Энергетические и акциональные механизмы психической ригидности у больных с ишемической болезнью сердца
Ишемическая болезнь сердца – психосоматическое заболевание, возникающее на основе взаимодействия психических и соматических факторов и проявляющееся соматизацией психических нарушений. Общеизвестно, что смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, стойко удерживает одно из первых мест. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) относится к наиболее частым вариантам сердечно-сосудистых расстройств. В научной литературе нет однозначных данных по поводу взаимосвязи депрессивности и соматических факторов риска ИБС. В последние годы, опираясь на данные исследований, многие авторы утверждают, что депрессия и тревога являются факторами риска гипертонической болезни. Число больных ИБС возрастает, кардиологические отделения переполнены, врачи не в силах излечить людей, они лишь могут стабилизировать критическое состояние.(9) Поэтому эта тема остается актуальной, требующей дальнейших исследований.
Проблема психосоматических соотношений – одна из наиболее сложных проблем современной медицины. Любое психосоматическое заболевание является свойством человеческого организма как системы. Оно не выводится по отдельности ни из психических, ни из физиологических свойств индивида, его не возможно объяснить путем исследования свойств какой-то одной подсистемы – психической или соматической. Только взаимодействие между этими подсистемами и окружающей средой может привести к новому состоянию организма, определяемому как психосоматическое заболевание. И только понимание этих связей может дать возможность эффективно воздействовать на возникшее заболевание.
Существует большое количество теорий и моделей возникновения психосоматических заболеваний и способов их классификации. И все они показывают, что невозможно вычленить изолированно специфические психические или физиологические констелляции, которые бы охватывали весь спектр проявлений при данном виде заболеваний. Однако все гипотезы сходятся в одном: психологическая дезадаптация – это значимый фактор возникновения психосоматической патологии.
Адаптация человека имеет внутреннюю и внешнюю направленность. Внутренняя направленность адаптации состоит в том, что благодаря процессу адаптации обеспечивается постоянство внутренней среды организма и тем самым достигается сохранение целостности организма. Внешнее проявление адаптации заключается в обеспечении адекватного контакта живого существа с внешней средой, т.е. формирование соответствующего поведения. Адаптация, в отличие от простого приспособления, понимается сегодня как активное взаимодействие человека с социальной средой, чтобы обеспечить не только возможность биологического существования, но и его жизнь в обществе. Регуляция внутреннего состояния у человека происходит на сложном уровне, т.к. приток информации об изменившихся условиях внешней среды порождает определенные изменения в протекании психических процессов, т.е. у человека происходит и психическая адаптация.(8)
Проблема адаптации теснейшим образом связана с проблемой здоровья/болезни. Многофункциональность и разнонаправленность жизненного пути обусловливают взаимосвязь и взаимообусловленность процессов соматического, личностного и социального функционирования. Таким образом, адаптационный процесс включает в себя различные уровни человеческой жизнедеятельности.
В данном аспекте наиболее удовлетворяющим нашему исследованию представляется актуальный на сегодня биопсихосоциальный подход, рассматривающий психологические врожденные и социально обусловленные детерминанты нарушения психической деятельности. (4,7,14,31)
В данном контексте представляется интересной концепция Г.В. Залевского о фиксированных формах поведения, базирующихся на проявлениях психической ригидности, как универсального механизма любой патологии.
«Психическую ригидность можно определить как трудность коррекции программы поведения в целом или ее отдельных элементов в связи с объективной необходимостью. Клиническая практика и научные исследования подтверждают справедливость мысли о том, что одним из условий психической целостности индивида и его психического здоровья является гибкость в оценке самого себя, а также в умении под напором опыта переоценивать ранее сложившуюся систему ценностей, учитывать «критерии практики». Г.В.Залевский рассматривает психическую ригидность как сложное (многомерное) свойство, отражающее структурно-уровневую организацию личности. Согласно его исследованиям, ригидное действие представляет собой действие с нарушенными межуровневыми отношениями при доминировании в его структуре либо неадекватного средства, либо неадекватной цели. Акциональный уровень такого действия снижен, о чем свидетельствует его неадаптивность. Проанализировав типологические характеристики психической ригидности Г.В.Залевский выделил два типа ригидной личности - «стенический» и «астенический», и в том и в другом случае он говорит о снижении энергетического потенциала в следствии ее дезадаптации, что является общей характеристикой ригидной личности. Говоря об энергетическом основании ригидности, он упоминает о «принципе экономии энергии». С точки зрения клиницистов «понятие и формирование энергетики следует связывать с механизмами интеграции систем организма и формами взаимодействия организма с внешней средой».
Актуальность проблемы психической ригидности вытекает из, все чаще встречающихся в современной литературе указаний на то, что психическая ригидность оказывается неблагоприятным фактором, лежащим в основе этиологии и патогенеза нервно-психических и психосоматических заболеваний, т.к. является значимым механизмом дезадаптирующим личность в социальной сфере и нарушающим работу нервной системы, играющей важную роль в сохранении биологического гомеостаза человека. Учитывая значительные терминологические и содержательные расхождения существующих подходов к проблеме психической ригидности, а также экспериментально-психологическую не разработанность целого ряда вопросов по ее значению в этиопатогенезе ишемической болезни сердца и было предпринято данное исследование.
Таким образом, ЦЕЛЬ нашего исследования изучить энергетические и акциональные механизмы психической ригидности у больных с ишемической болезнью сердца.
В связи с этим перед нами стоят следующие ЗАДАЧИ:
- изучить и проанализировать понятие психической ригидности и его теоретические основания при ИБС;
- определить степень и формы выраженности психической ригидности при ИБС;
- исследовать энергетические основания психической ригидности у больных с ИБС;
- исследовать психическую ригидность при разных формах ИБС;
- определить основные взаимосвязи между акциональными и энергетическими механизмами психической ригидности при ИБС.
ОБЪЕКТОМ нашего исследования будет являться психическая ригидность у больных с ИБС.
ПРЕДМЕТ исследования психологические и психофизиологические составляющие психической ригидности у больных ишемической болезнью сердца.
ГИПОТЕЗОЙ дипломной работы послужило предположение, что ригидность действия сопровождается снижением энергетического потенциала организма и способствует формированию устойчивого патологического состояния, что может приводить к ишемической болезни сердца.
1. Литературный обзор
1.1 Значение психической ригидности в адаптации человека
1.1.1 Многозначность понятия психической ригидности
Психическая ригидность – отнюдь не простое понятие, и ему нелегко дать приемлемое для всех определение. Как замечает П. Лич, «везде это понятие вызывало разногласие среди видных психологов; все еще мало единодушия в отношении идентичности ригидности и ее составляющих» (1967). Очень велико количество существующих дефиниций ригидности. В обзорной статье, посвященной исследованиям ригидности, Ш. Чоун (1959) одной из лучших называет ту, которую дает ригидности Кэттел, а именно: «…трудность, с которой изменяются установившиеся навыки перед лицом новых требований». К.Гольдштейн определяет ригидность как «неадекватную скованность поведения» (1943); Г.Вернер – как «недостаточную вариабельность реакий» (1946); А.Лачинз понимает под ригидностью «слепую привязанность к установочному, привычному, способу решения задачи, даже если он не приводит к успеху» (1959).
Вся наша жизнь проходит в двух видах активности – изменяемых и неизменяемых (или трудноизменяемых), т.е. фиксированных формах поведения – застывших, костных или ригидных стереотипов.(4) Дело в том, что объективный мир, среда, в которой живые существа осуществляют необходимую жизнедеятельность, одновременно постоянна и изменчива. А поэтому к их поведению предъявляются двоякого рода требования: с одной стороны оно должно быть устойчивым, постоянным, а с дугой- изменчивым, динамичным. Иначе говоря, какие-то элементы организма, психики должны оставаться более или менее постоянными, а какие то должны быть всегда готовыми к изменению, даже разрушению («поисковая активность» – В.С. Ротенберг, В.В. Аршавский, «надситуативная активность» – В.А. Петровский, «активная флексибильность» – Г.В. Залевский); только таким образом может быть обе6спечена их жизнедеятельность, может достигаться то равновесие между организмом и средой, к которому он непременно стремится.
В разное время был выдвинут ряд теорий: «о постоянстве внутренней среды» (Бернар), «гомеостазиса» (Кэннон), «уравновешивания» (Павлов). В этих теориях проводится, во-первых, мысль о гармонии внутреннего и внешнего, внутренних состояний и внешних воздействий, во-вторых, мысль о том, что эта гармония обеспечивается лишь в том случае, если жизнедеятельность организмов, поведение человека детерминировано внешним, постоянно изменяющимся, воздействием среды.(24) В случае фиксированных форм поведения имеет место, скорее всего, нарушение гармонии внутреннего и внешнего вследствие того, что детерминация поведения обусловливается только его внутренним состоянием без учета объективных требований внешней ситуации, т.е. в случае фиксации поведенческий акт не является адекватным ответом человека на объективное воздействие, на ситуацию, он как бы находится вне ситуации.(14) По мнению Роджерса , одним из условий психической цельности и здоровья личности является гибкость в оценке самого себя, умение под напором опыта переоценивать ранее оформившуюся систему ценностей, что является условием безболезненного приспособления человека к непрерывно меняющимся условиям жизни.
Г.В. Залевский определяет фиксированные формы поведения как акты поведения индивидуальной или групповой системы, упорно повторяющиеся и(или) продолжающиеся и в ситуациях, которые объективно требуют их прекращения и(или) изменения; при этом уровень осознания и принятия личностью (или группой) этой необходимости может быть разным.
Термин «ригидность» происходит от латинского rigiditas, что значит быть негибким, жестким, окостенелым. В психологию этот термин пришел из физики, где им обозначают свойство тел сопротивляться изменению их формы. В литературе можно встретить такие синонимы ригидности, как инертность, тугоподвижность, неповоротливость, стереотипия, персеверация, торпидность, вязкость, фиксированность, фиксация, догматизм, консерватизм, этноцентризм, упрямство.
В психологическом словаре дано такое определение ригидности:
Ригидность - затрудненность (вплоть до полной неспособности) в изменении намеченной субъектом программы деятельности в условиях, объективно требующих ее перестройки. Выделяют когнитивную, аффективную и мотивационную ригидность:
- когнитивная ригидность обнаруживается в трудностях перестройки восприятия и представлений в изменившейся ситуации.
- аффективная ригидность выражается в косности аффективных (эмоциональных) откликов на изменяющиеся объекты эмоций.
- мотивационная ригидность проявляется в тугоподвижной перестройке системы мотивов в обстоятельствах, требующих от субъекта гибкости и изменения характера поведения.
Уровень ригидности, проявляемой субъектом, обусловливается взаимодействием его личностных особенностей с характером среды, включая степень сложности стоящей перед ним задачи, ее привлекательности для него, наличие опасности, монотонность стимуляции и т.д.
В большинстве встречаемых в литературе исследований, посвященных ригидности, она определяется преимущественно через категорию способностей - «индивидуально-психологических особенностей личности, являющихся условием успешного выполнения той или иной продуктивной деятельности» (25). Отсюда ригидность понимается, как (относительная) неспособность личности в случае требований объективной ситуации: «изменить свою психическую установку» (Warren, 1934), «реагировать на новую ситуацию» (Wand, 1955), «изменить действие или отношение» (English and English, 1959), «поставить себя на место другого человека» (Bonner, 1961), «изменить поведение» (Ковиль, 1963), «реорганизовать проблемный материал» (Гилфорд, 1971), «переструктурировать способы поведения» (Кэттел, 1964), «усвоить новые средства приспособления», «корректировать программу деятельности» (Давыдов, 1983), «неспособность изменить установку или структуру поля, хотя этого требуют объективные условия» (Роукич, 1948). В ряде работ ригидность, как «неспособность», включает в себя несколько указанных аспектов. Так, в "Словаре психологических и психоаналитических терминов" (English and English) ригидность определяется как «привязанность к ставшему неадекватным способу действия и восприятия или относительная неспособность изменить действие или отношение, когда этого требуют объективные условия»(1959)
Некоторые авторы в своих определениях психической ригидности делают упор на том, что лежит в основе «неспособности к изменению». Они определяют ее как: «приверженность к неадекватному способу выполнения задания» (Гольдштейн, 1943) , «тенденция придерживаться привычного» (Buss, 1952), «привязанность к неадекватному способу поведения и восприятия» (English and English, 1959).
В ряде определений психической ригидности указывается на то, что личность не реагирует на требования объективной ситуации не просто в силу (относительной) неспособности или приверженности к неадекватному способу поведения (т.е. не может иначе), но и в силу своего нежелания (т.е. не хочет иначе, даже если может): «упорствует в определенных формах поведения» (Bonner,1961), «проявляет недоброжелательность к новому, к изменениям» (Левитов,1971) и даже «сопротивляется изменению» (Cowen,1932; Drever, 1967).
Чаще всего психическая ригидность определяется альтернативно: как характеристика личности либо поведения, как характеристика отдельных областей личности – перцептивная, психомоторная, когнитивная, аффективная, мотивационная ригидность – либо всей личности, как формально-динамическая либо содержательная характеристика личности и поведения, как свойство нормальной либо патологически измененной личности. Но есть исследования, в которых даются определения ригидности, охватывающие одним понятием то и другое – личность и поведение. Так, Coins (1962), Rubenovitz (1963) предлагают в качестве такого понятия понятие «ригидности как конструкта». Они исходят из идеи внутреннего единства понятия психической ригидности, основываясь на данных факторно-аналитических исследований. В этих исследованиях намечается тенденция понимания ригидности как «сквозного» свойства личности, характеризующего «похожие личности» - определенный класс или тип людей («ригидные личности»), с одной стороны, и не являющимся таковым, варьирующим в широких пределах – от парциальной представленности в структуре «непохожих» личностей до «вовлечения всех областей психики в соответствующие проявления» (Леонгард, 1981) – с другой.
Последним, наиболее содержательно и экспериментально значимым представляется исследование психической ригидности Г.В.Залевского , в котором изучалась природа психической ригидности, особенности ее проявления в норме и при нервно-психической патологии. Методологической основой данного исследования является системная (структурно-уровневая) концепция психики, развиваемая в современной психологии. Большинство работ по изучению ригидности строилось исходя из намерения установить причинно-следственные отношения между фиксированными формами поведения и условиями, их определяющими. Но данные современной науки убедительно свидетельствуют о том, что причинно следственное объяснение не является единственно возможным (21, 28).Учитывая это, Г.В. Залевский обратился к структурно-уровневому объяснению действия (поведения, деятельности), в котором ригидность проявляется, т.е. подверг анализу само ригидное действие, его структурно-уровневое построение, тем самым пытаясь проникнуть в психологическую природу ригидности благодаря "объяснению через механизм или скрытый механизм". ишемический сердце психическая ригидность
Таким образом, Г.В.Залевский рассматривает психическую ригидность как сложное (многомерное) свойство, отражающее структурно-уровневую организацию личности. Исходным также было представление о"динамической структуре личности"(Платонов,1986), на основании которого психическая ригидность характеризовалась в каждом конкретном случае "вкладом" в ее суммарную оценку таких подструктур личности, как динамическая, практическая, когнитивная, эмотивная и психосоциальная. Для оценки проявлений психической ригидности были предложены не только критерии интенсивности, т.е. степень выраженности, глубина, но и экстенсивности – широта охвата структуры личности по вертикали и горизонтали вдоль ее подструктур; модальности – конкретные сферы личности; и консистентности, т.е. согласованность проявления в похожих ситуациях.
Психическая ригидность может поражать сферы личности неравномерно и своеобразно как с учетом индивидуальных, так и нозологических особенностей. По Г.В.Залевскому, структура личности нервно-психического больного значительно шире охвачена психической ригидностью, чем структура здоровой личности.
При различных видах заболеваний (нервно-психических, психосоматических) прежде всего ригидируется эмоционально-аффективная сфера личности: у больных остается надолго чувство обиды, досады, у них труднее происходит переключение от одного эмоционального состояния к другому (имеется в виду произвольность переключения, а не эмоциональная лабильность); они значительно дольше, чем здоровые люди, переживают происшедшие с ними события, более фиксированы на каких-либо тревожащих их мыслях, подолгу не могут освободиться от чувства беспокойства и тревоги.
Второе место по уровню различий занимают подструктуры динамическая и праксическая. Это означает, что больным труднее, чем здоровым людям, в случае объективной необходимости изменить темп и ритм жизнедеятельности, переключаться от одной деятельности к другой, переходить от покоя к активности, отказываться от привычных способов действия, навыков, уже не выполняющих своей функции средства в достижении каких-либо целей, привычных условий выполнения тех или иных действий.
Значительно ригиднее больные и в сферах, которые относятся к подструктуре «психосоциальной» - трудности в межличностных отношениях: изменений отношений, установление новых контактов, расширении круга знакомств, при необходимости изменения ролевого поведения; а также в подструктуре «когнитивной» - трудности в переключении и распределении внимания, в изменении способов восприятия, в отказе от не оправдывающих себя гипотез, предположений, уже «не работающих» способов решения тех или иных проблем, в поиске новых способов решения.
Из своих исследований психической ригидности Г.В.Залевский сделал ряд выводов. Во-первых, он посчитал необходимым внести в определение ригидности такой элемент, как «субъективная необходимость изменения способа решения задачи», таким образом, он определяет ригидность как привязанность к ставшему неадекватным способу действия и восприятия или относительная неспособность изменить действие или отношение при принципиальной возможности и объективной необходимости их изменения (субъективное же отношение к этой необходимости оказывается различным).
Во- вторых, психическая ригидность может быть представлена с разной степенью выраженности в структуре здорового человека в качестве индивидуально-психологической особенности.
Низкая и умеренная выраженность психической ригидности, наиболее типичная для здорового человека, не влияет на фоне сохранности психики и в структуре преимущественно гармоничной личности на ее адаптацию.
Высокая же выраженность психической ригидности, создающая уже определенные трудности адаптации для здорового человека, чаще всего характеризует людей, относящихся к «верхней границе нормы» - акцентуациям.
В-третьих, качественные различия проявления психической ригидности больными нервно-психическими расстройствами и здоровыми людьми обнаружились в особенностях интраструктурного профиля психической ригидности, который определяется «вкладом» каждой подструктуры личности в суммарную оценку ригидности. Если расположить подструктуры личности группы здоровых лиц по мере убывания «вклада», то это выглядит следующим образом:
1 - праксическая;
2 - динамическая;
3 - когнитивная;
4 - эмотивная;
5 - психосоциальная.
Для общей группы больных этот профиль выглядит так:
1 - праксическая;
2 - эмотивная;
3 - динамическая;
4 - когнитивная;
5 - психосоциальная.
Наибольший «вклад» за «праксической» подструктурой и в норме, и при болезни объясняется, с одной стороны, большим значением для человека его профессиональной сферы, сферы привычек и навыков, в которой для него слито и эмоциональное с психосоциальным; с другой - меньшей «чувствительностью» этой сферы, которой более чем какой-либо другой, свойственна стереотипизация к требованиям каких-либо изменений.
В-четвертых, предполагается, что сущность ригидности как общесистемного свойства заключается в том, что она являет собой интегральный, наиболее общий показатель степени открытости психологической системы. Другими словами, чем выше ригидность, тем сильнее блокируются каналы выхода во внешнюю среду, тем сильнее игнорируются возможности самореализации, которые открываются во взаимодействии человека со средой, тем вероятнее появление поведенческих и других стереотипов в неадекватных для них условиях.(14)
1.1.2 Психическая ригидность как нарушение структуры действия
«…невозможность понять природу нарушения на основании только физиологических или биологических данных делает настоятельно необходимым такое изменение методики исследования, чтобы она могла обеспечить анализ структуры самого действия» (Роговин).
Идея подхода к явлениям психики с точки зрения акциональных уровней родилась как результат развития структурно-уровневой концепции психики. В конце 19 века структурно-уровневая концепция возникает именно как конкретная естественнонаучная неврологическая гипотеза, автором которой был английский невролог Jackson. Он подчеркивал, что уже само строение центральной нервной системы свидетельствуют о сложном многоуровневом представительстве в нем различных психофизиологических функций.
Большую роль в постепенном превращении уровневой гипотезы в психологическую теорию сыграли работы французских авторов и, прежде всего П.Жане. Он перевел идею уровней и интерпретацию изменений психики как нарушений структурно-уровневых отношений из анатомо-физиологического в собственно поведенческий план, оставаясь при этом в рамках биологического эволюционизма. Теория уровней П.Жане имеет биолого-психический характер и она, скорее теория «функциональных уровней» - поведенческих актов различной степени сложности.
Другой важной структурно-уровневой концепцией, во многом отличающейся от предыдущей, можно считать теоретическую систему психоанализ Фрейда. Но ни в одной из них не показан возможный психологический механизм уровневой динамики внутри сложившейся или складывающейся системы психики.
Понятие акционального уровня вытекает из понятий действия, деятельности и их структуры. Уровневая структура действия, глубоко проанализированная в трудах отечественных ученых - И.М.Сеченова, Е.Н.Гурьянова, Н.А.Бернштейна, есть иерархическая структура, возглавляемая уровнем цели с подчинением ему уровней средств. Высшим акциональным уровнем в этой иерархии является цель действия (деятельности, поведения). В случае адекватного действия (деятельности, поведения) акциональный уровень цели остается не просто высшим, а ведущим или «руководящим». Низшим, подчиненным, выступает уровень средств, обеспечивающий достижение цели действия.(6, 30)
При сохранении отношений между структурными уровнями действия оно оценивается как действие адекватного акционального уровня, что является обычным для нормы. Но в психологии известны случаи, когда отношения между уровнями действия могут нарушаться. При этом возможны два варианта этих нарушений:
нижний уровень - уровень средств сращивается с высшим и подавляет его. При возможной адекватности целей выбираются неадекватные (привычные, автоматизированные, ранее эффективные) средства. В этом случае фиксированным элементом структуры действия выступает уровень средств;
высший уровень - уровень цели, трансформируясь, опускается до уровня средств, как бы подменяя его. Цель выступает как фиксирогенный элемент структуры действия, становится самоцелью. Эта структура может упрощаться - от перебора многих средств при неизменяемой цели до отношения: одна цель - одно средство (сверхценные идеи, бред).
В том и другом случае происходит снижение акционального уровня цели на низший уровень средств. Любой вариант снижения акционального уровня действия служит индикатором снижения уровня личности, что свидетельствует о наличии в ее структуре психической ригидности.(14)
Таким образом, анализ литературных данных свидетельствует не только о множественности, но и многоуровневости механизмов психической ригидности. Но они не отрицают, а скорее, дополняют друг друга, расширяя и углубляя понимание природы такого сложного и преимущественно неблагоприятного психического явления, как психическая ригидность. В обобщенном виде это понимание отражено в схеме, из которой вытекает следующее.
Психическая ригидность в зависимости от индивидуальных и групповых особенностей может быть представлена в структуре личности по-разному, что отражается в интенсивностных и пространственных характеристиках. Личность, структура которой в той или иной мере поражена психической ригидностью, вне зависимости от временных ее характеристик (состояние, свойство), реализует свои отношения со средой с помощью преимущественно ригидного действия (фиксированной нормы поведения).
Ригидное действие представляет собой действие с нарушенными межуровневыми отношениями при доминировании в его структуре либо неадекватного средства, либо неадекватной цели. Акциональный уровень такого действия снижен, о чем свидетельствует его неадаптивность. И это характерно, прежде всего, для ригидного типа личности. Тем самым ригидное действие выступает в качестве индикатора снижения уровня личности.
Анализ же типологических характеристик психической ригидности показал, что ригидный тип личности чаще всего выступает в реальной действительности в двух вариантах - «стеническом» и «астеническом».(14)
1.2 Влияние биопсихосоциальных факторов на этиопатогенез ишемической болезни сердца
По мнению многих авторов, проблема личности в современной клинической психологии подразумевает ответ на вопрос о том, что привносит личность в те или иные виды психической (психосоматической) патологии, как влияют особенности преморбидной личности больного на клиническое проявление заболевания, его течение и исход, и, соответственно, каковы возможности компенсации, психокоррекции и реабилитации (14). В большинстве современных подходов личность рассматривается как единство социальных и биологических факторов. (4,7,31)
В последние годы намечается тенденция к поиску наиболее общих неспецифических факторов генеза различных заболеваний. В частности, есть представления о том, что в основе психосоматического патогенеза лежат отказ от поиска способов разрешения неприемлемой ситуации и интрапсихического конфликта, важным компонентом которого является деформация мотивационной сферы личности. (4)
Психосоматические расстройства — группа болезненных состояний, возникающих на основе взаимодействия психических и соматических факторов и проявляющихся соматизацией психических нарушений, психическими расстройствами, отражающими реакцию на соматическое заболевание, или развитием соматической патологии под влиянием психогенных факторов. Под понятием «психосоматические» первоначально объединяли такие заболевания, как ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма, псориаз и др., существенную роль в патогенезе которых играют неблагоприятные психические воздействия. (31)
К числу научных концепций, оказавших существенное влияние на развитие психосоматической медицины, принадлежат теория нервизма И. М Сеченова, (30) психофизиологическое учение И. П. Павлова, (24) психосоматическая теория S. Freud, а также теория стресса Г.Селье (29). Прогресс исследований в этой области связан с именами F. Alexander, (Alexander F., 1951) последовательно развивавшего представления о роли психических факторов в генезе соматической патологии.
Современная терминология выделяет распространенное в психосоматической медицине понятие «общий психосоматический синдром» (ОПС). (Бройтигам В., 1999) Он имеет полиморфную структуру, а проявления гомеостатической дисрегуляции психовегетативной оси играют значительную роль в клинической практике. По своему происхождению ОПС относится к надсегментарным расстройствам и является одной из составляющих нарушения церебрального гомеостаза, под которым авторами понимаются системные, межсистемные и межполушарные, интегративные мозговые процессы. Крайне мало данных о расстройствах в таких системных взаимоотношениях, как сенсорно-вегетативные, мнестические и вегетативные, когнитивные и др., хотя психофизиологическая база для подобных исследований уже существует и является наиболее адекватной и перспективной.
Обязательным условием отнесения болезненных состояний к психосоматическим является наличие психотравмирующих, эмоционально значимых событий, не только связанных во времени с началом или обострением соматического заболевания, но и играющим существенную патогенную роль в возникновении психосоматических расстройств. Среди таких неблагоприятных внешних воздействий не только острые стрессорные факторы (смерть близких родственников, развод и т. п.), но и некоторые затяжные конфликты, травмирующие события, имеющие большую протяженность во времени. (31) Влияние острых и хронических стрессов на деятельность внутренних органов, в том числе на иммунные и обменные процессы, подтверждено многочисленными клиническими и экспериментальными исследованиями.
Значимую роль в формировании психосоматических заболеваний играют личностные черты. Существует тенденция выделения отдельных личностных радикалов, предрасполагающих к возникновению конкретного психосоматического заболевания. На основе этого подхода выделяется ряд личностных профилей – «коронарная личность», «язвенная личность», «артритическая личность» и др. Подверженность психосоматическим заболеваниям часто формируется у лиц с чертами алекситимии.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) относится к наиболее частым вариантам сердечно-сосудистых расстройств.(13) Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - острое или хроническое поражение сердечной мышцы, обусловленное уменьшением или прекращением доставки кислорода к миокарду и возникающее в результате патологических процессов в системе коронарных артерий. В основе ИБС лежит локальное сужение просвета крупного или среднего калибра коронарной артерии вследствие нарушения в ней кровотока, приводящее к нарушению питания сердечной мышцы (ишемия или некроз). В зоне первичного поражения стенки сосуда развивается атеросклеротическая бляшка.(9)
В современной литературе упоминается несколько биопсихосоциальных факторов, оказывающих влияние на этиопатогенез ишемической болезни сердца, как психосоматического заболевания, которые необходимо учитывать при ее психотерапии.
Причиной «кардиологического» стресса часто являются конфликтные ситуации в семье или на работе, утрата близкого человека или похороны умершего от инфаркта миокарда, различные сексуальные, производственные или общественно правовые трудно разрешимые или практически неразрешимые обстоятельства, затрагивающие наиболее ранимые черты личности и астенизирующие больного. (23) Во время болевого приступа больных охватывает беспокойство, мысли о смерти от сердечного приступа, отчаяние.
Нарушение функций сердечно-сосудистой системы традиционно рассматривается в связи с тревогой и формируется преимущественно в структуре психогенно обусловленных транзиторных невротических реакций и тревожно-фобических расстройств. (Н.Н. Петрова, А.В, Коновалова, 2004) Многими исследователями установлено, что у 33-80% больных ИБС наблюдаются психические изменения. Часто возникают такие эмоциональные нарушения, как тревога, подавленность, фиксация на своих болезненных ощущениях и переживаниях, связанных со страхом смерти, потерей самоидентичности, чувства «Я». (23)
Установлено, что у сердечно-сосудистых больных преобладают тревожные и депрессивно-ипохондрические расстройства. Возникновение этих нарушений связано с преморбидными особенностями личности и особенностями течения ишемической болезни сердца. (10)
В настоящее время является общепризнанным факт реципрокных отношений ИБС и депрессивных расстройств, каждое из них утяжеляет течение другого (31). По данным многих авторов, наличие депрессивного или тревожно-депрессивного расстройства является фактором риска повышенной смертности от коронарной болезни, ухудшает комплаентность пациентов, повышает риск инвалидизации. Часто принимают хроническое течение именно психические нарушения, а не ИБС, они становятся основным фактором, определяющим клинический и социальный прогноз. (10)
Утяжеление ИБС в виде присоединения сердечной недостаточности сопровождается повышением уровня реактивной тревоги и депрессии. Депрессии оказывают амплифицирующее действие на течение соматического заболевания и лежат в основе феномена «синдром большой истории болезни».(31) Депрессия рассматривается как независимый фактор риска ишемической болезни сердца, а также может выступать в качестве триггера заболевания. Депрессия ассоциируется с высокой частотой коронарных катастроф и повышенной смертностью от коронарной болезни. Депрессия даже в том случае, если пациент перенес ее в прошлом, является не менее значимым фактором, чем показатели тяжести патологии внутренних органов, предиктором смертности больных, госпитализированных в стационары общего типа по поводу соматического заболевания. Наибольший риск смертельного исхода соматического заболевания установлен при коморбидной ему депрессии с преобладанием ангедонии, чувством безнадежности, бессонницей, идеями самоуничижения. Есть исследования, показывающие, что общая депрессивность, неуверенность в себе и недостаток энергии как факторы, влияющие на общую смертность, взаимосвязаны с соматическими факторами риска при ИБС, то есть влияние этих показателей депрессивности как факторов риска смерти выявляются при наличии повышенного соматического риска. (А. Гоштаус, Л. Шинкарева, А. Перминас, Л.Густайнене, и др., 2004)
Характер психических нарушений при ИБ