Покушения на самоубийство и вопросы их профилактики среди пациентов психиатрических лечебных учреждений

Термин "суицидальное поведение" относительно недавнего происхождения. Он введен G. Deshais в 1947 г. Суицид - явление сложное, но автор прав, что это - акт деятельности, акт поведения. То есть одна из сложившихся его форм, имеющая свои основы ( как и всякий поведенческий акт). Литературные источники, содержащие описание суицида как особой реакции, особой формы действия, весьма многочисленны. Среди авторов, изучающих это явление, мы встречаем такие имена как B. Scheider, E. Ringel, J. Menninger, M. Schachter, W. Stern, N. Farberow и др.

Т.о. собственно суицидальным поведением можно назвать любые внутренние и внешние формы психических актов, направляемые представлениями о лишении себя жизни. Внутреннее суицидальное поведение включает в себя суицидальные мысли, представления, переживания, а также суицидальные тенденции, среди которых можно выделить замыслы и намерения. Внешние формы суицидального поведения включают в себя суицидальные попытки и завершенные суициды.

А.Г. Амбрумовой была выдвинута концепция, согласно которой суицидальное поведение есть следствие социально-психологической дезадаптации личности в условиях переживаемого микросоциального конфликта.

Совокупность лиц, совершающих суициды и покушения, в диагностическом плане распадается на 3 основные категории: душевнобольные, лица с пограничными нервно-психическими расстройствами и практически здоровые. Основную массу составляют пограничные больные, в то время как первая и последняя категории представлены приблизительно одинаково.

Врачу-психиатру в процессе своей деятельности приходится сталкиваться со всеми вышеперечисленными категориями. Однако целью данной работы является изучение причин, механизмов, исходов суицидов у пациентов, имеющих психиатрические проблемы.

При этом были поставлены следующие вопросы:

1) Каково соотношение личностных, средовых и патологических факторов в генезе суицидального поведения у больных различных нозологий.

2) Какова структура и динамика личностных реакций, сопровождающихся суицидальными проявлениями, при патологии.

3) Возможно ли, и если возможно, то как принципиально строить профилактику самоубийств среди пациентов психиатрических лечебных учреждений?

1. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ УЧЕНИЯ О СУИЦИДАХ. ТЕОРИИ СУИЦИДОВ

Первые исследователи в области суицидологии вообще считали, что здоровый человек на самоубийство не способен. В начале прошлого века появилась психиатрическая концепция самоубийства, как клинического феномена. Согласно этой концепции, самоубийца не должен оцениваться ни с нравственных, ни тем более с правовых позиций. Самоубийство стали трактовать как симптом психического заболевания (Эскироль), либо как особую нозологическую форму -"суицидальную мономанию" (Бурден). Это понимание самоубийства нашло много приверженцев. Русский врач П.Г. Розанов писал в преддверии нынешнего века, когда в России еще не были отменены наказания за посягательство на свою жизнь, что самоубийцы это психически больные люди. Однако в дальнейшем психиатрическая концепция была признана ложной.

Выделяют социологические, психологические и физиологические факторы, приводящие к совершению суицидов. Рассмотрим эти факторы применительно к лицам, имеющим психиатрические проблемы.

1.1 Социологические факторы

Теория Даркгейма (Durkheim). Первый и основной вклад в исследование суицидов внес в конце прошлого столетия французский социолог Эмиль Даркгейм. Пытаясь объяснить статистические паттерны, Даркгейм разделил суициды на три основные категории: эгоистические, альтруистические и аномические.

Эгоистические суициды применимы к тем, кто, в сущности, не принадлежит к одной из социальных групп. Альтруистические суициды характеризуют группу, у которой склонность к суицидам происходит из чрезмерного объединения в группу. Аномические суициды применимы к лицам, чья интеграция с обществом нарушена, что препятствует развитию привычных норм поведения.

1.2 Психологические факторы

Теория Фрейда. Наиболее важное психологическое проникновение в сущность суицидов предпринято Фрейдом. В своем труде, изданном в 1917 г., называемом "Печаль и меланхолия" Фрейд пишет, что ненависть к самому себе, наблюдаемая при депрессиях, возникает как гнев по отношению к любимому человеку, который субъекты направляют назад против самих себя. Фрейд рассматривал суициды как крайнюю форму этого явления и высказал сомнение в существовании суицидов без наличия более раннего подавленного желания убить кого-либо еще.

Связь между суицидом и депрессией лучше всего объяснима за счет необходимости в искуплении, которое может лежать в основе и того, и другого. Депрессивные личности могут предпринимать суицидальные попытки как раз в тот момент, когда они начинают выздоравливать от депрессии. А суицидальная попытка может обусловливать исчезновение длительно наблюдавшейся депрессии, особенно если она играла роль удовлетворения потребности в наказании. Иными словами, одна форма искупления замещает другую. Настолько же значимым является одержимость суицидальными мыслями как средство избавления от непереносимой депрессии и безнадежности. Действительно, как показало исследование Aaron Beck, безнадежность является наиболее точным индикатором степени риска для упорных суицидальных попыток.

1.3 Физиологические факторы

Генетика.Предполагается, что генетический фактор при суициде играет определенную роль. Известно, что в семьях, где часто совершают суициды, имеется значительная генетическая отягощенность униполярными, биполярными и другими расстройствами настроения. Вопрос в том, связаны ли эти суициды с генетической отягощенностью или с расстройствами настроения, остается открытым.

Нейрохимия. Дефицит серотонина, измеренный по снижению в метаболизме 5-гидроксииндолоуксуснойкислоты (5- НIAA)обнаружен в подгруппе депрессивных больных, совершавших суицидальные попытки. Те из больных, которые совершали суицидальные попытки более насильственными способами (например с помощью ружей, бросания вниз с высоты), имеет более низкий уровень 5-HIAA в спинномозговой жидкости, чем те депрессивные больные, которые не совершали суицидальных попыток или совершали их с помощью менее насильственных методов (например, принимали слишком большие дозы снотворного).

В некоторых исследованиях показано наличие увеличения желудочка мозга и патологической ЭЭГ у некоторых суицидальных больных. Анализ моноаминооксидазы плазмы, проведенный у группы здоровых добровольцев показал, что у тех лиц, которые имели самый низкий уровень этого фермента в тромбоцитах, в семейном анамнезе отмечалось наличие суицидов в восемь раз больше, чем у тех, у кого уровень тромбоцитов в плазме был высоким. Факты свидетельствуют о том, что при депрессивных расстройствах активность МАО в тромбоцитах плазмы значительно нарушена.

2. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ СУИЦИДОВ СРЕДИ КОНТИНГЕНТА ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ ЛИЦ

Связь между физическим здоровьем и болезнью и суицидами очень велика. Высоко значимыми факторами в отношении суицидов являются алкоголизм, наркомания, депрессия, шизофрения и другие психические заболевания. Почти 95% больных, которые совершают суицидальные попытки, диагностируются как психически больные. Депрессивные расстройства составляют 80% от этой цифры; шизофрения - 10% или делирий - 5%. Наиболее высок риск у больных, страдающих бредовой депрессией. Риск суицидов у больных с депрессивными расстройствами составляет 15%; 25% из всех суицидов, совершаемых лицами с импульсивным поведением или склонностью к насилию, также составляют группу высокого риска. Наличие в прошлом госпитализации в психиатрические больницы также увеличивают риск суицидов. Низкий суицидальный риск присутствует у больных неврозами и эпилепсией. В очень незначительных случаях наблюдаются покушения на самоубийство при олигофрении, старческих психозах.

Если обратиться к клиническим примерам, то можно заметить, что даже в тех случаях, когда дезадаптация и конфликт обуславливаются психотической симптоматикой, ее влияние на поведение не имеет прямого и непосредственного характера. Оно всегда опосредовано системой личностных характеристик больного и особенностями его взаимоотношений с окружающей социальной средой. Суицидальное решение предполагает необходимый этап личностной переработки конфликтной ситуации, какой бы "псевдореальной" эта ситуация ни была. Ибо по определению суицид есть намеренное лишение себя жизни. Данная закономерность проявляется и при эндогенных депрессиях, и при аффективно-бредовых, и при галлюцинаторно-бредовых расстройствах. Уровень социализации личности и ее базисные установки определяют выбор того или иного варианта поведения при психотических нарушениях.

Иначе не представляется возможным понять, почему при одном и том же заболевании, при наличии одинаковой психопатологической симптоматики одни больные совершают суициды, а другие не обнаруживают никаких проявлений суицидальности. Тщательный клинико-психологический анализ позволяет очертить границы этого "личностного этапа", вскрыть его структуру и определить его влияние на дальнейшее поведение больного. Приведенные аргументы заставляют решительно отвергнуть "постулат непосредственности", т.е. тезис о непосредственной зависимости суицидального поведения от болезненных симптомов. В еще большей степени это касается непсихотических расстройств, т.е. "пограничной патологии" и периодов ремиссий эндогенных психозов. Именно в данной категории, по сравнению с психотическими больными, суицидальные проявления наиболее часты, поскольку "открытость" этих больных к неблагоприятным средовым влияниям несоизмеримо расширяет "поле" конфликтных переживаний. Клиническая симптоматика в генезе суицидов явно отступает на второй план, за счет выдвижения личностных и микросоциальных факторов. Для прогноза суицида важнее при этом не столько содержание и структура психопатических или невротических синдромов, сколько реальные социальные взаимоотношения больного, преморбидные характеристики, сформировавшиеся установки. Суицидальный риск значительно выше там, где с большей быстротой и интенсивностью происходит болезненная перестройка личностной структуры. Применительно к эндогенным заболеваниям, наркоманиям и алкоголизму это означает, что в состояниях психоза или наркогенной психопатизации личности суициды совершают преимущественно те, у кого до начала заболевания не выявлялось патологических отклонений.

Итак, при суицидальном поведении у лиц с психической патологией отчетливо обнаруживается роль личностных и средовых факторов, которая возрастает по пути "движения" от психотических состояний к пограничным расстройствам.

3. ПРЕДСКАЗАНИЕ СУИЦИДОВ

Врачу приходится делать предсказания в отношении риска суицидов для каждого больного, основываясь на тщательном клиническом анализе. Среди факторов высокого риска отмечаются: возраст более 45 лет, мужской пол, алкоголизм (у алкоголиков уровень суицидов выше в 50 раз); поведение, включающее насилие, суицидальные попытки в прошлом и госпитализация в психиатрические учреждения в прошлом.

Врач всегда должен спрашивать о суицидальных мыслях при исследовании психического статуса, особенно если у больного отмечается депрессия. Больного надо спрашивать прямо, есть ли у него суицидальные намерения, хочет ли он умереть. Восемь из десяти лиц, которые в конце концов совершают самоубийство, подтверждают свои намерения, 50% открыто говорят, что они хотят умереть. Если больной излагает план, как он намерен это сделать, это особенно серьезный повод для беспокойства. Кроме того, если больной, который пугает тем, что совершит суицид, становится тихим и менее ажитированным, это тоже может быть зловещим признаком.

Врач должен особенно учитывать следующие факторы:

1) реальные или выдуманные суицидальные попытки;

2) тревога, депрессия, истощение;

3) знание о способах совершения суицида;

4) мысли о том, как члены семьи совершали суицид;

5) вербализация суицидальных намерений;

6) подготовка завещания, спокойствие после ажитированной депрессии;

7) близкий кризис, например траур или предстоящая операция;

8) наличие суицидов в семейном анамнезе.

4. ВЫБОР И ВЛИЯНИЕ СПОСОБА АУТОАГРЕССИВНОЙ ПОПЫТКИ НА ДИНАМИКУ КЛИНИЧЕСКОЙ СИМПТОМАТИКИ В ПОСТСУИЦИДЕ У БОЛЬНЫХ РАЗЛИЧНЫХ НОЗОЛОГИЧЕСКИХ ГРУПП. КЛАССИФИКАЦИЯ ВАРИАНТОВ ВЫБОРА СПОСОБА ПОКУШЕНИЯ НА САМОУБИЙСТВО

Если проанализировать выбор средства самоубийства у больных различных нозологий и проследить влияние способа аутоагрессивной попытки на динамику клинической симптоматики в постсуициде, можно выделить ряд интересных особенностей. Больные шизофренией и МДП наиболее часто применяют с суицидальной целью высокие дозы психотропных препаратов - нейролептиков и антидепрессантов. После выхода из коматозного состояния у больных МДП присоединяющаяся астеническая симптоматика, как правило, утяжеляет течение депрессивной фазы, а у больных шизофренией нередко к имеющимся психическим нарушениям присоединяются астено-депрессивные расстройства, наблюдающиеся в пресуицидальном периоде. Кроме этого больные, страдающие шизофренией, используют чаще, чем суициденты других диагностических групп тяжелые способы покушений на самоубийство, такие как колото-рубленые ранения, падение с высоты, самосожжение, огнестрельные ранения, комбинированные способы. В этих случаях, как правило, наблюдается "обрыв" психотической галлюцинаторно-параноидной симптоматики и на первый план выступают соматопсихические осложнения, сопровождающиеся астеническими и психоорганическими расстройствами, иногда с фрагментарными включениями депрессивно-бредового регистра.

В группе органических заболеваний ЦНС и эпилепсии после самоотравлений второе место занимают колото-рубленые повреждения и самопорезы. При этом у пациентов с органическими заболеваниями ЦНС и сосудистыми поражениями головного мозга психическое состояние в постсуициде нередко ухудшается за счет усиления проявлений психоорганического синдрома коматозного генеза. Однако эти проявления имеют тенденцию к быстрому регредиентному течению и носят транзиторный характер. У больных эпилепсией учащение судорожных припадков, как правило, не наблюдается, а дисфорические расстройства купируются суицидальной попыткой.

В группе суицидентов с хроническим алкоголизмом среди самоотравлений почти с одинаковой частотой встречаются отравления прижигающими веществами, фосфоро-органическими соединениями и лекарственными препаратами. Следует отметить, что часто среди суицидальных попыток наблюдаются и самопорезы, самоповешение.

В большинстве случаев в постсуициде происходит купирование психотической симптоматики и абстинентного синдрома, выявляются явления астении с выраженными вегето-сосудистыми расстройствами. На фоне слабодушной реакции появляется чувство раскаяния за совершенный поступок.

Близкие соотношения в выборе способа покушения на самоубийство обнаруживаются и у лиц, страдающих психопатией, причем мужчины чаще используют самопорезы, а женщины - самоотравление.

Динамика постсуицида при этом неоднозначна. В одних случаях наблюдаются психогенные расстройства, накладывающие на присущие личности психопатические черты. В других - характер психопатического выражения видоизменяется с появлением несвойственной ранее структуры психопатии астено-депрессивной симптоматики с преобладанием апатических проявлений. Реже после суицидальных попыток с легкими медицинскими последствиями, не приведших к изменению конфликтной ситуации в благоприятную для пациента сторону, наблюдается "озлобление" присущих суициденту черт с сохранением суицидальных мыслей и высокой степенью их реализации в повторные аутоагрессивные действия.

У лиц с ситуационными реакциями и психогенными депрессиями в подавляющем большинстве случаев наблюдаются самоотравления лекарственными средствами. Сравнительно с контингентом психически больных у пациентов этой группы преобладают отравления транквилизаторами, реже другими препаратами, обладающими снотворным эффектом (димедрол, барбитураты). Зарубежные авторы ( J. Brown; D. Foster, C. Frest.) также считают, что в последние годы транквилизаторы отодвинули на второй план применение барбитуратов в качестве способа суицида.

Необходимо подчеркнуть, что пациенты этой группы, как правило, не обращаются до суицидальной попытки за помощью к психиатрам, и транквилизаторы выписываются им или их родственникам врачами общей практики. В ряде случаев применяется смесь разнообразных лекарственных препаратов, находящихся в домашней аптечке. В ближайшем постсуициде, особенно после тяжелых отравлений, наблюдается выраженная астения с явлениями субдепрессии, эмоциональной неустойчивостью, иногда сверхценными включениями, носящими транзиторный характер.

Больные неврозами редко совершают попытки самоубийства, однако в этих случаях отмечается углубление невротической ипохондрической и обсессивно-фобической симптоматики со склонностью к затяжному течению.

При старческих психозах преобладают отравления лекарственными препаратами. Как правило, после суицидальной попытки психическая симптоматика исчезает, но выявляются выраженные черты личностного дефекта в виде мнестико-интеллектуального снижения и слабодушия. Течение постсуицида отягощается обострением соматических заболеваний, которыми больные страдают до аутоагрессивной попытки.

Изучение используемых способов покушений на самоубийство имеет важное значение для суицидологической диагностики. Кроме этого со способом аутоагрессивной попытки в определенной степени связаны наблюдаемые структурно-динамические изменения в психопатологической симптоматике и развивающиеся соматические осложнения, которые неоднозначно влияют на суицидальный прогноз в раннем постсуициде.

На выбор способа попытки самоубийства влияют разнообразные факторы, такие как длительность пресуицида, истинность и серьезность суицидального решения, представление о токсичности используемых средств, особенности личностной структуры суицидента, социо-культуральные моменты, психопатологическая симптоматика. Однако с известной долей условности можно выделить несколько вариантов в выборе способа покушения на самоубийство лицами, различными по возрастному и нозологическому составу.

4.1 Импульсивный тип суицидальных действий

Встречается наиболее часто, характеризуется внезапным возникновением аутоагрессивных замыслов и быстрой их реализацией в малопродуманный суицидальный поступок. При этом в качестве способа попытки самоубийства, как правило, используются средства, находящиеся "под рукой", но нередко приводящие к серьезным соматическим последствиям.

Подобные суицидальные действия наблюдаются чаще у пациентов молодого возраста, склонных в силу возрастных и личностных особенностей к максимализму в оценках жизненных ситуаций, бескомпромиссности, неумению прогнозировать исходы конфликтов, требующих гибкости поведения. Кроме этого импульсивный выбор суицидальных средств свойственен больным с органическими заболеваниями ЦНС, психопатиями, чаще возбудимого и истероидного круга, лицами, находящимися в алкогольном опьянении.

4.2 Информационно-личностный тип суицидальных действий

Здесь суицидальные попытки отличаются продуманностью и определенной подготовленностью. При этом на выбор способа покушения на самоубийство оказывают влияние, с одной стороны, имеющаяся личная информация о различных видах суицидальных действий, представления об их летальности; с другой стороны, морально- этические и эстетические критерии, которые подвергаются психологической переработке данной конкретной личностью. Подобный выбор способа суицидальных действий чаще наблюдается у лиц среднего и пожилого возраста, переживающих состояние психологического кризиса или депрессивные состояния как психогенного, так и эндогенного генеза. Следует подчеркнуть, что в этой группе встречаются и так называемые "суггестивные" суициды, при которых выбор способа аутоагрессивных действий "подсказывается" случаями самоубийства в семье или другом микросоциальном окружении. Подобные суицидальные попытки свойственны в основном лицам молодого возраста, которые отличаются психологической незрелостью и внушаемостью.

4.3 Суицидальные попытки

Суицидальные попытки, выбор способа которых обусловлен сугубо болезненной, чаще продуктивной симптоматикой и практически не связан с возрастными и психологическими особенностями пациентов. Эти покушения на самоубийство носят характер "патологических" и отличаются большей жестокостью и использованием насильственных способов аутоагрессивных действий.

Таким образом, особенности выбора способов покушений на самоубийство и их клинико-психологические и соматические последствия необходимо учитывать как при оценке формирования аутоагрессивных замыслов в пресуицидальном периоде, так и при определении индивидуального суицидологического прогноза в ближайшем постсуициде, с учетом которого строится терапевтическая и реадаптационная программа.

5. САМОУБИЙСТВА ПРИ ДЕПРЕССИЯХ

Депрессии вполне правомерно считаются суицидоопасными состояниями. Вместе с тем в исследованиях последних лет представление о непосредственной связи суицидального поведения с депрессивными расстройствами подверглись существенному пересмотру. Следует признать обоснованными данные, свидетельствующие о сложной опосредованности суицидальных проявлений комплексом личностных и ситуационных факторов, объединяемых понятием социально-психологической дезадаптации (А.Г. Амбрумова).

5.1 Маниакально-депрессивный психоз

Разной степени оформленности и аффективной насыщенности суицидальные переживания отличаются на тех или иных этапах клинической динамики депрессивной фазы у абсолютного большинства больных. При этом нельзя не отметить сложный мировоззренческий, социально-психологический контекст этих переживаний, затрудняющий их психологическую квалификацию в традиционных категориях, в частности в рамках навязчивостей, сверхценных или бредовых идей. В первую очередь это относится к таким наиболее часто встречающимся при депрессиях переживаниям, как пессимистическая переоценка своей жизни, сомнения в значимости собственного существования, мысли о желательности смерти и представления о неожиданной гибели от несчастного случая- как морально приемлемого избавления от тягостного душевного состояния.

Как правило, подобные размышления не сопровождаются конкретными суицидальными намерениями и действиями. Применительно к части случаев можно говорить о контрастных навязчивостях в форме опасений совершения самоубийства в силу "потери контроля над собой" в ситуациях, облегчающих суицид.

Таким образом, при циркулярных депрессиях суицидальные идеи относительно редко соответствуют критериям депрессивного бредообразования с паталогическим обоснованием самоубийства. Суицидальные переживания неизменно сопровождаются борьбой мотивов, свидетельствующей о позитивной, в целом, роли личности как фактора, препятствующего суицидальным намерениям.

Своего рода антисуицидальным барьером являются прежде всего этические мотивы: сознание долга перед близкими, нежелание доставить им горе, бросить тень на их репутацию. Имеют значение также культуральные, религиозные, эстетические, вообще мировоззренческие альтернативы самоубийству как отрицательно оцениваемому обществом поступку. Это позволяет считать, что реализации суицидальных тенденций противостоит не столько инстинкт самосохранения, сколько личность в ее целости, устойчивости отношений и ценностных ориентаций, широте и гибкости адаптивных возможностей. Здесь уместно упомянуть, что больные маниакально-депрессивным психозом обычно характеризуются высоким уровнем социальной адаптации (Е.П. Паничева). Роль ситуационно-средовых факторов представляется неоднозначной. В.Н. Синицкий, Ю.Л. Нуллер, И.Н. Михайленко считают, что при неблагоприятных ситуационных влияниях суицидальный риск повышается.

Вместе с тем значимость ситуационных факторов в существенной мере зависит от этапа клинической динамики депрессивной фазы. Начальные этапы развития депрессии отличаются неспецифической астено-гиперестетической симптоматикой с общим повышением индивидуальной реактивности, сенсибилизацией к различным внешним воздействиям. Обращает на себя внимание выраженность эмоциональных реакций (с бурным вегетативным сопровождением и физическим дискомфортом) даже при относительно ординарных неблагоприятных обстоятельствах. Именно в структуре ситуационных реакций, еще до развития основных проявлений депрессивного синдрома, зачастую обнаруживаются те или иные суицидальные проявления, в части случаев граничащие с суицидальными действиями. Последнее в большей мере относится к больным инволюционного и позднего возраста. При этом содержание суицидальных переживаний выходит за рамки конкретного ситуационного повода и распространяется на широкий круг семейно-бытовых и профессиональных проблем. По-видимому, неблагоприятные ситуационно-средовые факторы имеют в указанные возрастные периоды более выраженное фрустрирующее значение и вскрывают общие трудности адаптации пожилого человека к изменяющимся жизненным обстоятельствам. Последующее становление характерной клинической картины депрессии сопровождается общим снижением чувствительности к различным внешним воздействиям. Изменяется и содержание суицидальных переживаний. Они начинают выступать во взаимосвязи с идеями малоценности, самообвинения, явлениями болезненной психической анестезии и в меньшей степени отражают актуальную ситуацию. При этом по мере формирования клинической картины депрессии с "закрытой" (по Т.Я. Хвиливицкому), относительно независимой от внешних факторов структурой депрессивного синдрома суицидальные переживания в определенной мере утрачивают свою эффективную насыщенность. Однако они нередко вновь обнаруживались при флюктуациях выраженности депрессии, явлениях терапевтической резистентности, при неэффективности очередного терапевтического курса.

Следующий пик суицидальных проявлений приходится на стадию обратного развития депрессии, для которой характерно появление эмоциональной неустойчивости преходящих ситуационных гипотимных реакций на фоне редукции основных эффективных, мотивационно- волевых и вегетативно-соматических компонентов депрессивного синдрома. В частности, на этапе завершения фазы, несмотря на очевидное улучшение состояния у части больных обнаруживаются те или иные суицидальные проявления, порой выражающиеся в демонстративной форме. Важно отметить, что такого рода наблюдения относятся преимущественно к пациентам инволюционного и позднего возраста. При этом суицидальные проявления выступают в контексте переживаний "несостоятельности",трудностей в семье и быту, устанавливается их связь с реактуализацией имевших место в прошлом или сохраняющихся неблагоприятных жизненных обстоятельств.

Таким образом, улучшение клинической динамики циркулярных депрессий свидетельствует о неоднозначности связей между суицидальными проявлениями и выраженности основных компонентов депрессивного синдрома. Обнаруживается социально-психологическая опосредованность суицидальных переживаний, их зависимость от ситуационных факторов. Последние приобретают особую значимость в инволюционном и позднем возрасте.

5.2 Варианты суицидоопасных психогенных депрессий

В работах сотрудников Всесоюзного научно-методического суицидологического центра под руководством проф. А.Г. Амбрумовой, изучавших различные по возрастному, социальному, нозологическому составу контингенты суицидентов, было показано, что суицид не может быть расценен как прямое следствие психической патологии, в том числе депрессивного регистра. Согласно теоретической концепции А.Г. Амбрумовой (1974) суицид у депрессивных больных рассматривается как многофакторное явление, в генезе которого большое значение имеет взаимосвязь средовых воздействий, социально-психологических структур личности, составляющих основы социализации индивидуума, а также психопатологических симптомов.

С учетом структурно-динамического принципа можно выделить два типа развития суицидоопасных психогенных депрессий:

1. депрессии, непосредственно возникающие после действия на личность психотравмирующего фактора; 2. "отставленные" депрессии. Наблюдаемые нами психогенные депрессии вызывались выраженными психотравмирующими ситуациями, которые отражались в содержании депрессии и определяли психологические переживания больного. Редукция болезненной симптоматики происходила после разрешения психической травмы или ее преодоления. Клиническая картина характеризовалась депрессивными расстройствами, не доходящими в своем развитии до психотического уровня. Именно эти депрессии наиболее часто встречались в суицидологической практике и отличались высоким риском реализации суицидальных тенденций по сравнению с психотическими реактивными и невротическими депрессиями.

Среди пациентов с психогенными депрессиями непсихотического уровня преобладают женщины.. Значительную группу составляют лица старше 30 лет. В части случаев наблюдается наследственная отягощенность аффективными расстройствами и алкоголизмом. В литературе акцентируется внимание рядом авторов на связи развития депрессий и суицидальных поступков у взрослых с утратами родителей в детстве, "разрушенным домом", эмоциональной депривацией в раннем возрасте (D. Lester, A.T. Beck, K.S. Adam, A.Buckoms, D. Streiner и др.).

Анализ преморбидных особенностей личности обследуемых пациентов показывает преобладание лиц с акцентуациями характера преимущественно сенситивного, психастенического, лабильно-истероидного, астенического типов. Психотравмирующие события, предшествующие развитию депрессии, отличаются массивностью, интенсивностью воздействия, нередко протрагированным характером и приводят к изменению или угрозе изменения их жизненного стереотипа. Кроме средового и личностного в развитии психогенной депрессии определенное значение имеют и другие факторы, снижающие защитные реактивные силы организма и толерантность к ситуационным нагрузкам (хронические соматические заболевания, предшествующая астенизация, климакс, экзогенные вредности и др.).

Психогенные депрессии, развившиеся непосредственно после воздействия психотравмирующего фактора, обычно бывают представлены двумя клиническими вариантами: тревожно-тоскливым и истеродепрессивным. Тревожно-тоскливый вариант характеризуется сочетанием тревожного фона настроения с внутренним напряжением, беспокойством, ожиданием несчастья, волнением за свою судьбу, а также судьбу близких, проявлениями аффекта тоски. У пациентов имеют место элементы двигательной, но чаще ассоциативной заторможенности, хотя в целом типичная депрессивная триада может быть и не выражена. Больные жалуются на трудность сосредоточения, концентрации внимания, чувство потери памяти". Они ощущают снижение работоспособности, страдают от этого, понимают болезненность своего состояния. Пациенты высказывают опасения, что в таком состоянии они не справятся с предстоящими жизненными трудностями и "станут обременять близких". В отдельных случаях больные говорят об угрызениях совести за прошлые поступки, упрекают себя, хотя выраженных идей самообвинения, самоуничижения и витальной тоски никогда не наблюдается. Постепенно падает интерес к общению появляется безразличие к окружающим, а затем и к жизни в целом.

В динамическом плане наблюдается неуклонное нарастание депрессивной симптоматики с углублением тревожно-тоскливого аффекта. В начале возникающие мысли о смерти носят нестойкий, периодический характер и сосуществуют вместе с попытками поиска путей преодоления психотравмирующей ситуации. Но по мере углубления клинической картины депрессии, усиления чувства тревоги, тоски, безысходности исчезает борьба мотивов, происходит трансформация пассивных аутоагрессивных мыслей в суицидальные замыслы. Решение покончить жизнь самоубийством воспринимается пациентом как "единственный выход" из создавшегося положения. Суицидальные попытки бывают подготовленными и продуманными. Преобладают самоотравления высокими дозами психотропных препаратов, барбитуратов, глубокие вскрытия вен. Нередко лекарственные средства для суицидальной цели накапливаются заранее. В ряде случаев перед покушением на самоубийство наблюдаются прямые или косвенные намеки на то, что скоро пациентов ожидает смерть. Но целью этих высказываний является не демонстрация суицидальных намерений, а попытка подготовить ближайшее окружение к этому событию. В раннем постсуицидальном периоде сохраняется вышеописанная депрессивная симптоматика и суицидальные мысли, хотя активность их снижается. Клиническая картина отягощается присоединением астении, вызванной аутоагрессивной попыткой, которая мешает пациенту мобилизовать себя для решения стоящих перед ним проблем и поддерживает суицидальный риск. В условиях адекватной терапии суицидальные тенденции исчезают соответственно редукции депрессивной симптоматики.

Все лица, вошедшие в группу с истеро-депрессивным вариантом психогенных депрессий, относятся к истероидным и лабильно-истероидным типам акцентуаций. Основным конфликтом, приводящим к развитию депрессии, является разрыв высокозначимых отношений, затрагивающих нереализованную жажду признания и ущемленное самолюбие. Клиническая картина депрессии первоначально сходна с острой истерической реакцией, но затем трансформируется в истеро-депрессивный синдром. Аффективный компонент депрессии характеризуется угнетенным тоскливым настроением с оттенком раздражительности, капризности угрюмости, недовольства поведением окружающих. Высказывания больных отличаются яркостью, образностью, экспрессивностью. Они драматично рассказывают о потерянном значимом человеке, при этом подчеркивают свои страдания, плачут рыдают, пытаясь вызвать сочувствие к себе. Периодически возникают эпизоды тревоги, связанные с неблагоприятными изменениями внешней обстановки. У больных наблюдаются сужение круга интересов с фиксацией на своих переживаниях, бессонница, потеря аппетита, функциональные сомато-вегетативные и легкие конверсионные расстройства. Работоспособность пациентов снижается, однако при необходимости они могут собраться и справиться с неотложными делами, но при этом быстро истощаются. Депрессия характеризуется волнообразным течением и нестойкой полиморфной симптоматикой.

На фоне развившегося истеро-депрессивного синдрома возникают суицидальные мысли. Нередко больные не скрывают их, пытаясь изменить ситуацию в благоприятную для себя сторону, но, как правило, не добиваются успеха. К покушению на самоубийство истинного характера приводят дополнительные негативные факторы, совпадающие в целом по содержанию с основным конфликтом и носящие характер "последней капли". В остро возникающем состоянии отчаяния с ощущением невыносимости сложившейся ситуации происходит реализация аутоагрессивных тенденденций. При этом детального планирования суицидального поступка не наблюдается. Попытки самоубийства выражают личностный смысл "призыва о помощи" или "протеста против несправедливости". В постсуицидальном периоде аутоагрессивные мысли, как правило, быстро исчезают, несмотря на сохраняюшуюся актуальность психотравмирующей ситуации и астено-депрессивный синдром. В п