Хронический гепатит, неуточненной этиологии, выраженной активности, с явлениями холестаза

История болезни

Диагноз: Основное заболевание: хронический гепатит, неуточненной этиологии, выраженной активности, с явлениями холестаза.

Осложнения: скрытая портальная гипертензия.

Сопутствующие заболевания: хронический билиарнозависимый панкреатит с сохраненной внешней секрецией, латентное течение, стадия обострения; хронический бескаменный холецистит, с дискинезией желчного пузыря по гипомоторному типу. Хронический гастрит. Дуоденит. Дуоденогастральный рефлюкс. Эссенциальная артериальная гипертензия II стадии, 2 степени.

Анамнез

1. Жалобы

На момент курации больная предъявляла жалобы на нарушение речи, трудность произношения, нарушение глотания, поперхивание твердой пищей, слабость в левой руке и ноге, головную боль в левой височной области, недомогание.

Голос гнусавый, произношение затруднено, разобрать слова сложно. Так же больная отмечает, что слова не только сложно произнести, но и подобрать их. Глотать сложно, при приеме пищи часто поперхивается твердой пищей, нарушения глотания при питье не отмечает.

Слабость в левой руке более выражена, чем в левой ноге. Со слов пациентки, она не может самостоятельно поднять руку. Так же отмечает головную боль в левой височной области, боль носит постоянный, давящий характер, умеренной интенсивности.

Других жалоб на момент курации не предъявляла.

2. История настоящего заболевания

Больной себя считает с августа 2010 года, когда стала замечать, что язык «не поворачивается», возникли трудности в произношении слов и глотании, произошли изменения голоса. Больная обратилась поликлинику по месту жительства к неврологу, где со слов пациентки ей был поставлен диагноз инсульт и проведена ифузионная терапия (NaCl) и были прописаны препараты, название которых она не помнит. По словам больной после проведенного лечения ей стало лучше, произошло облегчение глотания и произношения. По данным поликлиники по месту жительства состояние пациентки прогрессирующе ухудшалось, хотя во время беседы сама пациентка не указывала этих данных. С тех пор и до описываемого эпизода пациентка находилась под наблюдением невролога и участкового терапевта поликлиники, никакого лечения не получала, за исключением ацетилсалициловой кислоты, которую использовала при головных болях, т.е. практически каждый день по одной таблетке (0,5г).

Описываемый эпизод связывает с нервно-психическим перенапряжением, в связи с чем, 6 апреля больная потеряла сознание, была приведена в чувства членами семьи. На дом вызвали участкового терапевта, который, осмотрев пациентку, выписал ей направление в поликлинику ПККБ, куда она была доставлена сыном. Никакой терапии участковый терапевт не проводил. В ПККБ была направлена в отделение неврологии, где находится до настоящего времени.

3. Функциональное состояние органов и систем

Общее состояние больной удовлетворительное, ощущает общую слабость.

Состояние нервной системы и органов чувств. Больная отмечает снижение памяти на недавние события, зрение снижено +0,7 (гиперетропия), нарушения слуха, обоняния, вкуса и равновесия не отмечает. Зябкость конечностей, ощущения ползания мурашек нет. Отмечает периодические подергивания большого пальца лево руки. Нарушения сна не отмечает.

Жалоб со стороны системы дыхания нет. Со стороны сердечнососудистой системы жалоб нет. Нарушений со стороны пищеварительной и гепато-билиарной системы нет. Система мочеотделения. Болей в поясничной области и при мочеиспускании нет, суточный диурез около 1500 мл.

Опорно-двигательная система. Отмечает слабость в левой руке и ноге, больше в руке. Так же невозможность поднять левую руку. Эндокринная система. Жалоб на полиурию, полидипсию, сухость кожных покровов, изменения цвета кожи и увеличение щитовидной железы нет.

4. История жизни

Родилась в г Соликамск. В семье она единственный ребенок. В школу пошла в 7 лет, училась плохо (средний балл 3), в физическом и нервно-психическом развитии от сверстников не отставала, занималась баскетболом. Закончила техникум по специальности продавец. Работала в магазине по специальности, затем работала секретарем 1 год, последнее место работы – аппаратчиком на ТЭС, имелись проф. вредности, рабочий день 12 часов, были ночные смены (стаж работы 8 лет). В настоящий момент не работает, находится на I группе инвалидности.

Семейно-половой анамнез. Месячные с 14 лет, регулярные по настоящий момент. Замужем. Имеет 2 детей (24 и 21 год). Было три беременности, все закончились родами через естественные родовые пути, первый ребенок погиб сразу после родов. В настоящее время, больная живет с мужем и сыновьями в двухкомнатной благоустроенной квартире, жилищные условия хорошие. Диеты больная не придерживается.

Перенесенные заболевания. В детстве перенесла ветрянку. Простудными заболеваниями болела редко. Два года назад обнаружили фибромиому матки, операции не было, была проведена лучевая контактная терапия. В прошлом году весной обнаружили язву желудка. Других заболеваний и травм не было.

Туберкулез, венерические и психические заболевания у себя отрицает. Сахарного диабета нет, гемотрансфузий не было, донором не была, операций не было.

Вредные привычки. Алкоголем никогда не злоупотребляла, не курит, наркотической зависимостью не страдает.

Аллергологический анамнез. Аллергий на лекарственные препараты, пищевые продукты, иммунные сыворотки и вакцины нет.

Бабушек и дедушек не помнит. Туберкулез, венерические и психические заболевания у родственников отрицает.

5. Общий осмотр

Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное, видны насильственные эмоции

(постоянная улыбка). Внешний вид соответствует паспортному возрасту. Телосложение нормостеническое. Осанка прямая, походка устойчивая. Рост 164 см, вес 60 кг, ИМТ=22,3 (масса тела нормальная). От тела больной и в выдыхаемом воздухе специфического запаха нет. Форма головы – нормоцефалическая. Рост без особенностей. Форма носа нормальная, без искривлений и западений. Форма шеи не изменена.

Кожные покровы. Окраска кожи физиологическая. Кожа умеренно влажная. Эластичность, тургор кожи сохранены. Зоны Захарьина – Геда не выявлены.

Волосяной покров. Вторичное оволосение по женскому типу. Ломкости и выпадения волос не отмечается. Форма ногтей правильная, поперечной исчерченности, повышенной ломкости ногтей нет. Окраска розовая.

Видимые слизистые оболочки глаз, носа, ротовой полости, губ розовые, чистые. Окраска склер белая.

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, толщина кожно-жировой складки в области реберной дуги 2,0 см.

Отеки отсутствуют. Пастозности и подкожной эмфиземы нет.

Лимфатические узлы не пальпируются. Кожа над ними не изменена.

Мышечная система: тонус мышц повышен, особенно левого плеча. Отмечается атрофия мышц левой руки. Мышечная сила снижена на обеих руках, особенно выражено на левой, отмечаются подергивания большого пальца левой руки. Отмечаются фасцикуляции плечевого пояса, преимущественно слева. При пальпации и движениях болезненности нет.

Костная система: части скелета развиты пропорционально. Деформаций, искривлений костей нет. Утолщения дистальных фаланг пальцев по типу «барабанных палочек» нет. При поколачивании в области грудины, ребер, трубчатых костей конечностей, позвоночника болезненности не определяется. При пальпации утолщений, неровностей, размягчения костей не выявлено. Патологических искривлений позвоночника нет.

Суставы по форме не изменены, окраска кожи над ними обычная, повышения местной температуры не выявлено. Объем активных движений ограничен за счет мышечной слабости (парез). Объем движений больше справа (практически полный) и значительно ограничен слева, хруста и болезненности при движениях нет.

Система органов дыхания.

Дыхание через нос свободное, крылья носа в акте дыхания не участвуют. Выделений, запаха из носа, носовых кровотечений нет. Болезненности при перкуссии фронтальных и гайморовых пазух нет. Голос изменен, имеется гнусавый оттенок. Грудная клетка нормостенического типа, симметричная. Выпячиваний, западений, деформаций грудной стенки нет. Над- и подключичные ямки умеренно выражены. Межреберные промежутки без особенностей. Эпигастральный угол прямой. Лопатки хорошо контурируются, плотно прижаты к грудной клетке.

Дыхание ритмичное, 16 дыхательных движений в минуту, умеренной глубины, тип дыхания грудной. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Одышки нет.

Пальпация грудной клетки: мышцы, ребра, межреберные промежутки, места выхода межреберных нервов безболезненны. Грудная клетка умеренно резистентна. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки не изменено, одинаковой интенсивности.

Перкуссия легких: нижние границы легких в норме.

Сравнительная перкуссия: над всей поверхностью легких, ясный легочной звук, одинаковый с обеих сторон над симметричными участками.

Аускультация легких: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, одинаковое над симметричными участками легких. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет.

Сердечнососудистая система.

Осмотр области сердца и крупных сосудов. Выпячиваний в области сердца и крупных сосудов не отмечается. Верхушечный толчок не виден. Пульсация в области яремной ямки, сосудов шеи, над- и подключичных артерий, эпигастральной области не определяется. Набухания шейных вен нет.

Пульс на лучевых артериях. Пульс одинаков на обеих руках, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота 66 в минуту, ритмичный, равномерный, форма без особенностей. Сосудистая стенка эластичная, не извилистая.

Пальпация области сердца. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье, шириной 2 см, без особенностей. Сердечный толчок не определяется. Систолического и диастолического дрожания в области сердца нет. Гиперестезия кожи в области сердца отсутствует. Границы относительной сердечной тупости в норме.

Аускультация сердца. Над всеми точками выслушиваются 2 тона – двучленный ритм, правильный. Тоны сердца ясные. Физиологическое соотношение тонов сердца на верхушке сохранено. Определяется акцент 2-го тона над аортой. Добавочные тоны и шумы не выслушиваются. Над крупными сосудами шумов нет. АД 110/70.

Система пищеварения.

Осмотр полости рта. Губы розовые. Изъязвлений трещин в углах рта нет. Язык розовый, влажный, сосочки умеренно выражены, отмечаются фасцикулярные подёргивания языка. Трещин, язвочек, отпечатков зубов нет.

Жевание хорошее, нет заднего моляра справа. Слизистая полости рта розовая, влажная, без налета, высыпаний, эрозий и язвочек.

Десны розовые, влажные, не разрыхлены, не кровоточат. Зев розовый, чистый, отека нет. Миндалины розовые, не увеличены, налета и гнойных пробок нет.

Исследование живота. Осмотр: живот правильной конфигурации, симметричный, выпячиваний и западений нет. Кожные покровы чистые. Видимой перистальтики нет. Живот активно участвует в акте дыхания.

Перкуссия живота: над животом определятся тимпанический звук. Свободная жидкость в брюшной полости не определятся. Симптомы флюктуации, отсутствуют.

Пальпация живота: при поверхностной пальпации живот мягкий, слегка болезненный в правом подреберье и левом верхнем фланке. Напряжения мышц нет. Патологических образований, расхождения прямых мышц живота не наблюдается. Край печени не определяется.

Система мочеотделения.

Мочеиспускание свободное. В поясничной области сглаживания контуров мышц и выбуханий не наблюдается. Гиперемии и гиперестезии кожи нет. Пальпация почек безболезненна. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система. Щитовидная железа визуально и пальпаторно не выявляется. Экзофтальма, усиленного блеска глаз нет. Мелкого тремора пальцев вытянутых рук, век нет.

Нарушения роста не наблюдаются. Пропорциональность частей тела и конечностей сохранена. Патологических пигментаций кожи не обнаружено. Вторичные половые признаки, умственное и физическое развитие соответствуют возрасту. Оволосение по женскому типу без особенностей.

Нервная система

Походка устойчивая, координация движений сохранена. Сухожильные и рефлексы живые с обеих сторон. Парезов, параличей нет. Чувствительность не нарушена.

Психическое состояние

Больная спокойна, легко вступает в контакт. Ориентация во времени и месте сохранена. Последовательность и логичность речи и мышления сохранена. Интеллектуальное развитие нормальное. Память на прошлые события сохранена. Настроение ровное. Поведение адекватное. Внимание устойчиво. Доминирующих и навязчивых идей, суицидальных мыслей нет.

6. Предварительный диагноз

Хронический гепатит неуточнённой этиологии с явлениями холестаза. Хронический панкреатит. Эссенциальная артериальная гипертензия II стадии, 2 степени

7. План обследования

Лабораторные исследования.

· ОАК – для исключения анемии; для исключения неспецифической реакции воспаления (лейкоцитоз, ↑СОЭ)

· ОАМ – исключение патологии почек, наличие клеток в моче.

· БХК: общий белок и фракции – для исключения синдрома печеночно-клеточной недостаточности; общий билирубин и фракции, ЩФ, ГГТП – для подтверждения синдрома холестаза; АсАТ, АлАТ – для исключения синдрома цитолиза в печени; уровень глюкозы, для исключения СД, уровень холестерина.

· RW – скрининговый тест для исключения сифилиса.

· Определение группы крови и резус фактора.

· Серологический анализ крови для выявления антител к вирусам гепатита А, В, С, Д и аутоантител.

· Антитела к митохондриям – для исключения первичного билиарного цирроза (специфический тест).

· Копрограмма – исследование внешнесекреторной функции печени и поджелудочной железы.

· Коагулограмма, тромбоцитограмма – для выявления нарушений в свертывающей системе крови, в связи с поражением печени.

Инструментальные исследования

· ЭКГ – общеклинический метод обследования (оценка работы сердца)

· Обзорный снимок грудной клетки для исключения туберкулёза, патологий лёгких и сердца.

· УЗИ печени и желчного пузыря – исключение морфологических изменений в структуре печени и ЖП.

· УЗИ поджелудочной железы – для визуализации изменений, свидетельствующих о панкреатите.

· Сцинтиграфия печени – для исследования функционального состояния печени; чтобы исключить цирроз печени.

· Ангиография чревного ствола и его ветвей – оценка нарушения кровообращения в органе и степени васкуляризации.

· ФГС – исключение возникновения реактивной язвы желудка, дуоденогастрального рефлюкса.

· КТ брюшной полости – для визуализации органов, оценке их размеров и структуры.

· Биопсия печени для исключения первичного билиарного цирроза.

8. Результаты исследований

Лабораторные исследования

4.03.11

ОАК

Эр 4,2*10¹²

Гемоглобин 128,4

ЦП 30,5

Тромбоциты 210*10⁹

Ретикулоциты 0,5%

Лейкоциты 6,2*10⁹

Эозинофилы 2%

Палочки 3%

Сегментоядерные 69%

Лимфоциты 18%

Моноциты 8%

СОЭ 6 мм/час

14.03.11

ОАК

Эр 4,2*10¹²

Гемоглобин 126

ЦП 29,5

Лейкоциты 13,4*10⁹

Эозинофилы 1%

Палочки 0%

Сегментоядерные 71%

Лимфоциты 23%

Моноциты 5%

СОЭ 3 мм/час

4.03.2011

ОАМ.

Цвет желтый

Реакция щелочная

Удельный вес 1012

Прозрачная

Белок отрицательный

Микроскопия осадка:

· Плоский эпителий 1–2 в поле зрения

· Лейкоциты 1–2 в поле зрения

· Соли оксалаты

5.03.2011

Копрология

Форма оформленный

Консистенция плотная

Цвет коричневый

Запах обычный

Слизи нет

Гноя нет

Микроскопическое исследование:

· Мышечные волокна – нет

· Нейтральный жир +

· Жирные кислоты – нет

· Мыла +

· Непереваримая клетчатка 2–3г

· Переваримая 0–1г

· Крахмал нет

· Йодофильные бактерии – нет

· Слизь – нет

· Простейшие не найдены

· Яйца глист не найдены

· Соли – кристаллы оксалатов

4.03.2011

БХК