Преодоление последствий посттравматического стрессового расстройства у участников боевых действий, получивших ранения и увечья, с помощью метода психологического дебрифинга
МОСКОВСКИЙ ГОРОДСКОЙ ПЕДАГОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Факультет психологии
Специальность: психология
ДИПЛОМНАЯ РАБОТА
Студентки: Сидоровой М.Е.
Преодоление последствий посттравматического стрессового расстройства
у участников боевых действий, получивших ранения и увечья,
с помощью метода психологического дебрифинга.
Научный руководитель: КПН, доцент,
заместитель начальника 6 –го ЦВКГ МО РФ
Иванов А.Л.
Работа допущена к защите:
Зав. Кафедрой:
Дата представления:
Дата защиты:
МОСКВА
2004 год.
Содержание
Введение_ 3
ГЛАВА I. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЛИЧНОСТИ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ, ПОЛУЧИВШИХ РАНЕНИЯ И ИХ УЧЕТ В СОЦИАЛЬНО – ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ. 8
1.1 Психологические особенности личности военнослужащих, получивших ранения при участии в боевых действиях в Чеченской республике. 8
1.2 Основные методы психологической диагностики военнослужащих, получивших ранения. 20
1.3 Основные методы социально-психологической реабилитации раненых. 23
1.4 Метод психологического дебрифинга в комплексной системе социально-психологической реабилитации раненых. 35
Краткие выводы по 1 главе. 44
ГЛАВА II. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ДЕБРИФИНГА В КОМПЛЕКСНОЙ СИСТЕМЕ СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ, ПОЛУЧИВШИХ БОЕВЫЕ РАНЕНИЯ. 46
2.1 Цель, гипотеза и задачи исследования. 46
2.2. Методика исследования. 47
2.3 Результаты исследования 55
2.4 Обсуждения результатов. 65
Выводы по 2 главе: 72
Заключение_ 74
Список литературы. 76
Приложение 1. 82
Приложение 2_ 83
Приложение 3. 84
Приложение 4. 85
Приложение 5. 87
Приложение6_ 89
Приложение 7_ 91
Приложение 8_ 93
ВведениеЧеченская проблема - проблема нашей страны, она не сходила с первых страниц газет, журналов практически на протяжении трех лет. Была темой для многих программ на ТВ. Для большинства людей она так и осталась “непонятной войной”.
При слове Чечня первое, что приходит на ум - это ужасы, кровавые события боевых действий. Длительность их воздействия, а также психотравмирующий характер, эмоциональное перенапряжение могут способствовать возникновению изменений в психической деятельности военнослужащего, которые снижают эффективность его жизнедеятельности уже в мирных условиях, приводя к тяжелым психическим расстройствам, в том числе и посттравматическим стрессовым расстройствам.
Актуальность. Проблема социально-психологической реабилитации участников боевых действий особенно актуальна сегодня, когда продолжается контртеррористическая операция Объединенной группировки российских войск на территории Чеченской республики, в ходе которой погибло более 10 тысяч, получили ранения более 70 тысяч, стали инвалидами около 14 тысяч военнослужащих. Масштабность этого явления в рамках российского общества потребовала активного изучения психологических проблем ветеранов, создания по всей стране специальных центров для оказания социальной, психологической и медицинской помощи бывшим участникам боевых действий и особенно тем, кто получил боевые ранения и увечья, став инвалидом.
Цель исследования: исследование эффективности метода психологического дебрифинга в комплексной системе социально-психологической реабилитации военнослужащих, получивших боевые ранения.
Объект: социально – психологическая реабилитация военнослужащих, пострадавших в боевых действиях на территории Чеченской республики (в условиях 6-го ЦВКГ – Всеармейского Реабилитационного центра.
Предмет исследования: метод психологического дебрифинга в комплексной системе социально-психологической реабилитации военнослужащих, получивших боевые ранения.
Гипотеза: применение метода психологического дебрифинга в комплексной системе социально-психологической реабилитации военнослужащих, получивших боевые ранения, позволяет глубоко изучить и выявить у обследуемых психические травмы, полученные в условиях боевой обстановки и провести их коррекцию при прохождении социально-психологической реабилитации в условиях многопрофильного реабилитационного центра.
Задачи:
1. Провести анализ теоретических исследований по влиянию боевых действий на психику военнослужащих, обобщить накопленный опыт их социально – психологической реабилитации.
2. Раскрыть систему методов социально – психологической реабилитации раненых.
3. Применить психологический дебрифинг как метод социально–психологической реабилитации военнослужащих в условиях 6 ЦВКГ.
4. Изучить динамику личностных особенностей раненых до и после прохождения курса реабилитации.
5. Оценить эффективность использования метода психологического дебрифинга в социально – психологической реабилитации военнослужащих в условиях 6 ЦВКГ.
Методика исследования. В соответствии с основной целью исследования и для решения поставленных задач проведено комплексное клинико-психологическое обследование. Затем группа испытуемых была разделена на контольную и экспеиментальную.
Составлена следующая схема социально-психологической реабилитации 40 военнослужащих в возасте от 19 до 23 лет, поступивших в госпиталь после ранений, полученных при выполнении служебного долга.
1. Диагностический этап исследования:
· комплексная психологическая диагностика на этапе общего обследования при поступлении в госпиталь.
· через 6 месяцев – после проведения сеансов психологического дебрифинга.
2. Психокоррекционный этап: применение метода психологического дебрифинга в работе с военнослужащими.
Новизна. Сегодня современная зарубежная и отечественная медицина и психологическая наука могут предложить большой выбор техник и методик психотерапевтической и психологической помощи участникам боевых действий, однако не все они применимы в реальных условиях работы специализированных центров медико-психологической реабилитации, поскольку недостаточно достоверно научно апробированы и изучены с точки зрения эффективности влияния на психику участников боевых действий. В данной работе впервые была решена задача изучения эффективности использования метода психологического дебрифинга в реабилитации инвалидов боевых действий в условиях Всеармейского реабилитационного центра – 6 Центрального военного клинического госпиталя.
Основу современных подходов к диагностике и коррекции психологических последствий войны составляет концепция отсроченных реакций на травматический стресс (посттравматических стрессовых реакций), которая динамично развивается в настоящее время. Про6лемы посттравматического стресса и социально-психологической реабилитации военнослужащих, принимавших участие в локальных боевых конфликтах занимают сегодня одно из центральных мест в современной психологии (в связи с непрекращающимися боевыми действиями на территории Чеченской республики в России, Афганистане и Ираке).
Метод дебрифинга стресса критических инцидентов разработан американским психологом Дж. Митчеллом в 1983 г. для работников «опасных профессий» (спасатели, полицейские, пожарные, военнослужащие во время боевых действий, и др.)
6 ЦВКГ, как крупнейший в мире многопрофильный реабилитационный центр, специализирующийся на медико-психологической реабилитации военнослужащих, получивших ранения в период военной службы, является главным методологическим центром военной реабилитации. Поэтому данная работа, выполненная в рамках программы 6 ЦВКГ, имеет определенную практическую значимость.
Практическая значимость проблемы.Выявленные особенности психологических проблем у военнослужащих, пострадавших в боевых действиях, позволяют проводить их дифференцированную психологическую диагностику на позднем госпитальном этапе. Описаны варианты и формы преобладающих у комбатантов психологических проблем невротического уровня, посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР), что дает возможность более эффективно прогнозировать и планировать мероприятия социально-психологической реабилитации в условиях многопрофильного госпиталя.
Установлена наибольшая зависимость тяжести психологических проблем от длительности пребывания в боевой обстановке, психологических особенностей личности.
Предложенная классификация нарушений психоэмоционального состояния военнослужащих с последствиями ранений, поступивших на восстановительное лечении в многопрофильный госпиталь, позволило дифференцированно подходить к особенностям исследования психологического дебрифинга.
В связи с тем, что 6 ЦВКГ является ведущим центром реабилитации военнослужащих и их семей , на базе госпиталя работает кафедра медицинской реабилитации Государственного института усовершенствования врачей Министерства Обороны. То данная работа является основополагающим при организации реабилитации во всех лечебных учреждениях Министерства Обороны на госпитальном, санаторном и поликлиническом этапах. Данный опыт работы используется в медицинских учреждениях силовых структур и может быть реализован в специализированных реабилитационных центрах в системе здравоохранения РФ.
Эта модель может быть применена в гражданской системе здравоохранения.
ГЛАВА I. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЛИЧНОСТИ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ, ПОЛУЧИВШИХ РАНЕНИЯ И ИХ УЧЕТ В СОЦИАЛЬНО – ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ.1.1 Психологические особенности личности военнослужащих, получивших ранения при участии в боевых действиях в Чеченской республике.
Данные психодиагностического обследования разных лет показали, что уровень тревожности, депрессии и общей психопатологической симптоматики в группе военнослужащих с ПТСР по всем шкалам оказался выше, чем в группе без диагноза. Обследование афганских ветеранов подтведило существование зависимости между тяжестью боевого опыта (количеством недель, поведенных в боевой обстановке, количеством опасных боевых эпизодов и оценкой их субъективной "стрессовости" с точки зрения угрозы для жизни и т. д.) и развитием в последствии ПТСР(1).
Анализ структуры психических расстойств у участников боевых действий в Чечне на позднем госпитальном этапе позволил выявить пять групп по уровням психического здоровья в соответствии с характером и степенью выраженности психических нарушений(2):
1. Без признаков психологической дезадаптации: были включены военнослужащие, не обнаружившие признаков психической дезадаптации и не предъявлявшие при первичном обследовании в госпитале жалоб на состояние здоовья.
2. Военнослужащие, имеющие отдельные признаки психической дезадаптации, раненые этой группы также не предъявляли жалоб на состояние здоровья, но при клинико-анамнестическом обследовании обнаруживали отдельные проявления психического неблагополучия в виде рассеянности внимания, беспокойства за состояние собственного здоровья, трудностей засыпания, неуверенности в будущем на фоне жалоб по поводу последствий полученного ранения. Наблюдавшиеся проявления были расценены как психологические стрессовые реакции, не достигавшие не только признаков нозологических форм психических расстойств, но и не укладывавшиеся в рамки каких-либо психопатологических синдромов.
3. Военнослужащие, имеющие несвойственные ранее эмоциональные и поведенческие нарушения (раздажительность, повышенную тревожность, вспыльчивость наряду с быстрой утомляемостью, слабостью и переживаниями по поводу полученных ранений, неустойчивое настроение, преимущественность тенденций к его снижению). Клинико-психопатологический анализ позволил выделить среди обследованных в этой группе основные синдромо-комплексы: астено-депрессивный, тревожно-депрессивный, астено-невротический, истеро-невротический, астено-ипохондический.
4. Военнослужащие с аналогичными психопатологическими проявлениями, наблюдавшимися в предыдущей группе, с тем отличием, что развитие этих расстойств происходило спустя три - четыре недели после получения ранения и поведения необходимых мероприятий медицинской помощи, ликвидации угозы жизни. Клиническими признаками этих расстройств являлись: наличие распознаваемого стрессоа, повторного травмирующего переживания (ночных военных кошмаров), снижение активности и ответственности в повседневной жизни, а также специфические симптомы, не наблюдавшиеся перед травмой - чувство вины выжившего, трудность концентрации внимания, тревожность, гиперакузия. Значительную часть больных этой группы отличали повышенная агрессивность, конфликтность, как с больными, так и медперсоналом, стремление обратить на себя внимание, самовольные уходы из госпиталя, употребление алкоголя(3).
5. Военнослужащие с полученными непроникающими черепно-мозговыми травмами (ЧМТ) средней и легкой тяжести, а также с затяжными формами невротических реакций. У больных с затяжными невротическими реакциями выявлена преимущественно астено-депрессивная и тревожно-депрессивная симптоматика, развившаяся непосредственно в зоне боевых действий после различных психотравмиующих переживаний(4).
Как показали результаты исследования, в комплексном поведении меропиятий медико-психологической реабилитации нуждаются не только лица с пограничными психическими расстойствами, но, в значительном числе случаев, и не имеющие диагнозов (так называемые "практически здоровые", то есть без признаков психической дезадаптации).
Психологическими последствиями участия в боевых действиях являются психическая травма, боевой стресс, посттравматическое стрессовое расстойство и д.
Психическая травма. Впервые психологические изменения у людей, которые пережили ту или иную экстремальную ситуацию, катастрофу глобального (война, землетятресение, наводнение и т.д.) или личного плана, была описана Da Costa у солдат во вемя Гажданской войны в Амеике (1871 г.). Они были названы «синдром солдатского сердца»(5).
Психотравмиующие факторы воздействуют не только на психику воина, но и на весь оганизм в целом. Психотравмирующие воздействия в условиях войны имеют не только психическую, но и соматическую сторону влияния. Страх, вызванный боевой обстановкой, подавляется ценой большого нервного напряжения. Достигнутое равновесие нарушается дополнительным воздействием, как правило соматического характера.
В качестве одного из последствий воздействия стресс-факторов личностного развития рассматривается психическая травма (ПТ). Существуют различные подходы к пониманию этого явления.
Содержание ПТ определяется как:
1. следы («остатки», «осадки») аффективных переживаний (З.Фрейд);
2. результат большого и интенсивного раздражения, от «которого нельзя освободиться или которое нельзя переработать нормальным способом» (З.Фрейд);
3. прорыв гипотетического защитного покрова, который предохраняет психику от чрезмерных раздражителей (З.Фрейд);
4. переживание, в котором подавляется актуальное ЭГО (С. Ферст);
5. сильное нарушение медиаторной функции ЭГО (С.Ферст, А.Солнит, м.Крис);
6. изменения представления о собственной неуязвимости, самом себе, других людях и окружающем мире (Р. Янофф-Бульман);
7. разрушение представления о том, что окружающий мир не опасен и наполнен смыслом, что собственная личность достойна уважения, а другие люди достойны доверия (С.Эпштейн);
8. нарушение психологической целостности, сформированной в детские годы (Г.Кудлер);
9. потеря веры в упорядоченность и размеренность жизни;
10. результат воздействия психотравмирующих раздражителей, сила которых определяется значимостью патогенной информации для данного индивида (А.М.Свядощ)(6)
11. результат взаимодействия травматического события, восприятия и оценки его человеком, психической реакции человека на это событие (Б.Грин);(7)
12. нарушение психической защиты и системы значимых переживаний (Ф.В.Бассин, В.Е.Рожнов, М.А.Рожнова);
13. ослабление активности или изменение целостности индивидуального барьера психической адаптации. Сопровождающееся нарушением «психического гомеостаза» и снижением уровня адаптации (Ю.А.Александровский);
Каммерр (1974) привел следующую систематику психических травм:
· потеря близких лиц (матери, отца, брата, сестры);
· потеря материальных ценностей;
· поражение творческой деятельности.
По характеру ПТ может быть внезапной, неожиданной, либо предвидимой, ожидаемой (смерть близкого после продолжительной болезни). При наличии прогрессирующих или регулярных лишений речь идет о фрустрации.
Классификация ПТ с точки зрения их интенсивности, значимости для личности осознанности и возможности преодоления, степени длительности воздействия психотравмирующих факторов (Г.К. Ушаков):(8)
1. Массивные (катострофические), внезапные, острые, неожиданные, потрясающие:
· сверхактуальные для личности;
· неактуальные для личности.
2. Ситуационные острые (подострые), многопланово вовлекающие личность (связанные с утратой социального престижа, с ущербом для самоутверждения).
3. Пролонгированные ситуационные, трансформирующие условия многих лет жизни (ситуации лишения):
· осознаваемые и преодолимые;
· неосознаваемые и непреодолимые.
4. Пролонгированные ситуационные. Приводящие к осознанной необходимости стойкого психического перенапряжения (истощения):
· вызванные самим содержанием ситуации;
· вызываемые чрезмерным уровнем притязания к возможности для достижения цели в обычной деятельности.
Анализ различных точек зрения на ПТ позволил Р.А.Абдурахманову(9) сделать вывод о том, что под термином ПТ целесообразно понимать результат воздействия на личность значимых для нее стресс-факторов, который выражается в снижающем эффективность жизнедеятельности субъекта изменении его системы саморегуляции. Эти изменения могут быть результатом интенсивного разового стрессового события или действующей на протяжении длительного времени стрессовой ситуации. При этом в основе ПТ могут лежать осознаваемые и неосознаваемые изменения в физиологической, эмоциональной, когнитивной (интеллектуальной) и поведенческой составляющих системы регуляции.
Боевой стресс. Характерная черта боевой обстановки – постоянная угроза жизни, в условиях которой солдат должен действовать. Предъявляемые к личности требования превышают ее ресусы. Этим несоответствием порождается боевой стресс.(10)Причины формирования боевого стресса многочисленны. Это – ужасы войны, страх быть убитым, раненным, физическое и психическое перенапряжение, нарушение режимов жизнедеятельности, болезни, травмы и ранения, боязнь не справиться с обязанностями, неопределенность и дефицит информации, необычность ситуации, отсутствие в прежнем опыте запаса возможных ответных реакций. Число психиатических потерь обычно зависит от уровня потерь убитыми и раненными(11). Но немаловажное значение имеют также и социокультурный контекст, популярность войны, фактор социальной поддержки (12).
Сознание бессмысленности войны понижает психическую устойчивость и сопротивляемость стессам. Страх, тревога, ощущение своей уязвимости преодолеваются и компенсиуются защитным механизмом агрессивного и диссоциального поведения. При воздействии стресса боевой обстановки происходит увеличение частоты алкоголизации, наркотизации, учащаются случаи нарушения дисциплины.
В боевых условиях формиуется специфический комплекс виновности. Нажитыми изменениями личности являются обостренное чувство справедливости, гипотимия, тревожность, ранимость, аффективная нестабильность, настороженность, импульсивность и подозрительность, склонность к уединению, чувство опустошенности, напряженность межличностных отношений, постоянная готовность к реактивным образованиям, взрывам ярости, самоповреждениям(13). Могут наблюдаться утрата внимания и внешности, потеря веса, быстрое опьянение. Эти изменения трактуются как «синдом выживания», или апатичная депрессия. Трансфомация личности может возникнуть после первого убийства врага или после гибели друга. Первичная реакция на такую травму может быть внешне незаметной или сопровождаться острой психической дезорганизацией. После возвращения с войны остаются привычка оценивать окужающее с точки зрения потенциальной опасности, и малейшая провокация может внезапно вызвать агрессию. Частые дисфории приводят к алкоголизации и снижению работоспособности(14).
Посттравматические стрессовые расстойства. (ПТСР) Для обозначения расстойств, возникающих у лиц, перенесших психическую травму, в 1980 г. в понятие «посттравматические стрессоные расстойства» (ПТСР) было принято как отчетливая и обоснованная диагностическая категория.
Посттравматические стрессовые расстройства можно определить как состояние, которое развивается у человека, испытавшего эмоциональный или физический стресс достаточной выраженности, способный быть травматичным практически для любого человека.
К основным симптомам синдрома ПТСР относятся(15):
· нарушение сна;
· патологические воспоминания (навязчивый возврат к экстремальной ситуации);
· неспособность вспомнить – амнезия на некоторые события (избегание всего того, что напоминает о наиболее экстремальных моментах);
· сверхчувствительность (повышенная бдительность к новому возникновению экстремальности);
· сверхвозбудимость (неадекватная сверхмобилизация).
Для возникновения ПТСР необходимо, чтобы человек испытал действие стрессора(16), выходящего за рамки обычного человеческого опыта и способного вызвать дистресс практически у любого. К такого рода стрессорам, в частности, относятся: серьезная угроза для жизни или физической целостности, вынужденное, как это бывает на войне, убийство человека, серьезное физическое повреждение (ранение), смерть или калечащее ранение сослуживца(17). Воздействие экстремального стрессора приводит к манифестации ПТСР в виде тех констелляций: интрузии, избегания и гиперактивности(18).
Интрузия. Травматическое событие постоянно переживается одним из следующих образов:
1. периодические навязчивые дистрессирующие воспоминания травмирующих событий;
2. периодически повторяющиеся кошмарные сновидения;
3. неожиданные ощущения того, что травматические события как бы вновь переживаются (ощущение обострения в памяти и переживаниях травматических событий, иллюзий, галлюцинаций, диссоциативные эпизоды), возникающие как в состоянии бодрствования, так и опьянения;
4. интенсивный психологический дистресс под воздействием событий, символизирующих или имеющих сходство с аспектами травматических событий (например, годовщина травмы).
Избегание. Постоянное избегание стимулов, связанных с травмой; возникновение эмоционального оскудения; чувство безразличия к другим людям, что проявляется, по крайней мере, тремя из следующих расстройств:
· умышленные усилия избегать мыслей и чувств, связанных с травмой;
· попытки избегать каких-либо действий или ситуаций, способных стимулировать воспоминания о травме;
· неспособность воспоминать важный аспект травмы (психическая амнезия);
· снижение интереса к значимым ранее для данного человека видам активности;
· чувство отчуждения к окружающим;
· снижение способности к сопереживанию и душевной близости с другими людьми;
· ощущение «укороченного будущего» (неуверенность в будущей карьере, женитьбе или продолжительности жизни).(19)
Гиперактивность, проявляющаяся, по крайней мере, двумя из следующих моментов:
· трудность засыпания или поверхностный сон;
· повышенная раздражительность или вспышки гнева;
· трудности с концентрацией внимания;
· повышенная бдительность;
· избыточная реакция на внезапные раздражители;
· повышенный уровень физиологической реактивности на события.
Длительность первичных симптомов — по крайней мере, один месяц.
Особое место среди ПТСР реакций занимают внезапные повторные переживания событий, происходивших в боевой обстановке, которые сопровождаются как бы «включением» из настоящего (flashback). А.Бланк выделил четыре типа повторных переживаний:
1. Яркие сны и ночные кошмары о боевых событиях;
2. Яркие сны, от которых ветеран просыпается, потрясенный ощущением реальности вспомнившихся военных событий и возможными действиями, которые он совершал под воздействием этих воспоминаний;
3. Осознаваемые «флэшбэк» - переживания, в которых ветеран ярко представляет образы военных событий. Они могут иметь независимый характер и сопровождаться воспроизведением различной модальности (визуальные, звуковые, обонятельные и т.д.). При этом ветеран может либо незначительно утратить контакт с реальностью, либо полностью. Во втором случае это может сопровождаться активными действиями. Впоследствии ветеран всегда может описать то, что ему представлялось и осознает различие между тем, что с ним происходило и реальностью;
4. Неосознаваемый «флэшбэк» представляет собой внезапное, абстрактное переживание, сопровождающееся определенными действиями. В данном случае содержание воспоминаний имеет косвенное отношение к войне, может не осознаваться ветераном. Структура неосознаваемого «флэшбэк» подобна снам, имеющим явный и скрытый контекст.
Одним из проявлений ПТСР реакций являются мысли о самоубийстве, которые в некоторых случаях заканчиваются реальным их осуществлением.
Среди других психических явлений, наблюдавшихся у ветеранов войн можно отметить состояние пессимизма, ощущение заброшенности другими; недоверие к другим людям, неспособность говорить о войне; потеря смысла жизни, неуверенность в своих силах, ощущение нереальности того, что происходило на войне; ощущение того, что ты погиб на войне; ощущение неспособности влиять на ход событий, неспособность быть открытым в общении с другими людьми; тревожность; потребность иметь при себе оружие, неприятие ветеранов других войн; негативное отношение к представителям власти; желание выместить на ком-либо злость за то, что был послан на войну и за все, что там происходило; отношения к женщинам только как к объекту сексуального удовлетворения; потребность участвовать в опасных «приключениях»; попытка найти ответ на вопрос о том, почему погибли твои друзья, а не ты и др.
Среди поведенческих особенностей нередко наблюдаются конфликтность в семье, с родственниками, коллегами по работе, вспышки гнева, драки, злоупотребление алкоголем и наркотиками(20)
Общее состояние здоровья при этом часто сопровождается слабостью, головокружением, снижением работоспособности, головными болями, болями в области сердца, сексуальными расстройствами, нарушениями сна, фобическими реакциями и т.д., а у инвалидов дополняется проблемами, связанными с полученными ранениями и травмами.
Длительность первичных симптомов — по крайней мере, один месяц.
К вторичным симптомам ПТСР, наблюдаемым у пациентов многие годы, относят: депрессию, тревогу, импульсивное поведение, алкоголизм (токсикоманию), соматические проблемы, нарушение чувства времени, нарушение ЭГО-функциониования (21).
Для ПТСР у раненых характерны пять фаз:
5. initial impact – начальное воздействие;
6. resistance/denial – сопротивление/ отрицание;
7. acceptance/repression – допущение/подавление;
8. decompensanion – декомпенсация;
9. trauma mastery and recovery – совладение с травмой и выздоровление
В клинико – динамическом плане различают острые, хронические и отсроченные посттравматические стрессовые расстройства. Острые ПТСР характеризуются фиксацией на перенесенной травме, пониженной реактивностью, когнитивными и вегетативными нарушениями, изменением настроения. Они возникают вслед за прекращением непосредственного воздействия катастрофы. Сходными с острыми по своему клиническому проявлению являются отсроченные ПТСР. Различие между ними состоит лишь во времени возникновения. Отсроченные расстройства характеризуются определенным периодом бессимптомного течения и развиваются спустя известное время после травматизации, которое иногда измеряется месяцами. Острые ПТСР могут либо постепенно редуцироваться, либо перейти в хроническую форму.
Зарубежными исследователями для выявления постстрессовых расстойств используются широко известные методы (клиническая беседа, MMPI, опосник тревоги Ч. Спилбегера, шкала депрессии Бека, Общий опосник здоровья и п.). Известен также ряд специализированных методик: шкала воздействия событий М. Гоовица (1979), шкала ПТСР MMPI Т. Кина (1984), Список 90 симптомов Л. Деогатиса (1983), Миссисиппская шкала пост-боевых стрессовых расстойств Т. Кина (1988) и ряд дугих(22). При обследовании больших контингентов положительно зарекомендовали себя также различные "шкалы самодиагностики", позволяющие человеку самому оценить наличие у себя посттравматической сиптоматики и принять решение об обращении за консультацией психолога. В нашей стране надежные методические средства психологической диагностики ПТСР практически отсутствуют. Имеющиеся в распояжении психологов широко известные методы СМОЛ, шкала тревоги Спилбергера-Ханина, тест САН и другие не ориентированы прямо на выявление постсртрессовых расстройств.
1.2 Основные методы психологической диагностики военнослужащих, получивших ранения.
Для диагностики личностных особенностей испытуемых используется следующие психологические тесты ( САН, Спилбергер, СМОЛ,(23) а также проективные методы "Дом-Дерево-Человек", "Несуществующее животное").(24)
Комплексное применение тестовых методик позволяет с большей вероятностью определить актуальный психологический статус раненого, определить продолжающие травмировать его психику. С каждым военнослужащим проводятся индивидуальные беседы, целью которой является первичная диагностика имеющихся проблем и психических травм.
Используемые методики:
САН (Самочувствие, активность, настроение)
Цель: оперативная оценка самочувствия, активности и настроения.
Описание методики: опросник состоит из 30 пар противоположенных характеристик, по котором испытуемого просят оценить свое состояние. Каждая пара представляет собой шкалу, на которой испытуемый отмечает степень выраженности той или иной характеристики своего состояния.
Инструкция: вам предлагается описать свое состояние, которое вы испытываете в настоящий момент, с помощью таблицы, состоящей из 30 полярных признаков. Вы должны в каждой паре выбрать ту характеристику, которая наиболее точно описывает Ваше состояние, и отметить цифру, которая соответствует степени (силе) выраженности данной характеристике.
Обработка данных:
Самочувствие (сумма баллов по шкалам): 1,2,7, 8, 13,14, 19.20, 25,26.
Активность (сумма баллов по шкалам): 3,4,9,10,15.16,21,22,27,28.
Настроение (сумма баллов по шкалам): 5,6,11,12,17,18,23,24,29,30.
Полученные результаты по каждой категории делятся на 10. Средний балл шкалы 4. Оценки, превышающие 4 балла, говорят о благоприятном состоянии испытуемого, оценки ниже 4 свидетельствуют об обратном. Нормальные оценки состояния лежат в диапазоне 5,0 – 5,5 баллов.(25)
Методика диагностики самооценки уровня тревожности
Ч.Д.Спилбергера, Ю.Л.Ханина.
Цель методики - самооценка уровня тревожности в данный момент (реактивная тревожность как состояние) и личностной тревожности (как устойчивая характеристика человека). Личностная тревожность характеризует устойчивую склонность воспринимать большой круг ситуаций как угрожающие, реагировать на такие ситуации состоянием тревоги. Реактивная тревожность характеризуется напряжением, беспокойством, нервозностью. Очень высокая реактивная тревожность вызывает нарушения внимания, иногда нарушение тонкой координации. Очень высокая личностная тревожность прямо коррелирует с наличием невротического конфликта, с эмоциональными и невротическими срывами и с психосоматическими заболеваниями.
Обработка и интерпретация результатов: при интерпретации результат можно оценивать так: до 30 – низкая тревожность; 31-45 – умеренная тревожность; 46 и более – высокая тревожность.
СМОЛ (Стандартный многофакторный опросник личности)(26)
Опросник представляет собой сокращенный вариант ММPI, содержит 71 вопрос, 11 шкал. Из них 3 – оценочные.
Цель методики: Первые три оценочные шкалы измеряют искренность испытуемого, степень достоверности результатов тестирования и величину коррекции вносимую чрезмерной осторожностью (шкала лжи (L); шкала достоверности (F); шкала коррекции (К)).
Остальные 9 шкал являются базисными и оценивают свойства личности (шкалы: Ипохондрии (1), Депрессии (2), Истерии (3), Психопатии (4), Паранойяльности (6), Психоастении (7), Шизоидности (8), Гипомании (9)(27).
Процедура обследования является стандартной для всех опросников.
Обработка и интерпретация результатов: Высокими оценками по всем шкалам, после построения профиля личности. Являются оценки, превышающие 70. Низкими оценками считаются оценки ниже 40.
Методика исследования личности «Дом – дерево- человек» Дж. Бука
Целью является исследование личности.
Суть методики заключается в следующем. По мнению Дж. Бука по рисункам можно судить об эффективной сфере личности, ее потребностях, уровня психосексульного развития и т.д. Автор демонстрирует возможность теста определять уровень интеллектуального развития.
Инструкция. Обследуемому предлагается нарисовать дом, дерево и человека. Затем поводится опрос по разработанному плану(28).
«Несуществующее животное»
По своему характеру относится к числу проективных методов. Этот тест построен на теории психомоторной связи. Для регистрации состояния психики используется исследование моторики (в частности, моторики рисующей доминантной правой руки, зафиксированной в виде графического следа движения, рисунка
Цель – исследование личности. По составу данных тест ориентировочный, и поэтому как единственный метод исследования использован быть не может. (требует объединения с другими методами, т.е. использования в качестве батарейного инструмента исследования.
Инструкция: «Придумайте и нарисуйте несуществующее животное и назовите его несуществующим именем»(29).
1.3 Основные методы социально-психологической реабилитации раненых.
Под термином реабилитация большинство исследователей подразумевают систему государственных социально-экономических, медицинских, профессиональных, педагогических, психологических и других мероприятий, направленных на предупреждение временной или стойкой утраты трудоспособности и на скорейшее возвращение больных и инвалидов в общество и к общественно полезному труду(30).
Проблема реабилитации не укладывается в рамках исключительно медицинских знаний, поскольку она представляет собой систему научной и пра