Исследование нейропсихологического статуса детей с диагнозом "Детский аутизм"

Актуальность проблемы психического здоровья детей в последнее время значительно возросла в связи с ростом нервно-психических и соматических заболеваний, а также различных функциональных расстройств.

Одним из достаточно распространенных нарушений психического развития детей является детский аутизм. Проблема раннего детского аутизма (РДА) возникла в 1943г. когда Л.Каннер из всего многообразия аутистических проявлений у детей выделил особый по своим клиническим признакам синдром.

В литературе, посвященной этой проблеме, велись и до настоящего времени ведутся научные споры по вопросам этиологии, патогенеза, клиники, прогноза, лечения и права РДА на клиническую самостоятельность в ряду бесконечного ряда других аутистических расстройств.

Все определяющие вопросы учения о РДА: определение, этиология, патогенез – на данном этапе знания остаются противоречивыми, неопределенными и не способствуют, а затрудняют диагностический процесс.

То есть проблема РДА настолько сложна, что требует дальнейших исследований. Интерес к ней обусловлен как достижениями в области клинического изучения РДА, так и малой разрешенностью неотложных практических вопросов терапии и психолого-педагогической коррекции.

Распространенность РДА достаточно высока, данный синдром встречается примерно в 3 - 6 случаях на 10 000 детей, обнаруживаясь у мальчиков в 3 – 4 раза чаще, чем у девочек. (13)

Кроме этого, из-за сложности диагностики РДА и недостатка знаний об этой аномалии развития предполагается (M.Reiser, 1976), что еще один из 10 детей с диагнозом умственной отсталости страдает РДА. N.Tinbergen, E.Tinbergen (1983) также полагают, что распространенность этой аномалии значительно выше, так как к врачу попадают лишь дети с наиболее тяжелыми формами РДА. (7)

Частота нарушений такого рода, определяемая методами педагогической диагностики, по мнению многих авторов, возрастает: ими обладают в среднем 15 – 20 из 10 000 детей.

Кроме того, актуальность изучаемой проблемы обусловлена тем, что в настоящее время не существует единой системы классификации РДА. Несмотря на общую логику нарушения развития при аутизме, аутичные дети значительно различаются по глубине дезадаптации, тяжести проблем, прогнозу возможного развития, поэтому разработка адекватной классификации всегда являлась насущной проблемой.

Имеющиеся классификации в основном построены на производных проявлениях нарушения, когда в качестве критериев для классификации выдвигаются: оценки речевого и интеллектуального развития, характер социальной дезадаптации; либо классификации опираются на этиологию синдрома (в то время как этиология до сих пор не выяснена).

В связи с этим существуют проблемы, как ранней диагностики данного заболевания, так и возможностей психолого-педагогической коррекции аутичных детей.

Большинство исследователей (В.М.Башина, 1989; В.Е.Каган, 1981; О.С.Никольская, 1985 и др.) полагают, что психическое развитие значительного количества аутичных детей патологично уже с самого рождения. Но диагностика на первых годах жизни представляет большие трудности, имеют место многочисленные ошибочные диагнозы до 5 – 6-летнего возраста ребенка.

Основной возраст детей к моменту обращения за консультацией (по данным НИИ дефектологии Академии педагогических наук России) составляет 4 – 9 лет. (7)

В данной работе исследуются дети младшего школьного возраста (7 – 10 лет) – в этот период возникают важнейшие новообразования во всех сферах психического развития: преобразуются интеллект, личность, социальные отношения, поэтому уровень достижений детей на данном возрастном этапе очень важен для следующего возрастного периода.

Специфика младшего школьного возраста состоит в том, что цели деятельности задаются преимущественно взрослыми и новое поведение возникает сначала в совместной деятельности со взрослым, который дает ребенку средства организации такого поведения, и только потом оно становится собственным индивидуальным способом действия ребенка (Л.С.Выготский).

По мнению отечественных психологов Л.С.Выготского, А.Н.Леонтьева, С.Л.Рубинштейна, развитие психики у ребенка происходит в основном путем социального наследования, присвоения общественного опыта. В процессе такого в широком смысле слова обучения и совершается подлинное развитие его психики. Ребенок не только получает отдельные знания или умения – у него происходит коренное изменение различных психических процессов.

Для такого нарушения психического развития, как детский аутизм характерно затруднение в формировании эмоциональных контактов ребенка с внешним миром и более всего с человеком, характерно отсутствие общения, а, следовательно, взаимодействия с окружающим миром и людьми, что препятствует его социальной адаптации. (16)

Здоровье ребенка во многом определяется уровнем его адаптивности – врожденной и приобретенной способности к адаптации, то есть приспособлению ко всему многообразию жизни при любых условиях. (Гарбузов В.И). Уровень адаптивности может повышаться под воздействием воспитания, обучения, условий и образа жизни.

Факторы, от которых зависит психическое развитие, социальная адаптация, прогнозирование успешности обучения аутичного ребенка это:

· диагностика отклонения на ранних этапах развития ребенка,

· своевременная терапия,

· психолого-педагогическая коррекция, проводимая в дошкольном возрасте,

· выявление психологических особенностей аутичных детей,

· длительное клиническое изучение их на всем протяжении школьного обучения (особенно в начальный период),

· адекватные методы и содержание обучения. (11)

При отсутствии своевременной диагностики и адекватной помощи большая часть аутичных детей в итоге признается необучаемой и не адаптируется социально. В то же время в результате своевременно начатой коррекционной работы, возможно преодоление аутистических тенденций и постепенное вхождение ребенка в социум. То есть в условиях своевременной диагностики и начала коррекции большинство аутичных детей, несмотря на ряд стойких психических особенностей, могут быть подготовлены к обучению в массовой школе, нередко обнаруживая одаренность в отдельных областях знаний. В разном темпе, с разной результативностью, но каждый аутичный ребенок может постепенно продвигаться ко все более сложному взаимодействию с людьми.

Главное, что все эти мероприятия способствуют максимальной мобилизации здоровых ресурсов психического развития аутичного ребенка, реконструкции эмоциональной, когнитивной, моторной сфер личности и в целом, социальной адаптации ребенка.

Любая коррекционная работа может быть эффективной лишь тогда, когда она основана на правильном заключении о состоянии психики аутичного ребенка.

Мы полагаем, что для своевременной качественной квалификации дефекта, для адекватной коррекционной работы, что дает возможность адаптации аутичного ребенка в социуме необходимо также знание и о его нейропсихологическом статусе, который показывает совокупное состояние высших психических функций и поведения аутичного ребенка в зависимости от функциогенеза (функционирования) различных зон головного мозга.

В литературных источниках, касающихся проблемы РДА, данных о нейропсихологическом статусе аутичных детей нами обнаружено не было.

Исходя из выше сказанного, мы считаем актуальной попытку исследования качественной специфики нарушения, попытку выделить фактор (особенность функционирования определенных зон мозга) и связи его с особенностями протекания высших психических функций у аутичных детей.

Целью исследования является выделение фактора (особенности функционирования определенных зон мозга), стоящего за наблюдаемыми симптомами.

Задачами дипломной работы являются:

1. исследование нейропсихологического статуса детей с диагнозом детский аутизм;

2. выделение общих особенностей протекания высших психических функций;

3. сопоставление их с особенностями функционирования структур мозга.

Объектом исследования являются высшие психические функции у детей с выставленным диагнозом – аутизм, которые в совокупности дают нам нейропсихологический статус аутичных детей.

Предметом исследования является фактор (особенность функционирования определенных зон мозга), стоящий за наблюдаемыми симптомами.

Гипотеза, на проверку которой направленно данное исследование: «Исходя из найденных литературных данных, которые заявляют как общие для аутичных детей: нарушения произвольности, стереотипии, персеверации (застревания), затруднения в охвате целого, нарушения целенаправленности; снижение общего активационного тонуса психической деятельности, и из наблюдений за поведением аутичных детей, мы предполагаем - наличие общего нарушения фактора аутичных детей, связанного с работой лобных отделов головного мозга и стволовых структур головного мозга».

Для анализа состояния высших психических функций в их связи с работой различных зон мозга наиболее удобным методом (разработанным А.Р.Лурия) является теория системной динамической локализации.

Нейропсихологический метод основан на тщательном анализе изменений психических процессов при локальных поражениях мозга с целью выявления того, какие именно комплексы и системы психических процессов нарушаются при этих поражениях.

Согласно теории системной динамической локализации ВПФ человека, каждая ВПФ обеспечивается мозгом как целым, однако это целое состоит из высоко дифференцированных разделов (систем, зон), каждый из которых вносит свой вклад в реализацию функции. Непосредственно с мозговыми структурами следует соотносить не всю психическую функцию и даже не отдельные ее звенья, а те физиологические процессы (факторы), которые осуществляются в соответствующих мозговых структурах. Нарушение этих физиологических процессов ведет к появлению первичных дефектов, а также взаимосвязанных с ними вторичных дефектов, составляющих в целом закономерное сочетание нарушений ВПФ – определенный нейропсихологический синдром.

Нейропсихологическая диагностика – батарея Луриевских проб, дает возможность изучить структуру дефекта и выделить тот фактор, который привел к возникновению того или иного симптома, т.е. позволяет не только выявлять нарушенные звенья психической деятельности, но и те структуры головного мозга, недостаточность которых играет решающую роль в их возникновении.

Основная цель применения методов нейропсихологической диагностики – изучение мозговой организации психических функций, выявление особенностей (или нарушений) их протекания, что свидетельствует об особенностях (или нарушениях) соответствующих мозговых образований. Это относится и к общим характеристикам левого и правого полушарий головного мозга, к их взаимодействию и к определению дефицитности в работе тех или иных областей мозга (коры и подкорковых образований). Нейропсихологические методы диагностируют состояние различных мозговых структур – и в этом их отличие от остальных методов психологической диагностики.

Нейропсихологическое исследование является одним из путей анализа психической деятельности человека, оно позволяет получить огромную объективную информацию о поражениях наиболее сложных, специфических человеческих разделов мозга и использовать эту информацию для возможно более точной локальной (или региональной) диагностики очаговых мозговых поражений. Кроме того, оно необходимо для разработки путей восстановления нарушенных функций.

В настоящее время нейропсихологические методы исследования широко используются в решении задач школьной экспертизы, оценке специальных способностей, выработке дифференцированных рекомендаций при подготовке детей к школе, характеристики обучаемости и так называемой «школьной зрелости». Особой сферой применения нейропсихологических методов является их использование для изучения церебрального обеспечения психического онтогенеза и оценки вклада и биологических и психосоциальных факторов в развитие ребенка, что имеет и общетеоретическое значение.

Исследования в области нейропсихологии имеют большое значение и для развития самой психологической науки. Современная психология сделала большие успехи в изучении генезиса психологических процессов, их изменений в процессе развития; она описала строение психической деятельности человека и сейчас имеет четкие представления о структуре ВПФ и сложной сознательной деятельности.

Однако знания о морфологическом строении психических процессов, об их внутренних механизмах еще недостаточны. Современная наука еще мало знает о внутренней природе и мозговой структуре сложных форм сознательной деятельности, о том какие факторы входят в их состав, как эти факторы изменяются на последовательных этапах психического развития по мере овладения теми сложными средствами, на которые эти процессы опираются.

Исходя из цели и задачи исследования, в данной работе нас интересует общий механизм, некоторый изначальный дефект общий для всех аутичных детей.

Нами было обследовано 10 детей в возрасте от 7 до 10 лет, с выставленным диагнозом РДА которые наблюдались в Краевом психоневрологическом диспансере. Каждый ребенок проходил курс начальной коррекционной программы, направленной на установление более полноценного контакта с ребенком, что позволило в дальнейшем провести диагностическое обследование на предмет выявления нейропсихологического статуса. Все дети, участвующие в нейропсихологическом исследовании, не имеют органического нарушения головного мозга и по классификации О.С.Никольской могут быть отнесены ко 2 - 3 группе заболевания.

Результаты исследования представлены в количественном (см. Приложение 1, протоколы № 1-10) и качественном выражении (см. Глава 3).

По данным обследования удалось выявить, что имеется следующие особенности нейропсихологического статуса детей с диагнозом – аутизм:

1. дисфункция лобных долей.

2. дисфункцией диэнцефальных отделов мозга.

3. функциональная недостаточность третичной коры зоны ТПО – зоны перекрытия височной, теменной и затылочной коры.

4. симптомы нарушения корково-подкорковых связей: импульсивность, значительная неустойчивость внимания, большие затруднения при работе по опроизволиванию непроизвольных физиологических реакций (дыхательных, глазодвигательных, языкодвигательных и моторных актов).

На основе анализа полученных данных, можно предположить, что основные отклонения в нейропсихологическом статусе аутичных детей касаются:

· мотивационной сферы,

· сферы фазической активности,

· сферы эмоционального обеспечения деятельности,

· а отклонения в сфере произвольности и программирования носят вторичный характер.

Анализ результатов, полученных в ходе проведенного исследования нейропсихологического статуса детей с диагнозом – аутизм, позволяет нам говорить о том, что имеют место определенные особенности протекания высших психических функций:

· У детей с диагнозом ранний детский аутизм при исследовании высших психических функций имеют место общие затруднения в программировании и контроле своей деятельности и в сложных интегративных формах переработки информации.

· У детей с диагнозом ранний детский аутизм явно выраженные психологические корреляты нарушения корково-подкорковых связей.

Сопоставляя выделенные в результате исследования данные об общих особенностях протекания высших психических функций с особенностями функционирования структур мозга, делаем вывод, что:

· Имеющая место дисфункция диэнцефальных отделов выражена наиболее ярко и обуславливает базисные нарушения в психической деятельности аутичных детей.

· Дисфункция лобных отделов носит вторичный характер, при этом функция произвольности и программирования нарушается опосредованно нарушениям мотивационной сферы.

Таким образом, результаты проведенного исследования лишь частично подтвердили выдвинутую нами ранее гипотезу – предполагающую наличие общего нарушения фактора аутичных детей, связанного с работой лобных отделов головного мозга.

А анализ полученных данных позволяет говорить о том, что имеет место дисфункция не стволовых (как предполагалось в гипотезе) а, диэнцефальных отделов головного мозга, которая выражена гораздо значительнее, чем дисфункция лобных отделов головного мозга.

Глава 1. Обзор литературы

Часть 1. Синдром раннего детского аутизма

1.1.1 Современное состояние проблемы РДА

Психопатологический феномен под названием «аутизм» введен Е.Блейлером как «оторванность ассоциаций от данных опыта, игнорирование действительных отношений» (1920). Несколько позже В.П.Осипов рассматривал аутизм как «разобщенность больных с внешним миром» (1931). В.А.Гиляровский говорил об аутизме как «своеобразном нарушении сознания самого Я и всей личности с нарушением нормальных установок к окружающему» (1938).

Изначально аутизм рассматривался в рамках шизофрении или шизофренического мышления. Последующие исследования данного феномена привели к пониманию, что состояния психики, по некоторым своим проявлениям сходные с аутизмом можно наблюдать в ряде различных психических заболеваний и пограничных состояний: шизофрении, олигофрении, задержки психического развития, депрессиях, психопатиях, шизоидной акцентуации личности, неврозах, соматопсихических и психосоматических расстройствах и многих других. В психологии понятиями «аутизм», «аутистическое мышление» нередко пользуются для характеристики нормальной психики.

Спорным остается вопрос начала и течения РДА. По одним данным, РДА закладывается в пренатальном периоде; по другим данным, начинается либо сразу после рождения или в конце первого года жизни, а может быть и позже. По-разному трактуется психопатологическая структура симптомов РДА, широкий разброс мнений в нозологической трактовке РДА.

Аутизм как синдром требует в каждом конкретном случае строгой клинической дифференциации.

В настоящее время существует много спорных вопросов диагностики аутистических состояний, и решение этих вопросов во многом зависит от позиции, которую занимает диагност по отношению к РДА.

Мнение различных исследователей проблемы РДА может быть представлено в следующих позициях.

1. Эта позиция отражает мнение Л.Каннера, что РДА – особая и самостоятельная форма аутизма, характеризующаяся специфической клинической картиной. Дети, страдающие этой формой аутизма, требуют особых форм психотерапевтической работы и специального биологического лечения. По всем критериям РДА отличается от шизофрении и других видов аутизма, которые являются только лишь одним из проявлений в клинической картине каких-то других заболеваний.

Частично или полностью этих взглядов придерживаются такие отечественные исследователи как В.Ефроимсон – концепция наследственного происхождения РДА; в монографиях К.С.Лебединской, О.С.Никольской, Е.Р.Баенской, М.М.Либлинг, Р.К.Ульяновой, Т.И.Морозовой (1989) и В.В.Лебединского, О.С.Никольской, Е.Р.Баенской, М.М.Либлинг (1990) РДА рассматривается как самостоятельная форма (в нозологическом отношении) патологии психического развития детей.

2. Эта позиция сформулирована С.С.Мнухиным, Д.И.Исаевым, В.Е.Каган которые, рассматривая резидуальные детские энцефалопатии, формулируют положение о том, что синдром детского аутизма резидуально-органического происхождения является сборным и может проявляться в форме раннего инфантильного аутизма, аутической психопатии и др., т.е. это сборная группа дизонтогенеза психики у детей.

Аналогичного мнения придерживается и В.В.Ковалев, который в своей работе о взаимоотношении между РДА и аутистической психопатией утверждает, что это абсолютно идентичные состояния, возникающие после энцефалита у детей. Клиническое своеобразие РДА автор объясняет наследственным предрасположением и особой реакцией на болезнь ребенка.

3. Сторонники этой позиции сомневаются или отрицают значение органического поражения головного мозга в происхождении РДА. Например, исследования G.Gaffney и др. не обнаружили специфических изменений в головном мозге у детей с РДА; T.Ward, B.Hoddint на основании клинического, психометрического электроэнцефалографического изучения больных исключают возможность органической и соматической природы РДА.

4. Это позиция, рассматривающая РДА в рамках детской шизофрении (наиболее распространенный подход).

5. Эта позиция сведена к положению о том, что РДА является лишь одним из синдромов детского аутизма (ДА) в ряду множества других синдромов аутизма, поэтому ДА по своему происхождению полиэтиологичен, синдромов ДА существует множество. Эти синдромы рассматриваются с позиций Э.Крепелина. Анализируется повреждающая и провоцирующая роль инфекций (микробных, вирусных, простейших микроорганизмов). Обсуждается роль «минимальной мозговой дисфункции» как необходимого звена в ряду множества причин детского аутизма.

Таким образом, на данном этапе знания мнения различных исследователей проблемы РДА остаются противоречивыми, неопределенными, что затрудняет диагностический процесс.

Изучение закономерностей аномалий детского развития психики сосредотачивается в трех областях знаний: детской патопсихологии, дефектологии (специальной психологии и педагогике) и детской психиатрии.

При исследовании психически больного ребенка в центре внимания патопсихолога обычно стоит вопрос о психологической квалификации основных психических расстройств, их структуры и степени выраженности.

В отечественной патопсихологии методы исследования разрабатывали Б.В.Зейгарник, А.Р.Лурия, В.Н.Мясищев, С.Я.Рубинштейн и др.

Оценка психических нарушений в детском возрасте должна учитывать и отклонения от стадии возрастного развития, на которой находится больной ребенок, т.е. особенности дизонтогенеза, вызванного болезненным процессом либо его последствиями.

Другой областью изучения аномалий развития является детская психиатрия (Л.Каннер, Г.Е.Сухарева, Г.К.Ушаков, В.В.Ковалев и др.). Если объектом дефектологических исследований является дизонтогенез, обусловленный, как правило, уже завершенным болезненным процессом, то детская психиатрия накопила ряд данных о формировании аномалий развития в процессе текущего заболевания (шизофрения, эпилепсия), динамике дизонтогенетических форм психической конституции (различные формы психопатий) и аномальном развитии личности в результате деформирующего влияния отрицательных условий воспитания.

Значительный вклад в изучение аномалий развития сделан Л.С.Выготским, который сформулировал ряд общетеоретических положений, оказавших фундаментальное влияние на все дальнейшее изучение аномалий развития:

· Положение о том, что развитие аномального ребенка подчиняется тем же основным закономерностям, которые характеризуют развитие здорового ребенка.

· Положение о первичном дефекте, наиболее близко связанном с повреждением нервной системы, и ряде вторичных дефектов, отражающих нарушение психического развития в условиях первичного дефекта (1936). Выготским было показано значение этих вторичных дефектов для прогноза развития и возможностей психолого-педагогической коррекции.

Данные, полученные детской патопсихологией, дефектологией и клиникой, освещают различные стороны аномалий развития. Исследования в области детской патопсихологии и дефектологии показали связь механизмов аномального и нормального развития, а также ряд закономерностей системогенеза так называемых вторичных нарушений, являющихся основными в аномальном развитии. Клиницисты же описали соотношения симптомов болезни и аномалий развития при различных психических заболеваниях.

Сопоставление данных, накопленных в этих различных областях знаний, может способствовать углублению представлений об искаженном развитии в детском возрасте и систематизации его психологических закономерностей. (6)

1.1.2 Этиология, патогенез детского аутизма

В настоящее время большинство авторов полагают, что РДА является следствием особой патологии, в основе которой лежит именно недостаточность ЦНС. Был, выдвинут целый ряд гипотез о характере этой недостаточности, ее возможной локализации, однако, несмотря на интенсивность исследований в настоящее время однозначных выводов пока нет. Эта недостаточность может быть вызвана широким кругом причин: генетической обусловленностью, хромосомными аномалиями, врожденными обменными нарушениями. Она может также оказаться результатом органического поражения ЦНС в результате патологии беременности и родов, последствий нейроинфекции, рано начавшегося шизофренического процесса.

Э.Орниц выявил более 30 различных патогенных факторов, способных привести к формированию РДА. Аутизм может проявиться вследствие самых разных заболеваний (врожденной краснухи, туберкулеза). То есть специалисты указывают на полиэтиологию (множественность причин возникновения) РДА и его полинозологию (проявление в рамках различных патологий).

Чаще всего РДА описывается при шизофреническом процессе (М.Ш.Вроно, В.М.Башина, 1975; В.М.Башина, 1980, 1986; К.С.Лебединская, И.Д.Лукашева, С.В.Немировская, 1981), реже - при органической патологии мозга (врожденных токсоплазмозе, сифилисе, энцефалопатии, интоксикации свинцом и т.д.) – С.С.Мнухин, Д.Н.Исаев, 1969; В.Е.Каган, 1981.

РДА описывается при различных врожденных дефектах обмена, прогрессирующих дегенеративных заболеваниях (напр., синдром Ретта).

M. Lebojer e. а. (1987) сопоставляя данные генетических исследований РДА предположил, что РДА – это гетерогенная форма патологии, и что наследуется не аутизм, а уязвимость к патологии, в спектр которой кроме аутизма могут входить умственная отсталость, нарушения речи.(7)

Литературные данные о патогенезе и нозологической сущности РДА противоречивы, некоторые исследователи считают его психогенным страданием, другие – самостоятельным заболеванием или своеобразным психозом, сочетающимся с олигофренией, третьи – проявлением ранней детской шизофрении. (5)

Как известно, практически любое более или менее длительное патологическое воздействие на незрелый мозг может привести к отклонению психического развития. Его проявления будут различны в зависимости от этиологии, локализации, степени распространенности и выраженности поражения, времени его возникновения и длительности воздействия, а также социальных условий, в которых оказался больной ребенок. Эти факторы определяют и основную модальность психического дизонтогенеза, обусловленную тем, страдают ли первично зрение, слух, моторика, интеллект, потребностно-эмоциональная сфера. (6)

Основным качеством (признаком) нарушения психического развития при детском аутизме является асинхрония – нарушение иерархической последовательности формирования психических функций, каждая из которых имеет свою хронологическую формулу, свой цикл развития.

В.В.Лебединский выделяет следующие основные проявления асинхронии:

1. явление ретардации – незавершенность отдельных периодов развития, отсутствие инволюции более ранних форм;

2. явления патологической акселерации отдельных функций, например, чрезвычайно раннее (до 1 года) и изолированное развитие речи при раннем детском аутизме;

3. сочетание явлений патологической акселерации и ретардации психических функций, например сочетание раннего возникновения речи с выраженным недоразвитием сенсорной и моторной сферы при РДА. (6)

В отечественной дефектологии подход к проблеме РДА характеризуется комплексностью исследований – применением клинико-психолого-педагогического метода, как в изучении аномалии развития, так и в формировании системы коррекционных мероприятий.

Исследования отечественных дефектологов исходят из оценки РДА как целостной клинико-дизонтогенетической структуры, в которой признаки того или иного заболевания сочетаются со специфической аномалией развития (а нередко и перекрываются последней). Сходство в структуре аномалии развития при разных нозологических формах заболевания может быть объяснено общностью какого-то звена патогенеза этих болезней или генетических предпосылок.

В зависимости от нозологической принадлежности РДА (шизофрения, хромосомная недостаточность, наследственные пороки развития ЦНС, органическое повреждение мозга) признаки дизонтогенеза по типу РДА могут сочетаться со специфической симптоматикой болезни (напр., бредовые идеи при шизофрении и т.д.). При остром течении заболевания в клинической картине будут превалировать признаки болезненного процесса, при вялом течении – на первый план могут выступать явления дизонтогенеза, аномалии развития. (7)

1.1.3 Классификация детского аутизма

Аутичные дети значительно различаются по глубине дезадаптации, тяжести проблем, прогнозу возможного развития, поэтому, разработка адекватной классификации всегда являлась насущной проблемой

В качестве критериев для классификации выдвигались: оценки речевого и интеллектуального развития; характер социальной дезадаптации (Л.Винг), где за основу берутся производные проявления нарушения.

Были попытки клинической классификации, опирающиеся на этиологию синдрома, различение форм биологической патологии, обусловливающей развитие.

Д.И.Исаев, В.Е.Каган выделяют следующий ряд групп детского аутизма:

1. Аутистические психопатии – в анамнезе указания на поздний возраст родителей, легкие токсикозы и асфиксии в родах, психотравма матери в период беременности, слабость родовой деятельности, заболевания первого года жизни (прививочные реакции, отит и.т.д.). Проявления начинаются с 2 – 3 лет на фоне качественного и количественного изменения требований среды (устройство в д/с, изменение семейной обстановки, места жительства). Интеллект высок, склад мышления проблемный, речь развивается раньше ходьбы. Трудности коммуникации вследствие неумения наладить контакт, соблюдать субординацию, общепринятые правила, двигательная неловкость.

2. Органические аутистические психопатии – в анамнезе выявляются анте- и интранатальные вредности, тяжелые соматические заболевания на первом году жизни. Характерны: выраженная двигательная неловкость, неуклюжая манера держаться и странная форма общения с окружающими, интеллект может быть средней нормы или пограничный, склонность к витиеватой речи, недостаточность психического напряжения, зависимость поведения от внешних раздражителей, не способность к глубоким эмоциональным контактам с окружающими.

3. Аутистический синдром при олигофрении – неполноценность связана с грубой эмбриопатией и интернатальными вредностями, с тяжелыми заболеваниями (энцефалиты, травмы головы, тяжелыми осложнениями вакцинаций в раннем детстве). Обращает внимание странность и чудаковатость в поведении, неспособность к выраженному психическому напряжению, монотонная активность по типу застревания, нарушения в сфере инстинктивных проявлений, неловкая моторика. Тепло относятся к родителям, но практически не способны к эмоциональным контактам со сверстниками. Крайние трудности в обучении и бытовой адаптации вследствие грубых нарушений пространственно-временной координации и ориентации.

4. Аутизм детей с эпилептическими припадками – нарушения поведения и интеллекта чаще связаны с внутриутробными вредностями. При этом недостаток интеллекта перекрывается аутистическими проявлениями. Это дети неуклюжие с неловкой моторикой, хорошо запоминают длинные стихи, сказки. Инстинктивные и эмоциональные проявления у них бедны. Они склонны к резонерству, фантазированию, мудрствованию.

5. Аутистические реакции и патологическое развитие личности по аутистическому типу – здесь в рамках единого патогенеза действуют различные факторы: психогенный, соматогенный и фактор продолжительности личностного реагирования, зависящего от ряда условий (дефекта внешности, длительных заболеваний и состояний, ограничивающих двигательные возможности и т.п.), все это ведет к снижению приток информации и затрудняет общение. В формировании имеют значение возрастные кризы, средовые особенности и характер реагирования референтной группы на проявление особенностей ребенка и его собственное отношение к ним. (5)

В современных клинических классификациях детский аутизм включен в группу первазивных, т.е. всепроникающих расстройств, проявляющихся в нарушении практически всех сторон психики: когнитивной и аффективной сферы, сенсорики и моторики, внимания, памяти, речи, мышления.

О.С.Никольская (1985-1987) предлагает классификацию, основным критерием которой является доступность ребенку тех или иных способов взаимодействия со средой и людьми и качество разработанных им форм защитной гиперкомпенсации – аутизма, стереотипности, аутостимуляции.

У детей 1 группы речь идет об отрешенности от внешней среды, 2 – ее отвержении, 3 – ее замещении и 4 - сверхтормозимости ребенка окружающей его средой.

Дети первой группы характеризуются наиболее глубокой аффективной патологией, наиболее тяжелыми нарушениями психического тонуса и произвольной деятельности. Эти дети мутичны. Наиболее тяжелы проявления аутизма: дети не имеют потребности в контактах. Нет и активных форм аффективной защиты от окружающего, стереотипных действий, заглушающих неприятные впечатления извне, стремления к привычному постоянству окружающей среды. Дети этой группы имеют наихудший прогноз развития, нуждаются в постоянном уходе и надзоре. В условиях интенсивной психолого-педагогической коррекции у них могут быть сформированы элементарные навыки самообслуживания; они могут освоить письмо, элементарный счет и даже чтение про себя, но их социальная адаптация затруднена даже в домашних условиях.

Дети второй группы характеризуются определенной возможностью борьбы с тревогой и многочисленными страхами за счет аутостимуляции положительных ощущений при помощи многочисленных стереотипий: двигательных (прыжки, перебежки и т.д.), речевых (скандирование слов, стихов и т.д.), сенсорных (самораздражение зрения, слуха, осязания) и т.д.

Эти дети обычно малодоступны контакту, спонтанно у них вырабатываются самые простейшие стереотипные реакции на окружающее, стереотипные бытовые навыки. У них наблюдается примитивная, но предельно тесная «симбиотическая» связь с матерью.

При адекватной длительной коррекции они могут быть подготовлены к обучению в школе (чаще – массовой, реже – вспомогательной).

Дети третьей группы характеризуются большей произвольностью в противостоянии своей аффективной патологии, прежде всего страхам. Эти дети имеют более сложные формы аффективной защиты, проявляющиеся в формировании патологических влечений, компенсаторных фантазиях, часто с агрессивной фабулой, спонтанно разыгрываемой ребенком как стихийная психодрама, снимающая пугающие его переживания и страхи. Внешний рисунок их поведения ближе к психопатоподобному. Характерны развернутая речь, более высокий уровень когнитивного развития. Эти дети менее аффективно зависимы от матери, поэтому их эмоциональные связи с близкими недостаточны, низка способность к сопереживанию.

Нозологическая квалификация этой группы представляет определенные трудности. Здесь нельзя исключить вариант самостоятельной дизонтогении.

Прогноз - эти дети при активной медико-психолого-педагогической коррекции могут быть подготовлены к обучению в массовой школе.

Дети четвертой группы характеризуются сверхтормозимостью. У них менее глубок аутистический барьер, меньше патологии аффективной и сенсорной сфер. В их статусе на первом плане – неврозоподобные расстройства: чрезвычайные тормозимость, робость, пугливость, особенно в контактах, чувство собственной несостоятельности, усиливающее социальную дезадаптацию. Значительная часть защитных образований носит не гиперкомпе