Множинні і сумісні травми

План

1. Визначення поняття "множинна і сумісна травма"

2. Причини та попередження сумісних та множинних травм

3. Класифікація множинних і сумісних травм

4. Патофізіологія сумісних травм

Список літератури

1. Визначення поняття "множинна і сумісна травма"

Уперше це поняття було сформульовано на ІІ Всесоюзному з'їзді травматологів ортопедів А.В. Капланом і соавт. (1975). До множинних травм віднесли два і більш ушкодження в межах однієї анатомічної області (наприклад, переломи стегна і гомілки чи ушкодження печінки і селезінки), до сумісних - ушкодження будь якого внутрішнього органа і переломи або інші травми опорно-рухового апарата, а також сполучення перелому кінцівки з ушкодженням судин і нервів. Це визначення має прихильників дотепер.

Крім цього визначення, потрібно відзначити наступні формулювання: "До групи сумісних травм варто відносити одночасне механічне ушкодження двох і більш анатомічних областей, включаючи кінцівки" (Цибуляк Г.Н., 1995); "Особливе значення концепція травматичної хвороби і практичні рекомендації, що випливають з неї, мають для лікування потерпілих із сумісною травмою, тобто одночасним ушкодженням двох і більш анатомічних областей тіла. Мова йде про умовний, але загальноприйняте виділенні 7 анатомічних областей тіла: голова, шия, груди, живіт, таз, хребет, кінцівки" (Єрюхин І.А., 1994): "Під сумісними травмами розуміються ушкодження внутрішніх органів у різних порожнинах, одночасні ушкодження внутрішніх органів і опорно-рухового апарата, а також одночасні ушкодження ОДА, судин і нервів" (Шапот Ю. Б., 1993).

Зарубежем сумісну травму позначають терміном "політравма”, маючи у виді кілька ушкоджень в однієї людини, одне чи декілько з який є небезпечним для життя. Обов'язкової також є бальна оцінка ваги ушкоджень по шкалі AІS, причому бал небезпечного для життя (4) чи критичного (5) зводять у квадрат, а інші бали додають. Відповідно з цим мінімальний бал політравми складає 17. Цю цифру одержують у такий спосіб: бал небезпечного для життя ушкодження 4 - зводять у квадрат, одержують 16 і додають бал легкого ушкодження (1). Наприклад, цьому відповідає пацієнт із важким забитим місцем мозку (4) і закритим переломом однієї з кіст передпліччя. На наш погляд, нижню границю бала важкості ушкоджень по шкалі ІSS варто знизити до 10 балів, оскільки такі потерпілі надходять у відділення реанімації й інтенсивної терапії, проходять там обстеження і лікування. Вони складають до половини потерпілих, що мають 2 і більш ушкоджень важкого ступеня (3 бали по AІS), але в той же час є найбільш перспективними в плані лікування і відновлення працездатності. Недоліком шкал AІS і ІSS є також відсутність бала віку пацієнта і бала важких захворювань, що існували в пацієнта до травми.

Згідно рішенні Міжвідомчої наукової Ради з проблем сумісних і множинних ушкоджень (1998), було прийнято наступне визначення сумісної травми: "Одночасне ушкодження механічним агентом, що травмує, двох і більш із семи анатомічних областей тіла". Не може бути важкої і легкої сумісною чи множинної травми, оскільки вже по визначенню вони є важкими, і це доповнення є зайвим.

Це визначення сумісної травми було б більш повним, якби одночасно визначався бал ваги ведучого і важкості ушкоджень. Однак поки в нашій країні немає загальноприйнятої шкали ваги ушкоджень, а американські шкали AІS і ІSS не є обов'язковими, це зробити важко. У той же час ці шкали є загальнопоширеними, досить простими і, на думку багатьох експертів, відносно правильно відбивають анатомічну вагу ушкоджень. Тому даючи визначення сумісної і множинної травми, не враховувати їх не можна.

Таким чином, найбільш повне поняття сумісної травми буде наступне: Сумісною травмою називається пошкодження одним або більш механічним травмуючим агентом у межах 2 і більш анатомічних областей тіла людини, одне із яких обов’язково є небезпечним для життя и оцінюється по шкалі AІS у 4 бали.

Множинною травмою варто вважати ушкодження в межах 2 і більш анатомічних областей, одне з яких є важким і оцінюється по шкалі AІS у 3 бали. Число анатомічних областей варто обмежити 6, об'єднавши ушкодження голови і шиї, тому що окремі ушкодження шиї зустрічаються рідко: голова, обличчя і шия, груди, живіт, таз, хребет, кінцівки. Недоцільно виділяти відкриту і закриту сумісну травму, тому що звичайно в потерпілого маються і ті й інші ушкодження, хоча закриті переважають. З відкритих найбільш частими є відкриті переломи кінцівок, на другому місці коштують відкриті переломи зводу і підстави черепа. Сумісні і множинні травми можуть бути також заподіяні вогнепальною зброєю, але вони мають ряд специфічних рис і переважно зустрічаються в практиці військової медицини.

Множинні ножові поранення також можуть уражати одночасно грудну і черевну порожнини, але при них не буває ушкоджень кіст кінцівок і таза, зводу черепа, тому травматолог залучається до надання допомоги рідко, тільки для хірургічної обробки раней кінцівок. Цими ушкодженнями займаються загальні хірурги. (1, 2)

2. Причини та попередження сумісних та множинних травм

По механізму ушкоджень на першому місці стоять сумісні травми, викликані дорожньо-транспортними подіями ДТП (дорожньо-транспортні і залізничні аварії, наїзди на пішоходи), на другому місці травми від падіння з висоти (головним чином суїциди) 25%, виробничі й інші травми складають 5%. Тому важкі шляхово-транспортні травми цілком закономірно на 80% можна ототожнювати із сумісними травмами, і знизити вага наслідків ДТП можна тільки в результаті поліпшення надання допомоги при сумісних травмах.

Механізми ушкоджень при автомобільних травмах досить різноманітні, їх можна розділити на кілька груп. Насамперед це травми пішоходів і внyтришньоавтомобільні травми водія і пасажирів автомашини. Основним фактором, що визначає вага травми, є швидкість автомобіля. При швидкості менш 24 км/год, як правило, не буває травм зі смертельним результатом, за винятком тих випадків, коли автомобіль переїжджає тулуб людини.

При лобовому зіткненні автомашин, що рухаються зі швидкістю 100 км/ год і більш, у живих не залишається нікого.

Множинність ушкоджень при автодорожніх травмах обумовлена високою енергією (швидкістю і масою) снаряда, що ранить, (автомобіля) і багатофазністю (по А.А. Солохіну) отриманих ушкоджень. При наїзді автомобіля на пішохода останній одержує переломи нижніх кінцівок і таза, потім його відкидає на капот і лобове скло, у результаті чого він одержує ушкодження черепа і грудної клітки. У наступну фазу потерпілий падає з автомобіля, тому що водій різко сповільнює чи рух зупиняється, а потерпілий продовжує рух по інерції. При цьому тіло людини вдаряється з великою силою об чи бруківку які або виступаючі предмети. В умовах міста це припарковано автомобілі і стовпи висвітлення. До ушкоджень нижньої половини тіла додаються переломи верхніх кінцівок, травми черепа, грудної клітки і черевної порожнини. Отримані в 1 фазі ушкодження підсилюються.

При ударі бічною частиною автомобіля (по дотичній) пішохід відкидає на бруківку і він одержує травми нижніх кінцівок, головного мозку і грудної клітки. У жінок характерні відслойки шкіри і клітковини в області стегон і сідниць з утворенням великих надфасціальних гематом.

Для внутріавтомобільних травм характерне сполучення черепно-мозкової і щелепно-лицьової травми внаслідок удару головою й обличчям об приладову панель автомобіля, двосторонні множинні переломи ребер внаслідок удару об кермовий стовпчик, складні переломи нижніх кінцівок, вертлужної западини, розриви зчленувань таза і переломи тазових кіст. Переломи нижніх кінцівок часто відрізняються особливою вагою з руйнуванням на великому протязі диафіза стегна, метафізов стегна і гомілки. Переломи гомілки також багатооскольчаті і нерідко є відкритими. Причиною цього є сильний удар одночасно зі скручуванням і зрушенням кінцівки чи пасажира водія, що фіксований деталями салону автомобіля, на відміну від удару автомобіля по ногах пішохода. В останньому випадку сила удару зменшується за рахунок відкидання пішохода, а сили скручування утворяться тільки при обертанні тулуба потерпілого.

При внутріавтомобільних травмах може бути і двухфазний механізм у тих випадках, коли водій і пасажири не фіксовані ременями безпеки. При різкому гальмуванні автомобіля (наїзд на перешкоду), що рухається з великою швидкістю, пасажир буквально вилітає через лобове скло, одержуючи множинні травми при ударі об бруківку.

Ушкодження хребта виникають від удару частинами автомобіля по спині відповідно місцеві застосування сили й у результаті надмірного чи згинання розгинання хребта у віддаленні від місця удару. При прямому ударі ушкоджуються остисті відростки, дужки і тіла грудних поперекових хребців, при згинанні виникають компресійні переломи тіл хребців, розриви міжхребтових дисків і зв'язувань одного чи декількох суміжних хребців.

Травми від згинання і розгинання хребта характерні для шийного відділу, що відрізняється великою рухливістю. При ударі по поверхні тулуба і кінцівок відбувається різке згинання шиї, унаслідок чого виникають розрив зв'язувань задньої поверхні хребта і сдавлені міжхребтового диска і тіл хребта попереду. Малостійка губчата тканина тіл двох суміжних хребців кліноподібно сплющується. Міжхребтовий диск і тіло вищележачего хребця зміщаються кпереду, утворити вивих хребця, викликаючи ушкодження оболонок і спинного мозку під дією удару, прикладеного по задній поверхні тулуба, відбуваються запрокидування голови і перерозгинання шийного відділу хребта. Така ситуація виникає при наїзді позаду на автомобіль, що коштує, особливо при великій швидкості і масі заднього автомобіля. На передній поверхні шийного відділу хребта відбувається розтягання атлантопотиличної мембрани, подовжнього зв'язування, м'язів і міжхребтових дисків, на задньої - стиск тіл хребців, їхніх дужок з підвивихом вищележачого хребця кзаду. При цьому механізмі можливі переломи зубовидного відростка ІІ шийного хребця, а також кільцеподібні переломи підстави черепа в задній його ямці.

З внутрішніх органів грудей і живота найбільш уразливими при автомобільних травмах є паренхіматозні органи (легені, печінка, селезінка, бруньки). У переважній більшості випадків відзначається прямий механізм травми. Спочатку ламаються ребра й відламки ребер проколюють і розривають тканину легені і дрібні бронхи.

Повітря надходить у плевральну порожнину. Легеня спасається, утвориться пневмоторакс. Джерелом кровотечі в плевральну порожнину в переважній більшості випадків є міжреберні судини, що ушкоджуються відламками ребер. Кров, що вилилася, також здавлює легеню, утворити гемоторакс. Печінка і селезінка ушкоджуються внаслідок прямого удару частинами салону автомобіля, але при великій швидкості зіткнення може діяти непрямий механізм ушкодження, оскільки в момент зупинки внутрішні органи в силу своєї рухливості стосовно кістяка якийсь час ще переміщаються по інерції. У результаті відбувається перерозтягування зв'язувань внутрішніх органів, що підвішують, з розривом останніх у зоні прикріплення зв'язувань. Розриви грудного відділу аорти, наприклад, у переважній більшості випадків відбуваються в області прикріплення артеріального зв'язування (спадна частина аорти).

При розривах порожніх органів важливе значення мають ступінь їхнього наповнення і дія гідродинамічної сили, тому розривається наповнений сечовий міхур, а порожній ушкоджується вкрай рідко.

Якщо автомобіль перекидається, то найбільше часто виникають черепно-мозкові травми (ЧМТ) різної ваги, ушкодження шийного відділу й інших відділів хребта, грудної клітки, живота, таза і нижніх кінцівок.

У зв'язку з особливою вагою автотранспортних травм і їхнім характерним механізмом протягом 50 років постійно удосконаляться міри пасивної й активної безпеки автомобіля. До пасивних мір відносяться конструкторські удосконалення по зміцненню корпуса автомобіля з метою протидії його деформації при зіткненні, закріпленню тих частин двигуна, що можуть потрапити в салон автомобіля, створенню належної обтічності кузова автомобіля, щоб менше травмувати пішоходів, і т.д.

Активна безпека автомобіля здійснюється за допомогою ременів безпеки, підголівників і повітряних мішків.

Ремені безпеки знижують частоту важких травм на 20-30%. Вони фіксують тулуб водія і пасажирів, завдяки чому знижується кількість черепно-мозкових і щелепно-лицьових травм, майже цілком виключаються травми кермовим стовпчиком. Ремені безпеки незамінні при перекиданні автомобіля, особливо багаторазовому.

Високі підголівники оберігають шийний відділ хребта, перешкоджаючи його перерозгинанню в момент удару позаду. Кількість важких травм шийного відділу хребта, ушкоджень спинного мозку значно знижується.

Повітряні мішки автоматично роздуваються в момент зіткнення автомобіля з іншим чи автомобілем перешкодою й охороняють передню частину тіла, обличчя і голову від ушкоджень.

Механізм множинних і сумісних ушкоджень при падінні з висоти більше росту людини (кататравми) відрізняється від дорожньо-транспортних травм. Вага ушкоджень залежить від висоти, вихідної маси постраждалого, положення його тіла в момент удару об землю, щільності поверхні землі.

Падіння з висоти вище 6 поверху (20 м), безумовно, смертельно, якщо воно не сповільнюється в результаті падіння потерпілого на гілки дерева, глибокий замет, козирок над балконом. Більшість падінь з висоти відбувається в результаті суїцидальних дій, рідше в стані сп'яніння при спробі проникнути в замкнену квартиру через балкон.

Характерними ушкодженнями є переломи нижніх кінцівок, що сполучаються з компресійними переломами поперекового і нижньогрудного відділів хребта при приземленні на ноги, переломи таза, ребер з ушкодженням чи печінки селезінки при приземленні на бік, переломи черепа з ушкодженням головного мозку, шийного і верхнєгрудного відділу хребта, якщо потерпілий падає вниз головою.

Найбільш типові переломи тіл нижньогрудних і поперекових хребців у сполученні з переломами обох п'яткових кіст. Ці ушкодження в будь-якому випадку необхідно чи виключити підтвердити у випадку кататравми.

Виробничі травми, як причина сумісних ушкоджень, складають близько 5%. Вони викликаються придавленням важкими предметами (наприклад, бетонною плитою на будівництві), затягуванням у механізми верстатів, що рухаються, коли ушкоджуються верхні кінцівки, грудна клітка, череп.

Наїзд виробничого і службового автотранспорту під час роботи відноситься до ДТП і по наслідках не відрізняється від звичайних вуличних травм. Так само падіння з висоти на будівництвах не мають істотних відмінностей від так унаслідок побутових травм, хоча ЧМТ бувають менш важкими, якщо на постраждалому надягнена захисна каска.

Рельсові травми як причина сумісних травм спостерігаються в 2-3% випадків унаслідок наїзду залізничного транспорту, потягів метро, трамваїв. Звичайно ведучими є травматичні ампутації великих сегментів кінцівок з ушкодженням головного мозку, грудної клітки, живота, таза. Нерідко рейкові травми виникають у результаті чи суїцидів кримінальних дій.

Останні 10-15 років різко зросла кількість сумісних і множинних травм унаслідок кримінальних дій. До них відносяться побиття, множинні вогнепальні поранення тулуба голови і кінцівок. Для побиттів характерні множинні ускладнені переломи ребер у сполученні з переломами лицьового кістяка і зводу черепа, тупа травма внутрішніх органів живота. Варіанти множинних вогнепальних поранень можуть бути найрізноманітнішими .

Сумісні травми є основними при масових нещасливих випадках і катастрофах. (1)

3. Класифікація множинних і сумісних травм

Значення чіткої класифікації сумісних і множинних травм, по можливості виключення суб'єктивну оцінку різних комбінацій ушкоджень, важко переоцінити. До дійсного часу відомо досить багато вітчизняних і закордонних класифікацій політравм, але загальноприйнятої класифікації, яка б задовольняла усіх фахівців, що беруть участь у наданні допомоги пацієнтам з такими травмами, немає. У той же час без класифікації політравми, що має незліченну кількість сполучень окремих ушкоджень, неможливий як ретроспективний аналіз, так і конкретне сортування і лікування, особливо з обліком того, що фактор часу відіграє вирішальну роль, тому що саме часу на роздуми і прийняття рішень не вистачає і надання допомоги повинне проводитися на основі діагностико-лікувальних алгоритмів.

Усі запропоновані класифікації побудовані на анатомії і клініці ушкоджень; на основі бальної оцінки ваги ушкоджень і ваги стану; на анатомії і вазі. Похідними від цих класифікацій є класифікації на основі різних тактичних схем. В усіх класифікаціях велику роль грає експертна оцінка фахівців. Ідеальну схему створити не можна, тому що неможливо при житті врахувати всі ушкодження і їхня вага, а тим більше виразити все це в чи балах у виді формул з поправочними коефіцієнтами. На практиці клінічна класифікація є переважної, а бальна оцінка використовується для сортування при масових катастрофах і в умовах воєнних дій, а також для ретроспективного аналізу і прогнозування.

До недоліків клінічних класифікацій варто віднести об'єднання в одну групу ушкоджень, однакових по анатомії, але різних по ваги, чи відсутність недостатньо чітке виділення ведучих (домінуючих) ушкоджень. Класифікації на основі бальної оцінки носять абстрактний характер і не допомагають скласти конкретний план діагностики і лікування.

Класифікації на основі тактичних схем також грішать неконкретністю, і їхнє використання може варіювати в залежності від кваліфікації лікувальної установи і поглядів і рівня фахівців, що роблять допомогу, а також від технічного оснащення. Так, наприклад, рекомендація негайної торакотомії чи пункції наосліп по Ларрею у випадку гемотампонади серця може бути з успіхом замінена більш щадящим утручанням - пункцією і дренуванням перикарда під контролем ангіотрона при наявності ангіохірургічної установки і кваліфікованих ангіохірургів.

До недоліків класифікації по анатомії і вазі варто віднести відсутність чіткого визначення ведучого ушкодження, чи відсутність довільне індексування ваги ушкоджень і ваги стану, тому кожного пацієнта з політравмою можна одночасно віднести до різних класифікаційних груп.

У 1990 р. нами була запропонована проста клініко-анатомічна класифікація.

Процес класифікації потерпілих уключав виявлення всіх ушкоджень, установлення ведучого ушкодження, формування діагнозу у визначеній послідовності і віднесення потерпілого до однієї з 7 груп ушкоджень. Цілком достовірне ранжирування було можливе тільки в стаціонарі після обстеження потерпілого об'єктивними методами, а в частини пацієнтів остаточно верифіцировали діагноз після оперативного втручання (лапаротомія, трепанація черепа, торакоцентез) чи за результатами патологоанатомічного дослідження. Оцінку ваги ушкоджень робили по скороченій шкалі ушкоджень AІS, оскільки вона є загальноприйнятої і більшості фахівців відома. Визначені труднощі в пацієнтів з політравмою представляло формулювання правильного діагнозу, без якого неможливо групувати потерпілих. Діагноз установлювали на підставі наступних факторів:

1. ведуче ушкодження, тобто важке ушкодження з погрозою для чи життя критичне із сумнівним виживанням. Ці ушкодження без лікування, як правило, смертельні, а при лікуванні дають летальність більш 10% (вага по AІ 4-5 балів); менш важливі ушкодження - безпечні для життя, але потребуючі стаціонарного лікування (вага по AІ 2 3 бали);

2. інші ушкодження, тобто травми, що вимагають амбулаторного лікування (1 бал);

3. ускладнення травматичного і нетравматичного генеза;

4. супутні серйозні захворювання (діабет, хронічна ниркова недостатність з діалізом, серцева недостатність ІІІ ступеня, цироз печінки з асцитом і т.п.);

5. вік.

При орієнтації на ведуче ушкодження усі види сумісних 4 травм можуть бути віднесені до 7 груп: І - сумісництво ЧМТ; ІІ - сумісна травма спинного мозку; ІІІ - сумісна травма грудей; ІV - - сумісна травма живота й органів заочеревинного простору; V - сумісна травма ОДА; VІ - сумісна травма 2 і більш порожнин; VІІ - сумісна травма без ведучого ушкодження (множинна травма). Принципово важливим є виділення VІІ групи, у котру входить майже половина потерпілих, найбільш перспективних у відношенні життєвого прогнозу і відновлення працездатності. У потерпілих цієї групи повинне бути не менш 2 ушкоджень з вагою 3 бали, а небезпечні і критичні для життя ушкодження відсутні.

Група V дозволила чітко визначити, що ж таке сумісна травма ОДА, оскільки, відповідно до колишніх визначень, до цієї групи можна було віднести будь-яку політравму, у складі якої були ушкодження ОДА Найбільш часті і типові ушкодження в кожній групі представлені в табл. 1.

Таблиця 1

4. Патофізіологія сумісних травм

сумісний травма діагноз патофізіологія

У ранньому періоді сумісної травми (від моменту травми до 24 г) розвивається ряд патофізиологічних симптомів і синдромів, що визначають життєвий прогноз. Вони обумовлені, у перших, локалізацією і розміром ушкоджень органів і тканин, у других, несвідомим станом потерпілого, у третіх, передуючим травмі терапевтичним тлом (вік потерпілого).

Гостра крововтрата і шок спостерігаються в більшості потерпілих із сумісною травмою. Остання є безпосередньою причиною смерті і складає 80% летальних ісходів, особливо на догоспітальному етапі.

Клінічні прояви гострої крововтрати залежать від її обсягу, що у свою чергу залежить від калібру і кількості ісходно ушкоджених судин, артеріального тиску (АТ), часу, що пройшов з моменту травми. По темпі кровотечі розділяють на профузні (понад 100 мл/хв), сильні (понад 50 мл/хв), помірні (30 50 мл/хв), малі (10 30 мл/хв). Профузні кровотечі приводять до смерті на місці події протягом декількох хвилин і практично не піддаються купірованію. Причиною їх є ушкодження аорти, порожніх вен і їхніх галузей, великих судин черевної порожнини.

Теоретично потерпілий із сильною кровотечею має шанс - бути доставленим у клініку і при хірургічній зупинці кровотечі може вижити. На практиці, на жаль, цього не відбувається, тому що раніше 2 ч з моменту травми хірург не може накласти затиск на судину, що кровоточить. За цей час потерпілий утрачає більш 40% циркулюючої крові, що є для людини смертельним.

Потерпілі з помірною і малою кровотечею складають основну групу хворих із сумісною травмою, у яких спостерігається класичний травматичний шок, але переважним він є в більш ніж половини потерпілих із сумісною і множинною травмою - із сумісною травмою ОРА, із сумісною і множинною травмою без ведучого ушкодження і деякими іншими. В інших потерпілих патофізиологічними проявами можуть бути мозкова кома, гостра дихальна недостатність (ОДН) чи комбінація помірної крововтрати, мозкової коми легкої і середньої ваги і помірної дихальної недостатності.

Якщо потерпілий надходить у межах 1 години після травми, а темп кровотечі відносно невисокий, то його стан може бути цілком стабільним, тому що він знаходиться в тім ранньому проміжку, що зветься "золотої години", тобто відносної компенсації, коли мається активна внутрішня кровотеча, але крововтрата ще не перевищило 700-1000 мл і АД тримається на нормальних цифрах. Аналогічно "золотій годині" при закритої ЧМТ, також може бути світлий промежуток, коли свідомість потерпілого не утрачено. У період світлого проміжку кровотеча з церебральних судин ще тільки почалося, внутрічерепні і внутрімозкові гематоми ще невеликі і не здавлюють головний мозок.

Стрес, викликаний травмою, виявляється у виді невеликого підвищення АТ, що раніше, у період панування неврогенної теорії шоку, вважалося еректильною фазою.

Обов'язковими симптомами щирого травматичного шоку є зниження артеріального і венозного тиску, тахікардія.

Всі інші симптоми це відповідь організму на гіповолемією й анемію. Чим вище темпи кровотечі, тим менше виражені пристосувальні компенсаторні чи реакції вони взагалі не встигають розвитися. Так, наприклад, еректильна фаза шоку виявляється тільки при помірному і малому темпах кровотечі до того моменту, коли крововтрата досягне 700-800 мл, після чого починається прогресивне падіння АТ.

До компенсаторних реакцій організму відносяться мобілізація крові з депо, вихід тихорєцької рідини в кров'яне русло, гемодилюція, уповільнення швидкості кровотока, збільшення периферичного опору. Порушення киснево-транспортної функції крові викликає поява тахіпноє (задишки).

При профузному і сильній кровотечі гіпотензія розвивається протягом декількох хвилин і швидко прогресує, пульс нитковидний і незабаром перестає визначатися на периферичних артеріях, подих уповільнений до декількох дихальних екскурсій у хвилину, свідомість відсутня. Смерть настає внаслідок паралічу дихального центра з одночасною зупинкою серця. Іноді зупинка подиху відбувається на 1 2 хв раніш зупинки серця.

За рівнем систолічного АТ (САТ) можна приблизно визначити загальну крововтрату. При зниженні САД до 100 мм рт.ст. вона складає 0,6-0,8 л, при САТ 70 мл рт.ст. - 1,8---2 л, при САД 60 мм рт.ст. 2,5 3 л. Орієнтовно крововтрату можна визначити і по характері травми. Рівень діастолічного АТ (ДАД) теж є важливим показником. Чим більше різниця між систолічним тиском, тим більше виражена гіповолемія.

При наявності вікових (чи придбаних) захворювань сердечно судинної системи переносимость крововтрати і шоку знижується пропорційно віку і вазі цих захворювань. Летальність від шоку (за інших рівних умов) збільшується на 10% на кожні 10 років після 60 років у чоловіків і після 65 років у жінок.

Основним проявом ушкодження головного мозку є мозкова кома різного ступеня ваги і різного ступеня утрати свідомості - від оглушення до повної втрати.

Відкривання очей самостійно - 4 бали; те ж, на словесну команду - 3 бали; те ж, на болючий подразник - 2 бали; відсутність відкривання око - 1 бал. Виконання команди зробити які або руху (наприклад, "покажіть мені три пальці на руці") 6 балів; опір спробі відкрити ока - 5 балів; отдєргивaння руки у відповідь на укол 4 бали; гіпертонус м'язів із зігнутими кінцівками і пальцями, стиснутими в куркуля, у відповідь на болючий подразник 3 бали; те ж, гіпертонус м'язів з розігнутими кінцівками в стані экстензии (горметонія) - 2 бали; повна відсутність рухів і тонусу в кінцівках - 1 бал. Оглушенно збережена мова, орієнтований у місці і часі - 5 балів; відповіді плутані, дезорієнтований 4 бали; зв'язна мова відсутня, але вимовляє слова - 3 бали; видає нечленороздільні звуки 3 бали; відсутність мови - 1 бал. Отримані по 3 ознакам бали підсумовують. При сумі балів від 11 до 15 мається легка ЧМТ і прогноз сприятливий, при сумі 6- 10 - ЧМТ середньої ваги і летальність складає 20% і вище, при сумі менш 5 балів ЧМТ важка і прогноз, як правило, несприятливий.

Гостра дихальна недостатність (ОДН) є основним патофізиологічним порушенням при сумісній травмі грудей, а також у потерпілих VІ групи, де одним з ведучих ушкоджень є травма грудей. Причинами ОДН є порушення прохідності дихальних шляхів унаслідок їхньої закупорки на рівні головних бронхів і трахеї кров'ю, блювотними масами, компресія одного чи обох легень із за пневмотораксу і гемотораксу, порушення екскурсій грудної клітки (парадоксальні механізми подиху) унаслідок переломів ребер по декількох лініях з формуванням вільного клапана (флотирующая груди). Зазначені патофізиологічні порушення можуть спостерігатися в різних комбінаціях, але найбільше часто зустрічається компресія легені (легень) 70 80%, флотирующая груди - 10-12%, сполучення компресії і флотирующей груди 7-8%, обструкції дихальних шляхів - 4-5%. У ґенезі ОДН при компресії легень основну роль грає зменшення дихальної поверхні легень, що беруть участь у газообміні.

При флотирующей груди, тобто переломах ребер по декількох анатомічних лініях, розвивається синдром парадоксального подиху,, що полягає в наступному. При вдиху вільний клапан западає і видавлює видихуване повітря в трахею і головний бронх, що захоплюється потоком виxaємогo повітря і перекачується в протилежну легеню, при видиху реберний клапан випинається і засмоктує відпрацьоване повітря зі здорової легені. Унаслідок цього ефективність газообміну різко знижується, розвиваються гіпоксія і гіперкапнія, незважаючи на збільшення частоти подиху до 40 у хвилину і більш.

Обструкція дихальних шляхів блювотними масами і кров'ю найчастіше відбувається в потерпілих з ведучої ЧМТ, ми розглянемо ці порушення нижче. При ведучій травмі грудей обструкція спостерігаються при внутрішніх розривах легень з легеневою кровотечею, розривах великих бронхів, закупорених чи мокротинням кров'ю. Основним проявом цієї патології є сегментарний частковий чи тотальний ателектаз легені. Дихальна недостатність буде виражена тільки при часткових і тотальних ателектазах унаслідок зниження дихального обсягу легень. (1, 3)

Список літератури

1. Соколов В.А. Множенні та сумісні травми – М. - ГЄОТАР МЕДИА 2006 – 12 – 36 с.

2. Величенко В.М. Перша долікарняна допомога - М. - Медицина, 1990 – 64 - 70 с.

3.  Макарова Г.А. Спортивная медицина. - М., 2003. - 480 с.

4. Воробьев А.И. Полный справочник практикующего врача. – М.: ОНИКС, 2010. – 880 с.