, что согласуется с исследованиями А.С. Ивлева и соавт., (1994), С.Л.Мукомолова (1992,1994)и др.
Средние показатели билирубинемии и сывороточной АлАТ в периоде разгара ГС были достоверно выше у больных мужского пола.
Показатели протеинограммы характеризовались гипопротеинемией (ниже 60 г/л) у незначительного числа больных, тогда как гипоальбуминемия зарегистрирована у 1/4, а гипергаммаглобулинемия - у 1/3 больных ГС.
Незначительная анемия наблюдалась у 12,9% больных, умеренный лейкоцитоз - у 26,7%, относительный лимфоцитоз, характерный для вирусной инфекции - у 45,2% больных ГС.
В периоде ранней реконвалесценции билирубинемия выше 25 мкмоль/л сохранялась у 23,3% больных, гиперферментемия - у 87,6%, причем, у 16,2% больных активность сывороточной АлАТ превышала 9,5 ммоль/л-ч. Степень активности сывороточной АлАТ в периоде ранней реконвалесценции не зависела от тяжести ГС и была сопоставимой у больных с легкой и среднетяжелой формами болезни. Вместе с тем, у больных мужского пола и лиц с сопутствующей наркоманией к моменту выписки из стационара показатели АлАТ достоверно превышали таковые у больных сравниваемых групп - женщин и больных, с наличием в анамнезе множественных парентеральных вмешательств. Возможно, более выраженные изменения биохимических показателей у больных мужского пола связаны с нередким употреблением ими наркотиков.
Безжелтушную форму ГС перенесли 30,5% больных, преимущественно молодого возраста (76,6%). Чаще наблюдалось легкое течение (у 82,4 ±8,9% больных), у 19% - стертое, у 6% - субклиническое. В периоде разгара болезни у больных с безжелтушной формой реже регистрировалась гепатомегалия (у 79,7% против 93,8% при желтушной форме, р < 0,05) и наблюдалась более низкая активность сывороточной АлАТ, однако, к моменту выписки из стационара число больных с остаточной гепатомегалией достоверно не отличалось - 41,2 ± 11,7% против 31,3 + 7,4%, (р > 0,05) при желтушной форме. Также, не выявлено достоверных отличий в показателях активности сывороточной АлАТ у реконвалесцентов безжелтушной и желтушной формы (соответственно 4,97 ± 0,5 ммоль/л-ч. и 5,43 + 0,4 ммоль/л-ч., р > 0,05),
Приведенные данные подтверждают положение о характерной для ГС остаточной гепатомегалии и гиперферментемии в периоде ранней реконвалесценции вне зависимости от степени тяжести и формы заболевания.
При изучении клинико-биохимических особенностей ГС у 86 больных с сопутствующей наркоманией показано преобладание среди них мужчин молодого возраста, что согласуется с данными ряда авторов (Подлевский А.Ф. и соавт., 1995, Жданов Ю.Е. и соавт., 1996). Из 62,8% больных с достоверно установленной длительностью употребления наркотиков, сроки возможного инфицирования у 57,3% составили от 2 до 24 недель, что соответствует срокам инкубационного периода ГС (Голосова Т.В., 1984, Reesink H. еt al., 1989).
Опиаты, часто кустарного производства, употребляли 57% больных. Препараты опия метаболизируются в печени и вызывают ее повреждение, латентно протекающее на ранних стадиях наркомании (Степанян Н.А.,1994). Можно предположить наличие усугубления повреждающего эффекта препаратов опия и ВГС, обусловливающих более выраженный и длительный синдром цитолиза. У больных с сопутствующей наркоманией возникали рецидивы (у 4,7%), обострения (у 4%), формирование ХГС (у 8,1%) в относительно короткие сроки.
Диагноз ХГС у 5 больных этой группы подтвержден данными пункционной биопсии печени. Результаты гистологических исследований свидетельствовали об активно текущем хроническом гепатите на фоне малой выраженности клинических симптомов заболевания. Выявлена отчетливая пролиферация купферовских клеток, не резко выраженный полиморфизм ядер гепатоцитов при отсутствии морфологических признаков поражения печени наркотическими веществами. Следует заметить, что при ультразвуковом исследовании печени у этих больных выявлялась только гепатомегалия, структурные же изменения были отчетливо выраженными лишь у 1 больного.
2. Осложнения и исходы острого вирусного гепатита С.
За время наблюдения у больных ГС регистрировались обострения (у 4,3%), рецидивы (у 5,2%), затяжное течение (у 1,5%).
Обострения возникали у больных мужского пола, преимущественно молодого возраста, как при желтушной, так и безжелтушной формах ГС;
Клиническая картина обострении у большей части больных характеризовалась отсутствием или минимальными проявлениями интоксикации, тенденцией к нормализации уровня общего билирубина крови на фоне волнообразного повышения активности сывороточной АлАТ.
Рецидивы чаще отмечались у больных желтушной формой ГС, но более чем у 1/2 больных протекали без нарушения пигментного обмена.
Характерной особенностью обострении и рецидивов было относительно легкое их течение, однако к моменту выписки у больных сохранялись остаточная гепатомегалия и гиперферментемия.
ХГС диагностирован у 5,71% больных (11 мужчин молодого возраста и 1 женщины в возрасте 58 лет) при повторной госпитализации с целью обследования через 1,5-2 года после перенесенного острого ГС. ХГС сформировался у 2 больных, перенесших рецидивы, у 3 - обострение ГС. Однако, не исключено, что частота формирования ХГС у обследованных больных в указанные сроки могла быть и большей, так как хронический процесс в печени часто протекает латентно и не распознается клинически.
У 2 (1%) больных в остром периоде ГС возникали осложнения в виде проявлений печеночной недостаточности у 1 больного, желудочно-кишечного кровотечения - у 1 больного.
Летальных исходов острого ГС у обследованных больных не было. Все летальные исходы среди госпитализированных больных, составившие 4,02% умерших от вирусных гепатитов за период 1993-1996 г.г., были обусловлены тяжелыми осложнениями терминальной стадии XI С. Морфологические проявления характеризовались выраженной пролиферацией ретикулоэндотелиоцитов и эпителия желчевыводящих протоков. Степень выраженности полиморфизма ядер и внутриядерных включений была меньшей, чем это наблюдается обычно в терминальной стадии ХГВ. Наличие у 7 умерших от ХГС морфологических признаков злоупотребления алкоголем подтверждает положение о роли алкоголя как фактора повреждения печени.
3.Сравнительная клинико-биохимическая характеристика вирусных гепатитов С, А и В.
При ГС достоверно чаще путь инфицирования был связан с сопутствующей наркоманией больных - у 40,9% против 18,1% при ГВ, что согласуется с исследованиями других авторов (Шахгильдян И.В. и соавт., 1995, Van der Poel С. et al., 1990). При ГВ единичные парентеральные вмешательства в анамнезе имели место у 21% больных против 8,1% при ГС (р < 0,01). У 44% больных ГА имел место бытовой контакт с источником заболевания (при ГС -у 8,1%, ГВ - у 6,7%, р < 0,01), что подтверждает общепринятое мнение о фекально-оральном механизме инфицирования ВГА.
Легкая форма заболевания отмечалась у 48,1% больных ГС, у 33,9% -ГА, у 20,2% - ГВ, среднетяжелая - у 50,9%, 64,7% и 72,4% больных, тяжелая - у 0,96%, 1,4% и 7,4% больных соответственно, (р < 0,01), что свидетельствует о более тяжелом течении ГВ по сравнению с ГА и ГС.
При ГС чаще, чем при ГА и ГВ, наблюдалось постепенное начало заболевания, реже отмечалась лихорадка в начальном периоде. В преджелтушном периоде у больных ГС достоверно чаще отмечалась головная боль, при ГА - снижение аппетита, кашель и насморк, при ГВ - боли в животе. Сравнительный анализ частоты вариантов преджелтушного периода показал, что при ГС достоверно чаще регистрировался бессимптомный, смешанный, астено-вегетативный и артралгический синдромы, при ГВ -диспептический, при ГА - гриппоподобный.
Частота безжелтушных форм при ГС была наибольшей - 30,5% против 4% при ГА и 6% - ГВ, (р < 0,05). На высокую частоту безжелтушных форм при ГС указывают и другие авторы (Знойко 0.0., 1994, Seeffet al., 1992). Наибольшая длительность преджелтушного периода отмечена при ГВ - 7,76 ± 0,71 дней (ГА - 5,75 ± 0,31, ГС - 6,48 + 0,63 дней, р < 0,05).
Появление и нарастание желтухи при ГС чаще сопровождалось суб-фебрильной лихорадкой при отсутствии данных о наличии сопутствующей патологии - у 15% больных против 6% при ГА и 5,7% при ГВ, (р < 0,05). В периоде разгара заболевания при ГС имелась тенденция к большей частоте рвоты, катаральных симптомов, при ГВ достоверно чаще регистрировались снижение аппетита и артралгии.
Продолжительность интоксикации и желтухи при ГС была достоверно меньшей, чем при ГВ, но превышала таковую при ГА.
Не установлено различий в частоте гепатомегалии, наблюдавшейся у большинства больных (89,5% - ГС, 99% - ГА, 93,3% - ГВ, р > 0,05), тогда как спленомегалия чаще отмечалась при ГС (у 12,8%) и ГВ (у 12,3%) против 4% больных ГА, (р < 0,05).
При ГС наблюдались менее выраженные нарушения пигментного обмена в периоде разгара болезни. Средние показатели билирубинемии при ГС составили 67,7±4,б мкмоль/л, при ГА - 90,3±5,6 мкмоль/л, при ГВ -130,7±8,0 мкмоль/л, (р<0,01). Активность сывороточной АлАт также характеризовалась более низкими показателями по сравнению с ГА и ГВ. Число больных с высокой активностью АлАт (выше 18,5 ммоль/л-ч.) при ГС составило 44,3%, при ГА - 66%, ГВ - 74,2%, (р<0,01). Установленные отличия свидетельствуют об умеренной степени изменения биохимических показателей функции печени в периоде разгара ГС.
В периоде ранней реконвалесценции при ГС чаще отмечалась остаточная гепатомегалия (у 66,1% больных), чем при ГА (у 47%) и ГВ (50,4%), (р<0,01). Гиперферментемия сохранялась у 87,6% больных ГС, у 83% - ГА и 93,3% больных ГВ, (р > 0,05). Вместе с тем, средние показатели активности сывороточной АлАТ у реконвалесцентов ГС и ГВ составили соответственно 5,43 ± 0,44 и 5,63 + 0,65 ммоль/л-ч., (р > 0,05), что достоверно выше, чем при ГА - 3,55 ± 0,42 ммоль/л-ч., (р<0,05), Следовательно, сроки нормализации этого показателя при ГА меньше таковых при ГС и ГВ. Остаточная гипербилирубинемия регистрировалась у 23,8% больных ГС, у 46% - ГА и у 54,3% - ГВ, (р < 0,05). Приведенные данные подтверждают положение о менее выраженных нарушениях пигментного обмена у больных ГС по сравнению с ГА и ГВ.
Возникновение рецидивов чаще отмечалось у больных ГС - у 5,2% (при ГА - у 2%, р < 0,05; при ГВ - у 3,8%, р > 0,05), достоверных отличий в частоте обострении при ГС, ГА и ГВ не выявлено.
В ряде случаев больные ГС выписывались из стационара ранее сроков клинико-биохимического выздоровления. Сроки госпитализации больных ГС и ГА составили соответственно 21,4 ± 0,8 и 20,0 ± 1,0 койко-день, (р > 0,05), тогда как длительность пребывания в стационаре больных ГВ была большей - 27,5 ± 1,2 дней, (р< 0,05).
ВЫВОДЫ.
1. Среди госпитализированных больных вирусным гепатитом С с серологически подтвержденным диагнозом преобладают лица молодого возраста, с преимущественно парентеральным механизмом заражения. При остром вирусном гепатите С одинаково часто регистрировались легкие (48,0 %) и среднетяжелые (51,0 %) формы. Тяжелое течение отмечалось редко - у 1,0 % больных.
2. Среди больных ГС преобладают лица с сопутствующей наркоманией. У больных данной группы регистрировались сравнительно более высокие показатели максимальной и остаточной гиперферментемии, что может быть связано с воздействием на печень и наркотических веществ.
3. Для вирусного гепатита С, по сравнению с гепатитами А и В, характерно преобладание легких и безжелтушных форм, наличие "немотивированного" субфебрилитета в желтушном периоде, более низкие показатели гипербилирубинемии и гиперферментемии в периоде разгара болезни.
4. В периоде ранней реконвалесценции, в отличие от больных вирусными гепатитами А и В, при ГС чаще отмечалась остаточная гепатомегалия (у 67,0 % больных), что, наряду с отсутствием нормализации активности сывороточной АлАТ (88,8 % больных) является прогностически наблагоприятным в отношении возникновения рецидивов, обострении и хронических форм.
5. Клиническое понятие "тяжести гепатита С", основанное только на данных о степени интоксикации и активности биохимических показателей функции печени без учета морфологических изменений, является довольно условным, так как патологический процесс у больных гепатитом С может прогрессировать несмотря на относительно благоприятное клиниче-' ское течение острого периода болезни, о чем свидетельствует возможность формирования хронического процесса после перенесенных легких и безжелтушных форм острого ГС.
6. У госпитализированных больных умерших от гепатита С в инфекционной больнице им. С.П.Боткина в 1993-1996 гг., причиной смерти были осложнения цирротической стадии ХГС, диагностированого у большинства больных в терминальном периоде и сопровождающегося у части из них поражением печени алкогольной природы.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Необходимо учитывать при клинической диагностике, что острый вирусный гепатит С чаще встречается у мужчин молодого возраста, нередко протекает со слабовыраженной интоксикацией, а также в безжелтушной, стертой и субклинической формах, которые не всегда распознаются.
2. Отсутствие различий в числе заболевших ГС эпизодически употребляющих наркотики (18,6 %) и наркоманов с сформированной физической зависимостью (17,4 %) свидетельствует, что степень риска инфици-рования ВГС "внутривенных наркоманов" не коррелирует со сроками употребления ими наркотиков. У больных с сопутствующей внутривенной наркоманией чаще регистрируются рецидивы и формирование хронического ГС в относительно короткие сроки.
3. У 66,2 % больных острым ГС нормализации размеров печени к моменту выписки из стационара не происходит, что свидетельствует о продолжающемся мезенхимально-воспалительном синдроме у большинства реконвалесцентов ГС.
4. Волнообразные изменения активности сывороточной АлАТ при отсутствии нарастания билирубинемии и симптомов интоксикации следует расценивать как прогностически неблагоприятное биохимическое обострение. Характерная для гепатита С затяжная реконвалесценция с длительной гиперферментемией увеличивает риск возникновения рецидивов и хронических форм ГС.
5. Необходимо проводить длительное клинико-лабораторное и инструментальное диспансерное наблюдение' за лицами, переболевшими ГС, учитывая частое латентное течение хронического ГС, возможность его формирования после перенесенных легких, безжелтушных, субклинических форм острого ГС.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Особенности течения гепатита С // Сб. науч. тезисов 3 съезда Санкт-Петербургского Союза научных и инженерных обществ. - СПб, 1996.-С.55.
2. Вирусный гепатит С // Мед. газета. - 1996. - № 43. - С. 8-9 (Соавт. В.А. Постовит).
3. Клиника гепатита С // В кн.: Инфектология. Достижения и перспективы / Тезисы докладов науч. конф.22-23 октября 1996г. - СПб, 1996. - С. 173 (Соавт. В.А. Постовит).
4. Дифференциально-диагностическая характеристика гепатитов А, В и С // Мед. газета. - 1996. - № 81. - С 8-9 (Соавт. В.А. Постовит).
5. Клиника и исходы вирусного гепатита С // Инфекцiйнi хвороби. -Тернополь, 1996. - № 3. - С. 35-37 (Соавт. В.А. Постовит).
6. Гепатит С у наркоманов // В кн.: Экология и здоровье детей - основа устойчивого развития общества. / Материалы 3-го Всероссийского конгресса 24-27 июня 1997 г. - СПб, 1997. - С.231-232.