Техника обнаружения базовых гематологических симптомов и интерпретация общего анализа крови

ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

ПЕНЗЕНСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО УНИВЕРСИТЕТА

Курсовая работа

на тему

"Техника обнаружения

базовых гематологических симптомов и интерпретации общего анализа крови"

ПЕНЗА, 2008

Исследование крови является одним из важнейших диагностических методов. Кроветворные органы чрезвычайно чувствительны к различным физиологическим и особенно патологическим воздействиям на организм и тонким отражением этих воздействий является картина крови.

Общий клинический анализ крови включает определение концентрации гемоглобина, количества эритроцитов и ретикулоцитов, цветового показателя, количества тромбоцитов, лейкоцитов, подсчет лейкоцитарной формулы, определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и некоторых других показателей. Нормы этих показателей приведены в таблице 1.

Таблица 1. Физиологические показатели периферической крови здорового человека

Сведения о нормах получены в основном в умеренном климате Европейской территории России. Для районов с экстремальными климатическими условиями (Крайний Север, Северо-восток, Юг страны), а также в зависимости от генетической адаптации населения к этим условиям в эти нормы необходимо вносить соответствующие поправки.

Существуют типовые бланки общего анализа крови. Образцы этих бланков представлены на рис. 1 и 2.

Рисунок 1. Анализ крови (ФИО___________________________)

Дата___________________ Подпись___________________

Рисунок 2. Анализ крови (ФИО____________________________)

Анизоцитоз_________________________________

Пойкилоцитоз_______________________________

Нормобласты________________________________

Скорость оседания эритроцитов 5 мм/час________

Примечания_________________________________

Дата _______________ Подпись________________

Оценка общего анализа крови представляет собой стандартизованную (формализованную) процедуру, что помогает, во-первых, облегчить процесс прочтения и восприятия общего анализа крови. Во-вторых, адекватно и без потерь оценить содержащуюся в нем диагностическую информацию.

Общий анализ крови принято читать в последовательности, типичной для русского языка, т.е. слева направо и сверху вниз. Традиционно в процессе чтения общего анализа крови называются не цифровые показатели, а гематологические симптомы, характеризующие имеющиеся в данном анализе нарушения (цифровые показатели озвучивают лишь при наличии уточняющего вопроса слушателей). Показатели крови, находящиеся в пределах нормы, не озвучивают.

Оценка состояния красной крови

Состояние красной крови оценивают по двум параметрам:

а) количественному: при снижении количества эритроцитов и гемоглобина используют термин «анемия», в случае увеличения – «полицитемия».

б) качественному, т.е. по типу кроветворения, который может быть нормобластическим и мегалобластическим. Вывод о мегалобластическом типе кроветворения делается на основании наличия в периферической крови мегалоцитов и/или мегалобластов.

В случае наличия у больного анемии, она в обязательном порядке классифицируется по двум параметрам:

а) цветовому показателю;

б) регенераторной способности костного мозга.

По цветовому показателю все анемии делятся на нормохромные, гипохромные и гиперхромные. Для определения цветового показателя можно использовать любые из полных или сокращенных формул, приведенных в соответствующих учебниках и руководствах. Принцип расчета цветового показателя, лежащий в основе этих формул, заключается в следующем. Цветовой показатель (ЦП) определяется как отношение количества гемоглобина к количеству эритроцитов, взятых в относительных цифрах (т.е в процентах к норме). Причем за норму (именно для расчета цветового показателя) принимается величина в 166,7 г/л гемоглобина и эритроцитов 5,00х10¹²/л как для мужчин, так и для женщин. Подсчет ЦП в относительных цифрах осуществляется исключительно из соображений удобства вычисления, т.к. в абсолютных цифрах (большое количество нулей и т.д.) его осуществить еще сложнее.

Для расчета цветового показателя существуют различные эмпирические формулы.

Наиболее удобной упрощенной формулой расчета цветового показателя является следующая:

ЦП = (Hb х 0,6) / (Эр х 20)

где Hb – количество гемоглобина больного в г/л (например, 120 г/л);

Эр – первые две цифры количества эритроцитов, взятые через запятую (например, 3,5, если количество эритроцитов больного равно 3,50х10¹²/л);

По данным цифрам цветовой показатель будет равняться:

ЦП = (120 х 0,6) / (3,5 х 20) = 72 / 70 == 1,03

По регенераторной способности костного мозга все анемии делятся на регенераторные (норморегенераторные) и гипорегенераторные. Кроме того, могут наблюдаться гиперрегенераторные фазы развития некоторых анемий. Характер анемии по регенераторной способности костного мозга определяется по количеству ретикулоцитов в периферической крови (ретикулоциты – молодые формы эритроцитов, сохранившие в цитоплазме остатки сетчатой субстанции, выявляемые при окрашивании).

У здорового человека в периферической крови на 1000 эритроцитов приходится 2–12 ретикулоцитов, т.е. 2–12%_о (или 0,2–1,2%). Такое количество ретикулоцитов в условиях здоровья свидетельствует об эффективном эритропоэзе и достаточной регенерации эритроцитов в ответ на физиологические потери.

При анемиях организм теряет намного больше эритроцитов и при достаточной компенсации интенсивность эритропоэза адекватно усиливается. Показателями соответствия между реакцией усиления образования новых эритроцитов в костном мозге и тяжестью анемии являются ретикулоцитарный индекс и абсолютное количество ретикулоцитов в 1 литре крови.

Ретикулоцитарный индекс (РИ) определяется по формуле:

РИ = 0,5 х (содержание ретикулоцитов х Ht больного / нормальный Ht)

Ретикулоцитарный индекс измеряется в процентах (%) и при адекватной интенсификации эритропоэза в ответ на анемию должен превышать 2–3%. Меньшая величина говорит об угнетении образования эритроцитов костным мозгом.

Абсолютное количество ретикулоцитов в периферической крови при достаточном компенсаторном усилении эритропоэза на фоне анемии составляет 1,00-5,00х10¹¹/л. Для определения характера анемии по регенераторной способности костного мозга необходимо содержание ретикулоцитов перевести из относительных цифр в абсолютные. Для этого общее количество эритроцитов больного принимается за 100%, а абсолютное количество ретикулоцитов за Х и составляется пропорция. Например, количество эритроцитов больного равно 3,50х10¹²/л, ретикулоцитов – 2%_о:

3,50х10¹²/л – 100%

Х – 0,2%

Х = (3,50х10¹²/л х 0,2%) / 100%

Х = 0,07х10¹¹/л

Вывод: в данном случае анемия является гипорегенераторной.

Оценка содержания тромбоцитов

Вслед за количеством ретикулоцитов в типовом бланке анализа крови следует графа «Тромбоциты» (синоним – «Пластинки Биццоцеро»). В норме количество тромбоцитов колеблется в пределах 180,0–320,0х10⁹/л. Эти колебания могут быть отмечены у одного и того же человека, зависят от состояния вегетативной нервной системы и сосудистого тонуса. Содержание тромбоцитов в периферической крови менее 180,0х109/л называется тромбоцитопенией, более 320,0х109/л – тромбоцитозом.

Графа «Паразиты» – в ней знаком «+» или цифровыми данными обозначают обнаружение паразитов в крови и их вид (например, малярийный плазмодий). Наличие в крови паразитов обозначается термином паразитемия.

Оценка состояния белой крови

Общее количество лейкоцитов у здоровых взрослых людей составляет 4,00–9,00х10⁹/л. У новорожденных – 12,00–15,00х10⁹/л, к 5-ти годам снижается до 10,00х10⁹/л, а с 10-ти лет устанавливается на том же уровне, что и у взрослого. Численность лейкоцитов в крови колеблется в течение дня, достигая максимума в вечерние часы. Увеличение численности лейкоцитов в крови называется лейкоцитозом, уменьшение – лейкопенией.

Лейкоцитарная формула в физиологических условиях подвержена колебаниям, зависящим от индивидуальных особенностей организма, приема пищи, времени суток и некоторых других факторов. Нормы процентного соотношения отдельных видов лейкоцитов следующие: эозинофилы 0–5%, базофилы 0–1%, миелоциты отсутствуют, метамиелоциты 0–1%, палочкоядерные нейтрофилы 1–6%, сегментоядерные нейтрофилы 45–70%, лимфоциты 18–40%, моноциты 2–9%.

Помимо процентного соотношения отдельных видов лейкоцитов, вычисляют их абсолютные числа, т.е. сколько каждого вида клеток содержится в 1 литре крови.

Существуют нормы абсолютных количеств отдельных видов лейкоцитов в 1 литре крови:

Эозинофилы – 0–0,30х10⁹/л.

Базофилы – 0–0,65х10⁹/л.

Миелоциты – отсутствуют.

Метамиелоциты – 0–0,065х10⁹/л.

Палочкоядерные нейтрофилы – 0,04–0,30х10⁹/л.

Сегментоядерные нейтрофилы – 2,00–4,20х10⁹/л.

Лимфоциты – 1,20–3,00х10⁹/л.

Моноциты – 0,09–0,60х10⁹/л.

Оценка каждого из видов лейкоцитов (за исключением субпопуляции нейтрофилов) происходит по их абсолютному и относительному (%) содержанию в периферической крови. Принцип оценки состояния отдельных лейкоцитов разъясняется нами на примере оценки состояния лимфоцитов.

Увеличение количества лимфоцитов в периферической крови называется лимфоцитозом, снижение количества лимфоцитов – лимфоцитопенией (лимфопенией). Лимфоцитозы и лимфоцитопении (лимфопении) подразделяются на абсолютные и относительные.

1. Относительным лимфоцитозом (лимфоцитопенией) называется увеличение (уменьшение) в процентном отношении доли лимфоцитов среди других лейкоцитов. В норме доля лимфоцитов среди других лейкоцитов колеблется в пределах 18–40%. Таким образом, увеличение относительного количества лимфоцитов более 40% называется относительным лимфоцитозом. Уменьшение процентного содержания лимфоцитов менее 18% называется относительной лимфоцитопенией.

2. Абсолютным лимфоцитозом называется увеличение абсолютного количества лимфоцитов выше верхней границы нормы. Абсолютной лимфоцитопенией называется уменьшение абсолютного количества лимфоцитов ниже нижней границы нормы. Таким образом, абсолютным лимфоцитозом называется состояние, когда количество лимфоцитов в периферической крови становится более 3,00х10⁹/л. Абсолютной лимфоцитопенией называется такое состояние, когда количество лимфоцитов становится менее 1,20х10⁹/л.

Однако, в общем анализе крови количество лимфоцитов (как и других видов лейкоцитов) дается только в относительных цифрах (т.е. в % к общему количеству лейкоцитов). Это обусловлено тем, что различные виды лейкоцитов дифференцируются лаборантом в мазке крови после фиксации и окрашивания клеток, а не в камере Горяева, что не позволяет определять их в абсолютных цифрах непосредственно. Поэтому, для того чтобы охарактеризовать абсолютное количество лимфоцитов, необходимо его рассчитать, исходя из известного количества лейкоцитов у данного больного и известной доли лимфоцитов среди них.

Например, если у больного общее количество лейкоцитов в 1 литре крови составляет 5,00х10⁹/л, а лимфоцитов 10%, то абсолютное количество лимфоцитов составит 0,50х10⁹/л. В случае затруднения с расчетами необходимо составить пропорцию, где 5,00х10⁹/л – 100%, а 10% лимфоцитов – Х.

Х = (5,00х10⁹/л х 10%): 100% = 0,50х10⁹/л

Границы норм абсолютного количества различных лейкоцитов можно запомнить на основании представленной таблицы 2 или рассчитать по формулам.

Таблица 2. Границы нормы относительного и абсолютного содержания лейкоцитов в единице объема периферической крови

Для того чтобы рассчитать границы нормы каждого из видов лейкоцитов, необходимо знать:

1.Границы нормы количества всех лейкоцитов, которые равны 4,00–9,00х10⁹/л.

2.Границы нормы той или иной формы лейкоцитов в относительных цифрах (%), например, в отношении лимфоцитов 18–40%.

Чтобы рассчитать нижнюю границу абсолютной нормы лимфоцитов, необходимо найти 18% от 4,00х10⁹/л, т.е. нижнюю границу относительной нормы лимфоцитов от нижней границы абсолютной нормы лейкоцитов. 18% от 4,00х10⁹/л = 0,80х10⁹/л.

Чтобы рассчитать верхнюю границу абсолютной нормы лимфоцитов, необходимо найти 40% от 9,00х10⁹/л, т.е. верхнюю границу относительной нормы лимфоцитов от верхней границы абсолютной нормы лейкоцитов.

Следует помнить, что абсолютные показатели содержания клеток крови (лейкоцитов различных видов, ретикулоцитов и других клеток крови) являются не просто более информативными, чем относительные показатели, а единственными, которые позволяют получать информацию о состоянии (угнетения или раздражения) того или иного кроветворного ростка. Относительные показатели самостоятельного значения не имеют, а являются промежуточными, «технологическими» показателями, необходимыми для получения абсолютных показателей.

Особенности оценки состояния нейтрофилов

Оценка состояния нейтрофилов, по сравнению с другими лейкоцитами, имеет две особенности:

1. В количественном отношении содержание нейтрофилов оценивается как сумма субпопуляций нейтрофилов вне зависимости от степени их зрелости. При этом граница относительной нормы нейтрофилов равняется 50–70%. Например, у больного Иванова И.И. лейкоцитов 10,00х10⁹/л, миелоцитов 2%, метамиелоцитов 4%, палочкоядерных нейтрофилов 6%, сегментоядерных нейтрофилов 57%.

Расчет:

А) относительное количество нейтрофилов в сумме равно

2% + 4% + 9% + 67% = 82% (относительный нейтрофилез).

Б) абсолютное количество нейтрофилов равно 82% от 10,00х10⁹/л, т.е. (82% х 10,00х10⁹/л) / 100 = 8,20х10⁹/л (абсолютный нейтрофилез).

2. Помимо количественной оценки нейтрофилы оцениваются качественно по степени их зрелости.

Оценка качественного состояния нейтрофилов осуществляется с помощью расчета индекса ядерного сдвига (ИЯС) или индекса Соловьева-Боброва.

ИЯС рассчитывается как отношение суммы относительного количества всех имеющихся у данного больного незрелых форм нейтрофилов к относительному количеству зрелых нейтрофилов. Под зрелыми нейтрофилами имеются в виду сегментоядерные нейтрофилы. Под незрелыми нейтрофилами имеются в виду палочкоядерные нейтрофилы, метамиелоциты, миелоциты, промиелоциты и миелобласты. Например, у больного Иванова И.И. миелоцитов 2%, метамиелоцитов 4%, палочкоядерных нейтрофилов 9%, сегментоядерных нейтрофилов 67%. ИЯС = (2% + 4% + 9%) / 67% = 0,22.

В норме ИЯС колеблется в пределах 0,04–0,08.

Снижение ИЯС менее 0,04 называется сдвигом нейтрофильной формулы вправо (гипорегенераторный ядерный сдвиг). Гипорегенераторный ядерный сдвиг отмечается при угнетении продукции нейтрофилов в костном мозге и преобладании в периферической крови зрелых форм нейтрофилов.

Увеличение ИЯС выше 0,08 называется сдвигом нейтрофильной формулы влево. Это свидетельствует об омоложении нейтрофилов периферической крови в результате усиления миелопоэза в костном мозге.

Существуют три вида сдвига нейтрофильной формулы влево. Если ИЯС увеличивается в пределах 0,08–0,50, ядерный сдвиг называется регенераторным. Регенераторный ядерный сдвиг свидетельствует, с одной стороны, о наличии и достаточной выраженности патологического процесса в организме (чаще воспалительного характера), с другой стороны, об адекватной защитно-приспособительной реакции организма на этот патологический процесс.

Если ИЯС возрастает в пределах 0,50–1,00, сдвиг называется гиперрегенераторным. Наличие подобного сдвига свидетельствует, с одной стороны, о высокой тяжести патологического процесса, с другой – о неадекватной реакции организма. При ядерном сдвиге данного типа происходит перераздражение костного мозга, в результате чего большая часть нейтрофилов выбрасывается из него в кровь в незрелых функционально неактивных формах. Защитный потенциал нейтрофилов не повышается, а снижается.

Если ИЯС возрастает более 1,00, сдвиг нейтрофильной формулы называется дегенеративным. Появление дегенеративного ядерного сдвига говорит о первичном нарушении процессов дифференцировки и созревания нейтрофилов. Эта форма сдвига нейтрофильной формулы влево наблюдается чаще всего при лейкозах (миелолейкозах).

Оценка скорости оседания эритроцитов

Помимо собственно количества клеток крови, к стандартным показателям общего анализа крови относится скорость оседания эритроцитов (СОЭ). В норме СОЭ колеблется в пределах 2–10 мм/час для мужчин и 5–15 мм/час для женщин. В патогенетическом отношении СОЭ, главным образом, зависит от соотношения гамма-глобулинов и других белковых фракций плазмы крови. СОЭ увеличивается при нарастании количества гамма-глобулинов в плазме крови за счет их гиперпродукции на фоне воспалительных, инфекционных или иных процессах.

При оценке общего анализа крови (и др. лабораторных данных) следует помнить, что клиническая и диагностическая интерпретация его невозможна без учета всей совокупности клинических и лабораторных данных. Поэтому, интерпретируя результаты отдельного анализа крови, можно говорить не о диагнозе в целом, а лишь о наличии в том или ином анализе типичных гематологических симптомов, характерных для той или иной патологии. Выявление этих симптомов важно для постановки предварительного диагноза и разработки плана дальнейшего обследования больного.

Примеры прочтения анализа крови и интерпретации полученных данных

Анализ крови №1

Дата___________________ Подпись___________________

Прочтение анализа №1

В общем анализе крови наблюдается:

1) анемия;

2) нормохромная (ЦП = 1,1);

3) гипорегенераторная (абсолютное количество ретикулоцитов 0,21х10¹¹/л);

4) тромбоцитоз;

5) лейкоцитоз;

6) абсолютная эозинопения (абсолютное количество (АК) эозинофилов = 0);

7) относительная эозинопения (относительное количество (ОК) эозинофилов = 0);

8) абсолютный нейтрофилез (АК нейтрофилов = 12,15х10⁹/л);

9) относительный нейтрофилез (ОК нейтрофилов = 81%);

10) регенераторный сдвиг нейтрофильной формулы влево (ИЯС = 0,23);

11) относительная лимфоцитопения (ОК лимфоцитов = 15%);

12) в крови присутствуют дегенеративно измененные формы эритроцитов (анизоциты);

13) скорость оседания эритроцитов умеренно ускорена.

Интерпретация анализа крови №1

Сочетание нормохромной гипорегенераторной анемии, тромбоцитоза, преимущественно нейтрофильного лейкоцитоза с регенераторным сдвигом влево, с умеренно повышенной СОЭ, характерно для острой постгеморрагической анемии (на 2–4 день после кровопотери).

Анализ крови №2

Дата___________________ Подпись___________________

Прочтение анализа №2

В общем анализе крови наблюдается:

1) анемия;

2) гипохромная (ЦП = 0,78);

3) гипорегенераторная (количество ретикулоцитов = 0,081х10¹¹/л);

4) незначительно выраженная абсолютная эозинофилия (АК эозинофилов = 0,48х10⁹/л);

5) незначительно выраженная относительная эозинофилия (ОК эозинофилов = 6%);

6) в крови присутствуют дегенеративно измененные формы эритроцитов (анизоциты, пойкилоциты);

7) СОЭ ускорена.

Интерпретация анализа крови №2

Имеющиеся в данном анализе крови изменения затрагивают, главным образом, состояние красной крови. В сочетании с повышенной СОЭ подобные изменения характерны для хронической постгеморрагической анемии.

Анализ крови №3

Дата___________________ Подпись___________________

Прочтение анализа крови №3

В общем анализе крови наблюдается:

1) анемия;

2) гипохромная (ЦП = 0,52);

3) регенераторная (абсолютное количество ретикулоцитов = 1,115х10¹¹/л);

4) в крови наличествуют дегенеративно измененные формы эритроцитов (анизоциты, пойкилоциты).

Интерпретация анализа крови №3

Гипохромная регенераторная анемия на фоне неизмененного состояния тромбоцитов и лейкоцитов характерна для железодефицитной анемии.

Анализ крови №4