Проведение комбинированной общей анестезии с применением наркотического анальгетика просидола

В В Е Д Е Н И Е

Проблема боли и анальгезии занимает одно из центральных мест в современной медицине и является предметом широкомасштабного мультидисциплинарного исследования (1, 2). В настоящее время эта проблема переживает период интенсивного изучения, характеризующийся чрезвычайно быстрым появлением новых данных, концепций, теорий, которые порой даже не успевают получить должной смысловой ассимиляции, как в

Боль - не только симптом большинства фундаментальном, так и в теоретическом плане (1, 2, 3, 4) острых и хронических заболеваний, но и сложный психофизиологический феномен, вовлекающий механизмы регуляции и формирования эмоций, моторные, гуморальные и гемодинамические проявления (1, 3, 4).

Среди многообразия болеутоляющих средств ведущее место, как наиболее эффективные и специфически действующие препараты, занимают наркотические аналгетики (1, 2, 3, 4, 5).

Опиоиды всегда играли фундаментальную роль в практической анестезиологии. Включение опиоидов в качестве специфического компонента сбалансированной анестезии широко принято и несет в себе определенные преимущества (2, 4, 5). При использовании опиоидов во время вводного наркоза индукция становится более гладкой, меньше требуется препарата для выключения сознания, снижается сердечно-сосудистая реакция на ларингоскопию и интубацию трахеи (1, 3). Современное представление о нейрофизиологии боли со всей очевидностью предопределяет, что анальгетический и другие эффекты опиатов и опиоидов представляют собой результирующие их действия на различных уровнях центральной нервной системы (1, 3, 4).

Актуальность

Наркотические анальгетики занимают центральное место в системе анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств (2, 6). Их используют в премедикации, для потенцирования наркоза (3, 4, 6, 7, 8, 9), в качестве основного компонента общей анестезии (6, 7, 8, 9, 10), для послеоперационного обезболивания и купирования болевых синдромов (2, 3, 5).

Боль является одним из самых распространенных клинических симптомов, встречающихся в практике врача любой специальности, поэтому проблемы обезболивания имеют общемедицинский характер. Сложность природы проявлений боли в жизни и «борьбы» с ней всегда вызывали интерес клиницистов (1, 3, 4, 5, 9).

Актуальность разработок в этом направлении современной медицины демонстрируется ежегодным количеством научных публикаций, посвященных проблемам боли и постоянством организаций международных и региональных съездов, конгрессов и симпозиумов (3, 11, 12).

В последнее десятилетие клиническая фармакология смогла предложить для клинического применения высокоэффективные селективные препараты и расширить показания к использованию достаточно известных и апробированных средств (1, 3, 4). Сказанное в полной мере относится и к аналгетическим препаратам. Однако, несмотря на существующее обилие средств рекомендуемых для купирования и лечения боли, проблемы лечения болевого синдрома, т. е. обезболивания, к сожалению, и сегодня далеки от полного разрешения (2, 3). Следует отметить, что кроме появления новых средств в различных областях знаний произошли существенные сдвиги в подходах к пониманию механизмов развития болевого синдрома, оценкам действия различных препаратов и методов обезболивания, начиная со способов местной, общей анестезии и завершая различными вариантами электростимуляционной анальгезии и способов аккупунктурного воздействия (3, 4, 13, 14).

В настоящее время именно синтез средств, предполагаемых к использованию в широкой практике, как правило, представляет интерес для анестезиологии, поскольку они не тривиальны и значительно отличаются от классических средств для наркоза (2, 3, 14).

Сегодня вряд ли разумно отдавать предпочтение какому-либо одному методу анестезии или анальгезии, поскольку имеются различные способы обеспечения болеутоления в конкретных случаях и наиболее показанных пациенту (3, 13, 15, 16).

От других областей клинической медицины анестезиологию отличает то, что в границах ее предмета возможно проведение досконального изучения особенностей механизма действия, фармакокинетики и фармакодинамики наркотических и аналгетических средств, без чего невозможно широкое внедрение их в практику (1, 2, 3, 8).

Арсенал средств для общей анестезии за последнее время значительно расширился, поскольку процесс создания новых препаратов стимулируется успехами исследователей, углубляющих наше понимание механизмов формирования боли, физиологии процессов, сопровождающих развитие общей анестезии (9, 10).

Уровень развития современной анестезиологии определяемый успехами фармацевтической и медицинской промышленности, трудно сравнить с уровнем 20-летней давности (3, 4, 14).

Революционным моментом для анестезиологии стало создание теории о многокомпонентности общей анестезии, которая в настоящее время общепринята. Основными компонентами общей анестезии, как известно являются: выключение сознания, анальгезия, нейровегетативная защита, миорелаксация, управление кровообращением и метаболизмом (3, 13, 15).

Компоненты общей анестезии тесно связаны между собой, свидетельством чему является тот факт, что в эпоху мононаркоза все они обеспечивались применением единственного средства для наркоза, правда в максимальных концентрациях. Именно поэтому адекватное обеспечение такого компонента при комбинированной общей анестезии, как угнетение сознания, повышает эффективность анальгезии (эффекта от применения «чистых» анальгетиков), и, в определенной степени, нейровегетативной защиты (3, 4, 9, 14).

В анестезиологическом аспекте угнетение сознания сопровождается снижением альгогнозии (знание чувства боли), анальготомией (узнаванием и дифференцировкой боли) и вызывает ретроградную амнезию (4, 5).

Вторым, не менее важным компонентом общей анестезии является анальгезия, которая определяется состоянием медикаментозной блокады на различных уровнях центральных путей ноцицепции: в терминальных отделах- местная анестезия, на протяжении - проводниковая, регионарная, на уровне центральных синапсов (ретикулярной формации ) - общая анестезия. Наиболее детальные и скрупулезные исследования этого компонента общей анестезии начались лишь после внедрения в практику мощных морфиномиметиков (1, 3, 4, 5).

Для обеспечения адекватной анальгезии в практической деятельности большинство специалистов используют такие препараты, как морфин, промедол, фентанил, меперидин и др.(3, 9, 10, 14).

Клиницистам давно известно, что при применении морфиномиметиков в дозах, обеспечивающих центральную анальгезию, очень высок риск возникновения на операционном столе вагусных осложнений, депрессии дыхания в послеоперационном периоде, повышения тонуса сфинктеров желудочно-кишечного тракта и других побочных эффектов (2, 3, 8, 13).

Поэтому, безусловно, перспективным следует считать поиск и разработку возможностей применения современных селективных препаратов на основе апробированных и зарекомендовавших себя схем общей анестезии (4).

Однако выбор этих препаратов невелик, поэтому создание и внедрение новых наркотических анальгетиков представляет несомненный интерес. В последнее десятилетие клиническая фармакология, используя современные возможности исследования, смогла предложить для клинического применения высокоэффективные, селективные препараты и расширить показания к использованию достаточно известных и апробированных средств (3, 4).

В отделе анестезиологии и реаниматологии НЦХ им. Сызганова А.Н. проведена клиническая апробация наркотического анальгетика просидола, разработанного в Институте химических наук им.Бектурова А.Б. МН АН РК, под руководством члена-корреспондента АН РК профессора д.х.н. К.Д. Пралиева.

Цель работы: исследовать клиническую эффективность нового наркотического аналгетика просидола при его применении в премедикацию, в качестве компонента наркоза и для купирования послеоперационного и хронического болевого синдрома.

Задачи:

1. Разработать способ применения просидола в премедикацию, как компонента наркоза, а также для послеоперационного обезболивания.

2. Изучить влияние просидола на основные функциональные системы организма.

3. Провести сравнительный анализ эффективности просидола с известными анальгетиками.

Научная новизна.

Впервые проведено комплексное исследование двух форм нового наркотического анальгетика просидола в анестезиологической практике, в качестве компонента премедикации, наркоза и послеоперационного обезболивания. Обнаружено, что просидол не уступает по своим фармакодинамическим параметрам промедолу и фентанилу и может с успехом применяться для премедикации, интра - и послеоперационного обезболивания.

Практическая ценность.

Осуществлено внедрение в клиническую практику нового наркотического аналгетика просидола в премедикацию, как компонента общей анестезии, для послеоперационного обезболивания и лечения хронических болевых синдромов.

1 ХАРАКТЕРИСТИКА НАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛГЕТИКОВ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Роль наркотических аналгетиков в анестезиологии (механизм действия, влияние на организм).

Арсенал средств для общей анестезии за последнее время значительно расширился, поскольку процесс создания новых препаратов стимулируется успехами исследователей, углубляющих наше понимание механизмов формирования боли, физиологии процессов, сопровождающих развитие общей анестезии (1, 2, 3). В настоящее время созданы лекарственные препараты, с заранее заданными свойствами, обеспечивающими тот или иной компонент защиты пациента от хирургического стресса (3, 13, 14). Естественные успехи в фармакохимии, фармакологии и токсикологии способствуют внедрению в клиническую практику все новых и новых как ингаляционных, так и неингаляционных анестетиков которые со временем либо заменяются новыми, более современными средствами, либо широко начинают использоваться в клинической практике (2, 3, 9). Тем не менее, до сих пор наблюдается устойчивая тенденция к преимущественному использованию неингаляционных способов общей анестезии (1, 3, 4, 9).

Общую анестезию, как известно, характеризуют несколько компонентов, основными из которых являются: амнезия, анальгезия, нейровегетативная блокада, миорелаксация, управление кровообращением и метаболизмом (4, 5).

С момента формирования понятий о компонентах общей анестезии эти представления прочно вошли в клиническую анестезиологию и способствовали разработке современных комбинированных методов наркоза (4, 5).

Аналгетический компонент общей анестезии в настоящее время обеспечивается в основном препаратами морфинового ряда: петидином, метадоном, рацеморфином, фентанилом, суфентанилом, альфентанилом и др (1, 3, 9). Анестезиологическая практика достаточно долго и в определенной степени успешно обходилась без этих препаратов, однако после эры безраздельного «господства» ингаляционных средств для наркоза, успехи фармакологии определили развитие и широкое внедрение в практику неингаляционных препаратов, с помощью которых в последующем были разработаны новые неингаляционные методы общей анестезии (1, 2, 3, 4, 5).

С определенностью можно сказать, что результаты исследованных механизмов анальгезии (при обеспечении этого компонента общей анестезии), стимулировали поиск и создание новых препаратов с определенными заданными свойствами, при чем исследователи, как правило, планировали создание средств, обладающих при максимальном анальгетическом эффекте действия минимумом побочных и токсических свойств, а также отсутствием привыкания (4, 6, 8, 13, 15).

Несмотря на успехи электроанальгезии, рефлексотерапии, других методов обезболивания, фармакотерапия боли не теряет своей актуальности. Проблема боли является одной из важнейших в медицинской науке, поскольку она имеет большое не только медико-биологичекое, но социально-экономическое значение (2, 3, 5, 15).

Открытие опиатных рецепторов и антагонистов наркотических аналгетиков, типа налоксона, в значительной степени увеличивало возможности изыскания новых анальгетиков и их антагонистов, изучение механизма анальгетического эффекта морфиноподобных веществ, а также выяснение причин психической и физической зависимости, возникающих под их влиянием (3, 17, 18,19).

В последние годы в создании новых анальгезирующих средств достигнуты определенные успехи. Весьма значительны они и в изучении механизмов действия анальгетиков (3, 20). Обнаружение простогландинов, энкефалинов, выяснение альгогенной и анальгетической роли этих и ряда других эндогенных веществ, а также открытие опиатных рецепторов создали новую основу для понимания механизмов боли и процессов обезболивания и стимулировали поиск новых анальгетических средств (3, 13).

По современным представлениям клеточные рецепторы, в том числе рецепторы нейронов, представляют собой белковые участки клеточной мембраны, селективно связывающие соответствующие биологически активные вещества (17, 18). При этом происходит изменение ее проницаемости, сопровождающейся передвижением ионов, а следовательно, перемещение электрических зарядов, изменяющих функцию и метаболизм клетки в целом (1, 2, 4, 17, 18, 20).

Разумеется возможны и иные принципы воздействия химических соединений на нейроны и другие клетки, примером чему может быть физико-химический способ действия общих и местных анестетиков (20, 21).

В последние годы рядом авторов (17, 18, 22) было доказано наличие в структурах ЦНС специальных рецепторов для некоторых нейротропных веществ, в том числе и для опиатных анальгетиков. Точкой приложения действия наркотических анальгетиков в ЦНС являются рецепторы опиатов (17, 20, 23, 24). Они расположены гетерогенно в разных структурах ЦНС и в некоторых внутренних органах, при этом наибольшая плотность опиатных рецепторов отмечается в афферентных путях проведения болевой чувствительности (например, в желатиновой субстанции спинного мозга, в некоторых ядрах таламуса) (17, 24, 25, 26, 27). Характерным для рецепторов опиатов является стереоспецифичность и обратимость связывания с наркотическими аналгетиками (17, 20). Антагонисты наркотических анальгетиков, имея больший аффинитет (число занятых веществом рецепторов) к рецепторам опиатов, вытесняют их и сами связываются с этими рецепторами (3, 4, 26). Однако, несмотря на появление в клинической практике новых синтетических анальгетиков, большое значение в практике продолжают иметь наркотические анальгетики (группа морфина и его аналогов) вследствие их непревзойденной способности к болеутолению (1, 14, 15, 28).

Классическим представителем наркотических анальгетиков - опиатов - является морфин, выделенный из опийного мака еще в 1803 году. Морфин - основной алкалоид опийного мака, где его содержание колеблется от 3 до 23% (3, 4, 24, 25).

В последние годы уточнены терминологические критерии, согласно которым болеутоляющие соединения, содержащиеся в соке опийного мака принято называть опиатами, вещества другого химического строения, близкие по фармакологическим эффектам к опиатам, - опиоидами или опиатоподбными веществами (25, 26, 29).

По избирательности и характеру их влияния на опиатные рецепторы наркотические анальгетики разделяются на несколько групп: морфиноподобные агонисты - морфин и его производные, промедол, фентанил и его производные, метадон, эторфин, трамадол; смешанные агонисты - антагонисты - пентазоцин, налбуфин, налорфин, корфанол; частичные (парциальные агонисты) - бупренорфин (1, 3, 29, 30, 31)

Формулы наркотических анальгетиков: (1, 3)

Нейрональные механизмы болеутоляющего действия наркотических аналгетиков и опиоидных пептидов

Современные представления о нейрофизиологии боли со всей очевидностью предопределяют, что аналгетический эффект опиатов и опиоидов представляет собой, по сути, результирующую их действия на различных уровнях центральной нервной системы (2, 4). Следует отметить, что появившиеся 6 - 8 лет назад данные о периферическом меха­низме их болеутоляющего действия не подтверждаются исследо­ваниями последних лет, в которых убедительно показано, что морфин и фентанил не изменяют активность полимодальных ноцицептивных С-волокон ни при внутривенном введении, ни при аппликации на афферентные нервы (1, 32, 33, 34). В настоящее время следует считать общепризнанным, что пере­дача ноцицептивных сигналов первично изменяется уже на уровне спинного мозга и что сегментарные механизмы действия опиатов и опиоидов играют существенную роль в реализации их болеутоляющего эффекта (34, 35, 36).

Избирательные влияния опиатов на ноцицептивные ответы соответствуют хорошо известным клиниче­ским данным об уменьшении перцепции боли без изменения других сенсорных ощущений (34, 36, 37).

Угнетающее действие опиатов и опиоидных пептидов на нейрональную активность спинного мозга может реализоваться раз­личными механизмами (29). Установлено, что значительное угнете­ние клеток V слоя под влиянием морфина происходит лишь тогда, когда он вводится в область желатинозной субстанции (1, 17, 34, 37, 38). При введении в желатинозную субстанцию- энкефалин, в отличие от морфина, угнетал ответы клеток V слоя не только на ноцицептивную, но и на неноцицептивную стимуляцию и даже уменьшал их спон­танную активность (1, 17, 36).

Болеутоляющий эффект опиатов и опиоидов при внутривенном введении может значительно варьи­ровать, что, по-видимому, обусловлено различной ролью сегментарного компонента анальгезии у отдельных препаратов (24, 26). Так, бупренорфин, у которого при парентеральном введении анальгетическая активность в 1000 раз выше, чем у морфина, при ин­тратекальном введении вызывает аналгезию, равную морфиновой (1, 4, 8, 38). Весьма вероятно, что болеутоляющее действие бупренорфина в большей степени по сравнению с морфином реализуется на супрасегментарном уровне, поскольку при микроинъекции в периакведуктальную область он вызывает анальгезию в 1000 раз большую, чем морфин (1, 8, 13, 36). Кроме того, зна­чение сегментарного компонента в механизме болеутоляющего действия опиатов при субарахноидальном их введении должно оцениваться весьма осторожно, поскольку анальгезия в этих слу­чаях возникает в результате достаточно высокой локальной кон­центрации опиатов и может варьировать у отдельных препара­тов в зависимости от их липофильности, как было показано в от­ношении морфина и петидина (1, 36, 37, 39, 40, 41).

Болеутоляющее действие опиатов при системном введении обусловлено их влиянием как на сегментарном, так и супрасегментарном уровнях, причем в последнем случае изменяются влияния, регулирующие формирование восходящего ноцицептивного потока в спинном мозге (36, 39, 41, 42). О сегментарном действии си­стемно введенных опиатов свидетельствуют данные о сохране­нии их анальгетического эффекта после перерезки дорсолатеральных канатиков спинного мозга или после полной спинали­зации. Показано, что морфин, промедол, фентанил, пентазоцин, дозозависимо и налоксонобратимо угнетали флексорный рефлекс и импульсную активность в вентролатеральных трактах спинного мозга (1, 41, 43).

Обычно аналгетический эффект опиатов и опиоидных пептидов объясняют их постсинаптическим действием (44, 45). Как показано с использованием метода внутриклеточной регистрации, опиаты и опиоиды вызывают гиперполяризацию мембраны как нейро­нов заднего рога спинного мозга, так и нейронов мезентериального сплетения и реснитчатого ганглия in vitro ( 1, 41, 45, 46). Кроме того, наркотические анальгетики и опиоиды налоксонобратимо устраняли деполяризацию и увеличение проводи­мости мембраны, вызванные глутаматом и ацетилхолином (45, 46, 47, 48). С другой стороны, уже сам факт из­бирательного угнетения ответов клеток заднего рога спинного мозга на ноцицептивные стимулы дает основание полагать, что оно обусловлено влиянием анальгетиков и на пресинаптическом уровне. Кроме того, известно, что опиатные рецепторы в спин­ном мозге локализуются не только пост - , но и пресинаптически ( 1, 48, 49, 50).

Однако данные об электрофизиологических проявлениях пресинаптического действия опиатов, лежащего в основе их болеутоляющего эффекта, довольно противоречивы, что в первую очередь определяется разнообразием представлений о пресинаптических механизмах формирования восходящего ноцицептивного потока на сегментарном уровне (50, 51, 52, 53) .

Болеутоляющее действие опиатов и опиоидных пептидов реа­лизуется и на супрасегментарном уровне за счет нарушения про­ведения возбуждения по диффузной афферентной системе на уровне таких ее основных релейных звеньев, как ретикулярная формация ствола головного мозга и среднего мозга (52, 53, 54, 55).

ноцицеп-нисходя-структур

Принципиальным механизмом специфического болеутоляю­щего действия опиатов и опиоидов следует считать угнетение нейронов, связанных с ноцицептивной афферентацией, и сниже­ние их активации через конвергирующие на них высокопорговые ноцицептивные входы (46, 49). Так, электрофоретическое подведение морфина и метэнкефалина всегда стереоспецифически и налоксонобратимо угнетает активность нейронов голубого пятна, которое имеет большую плотность опиатных рецепторов и участвует в регуляции болевой чувствительности (1, 3, 46, 54, 55, 56, 57).

Можно считать, что в последние годы в целом сформулиро­вано представление о болеутоляющем действии опиатов и опиоидов и достигнуто общее понимание излишней категоричности существовавших ранее контраверсий об исклю­чительно сегментарных или супрасегментарных механизмах опиатной аналгезии (56, 57, 58, 59, 60, 61). Предложено достаточно много функциональ­ных схем, согласно которым эта анальгезия формируется как за счет непосредственного угнетения релейных нейронов спинного мозга и особенно их активации через высокопороговые ноцицептивные входы, так и в результате усиления опиатами нисходящего торможения с различных антиноцицептивных структур центральной нервной системы (1, 55, 56, 57, 58, 59)

Влияние опиатов и опиоидов на аналгетические системы головного мозга

Одним из наиболее дискуссионных и наиболее уязвимых мест гипотезы о реализации опиатной анальгезии через эндогенные болеутоляющие системы является положение о способности опиатов усиливать нисходящее торможение и о способах этого усиления с учетом общеизвестных данных об отсутствии у них непосредственного активирующего действия на нейрональную активность (60, 62, 63, 64, 65).

Большинство гипотез о способности анальгетиков усиливать нисходящее торможение базируется на известной общности про­явлений стимуляционной и опиатной анальгезии, хотя эта общ­ность не позволяет судить об их тождественности по сути (1, 66, 67). Кроме того, в электрофизиологических исследованиях отправной точ­кой интерпретации действия опиатов на нисходящее торможе­ние невольно служило допущение об идентичности нисходящего контроля сегментарных флексорных рефлексов и активности сег­ментарных нейронов, формирующих восходящий нецицептивный поток (3, 66, 67). Поэтому неудивительно, что некоторые данные о дей­ствии опиатов не укладываются в рамки существующих гипотез (1, 3, 55, 56, 68). Так, было показано, что морфин в минимальных анальгетиче­ских дозах в большей степени угнетал ответы нейронов V слоя и активность в антеролатеральных столбах спинного мозга, вы­званные брадикинином (1, 55, 56, 69).

В работах последнего времени не находит подтверждения и устоявшееся представление о реализации нисходящего торможения, усиливаемого морфином ,через дорсолатеральные канатики спинного мозга (1, 55, 56, 70).

Дискуссионность гипотезы об усилении опиатами нисходя­щего торможения не уменьшилась и после того, как была предложена ее новая модификация (1, 70, 71), в которой специально сделан акцент на то, что опиаты и эндогенные опиоиды не активируют нейроны антиноцицептивных зон голов­ного мозга, а уменьшают в этих зонах тормозные процессы, т. е. оказывают растормаживающее действие, которое проявляется как усиление нисходящего торможения (1, 3, 70, 72, 73).

Принципиально новое объяснение формированию опиатной анальгезии дали Д. Ле Барс и соавт. (1983, 1987) (1). Их модель регуляции болевой чувствительности предполагает, что ее усиление (гиперальгезия) или угнетение (гипоальгезия) обусловлены фармакологической модуляцией активности нейронов спинного мозга ко­торые высокочувствительны к морфину в малых дозах, еще не влияющих на передачу ноцицептивных сигналов на сегментарном уровне (1). Согласно их гипотезе, боль возникает тогда, когда создается определенная контрастность между сигналами ноцицептивных и неноцицептивных нейрональных пулов, запус­кающих процессы перцепции боли. Опиатная аналгезия может возникать в результате уменьшения контрастности восходящего сигнала двумя способами: 1) за счет усиления исходной неноцицептивной активности нейронов, которое происходит под влия­нием опиатов в малых дозах 2) за счет непосредственного угнетения опиатами в больших дозах передачи ноцицептивной информации на сегментарном уровне (1). Суммация супрасегментарного и сегментарного эффектов опиатов приводит к большему уменьшению контрастности сигналов и, следовательно, к усилению анальгезии (1).

Представленная схема формирования болеутоляющего действия морфина, несмотря на ее новизну и привлекательность, как и любая другая, не может объяснить все многообразие про­явлений феномена опиатной анальгезии (73, 74, 75, 76). Неясно, как впишутся в рамки этой схемы болеутоляющие свойства других опиатов и опиоидных пептидов, отличающихся большей селективностью к определенным типам опиатных рецепторов (75, 76, 77).

Таким образом, вся совокупность полученных данных свидетельствует о том, что болеутоляющее действие разных опиоидов опосредуется различными механизмами и уровнями центральной нервной системы (1, 75, 76, 78, 79). Более того, можно считать, что каждый агонист определенного типа опиатных рецепторов имеет своеобразную, присущую только ему, последовательность вовлечения нейрональных суб­стратов и нейрофизиологических механизмов, формирующих его болеутоляющее действие (79, 80, 81, 82). Весьма вероятно, что отдельные про­цессы опиоидергической регуляции боли реализуются через раз­личные типы опиатных рецепторов и что m-, б- и c - рецепторы в неодинаковой степени и весьма дифференцированно включа­ются в механизмы, модулирующие ноцицептивную информацию на супра- и сегментарном уровнях, определяющие интенсив­ность восходящего болевого потока и его нисходящую регу­ляцию (1, 79, 80, 81, 82, 83).

Существенное значение в формировании опиатной анальгезии имеет изменение восходящих влияний эндогенных анальгетических зон головного мозга (83, 84, 85,86).

Нейрохимические основы болеутоляющего действия аналгетиков и опиоидных пептидов.

Серотонинергические механизмы болеутоляющего действия опиатов и опиоидов.

Роль серотонинергических механизмов в реализации опиатной анальгезии активно исследуется уже в течение нескольких лет (1, 48, 50, 86,87). Казалось бы, что в этом вопросе достигнута определенная ясность, поскольку в виде общепринятой схемы считалось, что все воздействия, усиливающие серотонинергическую медиацию, увеличивают морфинную аналгезию, а угнетающие - ее ослаб­ляют (1, 84, 85). В работах О. Berge и соавт. (1983), S. Dennis и P. Melzack (1980) обобщены основные данные об изменениях морфиновой анальгезии, определяемой в различных экспериментальных тестах, при изменении серотонинергической медиации (1).

Предполагается, что серотонинергическая медиация играет существенную роль в реализации анальгетического действия морфина только на супрасегментарном уровне и не имеет су­щественного значения в том компоненте его анальгетического эффекта, который обусловлен воздействием на спинной мозг (1, 56, 57,76) .

Ускоре­ние синтеза серотонина под влиянием морфина может быть обусловлено и повышением уровня триптофана, поскольку мор­фин изменяет соотношение связанного и свободного триптофана в плазме и увеличивает содержание серотонина (1, 76, 77, 78). Весьма инте­ресное предположение высказали F. Godefroy и соавт. (1980), согласно которому морфин может активировать синтез серото­нина за счет воздействия на опиатные рецепторы (41, 56, 57, 82). Они пола­гают, что в этом процессе есть опиоидергическое звено, посколь­ку увеличение синтеза серотонина из триптофана блокировалось налоксоном и в то же время налоксон практически не изменял уровень триптофана в головном мозге (1, 41, 42, 78, 86). Несмотря на то, что не­однократно было показано ускорение кругооборота серотонина под влиянием морфина, очень мало обращалось внимания на два весьма существенных для интерпретации этих данных об­стоятельства. Во-первых, во всех исследованиях морфин вво­дился, как правило, в одной дозе и, как правило, в сверханалгетической, хотя известно, что существует прямая зависимость между концентрацией морфина в головном мозге и его аналгетическим эффектом. Во-вторых, практически не исследовались зависимость и корреляция биохимических эффектов морфина от его уровня в центральной нервной системе (1, 3, 41, 56, 57, 58, 60).

Однако не все данные укладываются в рамки, казалось бы, хорошо обоснованной гипотезы об участии серотонинергических систем в морфиновой анальгезии (1, 41, 57, 58, 60, 80). Установлено, что разрушение большого ядра шва, селективная блокада нисходящих серото­нинергических путей интратекальным введением 5,7-дигидрокси­триптамина или блокада сегментарных серотониновых рецепто­ров снижает только исходную болевую чувствительность и в меньшей степени ослабляет болеутоляющее действие морфина (39, 40, 41, 43). В каче­стве доказательства участия серотонинсодержащих ядер шва в реализации морфиновой аналгезии обычно приводились данные об ее ослаблении при их электролитическом разрушении. Однако сейчас эти доказательства следует рассматривать весьма критически, поскольку при таком методе происходит деструкция нейрональных элементов различного нейрохимического профиля (1, 41, 43).

С гипотезой об усилении опиатами нисходящего торможения не согласуются также данные последнего времени о влиянии морфина на серотонинсодержащие нейроны ствола головного мозга (1, 4, 41, 57, 58). Если морфин действительно увеличивает это торможение, то он должен усиливать нейрональную активность нейронов - источников нисходящих проекций. Однако и ранее уже было из­вестно, что морфин при системном введении или при микроинъ­екциях в ядра шва не оказывал однонаправленного действия на импульсную активность этих клеток (77, 78). Не исклю­чено, что взаимодействие морфина с опиатными рецепторами надсегментарных структур сопровождается усилением выброса другого медиатора (вероятно, норадреналина), который воздей­ствует в спинном мозге на серотонинергические терминалии и усиливает выход серотонина (1, 77, 78).

Роль серотонинергической медиации может быть разной в реализации болеутоляющего действия агонистов различных опиатных рецепторов. Анальгетическая активность метадона, меперидина и ко­деина не изменялась при разрушении ядер шва среднего мозга, приводящем к снижению уровня серотонина в головном мозге (1, 41, 77, 78). Кроме того, было показано, что влияние морфина, леворфана, петидина, пентазоцина на содержание серотонина в синаптосомах головного мозга не коррелирует с их болеуто­ляющей активностью. Большинство из этих препаратов не пре­пятствовали снижению содержания серотонина в мозге, вызываемому фенфлюрамином (50, 51, 77, 78). Следовательно, их болеутоляющее действие причинно не связано с изменением содержания серото­нина в головном мозге (1, 3, 41, 51, 52). Эти данные дают основание полагать, что серотонинергическая медиация имеет ключевое значение в воз­никновении анальгетического действия c - агонистов и играет меньшую роль в болеутоляющем эффекте m - агонистов (1, 41). В связи с этим закономерно встает вопрос, насколько действительно спе­цифичны для анальгетического действия опиатов изменения в серотониновой медиации (1, 41, 77, 78). Несомненно, что серотонин необхо­дим для проявления центрального действия морфина, поскольку воздействия, изменяющие серотонинергическую медиацию, су­щественно влияют не только на его анальгетическое действие, но и на гипотермический, локомоторный, эйфоригенный эф­фекты (78, 79, 80). Однако вопрос о том, насколько серотонинергическая ме­диация специфически вовлекается в реализацию болеутоляю­щего эффекта опиатов, требует дальнейшего эксперименталь­ного обоснования (1, 41, 77, 78, 80).

Адренергические механизы болеутоляющего действия опиатов и опиоидов

В настоящее время имеются веские доказательства сопря­женного участия опиоидергических и адренергических меха­низмов в регуляции болевой чувствительности. В исследованиях (88, 89) выявлено усиление болеутоляющего эффекта при совместном применении наркотических анальгетиков и адренопозитивных соединений, подтвержденное в других работах (1, 41, 88, 89). Вместе с тем уже на протяжении ряда лет дискутабельным является вопрос об уровнях и рецепторных основах опиоидадренергического взаимодействия (1, 41, 88, 89).

Вполне обоснованной представляется гипотеза о том, что угнетение ноцицептивных реакций под влиянием опиатов и опиоидов обусловлено усилением процессов нисходящего торможе­ния структур спинного мозга, которое реализуется через норадренергические системы (83, 88).

Однако, несмотря на общепризнанную точку зрения о важ­ном вкладе сегментарных структур в реализацию анальгетического влияния опиатов и опиоидов, весьма противоречивы дан­ные о возможности взаимодействия собственно спинальных опиоидергических и адренергических систем (88, 89, 90). С одной стороны, о такой возможности прямо свидетельствуют результаты, пока­зывающие развитие отчетливой анальгезии при одновременном введении морфина и адренергических агонистов в субанальгетических дозах под оболочки спинного мозга (88, 90, 91, 92). С другой стороны, с применением блокаторов разных нейромедиаторных систем спинного мозга установлено, что на этом уровне центральной нервной системы опиоидергические механизмы тесно связаны с серотонинергическими, но не адренергическими процессами (88, 89, 90, 93). He вносят ясности в этот вопрос данные об изменениях уровня и обмена норадреналина на фоне опиатной аналгезии (1, 41, 88, 90). Так, одни авторы обнаружили увеличение концентрации в спинном мозге одного из метаболитов норадреналина - З-метокси-4-оксифенигликоля - под влиянием морфина, а другие выявили противопо­ложные или двуфазные сдвиги в его содержании (1, 41, 57, 58, 75, 76).

He менее противоречивы представления о рецепторных осно­вах болеутоляющего эффекта, развивающегося при сочетании введения агонистов опиатных и адренергических рецепторов (87, 88, 89). Предполагается, что взаимодействие между опиоидами и адренопозитивными средствами не реализуется через общий рецеп­тор, поскольку аналгетический эффект и тор­мозное действие на ноцицептивные ответы нейронов заднего рога спинного мозга не устраняются налоксоном (57, 58, 75, 76, 88, 90, 91). Авторы считают, что адрено- и опиатные рецепторы могут взаимодей­ствовать и модулировать ноцицептивную передачу в спинном мозге (1, 41, 57, 58, 88, 89).

Наиболее убедительным и в значительной мере примиряющим противоречивые мнения является предполо­жение о том, что взаимодействие адренергических и опиоидер­гических механизмов может осуществляться через разные ре­цепторы, но с последующим запуском общего аналгетического механизма (89, 92). Правомочность такого предположения подтвержда­ется данными, показывающими, что опиаты угнетают высвобож­дение норадреналина из пресинаптических окончаний и что на уровне головного мозга адреномиметики и опиаты регулируют активность одних и тех же нейронов, но через разные рецепторы (1, 41, 55, 57, 56, 88, 90, 92, 93. 94). Аналогичным образом взаимодей­ствие этих систем осуществляется и на сегментарном уровне, поскольку установлено, что анальгезия развивается при избира­тельной активации адренергической и опиоидергической систем спинного мозга (54, 55, 57, 77, 78, 88, 92).

С этих же позиций объясняют существенную роль адренерги­ческих механизмов в формировании зависимости и в реализа­ции проявлений абстинентного синдрома (41, 78, 79, 88, 92). Считают, что суще