Переломы лодыжек, повреждения голеностопного сустава

Анатомия голеностопного сустава в норме.

Голеностопный сустав представляет собой сложное анатомическое образование, состоящее из костной основы и связочного аппарата с проходящими вокруг него со­судами, нервами и сухожилиями. В функциональном от­ношении голеностопный сустав сочетает функции опоры и перемещения веса человека. Поэтому особенно большое значение для нормальной функции голеностопного суста­ва имеет прочность и целостность его суставного хряща, костных и связочных элементов и сохранение правильной нагрузки.

Костные элементы голеностопного сустава.

Костную основу голеностопного сустава составляют дистальные концы большеберцовой и малоберцовой костей и блок таранной кости. Дистальные концы берцовых костей об­разуют вилку — гнездо голеностопного сустава, куда вхо­дит блок таранной кости. В вилке голеностопного сустава различают наружную лодыжку, образующуюся из дистального конца малоборцовой кости, дистальную сустав­ную поверхность большеберцовой кости и внутреннюю лодыжку, образующуюся из дисталыюго эпифиза большеберцовой кости.

Наружная лодыжка (tnalleolus lateralis) в 2 ра­за больше внутренней, имеет передний и задний края, на­ружную и внутреннюю поверхности. По заднему краю наружной лодыжки проходит бороздка, где расположены сухожилия короткой и длинной малоберцовых мышц (m. peroneus longus, m. peroneus brevis).

Наружная поверхность лодыжки шероховатая и служит местом прикрепления фасции и наружных боковых свя­зок голеностопного сустава.

Внутренняя поверхность лодыжки имеет треугольную площадку, покрытую гиалиновым хрящом. Эта площадка вместе с наружной поверхностью блока таранной кости образует наружную боковую щель голеностопного су­става.

На наружной поверхности дистального эпифиза большеберцовой кости имеется углубление—малоберцовая вы­резка (incisura fibularis), ограниченная двумя бугорка­ми— передним и задним, которые образуются разделе­нием и утолщением межкостного гребня болыпеберцовой кости. Величина этих бугорков, глубина и направление вырезки варьируют, но на обеих конечностях они выраже­ны одинаково. Это необходимо учитывать при диагности­ке разрывов межберцового синдесмоза.

В малоберцовую вырезку большеберцовой кости ча­стично входит наружная лодыжка, которая прочно удер­живается связками, прикрепляющимися ко дну вырезки и ее переднему и заднему бугоркам. Это образование называется межберцовым синдесмозом (syndesmosis tibiofibularis). Оно имеет большое значе­ние для стабилизации и нормальной функции голеностоп­ного сустава.

Дистальная суставная поверхность нижнего эпифиза большеберцовой кости (facies articularis inferior) образуетарку, с внутренней стороны которой расположен от­росток—внутренняя лодыжка. Передний и задний края нижней суставной поверхности болыпеберцовой кости имеют выпячивания. Destot, Tanton впервые описали их и назвали передней и задней лодыжкой.

Задний край дистального эпифиза болшеберцовой ко­сти в 3 раза больше переднего и занимает значительную часть суставной поверхности. Суставная поверхность ниж­него эпифиза большеберцовой кости суживается кзади. По середине суставной поверхности дистального эпифиза большеберцовой кости проходит небольшой гребень, ко­торый делит ее на меньшую (медиальную) и большую (латеральную) части. Этот гребень соответствует борозд­ке на блоке таранной кости и при сгибании и разгибании определяет направление его движения.

Внутренняя лодыжка (malleolus medialis) со­стоит из двух бугорков — большого переднего и меньшего заднего, разделенных ямкой. Внутренняя, внесуставная поверхность внутренней лодыжки шероховата. К ней прикрепляются фасция и дельтовидная связка. Наружная суставная поверхность внутренней лодыжки покрыта гиалиновым хрящом и образует вместе с внут­ренней боковой поверхностью блока таранной кости внутреннюю боковую щель голеностопного сустава.

Наружная лодыжка образует с дистальным эпифизом большеберцовой кости угол 88—110°, внутренняя лодыж­кА - угол 105—120°. Ось внутренней лодыжки образует с осью голеностопного сустава угол в 30°.

Гистологическое исследование костной структуры вил­ки голеностопного сустава показывает (А. Е. Трофимов), что ход костных балок соответствует контурам вилки го­леностопного сустава. Это значительно увеличивает ее прочность.

Таранная кость (talus) расположена между голенью и пяточной костью, кость состоит из тела (corpus tali), блока (trochlea tali) и шейки (collum lali) с головкой (caput tali). Блок таранной кости соеди­няется с вилкой голеностопного сустава. Его верхняя поверхность выпуклая; по ее середине и сагиттальной пло­скости проходит небольшая бороздка, которая соответствует гребню на дистальной суставной поверхности большеберцовой кости. Спереди блок таранной кости шире, чем сзади, и переходит в шейку с головкой, сзади — в зад­ний отросток, разделенный на два бугорка бороздкой, где проходит сухожилие длинного сгибателя большого пальца (in. flexor hallucis longus). Наблюдаются вариации в размерах ширины голеностопного сустава, высоты бло­ка таранной кости и ширины лодыжек.

Г. Л. Михайловым введено понятие индекса ширины голеностоп­ного сустава, который определяется следующим соотношением:

ширина голеностопного сустава х 100 / передне-задний размер.

Им также введено понятие индекса внутренней лодыжки, который определяется состношением:

ширина внутренней лодыжки х 100 / высота внутренней лодыжки.

И. С. Шидловский ввел понятие индекса блока таранной кости:

ширина блока таранной кости х 100 / длина блока.

Имеется связь между шириной голеностопного сустава, высотой блока таранной кости и шириной лодыжек, т. е. между индексами ширины голеностопного сустава, блока таранной кости и ширины внутренней лодыжки. У людей с широким и коротким голеностопным суставом обычно бывают длинные и узкие лодыжки и высокий блок таранной кости; у людей с длинным и узким голеностопным суставом — широкие и короткие лодыжки и низкий блок таранной кости.

Подобная связь подтверждается определениями, произведенными в ЦИТО у больных с повреждениями голеностопного сустава. Большинство больных имели длинный и узкий голеностопный сустав, низкий и плоский блок таранной кости и короткие широкие внутренние лодыжки. У этих больных наблюдалась пронационная установка стопы с небольшим объемом движения в суставе. Такие больные подвержены более частым переломам. Это соответствует данным И. С. Шидловского, Г. А. Михайлова и др.

Связки голеностопного сустава.

Костные элементы, составляющие голеностопный сустав, прочно удерживаются друг с другом, посредством мощных связок, подразделяющихся на связки межберцового синдесмоза, связки наружной и внутренней боковых сторон голеностопного сустава.

Связки межберцового синдесмоза состоят из межкостной (Hg. interosseus), передней нижней межберцовой (lig. tibio fibularae anterius), задней нижней межберцовой (lig. tibio fibularae posterius) и поперечной (lig. transversus).

Межкостная связка представляет собой короткие косые волокна и является продолжением межкостной мембраны, прочно связывая берцовые кости.

Передняя нижняя межберцовая связка расположена спереди межберцового синдесмоза. Прикрепляется к переднему бугорку малоберцовой вырезки большеберцовой кости и к наружной лодыжке. Связка ограничивает вращение малоберцовой кости кнаружи. Задняя нижняя межберцовая связка расположена сзади межберцового синдесмоза. Прикрепляется к заднему бугорку малоберцовой вырезки большеберцовой кости и наружной лодыжке. Эта связка служит как бы продолжением суставной площадки большеберцовой кости и при движении соприкасается с блоком таранной кости.

Связка препятствует вращению малоберцовой кости внутрь.

Поперечная связка — глубокая часть предыдущей связки. Ее волокна идут от верхней части заднего бугорка малоберцовой вырезки большеберцовой кости к задней поверхности малоберцовой кости. Она также является как бы продолжением суставной поверхности большеберцовой кости и препятствует вращению малоберцовой кости внутрь.

Наружные боковые связки составляют передняя таранно-малоберцовая (lig. talofibularae anterius), пяточно-малоберцовая (lig. calcaneofibularae) и задняя таранно-малоберцовая (lig. talofibularae posterius) связки.

Передняя таранно-малоберцовая связка самая слабая, начинается от переднего края наружной лодыжки и прикрепляется к таранной кости.

Пяточно-малоберцовая связка представляет собой уплощенный широкий тяж, прикрепленный к переднему краю и верхушке наружной лодыжки и к пяточной кости.

Задняя таранно-малоберцовая связка прикрепляется к наружному бугорку заднего отростка блока таранной кости и к наружной лодыжке. Это самая мощная из наружных боковых связок голеностопного сустава. При травме почти не разрывается и удерживает дистальный конец наружной лодыжки, который смещается вместе с таранной костью.

Внутренняя боковая связка голеностопного сустава, или дельтовидная (lig. deltoideum), является самой мощной связкой сустава. Эта связка играет большую роль в осуществлении стабилизации голеностопного сустава. Дельтовидная связка начинается от внутренней лодыжки и прикрепляется к костям предплюсны— пяточной, таранной и ладьевидной.

В дельтовидной связке различают переднюю таранно-большеберцовую (pars tibiotalaris anterior), пяточно-большеберцовую (pars tibiocalcanearis) и заднюю таранно-большеберцовую (pars tibiotalaris posterior) части. Передняя таранно-большеберцовая часть начинается от передней части внутренней лодыжки, частично прикрепляется к шейке таранной кости; затем ее волокна перекидываются через таранно-ладьевидный сустав и прикрепляются к ладьевидной кости. Пяточно-большеберцовая часть начинается от середины внутренней лодыжки и прикрепляется к пяточной кости у ее sustentaculum talarae. Этот пучок дельтовидной связки самый мощный. Задняя таранно-большеберцовая часть идет от задней поверхности внутренней лодыжки к внутреннему бугру заднего отростка таранной кости.

Кровоснабжение, отток лимфы и иннервация.

Крово­снабжение голеностопного сустава осуществляется вет­вями трех артерий: передней большеберцовой (a. tibialis anterior), задней большеберцовой (a. tibialis posterior) и малоберцовой (a. peronea fibularis). Эти артерии имеют ответвления, которые образуют сосудистые сети в области лодыжек (retc malleolare mediate, rete malleolarae laterale), а также в области связок и капсулы голеностопного сустава.

Ток крови из костных элементов голеностопного суcтава происходит через внутрикостные вены и вены над­костницы.

Венозную сеть капсулы голеностопного сустава обра­зуют поверхностная и глубокая венозные сети. Далее от­ток крови происходит через большую подкожную вену (v. saphena magna), передние большеберцовые (vv. ti­bialis anteriores), малую подкожную (v. saphena parva) и задние большеберцовые вены (vv. tibialis posterio-res). Между венами имеется очень густая сеть анасто­мозов.

Отток лимфы (спереди голеностопного сустава) проис­ходит по лимфатическим сосудам, идущим параллельно передней большеберцовой артерии, с внутренней и зад­ней стороны сустава лимфа проходит через сосуды, па­раллельные задней большеберцовой артерии, сзади и сна­ружи— соответственно по сосудам, идущим параллельно малоберцовой артерии.

Иннервация голеностопного сустава (Hromada) осу­ществляется поверхностным малоберцовым нервом (n. реroneus superficialis), большеберцовым (n. tibialis) и икро­ножным нервами (п. suralis). Костные элементы, связки и капсула голеностопного сустава иннервируются также и от глубокой ветви малоберцового нерва (п. peroneus profundus).

Внутренняя пяточная ветвь большеберцового нерва (г. calcaneus medialis (n. tibialis)) у 10% людей отходит значительно выше уровня внутренней лодыжки (Г. И. Турнер, Н. С. Маркелов). При переломах внутрен­ней лодыжки эта нервная веточка может быть вовлечена в рубцовую и костную ткань, что приводит к постоянным болям.

Капсула голеностопного суставаприкрепляется по гра­ницам суставного хряща. Она имеет сзади два выпячива­ния, расположенных снаружи и снутри ахиллова сухожи­лия, спереди — одно.

Согласно данным Б. В. Огнева, Г. Н. Александрова и др., полость голеностопного сустава в 21—36% сообщается с полостью таранно-пяточного сустава и в 16,2% -с влагалищем длинного сгибателя большого пальца. Ёмкость голеностопного сустава равна 20-36 куб. см.

Движения в голено­стопном суставесоверша­ются вокруг оси, проходя­щей через центр внутрен­ней лодыжки (sinus tarsi) и точку, расположенную впереди наружной лодыж­ки. Эта ось образует с межлодыжечной линией угол в 30°.

Объем движений в го­леностопном суставе ра­вен 60—90° (П. Ф. Лес-гафт, Л. П. Николаев, Н. А. Герасимова и др.), причем подошвенное сги­бание составляет 50°, тыльное 20°. Ввиду косого расположения оси движе­ния при подошвенном сги­бании происходит неболь­шое приведение и супинирование стопы, при тыль­ном — отведение и пронирование.

Движения в межберцовом синдесмозе очень незначительны (0,5—2 мм) и возможны в четырех на­правлениях, т. е. когда малоберцовая кость движется вверх и вниз по своей продольной оси, спереди назад в сагиттальной плоскости, снаружи кнутри во фронталь­ной плоскости и, наконец, вокруг продольной оси. Эти движения сочетаются с движениями в голеностопном суставе.

Анатомо-функциональные данные голеностопного сустава при свежих повреждениях.

Повреждения голеностопного сустава возникают от непрямого и прямого действия на него травмирующей силы.

Непрямая травмирующая сила действует на голеностоп­ный сустав чаще в направлении абдукции и эверсии, т.е. стремится отвести стопу, пронировать ее и повернуть кнаружи, и в направлении аддукции и инверсии, т. е. когда стопа приводится, супинируется и поворачивается внутрь.

Абдукционно-эверсионные повреждения голеностопно­го сустава возникают значительно чаще, чем аддукционно-инверсионные. В этом случае травмирующая сила дей­ствует согласно закону рычага второго рода, что значи­тельно увеличивает ее суммарный силовой эффект на

голеностопный сустав (Bonnin). Поэтому данный вид по­вреждения голеностопного сустава наиболее часто при­водит к осложнениям.

Свежие абдукционно-эверсионные и аддукционно-инверсионные повреждения голеностопного сустава приво­дят к нарушению различных костных и связочных элемен­тов сустава: переломам наружной лодыжки или малобер­цовой кости на различном уровне, внутренней лодыжки, заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости, разрыву связок межберцового синдесмоза и другим по­вреждениям.

Однако абдукционно-эверсионные повреждения голе­ностопного сустава существенным образом отличаются от аддукционно-инверсионныхповреждений.

Смежно абдукционно-эверсионные повреждения голе­ностопного сустава в зависимости от величины травмиру­ющей силы могут сопровождаться переломом наружной лодыжки или малоберцовой кости.

Классификация повреждений голеностопного сустава

В отечественной и зарубежной литературе существует много классификаций, которые в основном относятся к свежим ловреждениям голеностопного сустава.

Классификаций застарелых повреждений голеностоп­ною сустава в отечественной и зарубежной литературе почти не встречается.

Некоторые авторы (Bold) высказывают мысль о не­возможности классифицировать застарелые повреждения голеностопного сустава, так как они очень сложны и ва­риабельны. С этим безоговорочно согласиться нельзя. Классификация застарелых повреждений голеностопного сустава помогает более полно выяснить характер ослож­нения, систематизировать его, лучше диагностировать, наметить эффективные методы лечения, определить прог­ноз и произвести научное и статистическое обобщение.

Классификации свежих повреждений голеностопного сустава по принципу построения разделяются на две ос­новные группы: анатомическую и с учетом механизма травмы.

Классификации, построенные по анатомическому прин­ципу, впервые предложены Chaput, Destot. В дальнейшем анатомические классификации разрабатывались Quenu, Tanton, В. Д. Чаклиным, Ф. Ф. Березкиным, А. П. По-нельненко и др.

Вторая группа классификации основана на механизме повреждения голеностопного сустава и в настоящее вре­мя наиболее признана. Классификации этой группы увя­зывают анатомические повреждения голеностопного су-папа г направлением и величиной травмирующей силы.

Классификации, основанные на механизме действия травмирующей силы, предложены Boijer, Ashurst и наи­более полно Bonnin.

В ЦИТО принята классификация свежих повреждений голеностопного сустава, основанная на механизме дейст­вия травмирующей силы с учетом анатомических повреж­дений элементов голеностопного сустава. В зависимости от действия травмирующей силы классификация свежих повреждений голеностопного сустава разделяется на две группы:

1) повреждения голеностопного сустава от не­прямого воздействия травмирующей силы;

2) по­вреждения голеностопного сустава от прямого воз­действия травмирующей силы.

Повреждения голеностопного сустава от непрямого воздействия травмирующей силы подразделяются также на две группы:

1) свежие абдукционно-эверсионные;

2) свежие аддукционно-инверсионные.

Каждая подгруппа в зависимости от величины воздей­ствия травмирующей силы разделяется на 3 степени.

Первая степень, когда величина травмирующей силы небольшая. При этом возникают изолированные перело­мы лодыжек либо разрывы боковых связок.

Вторая степень, когда повреждаются две лодыжки од­новременно либо одна лодыжка и боковая связка другой стороны.

Третья степень, когда травмирующая сила особенно большой величины. При этом, кроме повреждения лоды­жек и боковых связок, происходит перелом заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости.

Вторая и третья степень обычно сопровождаются под­вывихами стопы.

Таким образом, классификация свежих повреждений голеностопного сустава имеет следующий вид.

Первая группа — свежие повреждения голеностопного сустава от непрямой травмы.

Абдукционно-эверсионные повреждения голеностопного сустава:

Первая степень — изолированные переломы внутрен­ней или наружной лодыжек, разрывы дельтовидной связки.

Вторая степень — двухлодыжечные переломы, разрывы дельтовидной связки, связок межберцового синдесмоза, подвывих стопы кнаружи.

Третья степень — двухлодыжечные переломы, отрыв зад­него края нижнего эпифиза большеберцовой кости, раз­рывы дельтовидной связки и связок межберцового син­десмоза, подвывих стопы кнаружи и кзади.

Аддукционно-инверсионные поврежде­ния голеностопного сустава:

Первая степень — изолированные переломы наружной и внутренней лодыжек, наружной боковой связки.

Вторая степень — двухлодыжечные переломы, разрывы наружной боковой связки, подвывих стопы кнутри.

Третья степень — двухлодыжечные переломы с отрывом заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости, разрывы наружной боковой связки, подвывих стопы кза­ди и кнутри.

Вторая группа — свежие повреждения голеностопного сустава от прямой травмы.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СВЕЖИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА.

Выраженность и характер клинической картины во многом зависят от механизма травмы, характера повреж­дении элементов голеностопного сустава, возраста и кон­ституции больного, а также срока, прошедшего с мо­мента травмы, характера и качества первой помощи и целого ряда других факторов. При различных видах повреждений голеностопного сустава наблюдается харак­терная клиническая картина. Больные жалуются в ос­новном на боли различной силы и локализации, наличие деформации и припухлости, невозможность пользоваться конечностью.

Клиническая картина свежих абдукционно-эверсионных повреждений голеностопного сустава.

Жалобы и клиническая картина свежих абдукционно-эверсионных иоиреждеипй голеностопного сустава зависят от вели­чины действия травмирующей силы и характера анатомо-функциональныхнарушений сустава.

Первая степень характеризуется изолированными пе­реломами наружной и внутренней лодыжек или разрывом дельтовидной связки.

Больные с изолированным переломом внутренней ло­дыжки или разрывом дельтовидной связки обычно жалуются на боли с внутренней стороны голеностопного сустава и припухлость. Больные часто не могут наступить на ногу. При осмотре в этом месте определяются кровоизлияние и сглаженность контуров сустава. Ощупывание болезненно.

При разрыве дельтовидной связки болезненность ло­кализуется несколько ниже верхушки внутренней лодыж­ки и увеличивается, если стопе придается положение пронации и абдукции.

Больные с изолированными переломами наружной ло­дыжки жалуются на боли с наружной стороны голено­стопного сустава. Там же объективно определяется при­пухлость и деформация. Пальпация в этой области бо­лезненна.

Часто удается определить гематому. Обычно большо­го расстройства функции конечности при этом виде по­вреждений не встречается.

Вторая степень представляет собой двухлодыжечные переломы, сопровождающиеся одновременным перело­мом лодыжек и подвывихом стопы кнаружи.

Больные жалуются на сильные боли в суставе, лока­лизующиеся с наружной, внутренней стороны, а также спереди. Боли могут иррадиировать проксимально — в область голени и коленного сустава. Больные отмечают припухлость и изменение формы сустава, резкое огра­ничение движений в нем. Пользоваться конечностью не могут.

При осмотре определяется значительная гематома, располагающаяся в области внутренней и наружной ло­дыжек. Часто определяется вальгусная деформация. Пальпация в области лодыжек болезненна. При сдавли­вании берцовых костей выше голеностопного сустава бо­лезненность определяется в области повреждений. Ак­тивные и пассивные движения в суставе резко ограни­чены и болезненны.

Третья степень. У больных, кроме нарушений целост­ности элементов голеностопного сустава, характерных для второй степени, т. е. двулодыжечных переломов, име­ется отрыв заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости, сопровождающийся подвывихом стопы кна­ружи и кзади.

Больные жалуются на интенсивные боли в суставе, которые локализуются с внутренней и наружной сто­роны, а также могут быть спереди и сзади. Боль иррадиирует в область голени и коленного сустава. У больных быстро развивается припухлость сустава с кровоизлия­ниями в различные его отделы, выраженная деформация, ограничение движений в суставе. Пользоваться конеч­ностью больные не могут.

Объективноопределяется выраженная деформация в области сустава, она при этом смещена кнаружи и кзади. Это хорошо заметно при измерении переднего отдела стопы на стороне повреждения, который укорочен по сравнению со здоровой стороной. Также определяются отек и гематома, часто можно видеть пузыри, наполнен­ные геморрагической жидкостью. Ощупывание сустава болезненно не только с наружной и внутренней стороны, но также спереди и сзади сустава. Сдавление берцовых костей выше области голеностопного сустава сопровож­дается сильной болезненностью в нем. Активные и пас­сивные движения резко ограничены и болезненны.

Клиническая картина больных со свежими аддукцион-но-инверсионными повреждениями голеностопного сус­тава.

Жалобы и клиническая картина у больных с этими повреждениями голеностопного сустава зависят от вели­чины травмирующей силы и характера анатомо-функциональных нарушений сустава.

Первая степень характеризуется изолированными пе­реломами наружной или внутренней лодыжки или раз­рывом наружных боковых связок. Жалобы больных сравнительно невелики. Боли локализуются либо в об­ласти сломанной лодыжки, либо несколько дистальнее верхушки наружной лодыжки (при разрывах наружных боковых связок). Больные могут опираться на больную конечность.

Объективно определяется сглаженность контуров сус­тава, наличие гематомы в области наружной или внут­ренней лодыжки. Однако ось голени и стопы правиль­ная, что указывает на отсутствие вывиха или подвывиха стопы. Ощупываниеголеностопного сустава болезненно в месте его повреждения (внутренняя лодыжка, наруж­ная лодыжка, наружная боковая связка). Активные и пассивные движения в суставе возможны, они мало ограничены, но болезненны.

Вторая степень сопровождается одновременным пере­ломом наружной и внутренней лодыжек и подвывихом стопы кнутри. Больные жалуются на сильные боли, ко­торые локализуются в боковых областях сустава, опре­деляют нарушение формы сустава. Движения в суставе ограничены и болезненны. Опираться на конечность больные не могут.

Объективно в суставе определяется выраженная при­пухлость и гематома, причем последняя обычно располагается в области лодыжек. Окружность поврежденного сустава увеличена по сравнению со здоровым. Опреде­ляется выраженная варусная деформация с отклонением стопы кнутри от продольной оси голени. Ощупывание болезненно в области наружной и внутренней лодыжек. Активные и пассивные движения в голеностопном суставе ограничены и болезненны.

Третья степень сопровождается переломом наружной; лодыжки или разрывом наружных боковых связок, пе­реломом внутренней лодыжки вместе с участком суставной площадки нижнего эпифиза большеберцовой кости. Больные жалуются на сильные боли в суставе, локализующиеся в его боковых сторонах и сзади, большую припухлость и изменение формы сустава. Движения в сус­таве резко ограничены и болезненны. Опираться на ко­нечность больные не могут.

Объективно в области сустава определяются большая отечность и гематома, на его коже возможны пузыри, наполненные геморрагической жидкостью. Определяется выраженная варусная деформация со смещением стопы не только кнутри, но и кзади. Измерением определяется укорочение переднего отдела стопы. Ощупывание области голеностопного сустава болезненно, особенно со стороны внутренней и наружной лодыжек и сзади. Активные и пассивные движения в суставе резко ограничены и бо­лезненны.

Жалобы и клиническая картина при прямой травме у этих больных зависят от степени анатомических и функциональных нарушений голеностопного сустава. Жалобы характеризуются болями различной локализации, наличием припухлости и деформации, невозможностью пользоваться поврежденной конечностью.

Объективно определяется отечность, гематома в области сустава; так как в большинстве случаев повреждения голеностопного сустава при прямой травме тяжелые и сопровождаются разрушением многих его костных и связочных элементов, обычно наблюдаются большие кровоизлияния в области сустава, часто с отслойкой кожи, пузырями, наполненными геморрагической жидкостью.

Боли локализуются в различных областях сустава в за­висимости от повреждения. Определяются разнообразные деформации. Активные и пассивные движения в суставе резко ограничены.

Рентгенологическая картина повреждений голеностопного сустава.

Рентгенологическое исследование при повреждениях голеностопного сустава часто имеет решающее значение для правильной диагностики и выбора метода лечения.

Для правильной оценки и сравнения рентгенографию голеностопного сустава необходимо производить в строго определенном положении конечности и в двух проек­циях — прямой и боковой.

В прямой проекции конечность больного располагается таким образом, чтобы бимоллеолярная линия голено­стопного сустава была параллельна плоскости пленки. Это положение достигается поворотом стопы кнутри на 30°. В боковой проекции конечность больного рекомен­дуется укладывать таким образом, чтобы наружный край стопы прилегал к кассете и контур наружной лодыжки не выходил из контура внутренней.

В строении голеностопного сустава отмечаются боль­шие индивидуальные вариации. Это относится к глуби­не и направлению малоберцовой вырезки большеберцовой кости, выраженности ее переднего и заднего бугор­ков; наружная лодыжка варьирует по толщине и степени вхождения в малоберцовую вырезку большеберцовой кости; значительно варьируют длина и ширина лодыжек, высота блока таранной кости, ширина и высота сустав­ной щели голеностопного сустава.

В результате повреждений голеностопного сустава мо­жет образоваться рецидивирующий самовправляющийся подвывих стопы, который на обычных рентгенограммах не диагностируется. Этот подвывих стопы может быть кнаружи — при застарелых разрывах связок межберцо­вого синдесмоза, дельтовидной связ­ки или тех и других связок одновре­менно, и кнутри — при застарелом разрыве наружных боковых связок,

Биомеханически подвывих стопы можно объяснить сле­дующим образом: в период, когда больная конечность имеет нагрузку при разорванных связках межберцового синдесмоза, внутренней или наружной боковой связках таранная кость в вилке голеностопного сустава смеща­ется и образуется подвывих стопы. Когда же нагрузки на стопу нет, то под действием эластической тяги остав­шихся связок и напряжения мышц это смещение склонно самоустраняться.

При чтении рентгенограмм голеностопного сустава необходимо учитывать возможность наличия добавочных косточек, расположенных в области сустава, которые могут имитировать переломы костных элементов сустава. Это os trigonum, располагающаяся сзади голеностопного сустава. Наличие добавочной косточки создает трудности для дифференциальной диагностики с переломом заднего отростка таранной кости. Os subtibiale, располагающаяся в области внутренней лодыжки, может имитировать пе­релом внутренней лодыжки. Os subfibulare, распола­гающуюся в области наружной лодыжки, иногда прини­мают за отломок наружной лодыжки.

При дифференциальной диагностике следует учитывать, что добавочные кос­точки в отличие от переломов имеют округлую форму и четкие контуры. Кроме того, они, как правило, имеются на другой конечности.

При чтении рентгенограмм голеностопного сустава, кроме оценки состояния костных элементов сустава, их взаимного положения, следует большое внимание уделять состоянию суставного хряща и характеру суставной щели голеностопного сустава. Так, нечеткость контуров линии суставного хряща при свежих повреждениях голеностоп­ного сустава свидетельствует о его разрушении. Наличие подчеркнутости линии суставного хряща, выявление узур на его поверхности, кист в субхондральном слое кости с одновременным сужением суставной щели при застаре­лых повреждениях указывает на дегенеративно-дистро­фические явления в суставе, характерные для деформи­рующего артроза. Неравномерность суставной щели, ее клиновидность свидетельствуют о наличии подвывиха стопы.

Рентгенологическая картина свежих абдукционно-эверсионных повреждений голеностопного сустава делится на степени.

Первая степень — изолированные переломы внутренней лодыжки. Рентгенологически характеризуются тем, что линия перелома на прямой и боковой проекциях имеет поперечное или косое направление и располагается ниже уровня суставной площадки нижнего эпифиза больше-берцовой кости.

Свежие изолированные переломы наружной лодыжки или малоберцовой кости на различном уровне характеризуются на рентгенограммах косой или даже винтообразной линией перелома в зависимости от направления травмирующей силы.

Изолированные разрывы внутренней боковой связки рентгенологически характеризуются расширением и небольшой клиновидностью внутренней боковой суставной щели голеностопного сустава.

Вторая степень — двухлодыжечные переломы.

Рентгенологически характеризуются поперечной или косой линией

перелома внутренней лодыжки ниже или на уровне суставной площадки нижнего эпифиза большеберцовой кости или рентгенологической картиной разрыва дельтовидной связки, описанной выше. Эти повреждения также характеризуются переломами наружной лодыжки или малоберцовой кости на различном уровне, разрывами межберцового синдесмоза, когда перелом наружной лодыжки или малоберцовой кости происходит выше уровня голеностопного сустава, и подвывихом стопы кнаружи. Рентгенологически разрывы межберцового синдесмоза определяются следующими признаками.

1. Расширение промежутка между берцовыми костями более 3 мм, уменьшение наложения тени переднего бугорка малоберцовой вырезки большеберцовойкости на малоберцовую, увеличение расстояния от наружного края малоберцовой кости до заднего бугорка малоберцовой кости.

2. Увеличение промежутка между внутренней лодыжкой и внутренней поверхностью блока таранной кости.

3. Смещение наружной границы блока таранной кос­ти кнаружи от наружной границы большеберцовой кости.

4. Уменьшение величины захождения наружной лодыжки на малоберцовую вырезку большеберцовой кости примерно на 10 мм, т. е. уменьшение расстояния между краем переднего бугорка и внутренним краем малоберцовой кости.

5. Увеличение отношения расстояний между краем заднего бугорка малоберцовой вырезки большеберцовой кости и внутренним краем малоберцовой кости к рассто­янию между передним и задним бугорком малоберцовой вырезки большеберцовой кости (в норме это расстояние равно либо трети, либо половине).

6. Увеличение отношения величины расстояния между наружным краем малоберцовой кости и краем переднего бугорка малоберцовой вырезки большеберцовой кости к расстоянию между наружным и внутренним краем ма­лоберцовой кости на том же самом уровне (в норме оно равно ²/₃).

7. Неравномерность суставной щели. Расширение внутренней ее части и клиновидность горизонтальной с вершиной клина, обращенной кнаружи.

Третья степень — двулодыжечные абдукционно-эверсионные повреждения голеностопного сустава с отрывом заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости имеют следующую рентгенологическую картину: перелом внутренней лодыжки с линией перелома, приближаю­щейся к поперечной и расположенной ниже суставной площадки нижнего эпифиза большеберцовой кости, или рентгенологическую картину свежего разрыва дельто­видной связки; перелом наружной лодыжки или мало­берцовой кости на различном уровне; рентгенологиче­скую картину свежего разрыва связок межберцового синдесмоза; отрыв заднего края нижнего эпифиза боль­шеберцовой кости с образованием «ступеньки», хорошо определяющейся на профильной рентгенограмме и зани­мающей определенную часть суставной поверхности ниж­него эпифиза большеберцовой кости; подвывих стопы кнаружи и кзади, рентгенологически определяемый на прямой проекции голеностопного сустава расширением внутренней части суставной щели, клиновидностью ее го­ризонтальной части с вершиной клина, обращенной кна­ружи.

На профильной рентгенограмме определяется так­же неравномерность суставной щели, ее клиновидность с вершиной клина, обращенной кзади.

Рентгенологическая картина свежих аддукционно-инверсионных повреждений голеностопного сустава.

Первая степень — изолированные переломы внутрен­ней лодыжки рентгенологически характеризуются тем, что ее линия перелома приближается к вертикальной и располагается выше уровня суставной площадки ниж­него эпифиза большеберцовой кости.

Изолированные переломы наружной лодыжки на рентгенограммах характеризуются тем, что линия перелома приближается к поперечной и располагается ниже уров­ни суставной площадки нижнего эпифиза большеберцовой кости.

Разрыв наружной боковой связки рентгенологически характеризуется расширением наружной боковой щели сустава, небольшой ее клиновидностью с вершиной кли­па, расположенной проксимально.

Вторая степень — двухлодыжечные аддукционно-инверсионные повреждения голеностопного сустава характери­зуются следующей рентгенологической картиной: пере­ломом наружной лодыжки с направлением линии пере­лома, приближающейся к вертикальной; перелом наруж­ном лодыжки с линией перелома, приближающейся к го­рн титульной и располагающейся ниже суставной площадки нижнего эпифиза большеберцовой кости, или на линии наружной боковой связки с рентгенологической картиной, описаннойвыше; подвывих стопы кнутри, рентгенологически определяемый неравномерностью суставной щели, расширением ее наружной боковой части и клиновидностыо горизонтальной части с вершиной клина, обращенной кпутри.