Узловой зоб-история болезни

Кафедра детской хирургии КГМА

Заведующий кафедры: проф., д.м.н. Омурбеков Т.О.

Ассистент:к.м.н. Ибраимов Ш.А.

Больной: Булан Л.П.

Диагноз: Узловой зоб справа.

Куратор:Иманалиева Г.А.

Студентка 5курса,

лечебного факультета,14 группа.

Бишкек-2002

Паспортная часть.

Ф.И.О.:Булан Лена Петровна.

Дата рождения:10 февраля 1989 года

Возраст: 13 лет

Пол :женский

Образование: сш.№2, 7 класс

Место жительства:с. Сосновка, ул. Фрунзе 6

Мать:Билан Б.И. (1956 г.р.-д/х)

Отец: Билан Н.С.(1953 г.р. - Фабрика головных уборов)

Дата поступления:15.10.02.

Дата выписки: 27.10.02.

Клинический диагноз: Узловой зоб справа.

Дата и название операции: 17.10.02. Гемитиреоидоэктомия-

гемиструмэктомия.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

При поступлении девочка жаловалась на слабость,удушье,чувство кома в горле при волнениях и главное наличие опухолевидное образование на шее справа.

ANAMNESIS MORBI

В течении года , близкие отмечали изменения шеи в области щитовидной железы. Затем в сентябре мать заметила увеличение образования на шее. Мать с дочерью обратились в поликлинику по месту жительству, где заподозрили кисту щитовидной железы и направили в РДКБ.Здесь девочку обследовали и сделали УЗИ щитовидной железы.

ANAMNESISVITAE

Девочка родилась в 1989 - году. В семье трое детей,она третья по счету. Со слов матери, беременность протекала без токсикозов и отеков. Роды прошли без осложнений:

-родилась в срок,с весом 3.300 г.,закричала сразу,

-появление первых зубов в 6 мес.,
- стала держать голову с 2 мес. (норма),
- впервые села в 6 месяцев;
- начал ходить в 11 месяцев;
- первая речь в 1 год.

находилась на грудном вскармливании. В физическом развитии ребенок не отстает от сверстников. Профилактические прививки получала соответственно возрасту, после них патологических реакций не было.

Профилактические прививки:
- БЦЖ в роддоме;
- АКДС + ОПВ в 3 мес. и в 4 мес - далее прививки по плану: 9 мес. - АДС-м, 13 мес. - вакцины против кори, эпидемического паротита и краснухи, 18 мес. - АДС-м и ОПВ.
В психическом и умственном развитии соответствует возрасту.

Менструальный цикл с 12 лет, не регулярные, болезненные.

Эпидемиологический анамнез:
- контакт с инфекционными больными за последние 3 недели, включая грипп, острые респираторные заболевания, мать отрицает;
- наличие в семье больных туберкулезом мать отрицает.

- брат девочки болел гепатитом А в 13 лет.

Перенесенные заболевания:Корь,ветрянная оспа,в 1999 г.-операция по поводу гемангиомы волосистой части головы

Вредных привычек нет.

Семейный анамнез.

Отец: Билан Н.С.(1953 г.р.-Фабрика головных уборов)

Мать: Билан Б.И. (1956 г.р.-д/х)

В семье 3 детей вместе с больной. Никто не умирал.Семья проживает в частном доме. Условия проживания удовлетворительные. Режим дня, отдыха соблюдает, дополнительных нагрузок не имеет. Питание полноценное, регулярное. Девочка учится в 7 классе.

Наследственность отягощена: бабушка и тетя оперировались по поводу узлового зоба.

Аллергологический анамнез: НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ ЭРИТРОМИЦИНА.

Status praesens objectivus.

Общее состояние больной относительно удовлетворительное. Положение активное, вялое. Сознание ясное. Настроение нормальное, аппетит хороший, сон нормальный. Выражение лица обычное. В контакт с окружающими людьми входит. Телосложение правильное, среднее. Нормостенический тип конституции. Температура тела 36,7 *С, вес= 57 кг.

Кожные покровы и слизистые оболочки.

Кожные покровы обычной окраски, сухие, без внешних элементов .Имеется рубец после операционный, в следствии гемангиомы волосистой части головы. Варикозных расширений вен нет. Видимые слизистые оболочки розовые. Язык влажный, обложен белым налетом. Зев свободный, миндалины не увеличены.

Подкожная клетчатка.

Развита слабо, отеков нет. Лимфатические узлы не увеличенны.

Опорно-двигательный аппарат.
Мышцы развиты соответственно возрасту, участков атрофий не выявлено, при пальпации безболезненны, без уплотнений. Тонус и сила мышц сохранены. Степень развития мускулатуры нормальна.. Суставы по конфигурации нормальные. Припухлости, деформаций, местной гиперемии кожи над суставом нет. Движения в полном обьеме, свободные.

Органы дыхания.

Грудная клетка цилиндрической формы, никакой видимой на глаз патологии нет. Искривлений позвоночника нет. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Тип дыхания грудной, ритм дыхания правильный. ЧД- 19в минуту. Пальпаторно грудная клетка безболезненна. Голосовое дрожание проводится симметрично с обеих сторон. Перкуторно над легкими легочной звук.

Топографическая перкуссия легких. Границы в норме.