Теоретические модели посттравматического стрессового расстройства

В настоящее время не существует единой общепринятой теоретической концепции, объясняющей этиологию и механизмы возникновения и развития ПТСР (посттравматическое стрессовое расстройство). Однако в результате многолетних исследований разработаны несколько теоретических моделей, среди которых можно выделить: психодинамический, когнитивный, психосоциальный и психобиологический подходы и разработанную в последние годы мультифакторную теорию ПТСР.

К психологическим моделям можно отнести психодинамические, когнитивные и психосоциальные модели. Они были разработаны в ходе анализа основных закономерностей процесса адаптации жертв травмирующих событий к нормальной жизни. Исследования показали, что существует тесная связь между способами выхода из кризисной ситуации, способами преодоления состояния посттравматического стресса (устранение и всяческое избегание любых напоминаний о травме, погруженность в работу, алкоголь, наркотики, стремление войти в группу взаимопомощи и т. д.) и успешностью последующей адаптации. Было установлено, что, возможно, наиболее эффективными являются две стратегии:

1) целенаправленное возвращение к воспоминаниям о травмирующем событии в целях его анализа и полного осознания всех обстоятельств травмы;

2) осознание носителем травматического опыта значения травматического события.

Когда говорится о том, что человек страдает ПТСР, прежде всего имеется ввиду то, что он пережил что-то ужасное, и у него имеются некоторые из специфических симптомов, есть послестрессовые последствия. ПТСР возникает вследствие травматических ситуаций. Травматические ситуации – это такие экстремальные критические события, которые обладают мощным негативным воздействием на личность и группы людей. Это ситуации явной и сильной угрозы, требующие от человека экстраординарных усилий по совладанию с последствиями резко отрицательного воздействия на него и/или окружающих его людей. Травматические ситуации имеют форму выходящих за рамки повседневного опыта событий и кардинально отличаются от типичных классов ситуаций социально-профессионального взаимодействия людей. В травматической ситуации человек (группа людей) подвергается экстремальному, интенсивному, чрезвычайному воздействию, – выражающемуся в угрозе для жизни или здоровья как самого человека, так близких ему (значимых для него) людей. Травматические ситуации являются для людей чрезвычайно мощными негативными стрессорами.

Краткое описание ПТСР

Согласно МКБ-10 (принятая в 1995 году десятая редакция Международного классификатора болезней, – основного диагностического стандарта в европейских странах, включая РФ), вслед за травмирующими событиями, которые выходят за рамки обычного человеческого опыта, может развиваться посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). Под "обычным" человеческим опытом понимают такие события как: утрата близкого человека, произошедшая в силу естественных причин, тяжёлая хроническая болезнь, потеря работы, семейные конфликты и т.п. К стрессорам, выходящим за рамки обычного человеческого опыта, относятся те события, которые способны травмировать психику практически любого здорового человека: стихийные бедствия, техногенные катастрофы, а так же события, являющиеся результатом целенаправленной, нередко преступной деятельности (диверсии, террористические акты, пытки, массовое насилие, боевые действия, попадание в "ситуацию заложника", разрушение собственного дома и т.п.).

ПТСР представляет собой комплекс психофизиологических реакций человека на физическую и/или психологическую травму, где травма определяется как переживание, потрясение, которое у большинства людей вызывает страх, ужас, чувство беспомощности. Это, в первую очередь, ситуации, когда человек сам пережил угрозу собственной жизни, смерть или ранение другого человека (особенно – близкого человека), произошедшие в чрезвычайных обстоятельствах. Предполагается, что ПТСР может проявится у человека сразу после пребывания в травматической ситуации, а может возникнуть спустя несколько месяцев или, даже, лет, – в этом особая каверзность ПТСР.

Интенсивность психотравмирующей ситуации является первоочередным фактором риска возникновения ПТСР. В качестве других факторов риска можно назвать: низкий уровень образования, невысокое социальное положение, хронический стресс, предшествующие травматическому событию психиатрические проблемы, наличие близких родственников, страдающих психиатрическими расстройствами и т.п.

К другим важным факторам риска возникновения ПТСР следует отнести такие личностные особенности человека, как акцентуация характера, социопатическое расстройство, низкий уровень интеллектуального развития, а так же наличие алкогольной или наркотической зависимости.

В том случае, если человек склонен к экстериоризации ("вынесению вовне") стресса, то он менее подвержен ПТСР. Генетическая предрасположенность (наличие в анамнезе психических расстройств) может увеличивать риск развития ПТСР после травмы.

Теоретические модели ПТСР

В результате многолетних исследований разработаны несколько теоретических моделей, среди которых можно выделить: психодинамический, когнитивный, психосоциальный и психобиологический подходы и разработанную в последние годы мультифакторную теорию ПТСР.

2) осознание носителем травматического опыта значения травматического события.

Согласно психодинамическому подходу травма приводит к нарушению процесса символизации. Фрейд рассматривал травматический невроз как нарциссический конфликт. Он вводит понятие стимульного барьера. Вследствие интенсивного или длительного воздействия барьер разрушается, либидозная энергия смещается на самого субъекта. Фиксация на травме – это попытка ее контроля. В современной классической психодинамической модели в качестве следствий травматизации рассматриваются: регресс к оральной стадии развития, смещение либидо с объекта на Я, ремобилизация садомазохистских инфантильных импульсов, использование примитивных защит, автоматизация Я, идентификация с агрессором, ретресс к архаичным формам функционирования "Сверх-Я", деструктивные изменения Я-идеала. Считается, что травма это триггерный механизм, актуализирующий детские конфликты.

Данная модель не объясняет всю симптоматику травматического реагирования, например, постоянное отыгрывание травмы. Кроме того, в опыте любого человека можно найти детскую травму, что не является, однако, предопределяющим в развитии неадаптивного ответа на стресс. Кроме того, классическая психоаналитическая терапия для лечения данного расстройства неэффективна.

Другой аспект индивидуальных особенностей преодоления ПТСР – когнитивная оценка и переоценка травмирующего опыта – отражен в когнитивных психотерапевтических моделях. Авторы этого направления считают, что когнитивная оценка травмирующей ситуации, являясь основным фактором адаптации после травмы, будет в наибольшей степени способствовать преодолению ее последствий, если причина травмы в сознании ее жертвы, страдающей ПТСР, приобретет экстернальный характер и будет лежать вне личностных особенностей человека (широко известный принцип: не "я плохой", а "я совершил плохой поступок").

В этом случае, как считают исследователи, сохраняется и повышается вера в реальность бытия, в существующую рациональность мира, а также в возможность сохранения собственного контроля за ситуацией. Главная задача при этом восстановление в сознании гармоничности существующего мира, целостности его когнитивной модели: справедливости, ценности собственной личности, доброты окружающих, так как именно эти оценки в наибольшей степени искажаются у жертв травматического стресса, страдающих ПТСР (Калмыкова, Падун, 2002).

В рамках когнитивной модели травматические события – это потенциальные разрушители базовых представлений о мире и о себе. Патологическая реакция на стресс – неадаптивный ответ на обесценивание этих базовых представлений.

Эти представления формируются в ходе онтогенеза, связаны с удовлетворением потребности в безопасности и составляют Я-теорию. В ситуации сильного стресса происходит коллапс Я-теории. Хотя коллапс Я-теории – это неадаптивное следствие стрессового воздействия, он сам по себе может быть адаптивным, так как предоставляет возможность для более эффективной реорганизации Я-системы. Неадаптивное преодоление травмы включает генерализацию страха, гнев, уход, диссоциацию, постоянное отыгрывание травмы. Причина не адаптивного преодоления травмы лежит в негибкости, некоррегируемости когнитивных схем. Данная модель с наибольшей полнотой объясняет этиологию, патогенез и симптоматику расстройства, так как учитывает и генетический, и когнитивный, и эмоциональный, и поведенческий факторы.

В рамках психофизиологической модели ответ на травму результат длительных физиологических изменений. Вариабельность ответов на травму обусловлена темпераментом.

Согласно современным данным (Kolb, 1984; Van der Kolk, 1991, 1996), при стрессовом воздействии возрастает оборот норэпинэфрина, что приводит к росту уровня плазматического катехоламина, к снижению в головном мозге уровня норадреналина, допамина, серотонина, к росту уровня ацетилхоллина, возникновению болеутоляющего эффекта, опосредованного эндогенными опиоидами. Снижение уровня норадреналина и падение уровня допамина в мозге коррелируют с состоянием психического оцепенения. Это состояние, по мнению многих авторов (Lifton, 1973; 1978; Horowitz, 1972; 1986; Green, Lindy, 1992), является центральным в синдроме ответа на стресс. Болеутоляющий эффект, опосредованный эндогенными опиоидами, может приводить к возникновению опиоидной зависимости и поискам ситуаций, похожих на травмирующую. Снижение серотонина ингибирует работу системы, подавляющей продолжение поведения, что приводит к генерализации условной реакции на связанные с первоначальным стрессором стимулы. Подавление функционирования гиппокампа может являться причиной амнезии на специфический травматический опыт.

Недостаток этих моделей в том, что большинство исследований было проведено на животных или в лабораторных условиях. Они также не учитывают зависимости психофизиологического ответа от когнитивного опосредования, которое было показано еще в опытах Лазаруса.

Информационная модель, разработанная Горовицем (Horowitz, 1998), является попыткой синтеза когнитивной, психоаналитической и психофизиологической моделей. Стресс – это масса внутренней и внешней информации, основная часть которой не может быть согласована с когнитивными схемами. Происходит информационная перегрузка. Необработанная информация переводится из сознания в бессознательное, но сохраняется в активной форме. Подчиняясь принципу избегания боли, человек стремится сохранить информацию в бессознательной форме, но, в соответствии с тенденцией к завершению, временами травматическая информация становится сознательной как часть процесса информационной обработки. При завершении информационной обработки опыт интегрирован, травма больше не хранится в активном состоянии. Биологический фактор, так же как и психологический, включен в эту динамику. Феномен реагирования такого рода – это нормальная реакция на шокирующую информацию. Ненормальны предельно интенсивные реакции, не являющиеся адаптивными, блокирующие проработку информации и встраивание ее в когнитивные схемы индивида. Данная модель недостаточно дифференцирована, вследствие чего не позволяет учитывать индивидуальные различия при травматических расстройствах.

Значение социальных условий, в частности фактора социальной поддержки окружающих для успешного преодоления ПТСР, отражено в моделях, получивших название психосоциальных.

Согласно психосоциальному подходу, модель реагирования на травму является много фактор ной, и необходимо учесть вес каждого фактора в развитии реакции на стресс. В основе ее лежит модель Горовица, но авторы и сторонники модели подчеркивают также необходимость учитывать факторы окружающей среды: факторы социальной поддержки, стигматизации, демографический фактор, культурные особенности, дополнительные стрессы. Эта модель обладает недостатками информационной модели, но введение факторов окружающей среды позволяет выявить индивидуальные различия.

Были выделены основные социальные факторы, влияющие на успешность адаптации жертв психической травмы: отсутствие физических последствий травмы, прочное финансовое положение, сохранение прежнего социального статуса, наличие социальной поддержки со стороны общества и особенно труппы близких людей. При этом последний фактор является самым значимым.

Выделены следующие стрессогенные ситуации, связанные с социальным окружением: человек с опытом войны не нужен обществу; война и ее участники непопулярны; между теми, кто был на войне, и теми, кто не был, отсутствует взаимопонимание; общество формирует комплекс вины у ветеранов. Столкновение с этими, уже вторичными по отношению к экстремальному опыту, полученному на войне, стрессорами достаточно часто приводило к ухудшению состояния ветеранов войн (например, вьетнамской или в Афганистане). Это свидетельствует об огромной роли социальных факторов как в помощи по преодолению травматических стрессовых состояний, так и в формировании ПТСР в случае, когда поддержка и понимание окружающих отсутствуют.

До недавнего времени в качестве основной теоретической концепции, объясняющей механизм возникновения ПТСР, выступала "двухфакторная теория". В ее основу в качестве первого фактора был положен классический принцип условно-рефлекторной обусловленности ПТСР (по И. П. Павлову). Основная роль в формировании синдрома при этом отводится собственно травмирующему событию, которое выступает в качестве интенсивного безусловного стимула, вызывающего у человека безусловно-рефлекторную стрессовую реакцию. Поэтому, согласно этой теории, другие события или обстоятельства, сами по себе нейтральные, но каким-либо образом связанные с травматическим стимулом-событием, могут послужить условно-рефлекторными раздражителями. Они как бы "пробуждают" первичную травму и вызывают соответствующую эмоциональную реакцию (страх, гнев) по условно-рефлекторному типу. Второй составной частью двухфакторной теории ПТСР стала теория поведенческой, оперантной обусловленности развития синдрома. Согласно этой концепции, если воздействие событий, имеющих сходство (явное или по ассоциации) с основным травмирующим стимулом, ведет к развитию эмоционального дистресса, то человек будет все время стремиться к избеганию такого воздействия, что, собственно, и лежит в основе психодинамических моделей ПТСР.

Однако с помощью двухфакторной теории было трудно понять природу ряда присущих только ПТСР симптомов, таких, как "постоянное возвращение к переживаниям, связанным с травмирующим событием". Это симптомы навязчивых воспоминаний о пережитом, сны и ночные кошмары на тему травмы и, наконец, флэшбэк-эффект. В этом случае практически невозможно установить, какие именно "условные" стимулы провоцируют проявление этих симптомов, настолько слабой оказывается их видимая связь с событием, послужившим причиной травмы.

Для объяснения подобных проявлений ПТСР была предложена теория патологических ассоциативных эмоциональных сетей. Специфическая информационная структура в памяти, обеспечивающая развитие эмоциональных состояний, – "сеть" – включает три компонента:

– информацию о внешних событиях, а также об условиях их появления;

– информацию о реакции на эти события, включая речевые компоненты, двигательные акты, висцеральные и соматические реакции;

– информацию о смысловой оценке стимулов и актов реагирования.

Эта ассоциативная сеть при определенных условиях начинает работать как единое целое, продуцируя эмоциональный эффект. В основе же посттравматического синдрома лежит формирование аналогично построенных патологических ассоциативных структур. Было установлено, что включение в схему элемента воспроизведения травмирующей ситуации в воображении ведет к значимым различиям между здоровыми и страдающими ПТСР ветеранами вьетнамской войны. У последних наблюдалась интенсивная эмоциональная реакция в процессе переживания в воображении элементов своего боевого опыта, а у здоровых испытуемых такой реакции не отмечалось.

Таким образом, с помощью теории ассоциативных сетей был описан механизм развития флэшбэк-феномена, однако такие симптомы ПТСР, как навязчивые воспоминания и ночные кошмары, и в этом случае поддавались объяснению с трудом. Поэтому было высказано предположение, что патологические эмоциональные сети ПТСР синдрома должны обладать свойством самопроизвольной активации, механизм которой следует искать в нейрональных структурах мозга и биохимических процессах соответствующего уровня.

Для ответа на вопрос, почему лишь у части людей, подвергшихся травматизации, проявляются психологические симптомы посттравматического стресса, предлагается также этиологическая мультифакторная концепция, в которой делается попытка объяснить, почему одни люди после переживания травматического стресса начинают страдать ПТСР, а другие нет. В этой концепции выделяются три группы факторов, сочетание которых приводит к возникновению ПТСР:

1. Факторы, связанные с травматическим событием: тяжесть травмы, ее неконтролируемость, неожиданность;

2. Защитные факторы: способность к осмыслению происшедшего, наличие социальной поддержки, механизмы совладания; так, показано, что те, кто имеет возможность говорить о травме, отличаются лучшим самочувствием и реже обращаются к врачам (какого бы то ни было профиля);

3. Факторы риска: возраст к моменту травматизации, отрицательный прошлый опыт, психические расстройства в анамнезе, низкие интеллект и социоэкономический уровень.

Психосоциальный подход к исследованию ПТСР

Огромное значение социальных условий, в частности, фактора социальной поддержки окружающих, для успешного преодоления ПТСР отражено в моделях, получивших название "психосоциальных".

Согласно психосоциальному подходу, модель реагирования на травму является многофакторной, и необходимо учесть вес каждого фактора в развитии реакции на стресс. В основе психосоциальной модели ПТСР лежит информационная модель Горовица. Наряду с этим, разработчики и сторонники психосоциального подхода подчёркивают так же исключительную необходимость учёта факторов окружающей среды (Creen, 1990; Wilson, 1993). Авторы имеют ввиду такие факторы как: факторы социальной поддержки, религиозные верования, демографические факторы, культурные особенности, наличие или отсутствие дополнительных стрессов и пр.

Можно выделить ещё ряд условий, влияющих на интенсификацию ПТСР:

1) насколько ситуация субъективно воспринималась как угрожающая;

2) насколько объективно реальна была угроза для жизни;

3) насколько близко к месту трагических событий находился субъект (он мог физически не пострадать, но видеть последствия катастрофы, трупы жертв и пр.);

4) насколько в трагическое событие были вовлечены близкие человеку люди, пострадали ли они, какова была их реакция.

Это особенно значимо для детей. Когда родители очень болезненно воспринимают происшедшие не являющиеся необратимыми события и реагируют панически, то ребёнок вдвойне не будет чувствовать себя психологически безопасно.

Психосоциальная модель ПТСР обладает недостатками информационной модели, но введение факторов окружающей среды позволяет выявить индивидуальные различия. Были выделены основные социальные факторы, влияющие на успешность адаптации жертв психической травмы. Это такие факторы как: отсутствие/наличие физических последствий травмы, прочное/непрочное финансовое положение, сохранение/не сохранение прежнего социального статуса, наличие/отсутствие социальной поддержки со стороны общества (окружающих людей) и, особенно, группы близких людей.

При этом, фактор социальной поддержки является самым значимым. Относительно воевавших людей, – выделены следующие стрессогенные ситуации, связанные с социальным окружением: человек с военным опытом не нужен обществу; война и её участники непопулярны; между теми, кто был на войне и теми, кто не был, отсутствует взаимопонимание; общество формирует комплекс вины у ветеранов и т.д.

Столкновение с такими, уже вторичными по отношению к экстремальному опыту, например, полученному на войне, стрессорами (так называемая вторичная дезадаптация), – достаточно часто приводило к ухудшению состояния ветеранов войн (например, вьетнамской войны, или войны в Афганистане).

Это всё свидетельствует об объективно очень значимой роли социальных факторов как в ходе помощи по переживанию травматических стрессовых состояний, так и в формировании ПТСР в тех случаях, когда поддержка и понимание со стороны общества и окружающих людей отсутствуют.

Необходимо подчеркнуть, что довольно часто субъекты с ПТСР переживают вторичную травматизацию, которая возникает, как правило, в результате негативных реакций родственников, окружающих людей, медицинского персонала и работников социальной сферы на проблемы, с которыми сталкиваются люди, перенесшие травму.

Негативные реакции людей на психически травмированного человека проявляются в отрицании самого факта травмы, в отрицании связи между травмой и страданиями человека, в негативном отношении к жертве и её обвинении ("сам виноват"), в отказе оказать помощь.

В других случаях, вторичная травматизация может возникать в результате гиперопеки (чрезмерной заботы) пострадавших, вокруг которых окружающие создают "инвалидную обстановку", которая отгораживает их от внешнего мира и препятствует реабилитации и реадаптации.

Итак, исключительно важное значение для развития и течения ПТСР имеют т.н. вторичные факторы, среди которых комплекс социальных (социально-психологических) факторов занимает, конечно, ведущее место, так как нередко то, что происходит с человеком после травмы, воздействует на него даже сильнее, чем сама травма. Можно выделить факторы (условия), которые способствуют профилактике развития ПТСР и смягчают его течение. К таковым относятся: немедленно начатая с пострадавшим психосоциальная терапия, дающая ему возможность активно делится своими переживаниями; ранняя и долгосрочная социальная поддержка; социально-профессиональное восстановление принадлежности пострадавшего к обществу (реабилитация и реадаптация) и реанимирование чувства (ощущения) психологической безопасности; участие пострадавшего в психотерапевтической работе совместно с подобно ему психологически травмированными людьми; отсутствие повторной травматизации и т.д.

Заключение

Люди с ПТСР испытывают определенные трудности и с тем, чтобы провести границу между релевантными и иррелевантными стимулами; они не в состоянии игнорировать несущественное и выбрать из контекста то, что является наиболее релевантным, что, в свою очередь, вызывает снижение вовлеченности в повседневную жизнь и усиливает фиксацию на травме. В результате теряется способность гибкого реагирования на изменяющиеся требования окружающей среды, что может проявляться в трудностях в учебной деятельности и серьезно нарушить способность к усвоению новой информации.

Преследуемые навязчивыми воспоминаниями и мыслями о травме, травмированные индивиды начинают организовывать свою жизнь таким образом, чтобы избежать эмоций, которые провоцируются этими вторжениями. Избегание может принимать разные формы, например, дистанцирование от напоминаний о событии, злоупотребление наркотиками или алкоголем для того, чтобы заглушить осознание дистресса, использование диссоциативных процессов для того, чтобы вывести болезненные переживания из сферы сознания. Все это ослабляет взаимосвязи с другими людьми, приводит к их нарушению и как следствие - к снижению адаптивных возможностей.

При оказании психологической помощи людям, побывавшим в экстремальных ситуациях, следует принять во внимание одно очень важное положение – настоящее бедствие наступает тогда, когда кончается действие стихии и начинается оказание помощи пострадавшим. Ведь, с одной стороны, не только сами чрезвычайные ситуации, но и масштабы их разрушительных действий, их внезапность, распространенность вызываемых ими стрессов и т.п. во многом предопределяются особенностями предкатастрофного развития. А с другой, только в посткатастрофный период можно реально определить степень деструктивного влияния катастрофы на динамику социальной структуры, на производственное, социокультурное, психологическое взаимодействие людей, на демографические процессы в зонах бедствия. Именно поэтому в современных условиях все более актуальными становятся вопросы психологической и психосоциальной работы с различными категориями людей, побывавших в экстремальных ситуациях. Тем не менее, несмотря на всю важность и актуальность оказания психологической помощи населению во время и после экстремальных ситуаций, проблемы эти остаются относительно новыми и для практической психологии, и для психологической практики.

1. Тарабрина Н. В. Практикум по психологии посттравматического стресса, СПб: Питер, 2001

2. И. Г. Малкина-Пых Экстремальные ситуации, Эксмо, 2006г.

3. Словарь психолога-практика/Сост. С. Ю. Головин. 2-е изд. – Мн.: Харвест, 2003 г.