Ампутации и экзартикуляции

Ампутацией называется хирургическая операция, состоящая в удалении( усечении) периферической части какого- либо органа, например конечности, грудной железы, шейки матки и т.д. Экзартикуляцией же называется пересечение мягких тканей на уровне сустава, при этом кости вычленяют. Следовательно, конечность оказывается усечена только на уровне сустава.

Одной из самых древних операций является апутация. О ней упоминают Гиппократ(4 в. до н.э),Цельс(1 в.н.э.),Гален(2 в.н.э.).Например Цельс ввел два важнейших приема: перевязку в ампутационной культе сосудов и создание избытка мягких тканей для укрытия им и костной культи.В середине прошлого столетия хирурги для создания опоры на конце культи стали применять более сложные и совершенные методы ампутации. Первой из них в 1842году была операция Сайма, при которой опил нижнего конца костей голеней закрывался колпачком из кожи пятки. Всеобщую популярность приобрел способ разработанный Н.И.Пироговым, - костно-пластическая ампутация голени .

К показаниям к ампутации относят механнические травмы конечностей, в результате которых ткани утратили свою жизнеспособность ,например разрыв магистральных сосудов и нервных стволов, размозжение и деформация ткани с глубоким загрязнением и инфицированием ткани, соложение ран анаэробной инфекцией, омертвение тканей в следствии отморожения, а также злокачественные опухоли, некрозы при облитерирующем эндартериите, при тромбозах и эмболиях. Значит, ампутация является операцией, спасающей жизнь больного, но вместе с тем из-за калечащего характера операции она обращает больного в инвалида и требует вероятного ограничения показателей.

Существует следующие виды ампутации.Это предварительная ампутация ,т.е. расширенная хирургическая обработка раны, которая выполняется при неосуществимости первоначально точно установить уровень ампутации. Окончательная ампутация ,т.е. обработка раны, осуществляемая без последующей реампутации, они совершаются в случаях когда нет причин ожидать опасных воспалительных осложнений и образования непригодной для протезирования культи. Первичная ампутация выполняется немедленно после доставки больного в учебное учреждение или в течение 24 часов после травмы, то есть еще до развития воспалительных явлений в области повреждения. Вторичной называется ампутация, производимая в более поздние сроки, в пределах 7-8 дней. Первичные и вторичные ампутации относятся к операциям, производимым по ранним показаниям. Поздними называют ампутациями по поводу длительно не заживающих ран и свищей при длительном течении хирургического остеомиелита, угрожающем амилоидным перерождением паренхиматозных органов или функционально-бесполезной конечности при множественных анкилозах в порочном положении после повторного и безрезультатного их лечения.Существуют еще и повторные ампутации, или реампутации.

Экстренная ампутация осуществляется как можно выше с целью сохранения большей длины культи, короткие культи голени функционально более пригодны для протезирования, чем культи при ампутировании на уровне бедра.При короткой культе голени во время ходьбе на протезе можно осуществлять активные движения в коленном суставе. Поэтому же не стоит производить ампутацию бедра на уровне мыщелков, так как образуется очень длинная культя. Высокая ампутация более выгодна, чем экзартикуляция в тазобежренном суставе, так как пртез бедра со специальным креплением в функционально отношение лучше, чем сложная конструкция протеза на бедро после его экзартикуляции.

Вообще выбор уровня ампутации зависит главным образом от локализации повреждения. Ампутация делается на том уровне, который дает наибольшие гарантии против возможности распространения инфекции из области травмы. Ампутация производится как можно выше только при усечениях, предпринимаемых по поводу газовой гангрены или некрозов при облитерирующем артериите. Кроме этого уровень ампутации обусловливается характером повреждения и последующей реабилитацией, медицинской и социально-бытовой. Поэтому хирург должен решить какой будет произведенная ампутация: предварительной или окончательной.

Ампутацию свершают как правило под наркозом, но в некоторых случаях допустимо применение местной анестезии. Спинно-мозговую анестезию при ампутациях в условии травмы применять недопустимо.Перед операцией ампутации, обычно, накладывают жгут Эсмарха на 10-15 см выше уровня ампутации конечности. Исключение составляют ампутации в связи с поражением магистральных сосудов или по поводу анаэробную инфекцию, при которых операцию производят без наложения жгута.Ампутации делают в четыре стадии:рассечение кожи и других мягких тканей;расчпил костей;обработка раны, перевязка сосудов, усечение нервов;ушивание раны.

Важное значение для благоприятных исходов ампутации и последующего протезирования имеет обработка костей. После кругового рассечения надкостницы реукомендуется раздвигать распатором надкостницу дистальнее. Перепиливание кости следует производить как можно медленнее, постоянно орошая место распила раствором новокаина и натрия хлоридом. После перепиливания кости наружный край всего костного опила зачищают напильником с круглой насечкой.

Существует несколько способов ампутации по форме рассечения мягких тканей, причем прежде всего должна быть учтена необходимость укрытия костного опила, с этой целью мягкие ткани пересекают с учетом их ретракции ниже уровня перепиливания кости.Это циркулярный способ, когда линия разреза перпенидикулярна оси конечности. Лоскутный способ, когда ткани рассекают в виде 1-2 лоскутов. Овальный или эллипсоидный способ при котором разрез кожи делается в виде элипса, косо расположенного косо по отношению к оси конечности.Этот способ по сути близок лоскутному. Если мягкие ткани рассекают сразу одним сечением через все слои и кость перепиливают на этом же уровне, то это называют гильотинным методом ампутации. Если мягкие ткани рассекают послойно, то ампутация может быть двух- или трехмоментной, выполненой из циркулярного разреза.Наибольшее распространение получили лоскутные методы ампутации. Лоскуты во время операции создают из кожи и подкожно-жировой клетчатки. Если в лоскут включают фасцию, то такие ампутации называют фасциоплстическими. Включение в лоскут фасции повышает подвижность рубца на культе. Если в кожно-фасциальный лоскут включается одновременно полоса надкостницы, то способ называется фасциопериостопластическим. Если в лоскут включается надкостница, то способ называется фасциопериостопластическим. Различают одно- и двухлоскутные ампутации.

При ампутации также важна обработка нервных стволов. Это связано с тем, что у ряда пациентов после ампутации появляются так называемые фантомные боли, обусловленные возникновением патологических невром или вовлечением нервов в рубец. В настоящее время принято пересекать нервы бритвой или острым скальпелем при отодвигании мягких тканей в проксимальном направлении на 5-6 см; при этом рекомендуется не вытягивать нерв. Недопустима перерезка нерва ножницами.

Гемостаз считается ответственным моментом ампутации. Перед перевязкой освобождают крупные сосуды от мягких тканей. Легирование крупных артерий вместе с мышцами может привести к прорезыванию и соскальзыванию лигатур с последующим кровотечением. Сосуды перевязывают кетгутом. Перевязка кетгутом является профилактикой лигатурных свищей. После перевязки крупных сосудов жгут или бинт удаляют. Появившиеся кровотечения прошивают кетгутом. В лигатуру надо брать меньше тканей, чтобы в ране было меньше некротизированных тканей.Ампутацию следует заканчивать протезированием. Срок его должен быть максиамльно приближен к моменту ампутации. Больного, которому предстоит ампутация конечности, необходимо пордготовить не только физически но и психологически. Он должен осознать, что после ампутации сможет принимать активное участие в трудовой и общественной жизни. Чтобы реализовать требования максимального приближения протезирования к моменту операции предложен метод раннего хождения в постоянном протезе.

После операции наступает период реабилитации.В понятие реабилитации входят функциональное восстановление: полное восстановление и компенсация при ограниченном или отсутствующем восстановлении;приспособление к повседневной жизни;приобщение к трудовому процессу;диспансерное наблюдение за реабилитированными.Главной задачей реабилитации является адаптация на прежнем рабочем месте или реадаптация - труд на новом рабочем месте с измененными условиями, но на том же предприятии. Различают три основных типа реабилитации.Первый это медицинская реабилитация.Она включает лечебные мероприятия направленные на восстановление здоровья больного. В этот период осуществляется психологическая подготовка пострадавшего к необходимой адаптации, реадаптации или переквалификации. Медицинская реабилитация начинается с момента обращения больного к врачу, поэтому психологическая подгготовка пострадавшего находится в компетенции врача.Второй- социальная реабилитация.Она является одним из важнейших ее видов и ставит основной целью развитие у пострадавшего навыков к самообслуживанию. Главная задача врача в этом случае состоит в том, чтобы обучить инвалида пользоваться самыми простыми, преимущественно бытовыми приспособлениями.И наконец,последний вид-профессиональная реабилитация.Главной целью она ставит подготовку инвалида к трудовой деятельности. Время прошедшее от медицинской реабилитации до профессиональной должно быть минимальным. В этой реабилитации сочетаются успехи медицинской и социальной реабилитации. В настоящее время установлено, что рациональный труд улучшает сердечно-сосудистую деятельность и кровообращение, а также обмен веществ. В то время как длительная неподвижность приводит к атрофии мышц и преждевременному старению. Поэтому чрезвычайно большое значение в процессе лечения приобретает трудотерапия.

Современная медицина владеет рядом средств, предупреждающих развитие в поврежденной конечности гнойной инфекции, являющейся наиболее частым показателем для ее ампутации.Поэтому ампутация конечностей производится сравнительно редко,например почти при полном отрыве конечности,обширном раздроблении и размозжении ее,при злокачественных опухолях и некоторых других видов заболеваниях.