Кариес в стадии пятен

История болезни

Диагноз: зубы 52,51,61,62 – macula cariosa (кариес в стадии пятна)

1. Паспортная часть

Ф.И.О.

Пол женский

Адрес

Возраст 2 года 11 месяцев (02. 05. 2008 г.)

Дата обращения в клинику 20. 03. 2011 г.

Диагноз зубы 51,52,61,62 – macula cariosa (кариес в стадии пятна)

2. Жалобы при поступлении

Со слов мамы, жалоб не предъявляет. Явилась с целью санации полости рта.

3. Anamnesis vitae

Антенатальный период:

– протекание беременности матери (первой): без осложнений, наличие перенесенных заболеваний, в т.ч. вирусных инфекций в период беременности (в т.ч. на 3–4 месяце) отрицается. Во время беременности принимала препараты кальция и витамина D3 строго в соответствии с рецептом врача-терапевта. Роды произошли на 39 неделе, протекание родов: длились 4,5 часа, без осложнений. Ребенок закричал сразу. Рост при рождении – 50,4 см, масса тела – 2900 г. Физиологическая желтуха новорожденного. Пупочная ранка зажила на 4 день без осложнений. Выписана из роддома на 6 день.

Неонатальный период:

– перенесенных заболеваний нет, патологии отсутствуют. Развитие проходило в соответствии с возрастом.

Грудной период:

– держать голову начала с 2,5 месяцев, сидеть – с 6 месяцев, стоять – в 8 месяцев, ходить – в 9 месяцев, говорить – с 1 года,

– на естественном вскармливании находилась до 11 месяцев, прикорм с 6 месяцев, после 11 месяцев – питание полноценное, аппетит нормальный,

– от соски отучена с 6 месяцев,

– зубы начали прорезываться в 6 месяцев, прорезывались в соответствии со сроками и последовательно, без осложнений,

– с 2 лет ходит в детский сад.

Преддошкольный период (ясельный возраст):

– перенесенные и сопутствующие заболевания: ветряная оспа (1,5 года), краснуха (2 года 3 месяца), ОРВИ (2 года 8 месяцев). Протекали без осложнений, лечение проходило под контролем врача-педиатора. Из хронических заболеваний: хроническая доброкачественная гипербилирубинемия (синдром Жильбера).

ВИЧ, гепатиты В, С, сифилис, туберкулез, онкологические заболевания отрицаются.

– прививки: против оспы, дифтерии, кори, переносились без осложнений. Реакция Манту – отрицательная.

– аллергологический анамнез: отмечается аллергическая реакция на клубнику в виде красных высыпаний на коже. Непереносимость лекарственных препаратов отрицается.

– семья: из 5 человек – ребенок, родители, родители матери. В анамнезе семьи наличие таких заболеваний, как: ВИЧ, гепатиты B, C, туберкулез, онкологические заболевания, психические заболевания, алкоголизм – отрицается. Мать – 25 лет, консультант в турфирме; отец – 27 лет, юрист.

– жилищно-бытовые условия удовлетворительные.

– гигиена полости рта: пациентка пользуется индивидуальными средствами гигиены (детская зубная щетка, зубная паста) – два раза в день, чистка зубов проходит под контролем мамы.

4. Anamnesis morbi

Со слов мамы, зубы не беспокоили пациентку. Пациентка и ее мама ранее по этому поводу к стоматологу не обращались.

5. Состояние больного в настоящее время

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, реакция на окружающих адекватная, настроение хорошее. Тип телосложения нормастенический, развитие подкожно-жировой клетчатки равномерное, масса тела – 20 кг, рост – 90 см, температура тела нормальная (36,5С). Цвет кожных покровов телесный, тургор в пределах нормы, нет нарушений целостности. Носовое дыхание не затруднено. Пульс 108 уд/мин.

– со слов мамы, патологий со стороны внутренних органов не обнаружено.

– данные объективного исследования:

ü внешний осмотр челюстно-лицевой области: челюстно-лицевая область без видимой патологии (конфигурация лица не изменена, симметрия не нарушена). Кожные покровы в норме, нарушения целостности, патологических высыпаний, отеков нет. Конъюнктива со светло-желтым оттенком, умеренной влажности. Величина ротовой щели в пределах нормы. Состояние красной каймы губ в норме, трещин, эрозий нет. При пальпатороном исследовании ВНЧС патологий не обнаружено, открывание рта свободное, безболезненное. Регионарные лимфатические узлы (околоушные, подчелюстные, подбородочные, щечные) не пальпируются.

ü осмотр полости рта:

– преддверие полости рта: слизистая оболочка губ бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, без нарушений целостности. Слизистая оболочка щек бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, состояние выводных протоков околоушных слюнных желез в норме, выделяется нормальное количество прозрачного секрета жидкой консистенции. Образуется слюнная лужица на дне полости рта. Глубина преддверия (расстояние от шеек зубов до переходной складки) нормальная, прикрепление уздечек верхней и нижней губ нормальное (при отведении верхней и нижней губ ишемизации и побледнения участков десны не наблюдается). Состояние десны: бледно-розового цвета, отечности нет, кровоточивость отсутствует. Рельеф десневого края имеет фестончатую выраженность. Зубодесневое соединение не нарушено. Прикус ортогнатический.

– собственно полость рта: слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, целостность не нарушена, состояние зева, небных дужек, миндалин удовлетворительное.

– осмотр языка: розового цвета, налета нет, рельеф представлен 4 видами сосочков, трещин, язв, отечности нет; на боковой поверхности языка отпечатков зубов нет, подвижность языка нормальная (уздечка нормальной длины). При пальпации новообразований не обнаружено. Состояние выводных протоков поднижнечелюстных и подъязычных слюнных желез в норме.

– осмотр зубов: цвет зубов белый с голубоватым оттенком, форма и размер в пределах нормы. Количество зубов – 20. Положение зубов не нарушено, некариозных поражений зубов не выявлено.

Дата обследования: 20. 03. 2011 г.