Анализ новых подходов к организации сестринской работы в операционном блоке многопрофильной больницы

Дипломная работа

Анализ новых подходов к организации сестринской работы в операционном блоке многопрофильной больницы

Введение

Реформы, происходящие, в нашей стране, привели к необходимости проведения изменений в здравоохранении. Новые экономические условия требуют других подходов к организации и структуре сестринского дела. Этому способствуют принятая концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, решение коллегии Министерства здравоохранения 2002 г., резолюция 1-го Всероссийского съезда средних медицинских работников 1998 г., отраслевая Программа развития сестринского дела в Российской Федерации 2001 г. (1,2,3,4,) Оптимизация сестринского дела в здравоохранении позволяет осуществлять сестринскую деятельность на качественно новом, современном уровне. Этому способствует и внедрение новых технологий оказания сестринской помощи.

Существующая до настоящего времени концепция оказания сестринской помощи, основанная на том, что сестринская деятельность не является самостоятельной, а только дополняет врачебную, не позволяет в полной мере оценить важность современных подходов в организации работы медицинской сестры.

Без изменения статуса медицинской сестры, расширения сферы ее профессиональной деятельности и рационального перераспределения обязанностей между врачебным и сестринским персоналом лечебно-профилактических учреждений невозможно в полной мере удовлетворить потребности пациента в получении качественной медицинской помощи.

Научные исследования в сестринском деле, проводимые в настоящее время, помогают определять сильные и слабые стороны профессиональной деятельности медицинских сестер различных специальностей, работающих в разных учреждениях здравоохранения и с различными категориями пациентов, указывают пути повышения эффективности их использования в клинической практике.

Сестринское дело является важной составной частью системы здравоохранения, в которой профессионализм врача, эффективность использования сложного современного лечебно-диагностического оборудования и внедрение новых методов лечения невозможны без высококвалифицированного сестринского ухода, в котором роль медицинской сестры нельзя в полной мере рассматривать как вспомогательную.

Э.А. Якуба (2002) указывает, что в настоящее время медицинская сестра признается обществом как уникальная личность, самостоятельно выполняющая круг определенных обязанностей на высоком профессиональном уровне. В результате заболевания и проведенного оперативного вмешательства всегда возникает ситуация, когда пациент не в состоянии самостоятельно удовлетворять свои потребности. В этом случае медицинская сестра с ее знаниями, умениями, опытом берет на себя функции по обеспечению и организации необходимого ухода, включая психологическую и социальную помощь.

Одной из самых существенных инноваций в сестринском деле на сегодняшний день является внедрение в работу медицинских сестер сестринского процесса как научно обоснованного метода оказания сестринской помощи пациенту и его родственникам, который подразумевает выполнение сестринского обследования; выявление проблем пациента и формулирование сестринского диагноза; определение целей и планирование сестринской помощи; осуществление сестринских вмешательств; оценку эффективности сестринского ухода.

В соответствии с концепцией развития сестринского дела в Российской Федерации все больше областей и регионов включаются в эксперимент по внедрению сестринского процесса. Среди них наибольших успехов в этом направлении достигли Удмуртия, Омская, Ленинградская, Самарская и Архангельская области Российской Федерации.

Одним из важнейших элементов осуществления сестринского процесса в клинических больницах явилось внедрение должности медицинской сестры-координатора, что привело к экономии рабочего времени старшей медсестры и врачей, повышению качество помощи пациентам. Однако, до настоящего времени нет примеров внедрения сестринского процесса в клиническую практику работы операционных блоков многопрофильных больниц, что, по-нашему мнению, снижает качество оказания медицинской помощи хирургическим больным.

В рамках этой концепции в Краевой клинической больнице №2 Министерства здравоохранения администрации Хабаровского края в период с 1.01.2003 года для внедрения сестринского процесса в работу операционного блока и оценки его эффективности была введена должность медицинской сестры-координатора. В доступной отечественной и зарубежной литературе сведений о результатах внедрения сестринского процесса в операционном блоке нами не получено, поскольку введение сестринского процесса предусматривается, прежде всего, в терапевтических отделениях больниц.

Цель исследования:

Улучшить качество оказания сестринской помощи. Повысить экономическую эффективность использования медицинского персонала при внедрения сестринского процесса и должности медицинской       сестры – координатора в операционный блок многопрофильной больницы, как нового подхода к организации сестринского дела.

Задачи:

1. Разработать «Положение о сестринском процессе в операционном блоке» и «Положение о медицинской сестре-координаторе операционного блока»;

2. Разработать критерии внедрения в работу операционного блока многопрофильной больницы медицинской сестры-координатора;

3. Внедрить сестринский процесс в работу операционного блока;

4. Провести сравнительный анализ показателей работы операционного блока многопрофильной больницы до и после внедрения сестринского процесса и должности медицинской сестры – координатора;

5. Оценить эффективность внедрения сестринского процесса и должности медицинской сестры – координатора в работу операционного блока;

6. Отработать методику сестринского процесса и взаимодействия медицинской сестры – координатора со службами и должностными лицами отделения и больницы;

7. Разработать карту ведения пациента в операционном блоке.

1. Современное представление о сестринском процессе

1.1 Определение сестринского процесса как основы деятельности медицинской сестры

В настоящее время в российском сестринском деле сестринская помощь осуществляется как вспомогательная для обеспечения работы врача-лечебника. Принятой модели оказания сестринской помощи по аналогии с зарубежными странами, где медицинская сестра осуществляет самостоятельно сестринский процесс, в Российской Федерации нет. В зависимости от состояния здравоохранения отдельных регионов страны, специфики лечебно-профилактических учреждений, их кадрового потенциала и уровня подготовки сестринского персонала, наличия медицинских учебных заведений делаются отдельные шаги по внедрению сестринского процесса в клиническую практику. Однако, сегодня в лечебно-профилактических учреждениях практически отсутствует целостная система профессионального сестринского ухода за пациентом в форме сестринского процесса.

С.И. Двойников, Л.А. Карасёва (1998) указывают, что сестринский процесс – это метод научно обоснованных и осуществляемых на практике медицинской сестрой своих обязанностей по оказанию помощи пациентам, который:

– определяет конкретные потребности пациента в уходе;

– выделяет из ряда существующих потребностей приоритеты по уходу и ожидаемые результаты ухода, кроме этого прогнозирует его последствия;

– определяет план действий, стратегию, направленную на удовлетворение нужд пациента;

– оценивает эффективность сестринского вмешательства;

– гарантирует качество оказание помощи, которое можно проконтролировать.

В большинстве стран сестринский процесс принято разделять на пять этапов.

Первый этап – обследование пациента, подразумевает текущий процесс сбора и оформления данных о состоянии здоровья пациента.

В «Записках об уходе» Флоренс Найтингейл в 1859 году написала: «Важнейший практический урок, который может быть дан медицинским сестрам – это научить их тому, за чем наблюдать, как наблюдать…»

В процессе обследования медицинская сестра собирает базу данных о пациенте, определяет нарушение человеческих потребностей.

Второй этап – формирование сестринского диагноза. На этом этапе очень важно выделить проблемы пациента по их приоритету. В первую очередь необходимо уделить внимание выявлению первичных проблем пациента и их решению. В результате анализа полученных в ходе обследования данных формируется сестринское диагностирование.

Следует отметить, что в мире нет единой классификации сестринских диагнозов. В Российской Федерации так же нет принятой международной и отечественной классификации сестринского диагноза. В связи с этим большинство стран и регионов России пользуются классификацией Североамериканской сестринской диагностической ассоциацией (NANDA). Некоторые из этих диагнозов громоздки и не слишком понятны для медицинских сестер России и других стран, поэтому имеются предложения адаптировать и упростить их практическое применение (Т.В. Рябчикова, Н.А. Назарова, 2000 г.).

Третий этап – планирование сестринской помощи – предполагает определение целей ухода и конкретное планирование сестринских вмешательств для достижения этих целей, с возможно более полным включением пациента в этот процесс.

Четвертый этап – реализация принятого плана сестринских вмешательств. На этом этапе важно разграничить вмешательства на независимые, зависимые и взаимозависимые. В первую очередь медицинская сестра должна акцентировать внимание на независимых сестринских вмешательствах, которые она осуществляет по своей инициативе в пределах сестринской автономии. При этом зависимые вмешательства осуществляются на основе распоряжений врача. Взаимозависимые сестринские вмешательства предусматривают совместную работу с другими членами медицинской бригады.

Пятый этап – оценка эффективности сестринского процесса. Этот этап проводится прежде всего, самой медицинской сестрой, пациентом и сестрой – руководителем. В случае отсутствия достижения цели медицинская сестра должна критически проанализировать свой план сестринских вмешательств и пересмотреть его.

1.2 Опыт применения сестринского процесса в различных регионах Российской Федерации

В сентябре 2001 года на заседании правления Межрегиональной ассоциации медицинских сестер (МАМС) были определены регионы для проведения эксперимента по внедрению сестринского процесса, которыми явились Удмуртия, Омская, Ленинградская, Самарская и Архангельская области.

При внедрении сестринского процесса в различных клиниках преследовались следующие цели:

– улучшение качества сестринской помощи;

– создание системы профессионального ухода за пациентами в отделениях;

– улучшение условий пребывания пациента в стационаре;

– повышение профессионализма медицинской сестры;

– повышение престижа профессии медицинской сестры;

– улучшение условий труда медицинской сестры на основе внедрения новых медицинских технологий;

– внедрение научной организации труда;

– снижение числа осложнений.

Результаты внедрения сестринского процесса в Самарской областной клинике кардиологического диспансера отразились на многих показателях работы отделений: увеличилось число пациентов, которым было проведено необходимое лечение; увеличился оборот койки; по отзывам пациентов улучшился уход и возросло качество лечения. За время внедрения сестринского процесса со стороны пациентов не поступило ни одного нарекания.

В отделениях клиники была введена должность медицинской сестры – координатора, основной задачей которой являлось управление и координация деятельности сестринского персонала по осуществлению сестринского процесса, организация взаимодействия с другими службами диспансера. Сами медицинские сестры стали получать больше удовлетворения от своей работы, повысилась их самооценка, возросло ощущение собственной значимости.

По отзывам врачей, значительно улучшилось уход за пациентами, которые с введением сестринского процесса находились под постоянным медицинским наблюдением, врач получает более полную информацию о самочувствии пациента.

В рамках этой программы был разработан пакет необходимой сестринской документации, который включал:

1. Положение об организации сестринского процесса в лечебно – профилактическом учреждении;

2. Должностную инструкцию палатной медицинской сестры;

3. Карту действий медицинской сестры по уходу за пациентом;

4. Карту проблем пациента,

5. Стандартные листы сестринского ухода при основных заболеваниях;

6. Анкету для пациентов.

Клиническое внедрение сестринского процесса было осуществлено и на базе гинекологического отделения Курганской областной больницы. Этому предшествовала большая подготовительная работа, включающая разъяснение содержания сестринского процесса медицинским сестрам и врачам отделения, подготовка новых должностных инструкций для медицинских сестер отделения, разработку сестринской документации, нового штатного расписания.

Для осуществления сестринского процесса в отделении были организованы 2 сестринские бригады, каждая из которых обслуживала по 20 пациенток. Введена должность медицинской сестры – координатора и определены её должностные инструкции. В отделении большое внимание уделялось обеспечению высокой культуры общения и соблюдению должного внешнего вида.

Помня о том, что медицинская сестра не просто исполнитель назначений врача, а творчески мыслящий, активный член лечебной бригады, они изменили стиль общения сестры с пациентками. В обязанность медицинских сестер входило объяснение пациенткам целей назначения препаратов и схем лечения, смысла соблюдения предписанного режима. В рамках своей компетенции медицинская сестра могла давать советы по режиму дня и диете. Для этого было проведено обучение медицинского персонала психологии общения.

Стремление к высокой культуре ухода, доброжелательность, незамедлительное оказание медицинской помощи и качественное выполнение назначений врача прививались молодым медицинским сестрами непосредственно в процессе работы.

Были разработаны формы сестринской медицинской документации для осуществления сестринского процесса, которые включали:

1. Сестринскую историю болезни;

2. Стандарты ухода за пациентками;

3. Карту сестринского ухода и наблюдения за пациенткой;

4. Лист динамического наблюдения за пациентками после операции;

5. Анкету, заполняемую пациентками при выписке;

6. Карту оценки работы палатной медсестры.

Результаты нововведения показали, что увеличилась пропускная способность отделения, сократилась средняя продолжительность лечения, возросла хирургическая активность и сократился процент послеоперационных осложнений. Эти показатели напрямую были связаны с внедрением сестринского процесса, что позволило повысить качество сестринского ухода и культуру работы отделения в целом.

Анализ работы медицинских сестер, участвующих в эксперименте, проводился на основании изучения 100 сестринских историй болезни, а также 200 анкет, заполненных пациентками при выписке. Процентное соотношение проблем пациенток было следующим: 78% составили физиологические проблемы; 22% – психологические. Естественно, физиологические проблемы были преобладающими, однако, количество выявленных психологических проблем у пациенток хирургического отделения указывает на необходимость проведения медицинской сестрой большой работы и в этом направлении.

При определении физиологических проблемна первом месте стояли проблемы, связанные с операцией, которые распределились следующим образом:

1. ограничение движения – 32%,

2. боли – 21%,

3. слабость – 18%,

4. нарушение функции мочеиспускания – 12%,

5. запоры и метеоризм – 8, 8%,

6. другие проблемы – 8,2%.

В указанных проблемах четко было отражено состояние организма на конкретный период времени. Естественно, что медицинская сестра должна решать эти проблемы совместно с врачом, но определённую часть из них, как своевременное обезболивание, адекватное восполнение организма пациентки жидкостью она может решать самостоятельно.

Выявленные психологические проблемы, распределились следующим образом:

1. страх перед операцией – 38%,

2. тоска по дому – 29%,

3. плохой сон – 16,5%,

4. снижение настроения – 14,8%,

5. чувство одиночества – 1,7%.

Необходимо подчеркнуть огромную роль медицинской сестры в реформировании сестринского дела, а также благотворное влияние, которое оказало внедрение сестринского процесса на качество сестринской помощи в гинекологическом отделении больницы. Работа старшей медицинской сестры гинекологического отделения Курганской областной больницы Н.Б. Ивановой и Л.П. Раковой по реализации сестринского процесса в 1999 году была удостоена почетного диплома 1 степени журнала «Главная медицинская сестра».

Аналогичный эксперимент по осуществлению сестринского процесса был проведен в неврологическом отделении для грудных детей Вологодской областной детской больницы. В неврологическом отделении, развернутом на 40 коек, до 30% пациентов имели диагноз детского церебрального паралича. Экспериментальной площадкой был определен сестринский пост с нагрузкой 4-6 пациентов на одну медицинскую сестру. Была введена должность медицинской сестры – координатора.

Медицинская сестра сама детально оценивала состояние пациента, составляла план сестринского ухода. Медицинская сестра – координатор получила новые возможности для контроля деятельности медицинских сестер по уходу.

Лечащие врачи стали использовать дополнительную информацию о пациентах, полученную сестрами. В ходе эксперимента повысилось качество ухода, осуществляемого родственниками, при этом все мамы были вовлечены в процесс ухода за ребенком. Медицинская сестра обсуждала с мамой проблемы ребенка и обучала ее элементам ухода, включая обучение методике массажа, гимнастики и так далее.

Результаты эксперимента были признаны положительными. Благодаря внедрению сестринского процесса улучшились показатели работы отделения, сократился средний срок пребывания пациентов в отделении на 4 койко-дня.

Согласно данным В.В. Кануриной (2001 г.) внедрение сестринского процесса в городской клинической больнице №36 г. Москвы так же потребовало ввести в штат некоторых отделений больницы должность медицинской сестры – координатора.

Главной задачей медицинской сестры – координатора являлось внедрение в деятельность сестринского персонала нейрохирургического отделения современного сестринского процесса и его осуществление в отношении наиболее тяжелых пациентов. Медицинская сестра – координатор работала под непосредственным руководством заведующего отделением и старшей медицинской сестры и по сути являлась заместителем старшей медицинской сестры по внедрению сестринского процесса.

Рабочий день медицинской сестры – координатора, как правило, начинался с ее участия в сдаче дежурства ночной медицинской сестрой на утренней конференции, при этом уточнялось состояние пациентов, выполнение назначений. Обязательно уточнялась информация о вновь поступивших в отделение пациентах. На утренней конференции медицинская сестра – координатор информировала врачей и медицинских сестер о состоянии сестринского ухода за пациентами отделения. После этого медицинская сестра – координатор совместно с палатными медицинскими сестрами обходила вновь поступивших пациентов. На основе обхода заполнялся лист «Первичный осмотр пациента», позволяющий оценить тяжесть состояния пациента и его потребности в сестринском уходе. Затем медицинская сестра-координатор совместно с медицинской сестрой составляла «План сестринского ухода». Для получения объективной информации о состоянии пациента палатная медицинская сестра 8 раз в сутки отмечала в «Листе динамического наблюдения» основные параметры состояния пациента и выполнение важнейших лечебных мероприятий.

Медицинская сестра – координатор очень быстро, органически вошла в организационную структуру взаимодействия медицинских работников отделения, пациентов и их социально значимых лиц. Должность медицинской сестры – координатора облегчила труд врачей и старшей медицинской сестры, а палатные сестры имели возможность больше времени уделить пациенту, что улучшило качество ухода.

По данным результатов суточного хронометрирования рабочего времени были сделаны следующие выводы:

1. должность медицинской сестры – координатора освободила старшей медицинской сестре 2 часа рабочего времени;

2. лечащим врачам – 1 час 30 минут;

3. палатной медсестре – 2 часа 30 минут.

Медицинская сестра-координатор совместно с заведующим отделением

определяла основные направления деятельности и планировала этапы внедрения современного сестринского процесса в отделении, обсуждала итоги, трудности и нерешенные проблемы в работе.

Вместе они регулярно обходили тяжелых пациентов отделения, обсуждали и корригировали планы сестринского ухода за ними.

Для унификации сестринского ухода за пациентами отделения были разработаны стандарты сестринского ухода, адаптированные для данного отделения. Медицинская сестра – координатор играла главную роль во внедрении этих стандартов в практику.

Взаимодействие медицинской сестры – координатора с лечащими врачами носило характер партнерских отношений. Они совместно обсуждали план ухода за каждым тяжелым пациентом, а также необходимость его коррекции. Медицинская сестра – координатор сама назначала профилактические мероприятия по предупреждению различных осложнений у пациентов (пневмоний, пролежней, контрактур и другие). Это экономило у лечащих врачей отделения до 1 часа 30 минут их рабочего времени.

Подобная работа медицинской сестры – координатора существенно повысила престиж медицинской сестры, превращая их из помощников, исполнителей врачебных назначений в партнеров лечащих врачей.

Весьма большое значение имело взаимодействие медицинской сестры – координатора со старшей медицинской сестрой отделения. По существу, старшая медицинская сестра делегировала медицинской сестре – координатору часть своих обязанностей по внедрению в отделении современного сестринского процесса, превратив её как бы в своего заместителя.

Медицинская сестра – координатор докладывала старшей медицинской сестре о результатах контроля за работой палатных медицинских сестер по осуществлению ими сестринского процесса, а также совместно со старшей медицинской сестрой разрабатывала мероприятия по ликвидации выявленных недостатков. В ряде случаев старшая медицинская сестра совместно с медицинской сестрой – координатором проверяла полноту и правильность выполнения плана сестринского ухода палатными медицинскими сестрами.

Одним из существенных разделов деятельности медицинской сестры – координатора в отделении являлось взаимодействие с палатными сестрами. Медицинская сестра – координатор не только определяла содержание сестринского ухода, но и обучала этому палатных медицинских сестер. Поэтому медицинская сестра – координатор должна не только хорошо знать основы сестринского процесса, правила ухода за пациентами, но и обладать необходимыми педагогическими навыками.

Таким образом, литературные данные свидетельствуют о значительной клинической и экономической эффективности внедрения в клиническую практику сестринского процесса, необходимости введения в штат медицинского персонала должности медицинской сестры – координатора.

2. Результаты собственных исследований по данной теме

2.1 Характеристика объекта исследования

Объектом нашего исследования явился операционный блок многопрофильной больницы Министерства здравоохранения администрации Хабаровского края Краевая клиническая больница №2, г. Хабаровска.

Операционный блок многопрофильной больницы – это самостоятельно функционирующее подразделение, размещаемое в нескольких специальных помещениях в изолированном крыле больницы или отсеке хирургического отделения.

В современных многопрофильных лечебных учреждениях создают единое операционное отделение (блок), обеспечивающее все лечебные подразделения данного стационара. Такая планировка позволяет сконцентрировать в одном месте и рационально использовать дорогостоящее оборудование, обеспечить эффективную инфекционную безопасность и контроль, равномерно распределить нагрузку на персонал и более эффективно применить профильную специализацию среднего медицинского персонала.

Основные помещения операционного блока состоят:

– из помещений, предназначенных для оперативного вмешательства (операционная, предоперационная, стерилизационная),

– помещения для персонала (комната для переодевания персонала, душевая, туалет)

– подсобные помещения (материальная, аппаратная).

Операционный блок Краевой клинической больницы №2 состоит из двух структурных подразделений:

1. Операционного блока нейрохирургического отделения, который состоит из трех плановых операционных залов на пять столов и экстренной операционной на два стола;

2. Операционного блока микрохирургического отделения, который имеет в своем составе две операционных на два стола.

В операционный блок также входят предоперационная, моечные комнаты, инструментальная, материальная, комнаты для персонала и душевая.

В штатном расписании операционного блока находятся:

– 47,25 ставок – операционных медицинских сестер;

– 43,75 ставок – операционных санитаров.

В операционном блоке выполняются оперативные вмешательства, соответствующие профилю отделений таких как:

– нейрохирургическое,

– нейроспинальное,

– травматологическое,

– ожоговое,

– микрохирургия кисти,

– ортопедическое,

– центр эндопротезирования,

Основные показатели работы операционного блока приведены в таблице 1 и рисунках 1,2,3,4.

Таблица 1. Основные показатели работы операционного блока за 2001–2003 гг.