История болезни
Фамилия: Коренькова
Имя: Екатерина
Отчество: Александровна
Возраст: 29 лет
День/Месяц/Год рождения: 26/11/1971 года
Место работы: не работает.
Домашний адрес: г. Белгород, ул. Чапаева, д. 4, кв. 8.
Дата и время поступления в клинику: 19 марта 2002 г. 1420
Диагноз при поступлении: беременность 40 недель, роды вторые, срочные, первый период родов, положение плода продольное, первая позиция, передний вид, затылочноепредлежание. Дерматоз беременных.
Клинический диагноз:
Роды вторые, срочные, на сроке беременности 40 недель. Первый период родов, положение плода продольное, первая позиция, передний вид , затылочное предлежание. Дерматоз беременных.
Диагноз заключительный Роды вторые, срочные, на сроке беременности 40 недель. Первый период родов, положение плода продольное, первая позиция, передний вид , затылочное предлежание. Дерматоз беременных.
a) Осложнения в родах и после родов -----------------
b) Пособия в родах: приемы по защите промежности.
c) Операции : осмотр шейки матки в зеркалах
Хроника родов.
Начало родовой деятельности: 19.04.2002 г. в 14 ч. 00 мин.
Воды излились: 16 ч. 05 мин.
Количество вод 150мл., прозрачные, не окрашенные.
Начало 2-го периода: В 21 ч. 25 минначались потуги, повторяются через 3 - 4 мин по 40-45 сек.
Родился ребёнок(первый): В 21 ч. 45 мин родился живой доношенный мальчик в головном предлежании, 1 позиции, переднем виде. Масса 3 кг 250 г, длиной 51 см, окружность головки 35 см, окружность грудной клетки 34 см. Оценка по шкале Апгар сразу при рождении: 6 баллов, через 5 мин - 8 баллов.
Уродств нет, анус есть, обвитие пуповины вокруг шеи один раз, длина пуповины 60 см.
Послед родился самостоятельно: Через 5 мин самостоятельно отделилась и родилась плацента, дольки целые, оболочки все.
Кровопотеря в родах - 150 мл(0,22%) (физиологическая).
Продолжительность родов: 7 ч. 50 мин
период раскрытия - 7 ч. 25 мин.
период изгнания - 20 мин
последовый период - 5 мин
1.ЖАЛОБЫ РОЖЕНИЦЫ
При поступлении предъявляет жалобы на тянущие боли внизу живота, кожный зуд в области наружных половых органов.
2.СПЕЦИАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ
Начало родовой деятельности: 19.04.2002 г. в 14 ч. 00 мин.
Отхождение околоплодных вод: 16 ч. 05 мин
Предполагаемый срок родов:
-по первому дню последней менструации: 39 нед.,
-по первой явке в женскую консультацию: 40 нед.,
-по первому шевелению плода: 40 нед.,
-по данным УЗИ 39 нед.,
-по дородовому отпуску: 40 нед.
Здоровье мужа: со слов пациентки – здоров.
МЕНСТРУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ
Менструации с 13 лет, установились в 14 лет, по 3-4 дня, наступают через 28 дней, обильные, болезненность умеренная. Цикл на протяжении жизни не менялся.
Половая жизнь c 16 лет, состоит в первом браке, брак зарегистрирован, возраст мужа 23 года, здоров, по профессии - преподаватель. Контрацепция: принимала оральные контрацептивы: марвелон, три-регол, постинор..
последняя менструация: 8.07.01.
ТЕЧЕНИЕ НАСТОЯЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ
Беременность вторая, роды вторые.
Дата последней менструации: 8.07.01.
Течение первой половины беременности - без осложнений.
Вторая половина осложнилась ранним гестозом в форме дерматоза беременных. По этому поводу проходила стационарное обследование.
Дата первого шевеления плода - не помнит.
Встала на учет в женскую консультацию 15 сентября 2001 года, на 7-8-й неделе беременности, посещала ее регулярно(12 явок).
Результаты проведенного в консультации обследования:
Группа крови: А(2), Rh+, RW-, ВИЧ -, антитела к гепатиту B,C не обнаружены.
ОАК: норма.
Данный УЗИ : один плод, вод умеренное количество; плацента по передней стенке и в области дна. 1 степени зрелости.
В течение беременности белок в моче не появлялся, отеков не было.
3.ОБЩИЙ АНАМНЕЗ
Родилась в г. Белгороде 1971 году в семье рабочих, первый ребенок в семье. Росла и развивалась соответственно возрасту. В школу пошла с 7 лет. Образование среднее. В брак вступила в 17 лет. Питается регулярно, употребляет в пищу большое количество жирного и сладкого, мало овощей и фруктов. Вредных привычек не имеет. Условия труда - домохозяйка. Условия быта - удовлетворительные. Живет в теплой благоустроенной квартире. Физическая активность - до беременности регулярно занималась спортом (бег). Сон - нормальный, в среднем 8 часов.
Перенесенные заболевания:
ОРВИ, корь, ветряная оспа, скарлатина. Наличие туберкулеза, венерических заболеваний, вирусного гепатита отрицает. Гемотрансфузий не проводилось. Во время беременности простудными забол6ваниями не болела.
Аллергических реакций на лекарственные препараты и продукты питания не отмечает. Не курит. Алкоголем не злоупотребляет. Употребление наркотиков и психотропных веществ отрицает. Во время беременности алкоголь не употребляла.
Наследственность:
Беременность у матери протекала без осложнений. Многоплодия у родителей и ближайших родственников не было. Мать и отец беременной в настоящее время здоровы, бабушка и дедушка со стороны матери страдали гипертонической болезнью, дедушка умер от геморрагического инсульта головного мозга, бабушка от обширного инфаркта миокарда. Со стороны отца дедушка и бабушка умерли от ишемической болезни сердца. Со стороны мужа родители погибли в результате несчастного случая, никакими заболеваниями не страдали.
4.ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
1. Общий осмотр.
Общее состояние больной удовлетворительное.
Температура 36,6о С.
АД 120\80, d=s.
Сознание ясное.
Конституциональный тип - нормостенический.
Телосложение правильное.
Рост 174см, вес 67 кг.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Выраженного цианоза, иктеричности и участков патологической пигментации не наблюдается. Влажность, тургор и эластичность кожи соответствуют норме. Высыпаний, рубцов, участков гипер- или депигментации не обнаружено.
Рубцов, видимых опухолей нет. Волосяной покров - развит соответственно возрасту. Оволосение по женскому типу. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Отёков не выявлено.
При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. Затылочные, околоушные, подбородочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
Грудные железы симметричны, безболезненны и однородны при пальпации.
Мышцы развиты умеренно, при пальпации безболезненны, без уплотнений. Тонус мышц сохранен.
Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны. Ограничения подвижности не наблюдается. При движении хруст и боль отсутствуют.
Телосложение правильное. Осанка правильная. Деформаций грудной клетки нет. Углы лопаток направлены вниз. Физиологические изгибы позвоночника выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет.
Кости не деформированы, при пальпации безболезненны. Концевые фаланги пальцев рук не утолщены.
Система органов дыхания.
Дыхание через нос свободное. Отделяемого из носа нет. Одышки нет.
Слизистая зева не гиперемирована. Миндалины не увеличены.
Грудная клетка конической формы (нормостеническая), симметричная.
Ширина межреберных промежутков 1,5 см. Лопатки прилегают плотно. Надключичные и подключичные ямки обозначены слабо, выражены одинаково справа и слева.
Тип дыхания грудной. Дыхание глубокое, ритмичное. Движение грудной клетки при дыхании равномерное.
Частота дыхания 20 в минуту.
Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная.
Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково.
При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.
Сердечно-сосудистая система.
Пульс симметричный, ритмичный, обычного напряжения и наполнения. Форма (скорость) пульса не изменена. Частота 72 удара в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс на обеих руках одинаковый. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Варикозного расширения вен нет. Пальпируется пульсация лучевых, височных, сонных, подключичных, бедренной, подколенных, подмышечных, плечевых артерий, артерий стопы. Патологической пульсации на теле не наблюдается. Капиллярный пульс не определяется.
Артериальное давление 120/80 мм рт.ст,.
Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на два сантиметра кнутри от переднеключичной линии, локализованный (шириной 2 см), низкий, не усиленный, не резистентный. Сердечный толчок отсутствует. Диастолическое, систолическое дрожание, симптом, кошачьего мурлыканья" не определяются. Надчревной пульсации не обнаружено.
Аускультация. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Раздвоения или расщепления тонов сердца не выявлено. Частота сердечных сокращений 72 удара в минуту. Шумов нет.
Система органов пищеварения.
Губы бледно-розовые, влажные. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, спинка языка обложена, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Ротовая полость санирована. Слюнные железы не увеличены, безболезненны. Запаха изо рта не наблюдается. Зубная формула соответствует возрасту.
Исследование живота:
Осмотр. Живот правильной формы, симметричен. Вздутие живота не наблюдается. Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Грыжи не выявлены.
Исследование печени и желчного пузыря:
Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует.
Пульсации печени не наблюдается. Край печени при пальпации прощупывается на 2 см ниже реберной дуги по линии medioclavicularis dextra, он мягкий, острый, легко подворачивающийся и нечувствительный.
При аускультации шума трения брюшины не отмечается.
Система органов мочевыделения.
Визуально припухлости в почечной области не выявляется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Мочевой пузырь безболезненный, обычной величины.
Система половых органов.
Половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Развитие первичных и вторичных половых признаков соответствует возрасту.
Эндокринная система.
Мелкий тремор пальцев вытянутых рук и экзофтальм отсутствуют.
Повышенного блеска или тусклости глазных яблок не наблюдается. На передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется.
Нервная система и органы чувств.
Обоняние и вкус не изменены. Реакция зрачков на свет содружественная. Функция слухового аппарата не нарушена. Расстройств речи нет. Вестибулярный аппарат без отклонений. Движения мимической мускулатуры свободные. Тремор не наблюдается. При пальпации по ходу нервных стволов болезненности нет. Менингиальные симптомы отсутствуют.
Дермографизм белый.
Умственное развитие соответствует возрасту.
2.СПЕЦИАЛЬНОЕ АКУШЕРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:
А. Схватки регулярные, через 4 - 5 мин по 30 - 35 сек, умеренной силы.
В. Осмотр. Живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки. Окружность живота 98 см. На коже передней брюшной стенки по бокам от срединной линии наблюдаются рубцы беременности без пигментации; пупок вровень. Состояние брюшного пресса удовлетворительное. Молочные железы слегка увеличены в объеме, соски правильной формы. Жир и железистые дольки развиты умеренно, околососковые кружки не изменены.
Крестцовый ромб(ромб Михаэлиса): равносторонний (длина диагоналей 11 см), имеет правильную форму.
С. Размеры таза:
Distantia spinarum - 25 см
Distantia cristarum - 28 см
Distantia trochanterica - 30 см
Conjugata externa - 20 см
Conjugata diagonalis - 12 см
Conjugata vera - 11 см
Conjugata lateralis - 14,5 см
Крестцовый ромб: равносторонний (длина диагоналей 11 см), имеет правильную форму. Индекс Соловьева 14 см.
Окружность живота 85 см на уровне пупка, высота стояния дна матки над лоном 39 см.
D. Положение плода продольное (при пальпации дна матки ощущается мягкой тестообразной консистенции округлое образование - тазовый конец плода), позиция первая (спинка плода обращена к левой стороне матки и пальпируется в виде ровной площадки), вид передний (спинка плода определяется кпереди), предлежащая часть - головка плода – прижата малым сегментом ко входу в малый таз. Раскрытие шейки матки по Шатц – Унтербергеру 3 см.
E. Аускультация: Шевеление плода активное. Сердцебиение локализуется слева и снизу от пупка, ясное, ритмичное 140 ударов в мин. Шум пуповины и маточные шумы не выслушивается.
F. Наружные половые органы: большие и малые половые губы пигментированы. Промежность средней величины, вход во влагалище сомкнут. Выделения отсутствуют.
G. Влагалищное исследование(№1.Показания:с целью выяснения степени открытия шейки матки в связи с отхождением вод): слизистая оболочка влагалища цианотичная, разрыхленная. Шейка сглажена, открытие зева 3 - 4 см, края ригидные. Головка прижата малым сегментом ко входу в малый таз , стреловидный шов в правом косом размере. Мыс не достижим. Малый родничок слева, спереди. Деформаций таза и экзостозов не выявлено.
АКУШЕРСКИЙ ДИАГНОЗ
Беременность 40 недель, роды вторые, срочные, первый период родов. Положение плода продольное, первая позиция, передний вид, затылочное предлежание. Дерматоз беременных.
Группа и степень риска:
1. Угрожаема по кровотечению в последовом и раннем послеродовом периоде. Степень риска не высокая.
2. Угрожаема по акушерскому травматизму. Степень риска низкая.
3. Угрожаема по внутриутробной асфиксии. Степень риска средняя.
ПРОГНОЗ РОДОВ
Прогноз родов для матери и плода благоприятный.
ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ
1.Роды решено вести через естественные родовые пути, т.е. консервативно.
2. В первом периоде родов при открытии шейки матки не менее 4 см., вводить через каждые 2-3 часа спазмолитики, спазмоанальгетики, анальгетики:
промедол 2% - 2 мл, но-шпа 2% - 2 мл в/м, папаверина гидрохлорид 2% - 2 мл в/м, атропина сульфат 0,1% - 1 мл.
РЕЦЕПТУРА:
1) Rp:Sol. Analgini 50%-2 ml
Ds.для в\м введения
2) Rp:Sol. Dimedroli 1%-1ml
Ds.для профилактики аллергических проявлений
3) Rp:Sol. Papaverini 10%-1ml
Ds. В\м
4) Rp: Sol. Promedoli 2%-2ml
Ds.
5) Rp: Nospa 2%-2ml
Ds.
6) Rp: Sol. Atropini sulphatis 0.1%-1ml
Ds.
7) Rp: Acidi ascorbinici 5ml
Ds.
8) Rp: Sol. Novocaini 0.25%-200ml
Ds. В\в
Данные лабораторных и инструментальных исследований.
УЗИ от 2.10.2001:
один плод, предлежание головное, сердцебиение 142 в мин, плацента по переднебоковой стенке справа, III степени зрелости с небольшим количеством петрификатов, толщина нормальная. Количество вод нормальное. БПР 96 мм (38 нед), ДБ 75 мм (38 нед.).
Общий анализ крови от 5.10.2001:
эритроциты 3,9 • 1012/л
Hb 105 г/л
цветной показатель 0,8
тромбоциты 56 ‰
лейкоциты 5,7 • 109/л
эозинофилы 1%
сегментоядерные нейтрофилы 55%
лимфоциты 36%
моноциты 8%
СОЭ 12 мм/ч
Биохимический анализ крови от 6.10.2001:
Белок 76 г/л
Глюкоза 4,2 ммоль/л
Мочевина 2,43 ммоль\л
Сахар 4,81
Мазок от 6.10.2001:
Лейкоциты сплошь, фагоцитоз, гонококк не обнар, степень чистоты влагалища II.
Анализ мочи(22.04.02):
Цвет желтый.
Прозрачность полная
Плотность – 1016
Реакция кислая
Белок не обнаружен
Эпителий 1-2
Эр. 2-3
Лейкоциты 1-2
Коагулограмма: фибриноген 3,9
Протромбин 94%
ТВ- 14 сек.
АЧТВ 35 сек.
ДИНАМИКА РОДОВ
Период раскрытия.
Схватки начались 19.04.2002. в 14ч. 00мин.
16 ч. 20 мин схватки регулярные через 10 - 15 мин по 15 - 20 сек. ЧСС плода 140 в мин, ясное, ритмичное.
17 ч. 30 мин женщина спит, дыхание ровное.
18 ч. 20 мин схватки регулярные через 7 - 8 мин, продолжительность 20 - 25 сек. Головка плода прижата ко входу в малый таз. ЧСС плода 140 в мин, тоны сердца ясные, ритм правильный. Воды не отходили. Ps 84 удара в мин., АД 120/80 на обеих руках.
19 ч. 20 мин схватки через 4 - 5 мин по 20 - 25 сек, головка прижата ко входу в
малый таз. ЧСС плода 140 в мин. Воды не отходят.
20 ч. 05 мин отошли воды: прозрачные, не окрашенные. ЧСС плода 144 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный.
21 ч. 25 мин. Болезненные схватки через 3 мин продолжительностью 35 - 45 сек. Головка плода в малом тазу, подтекают светлые воды.Полное открытие шейки матки.
Период изгнания:
В 21 ч. 25 мин начались потуги, повторяются через 3 - 4 мин по 40-45 сек, головка плода на тазовом дне, сердцебиение ясное, ритмичное, 140 уд/мин. Женщина из предродовой переведена в родовой зал, продолжается введение окситоцина - 20 кап/мин.
21 ч. 35 мин - головка плода врезывается, сердцебиение приглушено, ритм правильный, 140 уд/мин. Потуги через 3 - 4 мин по 40 - 45 сек.
В 21 ч. 38 мин –произошло прорезывание головки.
В 21 ч. 45 мин родился живой доношенный мальчик в головном предлежании, 1 позиции, переднем виде. Масса 3 кг 250 г, длиной 51 см, окружность головки 35 см, окружность грудной клетки 34 см, окружность живота , родовая опухоль расположена на малом родничке. Оценка по шкале Апгар через 5 мин после рождения - 8 баллов.
Уродств нет, анус есть.
Проведена профилактика гонобленнореи 20% раствором альбуцида 3 раза с интервалом в 10 мин.
Третий период родов(последовый):
Через 5 мин самостоятельно отделилась и родилась плацента, дольки целые, оболочки все. Длина пуповины 60 см.
Кровопотеря в родах - 150 мл (физиологическая).
Продолжительность родов: 7 ч. 50 мин
период раскрытия - 7 ч 25 мин.
период изгнания - 20 мин
последовый период - 5 мин
Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания.
1-й момент – вставление(сгибание) головки плода во вход в малый таз. У первобеременных первородящих женщин головка плода к началу родов уже оказывается фиксированной во входе в таз в состоянии умеренного сгибания. Эта фиксация головки плода происходит за 4-6 нед до родов. У первородящих, но повторнобеременных - к началу родов головка может быть лишь прижата ко входу в таз. У повторнородящих фиксация головки, то есть ее вставление, происходит в течение родового акта.
При соприкосновении головки плода с плоскостью входа в таз сагиттальный шов устанавливается в одном из косых размеров плоскости входа в таз, чему способствует форма головки в виде овала, суживающегося в направлении лба и расширяющегося по направлению к затылку. Задний родничок обращен кпереди.
2-й момент - сгибание головки. Изгоняющие силы через позвоночник действуют на головку, находящуюся в тесном контакте с симфизом и мысом. Затылок опускается в малый таз, подбородок прижимается к груди. К концу процесса сгибания головка плотно фиксируется во входе в таз, а задний (малый) родничок располагается ниже безымянной линии.
3-й момент - крестцовая ротация. Головка плода остается фиксированной на двух основных точках у симфиза и мыса. Крестцовая ротация представляет собой маятникообразное движение головки с попеременным отклонением сагиттального шва то ближе к лобку, то ближе к мысу. В крестцовой ротации можно выделить 3 этапа: 1- опускание передней и задержка задней теменной кости; 2) соскальзывание задней теменной кости с мыса; 3) опускание головки в полость малого таза.
4-й момент - внутренний поворот головки. Происходит в полости малого таза: начинается при из широкой части в узкую и заканчивается на тазовом дне. Поворот обусловливается следующими факторами: 1) формой и размерами родового канала, имеющего вид усеченной пирамиды, суженной частью обращенной книзу, с преобладанием прямых размеров над поперечимf плоскостях узкой части и выхода из малого таза; 2) формой головки, суживающейся в направлении лобных бугров и имеющей "выпуклые" поверхности - теменные бугры.
5-й момент - разгибание головки совершается в плоскости выхода из малого таза, т. е. на тазовом дне. После завершения внутреннего поворота головка плода подходит под нижний) симфиза подзатылочной ямкой, которая является точкой фиксации. Вокруг этой точки головка совершает разгибание. Степень разгибания ранее согнутой головки соответствует углу в 120 - 1300. Совершив разгибание, головка рождается самым благоприятным малым косым размером, равным 9,5 см, и окружностью, равной 32 см.
6-й момент - внутренний поворот туловища и наружный поворот головки. После разгибании головки, плечики плода переходят из широкой части малого таза в узкую, стремясь занять максимальный размер этой плоскости и плоскости выхода.
Плечики совершают внутренний поворот, последовательно переходя из поперечного в косой, а затем в прямой размер плоскостей малого таза. Внутренний поворот плечиков передается родившейся головке, которая совершает наружный поворот. Наружный поворот головки соответствует позиции плода. При первой позиции поворот осуществляется затылком влево, личиком вправо. При второй позиции затылок поворачивается вправо, личико - к левому бедру матери.
7-й момент - выхождение туловища и всего тела плода. Под симфизом устанавливается переднее плечико. Ниже головки плечевой кости (на границе верхней и средней третей плечевой кости) образуется точка фиксации. Туловище плода сгибается в пояснично-грудном отделе, и первым рождается заднее плечико и задняя ручка. После этого из-под лобка выкатываются (рождаются) переднее плечико и передняя ручка и без всяких затруднений выходит все тело плода.
Первичный туалет новорожденного.
Чтобы избежать аспирации слизи, как только произойдет наружный поворот головки, производят удаление слизи из носовых ходов и ротика плода с помощью электроотсоса или стерильным баллончиком.
Сразу же после рождения проводят профилактику офтальмобленнореи, так как не исключена возможность инфицирования новорожденного при прохождении через родовые пути матери. Для профилактики офтальмобленнореи используют 30% раствор сульфацил-натрия. Веки новорожденного протирают стерильными ватными тампонами (отдельно для каждого глаза) от наружного угла глаза к внутреннему. Оттягивают нижнее веко каждого глаза и наносят на вывернутые веки по 1 капле раствора. При рождении девочки этот же раствор в количестве 2 капель закапывают в вульву.
В течение 2-3 мин, пока проводится профилактика офтальмобленнореи, пульсация в пуповине прекращается. Как только прекращается пульсация сосудов пуповины, на нее на расстоянии 10-15 см от пупочного кольца накладывают зажим Кохера, второй зажим помещают на 2 см кнаружи от первого. Пуповину между зажимами протирают шариком, смоченным 95% спиртом и пересекают.
Новорожденного обмывают под проточной водой с детским мылом, удаляя кровь, слизь, меконий, осторожно вытирают теплой стерильной пеленкой, кладут на подогреваемый пеленальный столик и приступают к обработке пуповины.
Акушерка повторно готовит руки, как перед хирургической операцией, и вновь надевает стерильные перчатки. Первичная обработка пуповины заключается в следующем: остаток пуповины между пупочным кольцом и зажимом Кохера протирают стерильным ватным шариком, смоченным 95% спиртом. На расстоянии 0,3-0,5 см от пупочного кольца на пуповину накладывают зажим Кохера и оставляют на 1-2 мин для лучшей последующей мумификации тканей пупопины. Затем начинается вторичная обработка пупопины: зажим Кохера снимают и на его место накладывают металлическую скобку Роговина и плотно зажимают остаток пуповины. Ткань пуповины выше скобки отсекают, удаляют кровь. Остаток пуповины обрабатывают 5% расширим перманганата и накладывают на него стерильную марлевую повязку.
Закончив обработку пуповины, тампоном, смоченным стерильным подсолнечным маслом, удаляют с кожи ребенка остатки сыровидной смазки, особенно, в местах естественных складок (паховые складки, подмышечные).
Затем новорожденного взвешивают, измеряют его длину, размер головки (прямой размер), окружность плечевого пояса. На ручки новорожденного надевают браслеты из стерильной клеенки, которых указаны фамилия, имя, отчество матери, дата, час и год рождения ребенка, его пол, масса тела и длина, номер истории родов матери, новорожденного.
Ребенка заворачивают в стерильные теплые пеленки и одеяло, на которое надевают тесьму с номером новорожденного.
Сoстояние новорожденного в первую минуту и через 5 мин после рождения оценивают по шкале Апгар.
Оценка по Апгар 4- 6 баллов через 1 мин после рождения соответствует асфиксии средней степени; 0-3 балла - тяжелой асфиксии.
Защита промежности.
Защита промежности - это пособие, направленное на то, чтобы способствовать рождению головки наименьшим размером для данного вставления, не допустить нарушения внутричерепного кровообращения плода и травмы мягких родовых путей (промежности матери).
Первый момент - воспрепятствование преждевременному разгибанию головки. Для того чтобы не дать головке разогнуться преждевременно, ладонь левой руки кладется на лобковое сочленение, а 4 пальца этой руки (плотно прижатые друг к другу) располагаются плашмя на головке, препятствуя ее разгибанию во время потуг и быстрому продвижению по родовому канал.
Второй момент - выведение головки из половой щели вне потуг. Когда закончилась потуга, большим и указательным пальцами правой руки бережно растягивают ткани вульварного кольца над прорезывающейся головкой. Головка постепенно выводится из половой щели. Во время дующей потуги вновь препятствуют преждевременному разгибанию голо! (как описано в первом моменте).
С этого времени приступают к третьему моменту оказания ручного пособия - уменьшению напряжения промежности. Правая рука кладется на промежность так, чтобы 4 пальца плотно прилегали к области левой большой половой губы, а большой палец области правой.
Складка между большим и указательным пальцами располагается над ямкой преддверия влагалища. Ткани, расположенные кнаружи и вдоль больших половых губ, низводят книзу по направлению к промежности. Одновременно ладонь этой же руки бережно поддерживает промежность, придавливая ее к прорезывающейся головке. Поскольку напряжение промежности уменьшается, кровообращение в ней восстанавливается, а следовательно, повышается сопротивляемость тканей на разрыв.
Левая рука располагается ладонной поверхностью на лобковом сочленении, а пальцы левой руки, сгибая головку в сторону промежности, сдерживают ее стремительное продвижение.
Четвертый момент - регулирование потуг. Этот момент пособии осуществляется тогда, когда головка вставилась в половую щель теменными буграми. Когда головка устанавливается теменными буграми в половой щели, а подзатылочная ямка фиксируется под нижним краем симфиза, роженице предлагают глубоко и часто дышать: в таком сотоянии невозможно тужиться. Пока потуга не будет полностью выключена или ослаблена, обеими руками задерживают продвижение головки. После окончания потуги осторожно освобождают теменные бугры, сводя с них и рукой ткани вульварного кольца. Левая рука в это время медленно поднимает головку плода вверх и разгибает ее. Если в это время понадобится потуга, роженице предлагают потужиться, не ожидая схватки. Над промежностью показывается сначала лоб, затем личико и подбородок.
Пятый момент - освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода. После рождения головки роженице предлагают потужиться. При этом совершается внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Во время прорезывания плечевого пояса самостоятельно прорезавшееся переднее плечико прижимают к лобковому сочленению и осторожно сводят промежность с заднего плечика. Если плечики самостоятельно не рождаются, головку захватывают руками (ладони обеих рук плашмя прилегают к правой и левой височно-щечным областям плода). При этом головку вначале отклоняют кзади от проводной оси таза (книзу) до тех пор, пока под лобковое сочленение не подойдет переднее плечико (см. рис. 66, в). После этого левой рукой захватывают головку плода и приподнимают ее вверх (ладонь руки находится на нижней щечке плода). Правой рукой сдвигают промежность с заднего плечика и бережно выводят его из половой щели (чтобы не нарушить целость ключицы плода и промежности). После освобождения плечевого пояса в подмышечные впадины со стороны спинки плода вводят указательные пальцы обеих рук и туловище приподнимают кпереди и вверх, что способствует его быстрому и бережному рождению.
Течение III периода родов(последовый), признаки отделения плаценты, приемы выделения последа.
Последовый период начинается сразу после рождения плода и заканчивается рождением последа, он опасен из-за возможности кровотечения из матки.
Состояние роженицы удовлетворительное. Пульс 80 уд. В мин., АД 130\80, d=s.
Чтобы не нарушать процессы сокращения матки и отслойки плаценты, опорожняют мочевой пузырь сразу поте рождении ребенка путем его катетеризации.
Признак Шредера. Сразу после рождения плода форма матки округлая и дно ее находится на уровне пупка. После отделения плаценты матка уплощается, дно ее поднимается выше пупка и отклоняется вправо. Нередко над лобком образуется мягкое подушкообразное выпячивание (из-за опускания последа в нижний сегмент матки). Матка приобретает вид песочных часов.
При надавливании краем ладони над лобком пуповина, свисающая из половой щели, остается неподвижной.
Лигатура, наложенная на пуповину у половой щели при отделившейся плаценте опускается на 8-10 см. Послед родился самостоятельно.
Плацента отделилась самостоятельно, через 5 минут, дольки целые, оболочки все. Длина пуповины 60 см. Кровопотеря в родах - 150 мл (физиологическая).
Данные осмотра родовых путей:
Родовые пути осмотрены в зеркалах, разрывов промежности, влагалища, шейки матки не обнаружено.
Продолжительность родов: 7 ч. 50 мин
период раскрытия - 7 ч 25 мин.
период изгнания - 20 мин
последовый период - 5 мин
Заключительный диагноз.
Роды вторые, срочные, в переднем виде затылочного предлежания. Форма таза нормальная. Дерматоз беременных.
Пособие в родах: приемы по защите промежности.
Течение раннего послеродового периода:
Состояние удовлетворительное, t =36,7, ps 76 уд/мин, АД=125/80 мм рт.ст., жалоб нет.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Матка в тонусе, дно матки на 6 см ниже пупка, выделения кровянистые, умеренные. В удовлетворительном состоянии переведена в послеродовое акушерское отделение.
Послеродовый период:
20.04.2002:
Жалоб нет. Состояние удовлетворительное, ps 75 уд/мин, ритм правильный. АД 120/80 мм пт.ст. Молочные железы при пальпации безболезнены, однородны, трещин сосков нет. Отходит молозиво. Отеков нет. Дно матки на 1 поперечный палец ниже пупка. Лохии кровянистые. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Стул был. Сон не нарушен.
21-22.04.2002:
Жалоб нет. Состояние удовлетворительное, ps 75 уд/мин, ритм правильный. АД 120/80 мм рт.ст. Молочные железы при пальпации безболезнены, однородны, трещин сосков нет. Отходит молозиво. Отеков нет. Дно матки на 2 поперечных пальца ниже пупка. Лохии кровянистые. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Стул был. Сон не нарушен.
23.04.2004:
Жалоб нет. Состояние удовлетворительное, ps 75 уд/мин, ритм правильный. АД 120/80 мм рт.ст. Молочные железы при пальпации безболезнены, однородны. Молоко отходит хорошо. Отеков нет. Дно матки на 3 поперечных пальца ниже пупка. Лохии серозные. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Стул был.
24.04.2002 г:
Жалоб нет. Состояние удовлетворительное, ps 75 уд/мин, ритм правильный. Молочные железы при пальпации безболезнены, однородны. Молоко отходит хорошо. Дно матки на 4 поперечных пальца над лонным сочленением. Лохии сукровичные. Мочеиспускание самостоятельное. Стул был.
Режим общий, стол № 15, ЛФК, кормление грудью через каждые 3,5 часа.
Ранний период новорожденности:
20.04.02 Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы розовой окраски, бархатистая, эластичная, сухая. Движения активные, хорошо берет грудь. Количество молока достаточное. Культя пуповины без признаков воспаления(покраснения и мокнутия нет).
Обработана 70% р-ром спирта. Диурез 6 раз в сутки. Стул 3 раза в сутки в виде мекония.
Температура тела утром: 36,2 С
……………..вечером: 36,6С
Пульс: 95 уд. в мин. Вес: 3 кг 250 г.
Кровь:
Эр: 6,8
Hb: 160
Цв.показатель: 1
Лейкоциты: 20
Нейтрофилы: 65
Тромбоциты: 200
21.04.02 Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы розовой окраски. Ребенок активный, грудь берет хорошо, молока достаточно. Культя пуповины в норме; мочеиспускание свободное 6 раз в сутки, моча соломенно- желтого цвета. Стул в виде мекония. Температура тела утром: 36,2 С, вечером- 36,6С.
22.04.02 Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы розовой окраски. Ребенок активный, грудь берет хорошо, молока достаточно. Культя пуповины в норме, наложена повязка.; мочеиспускание свободное 6 раз в сутки. Стул в виде мекония. Температура тела утром: 36,2 С, вечером- 36,6С.
Назначения:
Режим общий. Кормление грудью через каждые 3,5 часа начиная с 6 часов утра.
Уход за кожей: 2 раза в сутки все складки тела обрабатывать 70 % спиртом и стерильным растительным маслом. Обмывание промежности теплой водой при каждом пеленании спереди назад.
Вторые сутки:
Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы розовой окраски, бархатистая, эластичная, сухая. Движения активные, хорошо берет грудь. Количество молока достаточное. Культя пуповины без признаков воспаления(покраснения и мокнутия нет).
Диурез 6 раз в сутки. Стул 3 раза в сутки в виде мекония.
Температура тела утром: 36,6 С
……………..вечером: 36,6С
Пульс: 92 уд. в мин. Вес: 3 кг 250 г.
Кровь:
Эр: 5,4
Hb: 110
Цв.показатель: 1
Лейкоциты: 18
Нейтрофилы: 50
Тромбоциты: 180
Резюме родов:
Вторые своевременные роды, на сроке 40 недель закончились рождением живого доношенного мальчика весом 3250 г, ростом 51 см. Первый период родов длился 7часов 25 минут и протекал без осложнений.
Второй период длился 20 минут, протекал без осложнений. Третий период длился 5 минут, протекал без осложнений.
Эпикриз:
Коренькова Екатерина Александровна, 29 лет, жительница города Белгорода.
Поступила в родах в первом периоде по поводу схваток, при доношенном сроке беременности – 40 недель. Во время беременности с 7-8 недели посещала женскую консультацию. На диспансерном лечении не находилась. Первая половина беременности протекала без особенностей и осложнений. Вторая половина осложнилась ранним гестозом в виде дерматоза беременных.
19.04.02 в 14 ч. 00 мин появились схватки, в 14 ч 30 мин. была доставлена в родильное отделение.
Первый период родов длился 7 часов 25 минут. Было проведено обезболивание:
- промедол 2%-1мл
- дроперидол 0,25%-1мл.
Эффект полный.
Второй период родов длился 20 минут и протекал без осложнений.
Родился плод мужского пола в 1-й позиции, переднем виде, головном предлежании, доношенный, живой, весом 3250 г, рост 51 см.
Третий период протекал без особенностей, длился 5 минут. Послед выделился самостоятельно. Родовые пути не повреждены, промежность охранена.
Общая кровопотеря в родах составила 150 мл ( физиологическая). Течение послеродового периода без особенностей и осложнений. Инволюция матки соответствует норме.
Лактация появилась на вторые сутки. Молоко в достаточном количестве.
Новорожденный активный, хорошо берет грудь. В первые дни жизни произошло физиологическое падение массы тела до 3030 г.
Мать и ребенок выписаны 26.04.02 в удовлетворительном состоянии.