Современные проблемы здоровья женщин и детей

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ

ЗДОРОВЬЯ ЖЕНЩИН И ДЕТЕЙ

Население Российской Федерации насчитывает сегодня около 147,1 млн. человек, из них более 53% (78,1 млн.) составляют женщины, половина (37,8 млн.) из которых находятся в репродуктивном возрасте - периоде, определенным природой для рождения детей.

Продолжительность жизни россиян снизилась в последние годы до 65,3 лет, в том числе у мужчин - до 59 лет, у женщин – до 72,2 года. В Кузбассе живут меньше: в среднем 61,7 года, мужчины - 55,6 лет, женщины - 63,2 года.

Из-за значительных различий уровней смертности за последние 8-10 лет возникла возрастно-половая диспропорция: мужчин меньше, чем женщин. В 1999г разница составила более 9 млн. (на 1000 мужчин в стране приходилось 1133 женщины). Это положение, безусловно, сказывается на семейно-брачных отношениях и росте частоты заболеваний, передаваемых половым путем.

Число заключенных браков в нашей стране составляет 7,3, на 1000 населения, разводов - больше половины (4,5), причем в городах это соотношение еще менее благополучное. Ежегодно из-за разводов около 470 тыс. детей остаются без одного из родителей, а за последнее десятилетие число таких детей превысило 5 млн.

Одной из горьких особенностей рождаемости в России является рост внебрачной рождаемости. Она составляет более 25%. Высокий уровень смертности взрослых привел к возрастанию масштабов сиротства: каждый пятый ребенок становится сиротой до совершеннолетия.

Демографическая ситуация в России оценивается как критическая. Она наиболее неблагоприятная за все послевоенные годы и характеризуется сегодня отрицательным приростом населения, за счет низкой рождаемости и высокой общей смертности (в 1999г отмечен самый низкий коэффициент рождаемости - 8,3, а смертности - 14,7 на 1000 населения).

Суммарный показатель рождаемости (число родившихся детей на 1 женщину в течение жизни) в стране не превышает 1,24 против 2,14-2,15, необходимых для простого воспроизводства населения. Число детей в возрасте от 0 до 14 лет за последние 5 лет сократилось более чем на 3 млн., а в общей структуре населения их доля уменьшилась с 22,3 до 20,3%.

Демографическая ситуация в Кузбассе отличается еще худшим положением дел: с 1992г в регионе идет процесс депопуляции. Ее характеризуют низкая рождаемость и превышающая почти в 2 раза общая смертность: в 2000г данные показатели соответственно составили 8,8 и 16,3 на 1000 человек. Население за последние 10 лет сократилось более чем на 118 тыс. и составило в 2000г 2 млн. 976 тыс. Снизившаяся до 18% от всего населения доля детей говорит о продолжающемся старении жителей области.

Создавшийся демографический кризис усугубляется тем, что даже при очень низких уровнях рождаемости наблюдается рост заболеваемости детей сахарным диабетом, бронхиальной астмой, анемией, болезнями почек, врожденными аномалиями. Если в 1987г, по данным Центра медико-экологических проблем охраны репродуктивного здоровья в России, родилось 25% здоровых детей, то в 1993г это число составило уже 9%, а после 1995г в данную группу могут быть отнесены лишь 2% новорожденных.

Здоровье детей тесно связано со здоровьем их родителей. Динамика заболеваемости различных групп населения в период проходящих в стране реформ имеет неблагоприятные тенденции. Несмотря на то, что общая заболеваемость с 1991 по 1999гг в целом выросла только на 11%, значительно увеличилась доля заболеваний с хроническим и рецидивирующим течением, изменилась структура заболеваемости. Значимо возросли заболевания крови и кроветворных органов (в 2 раза), моче-половой системы (на 40%), болезни эндокринной системы, расстройства питания и иммунитета (на 25%). Отмечается значительный рост числа инфекционных заболеваний (на 40%).

Однако наиболее чувствительно реагируют на изменения в экономической, общественной и социальной жизни женщины. Прежде всего, состоянием своего здоровья, репродуктивным поведением и качеством здоровья рожденных детей. Уровень заболеваемости женского населения в отдельных регионах России колеблется в пределах 1200-1600 на 1000 женщин.

Снижение роли государства в области социальных гарантий привели к росту психических и социально значимых заболеваний. Сегодня в стране зарегистрировано более 4 млн. больных психическими расстройствами, из них 1,7 млн. (45%) - женщины. ВОЗ определен критический уровень самоубийств. Он составляет 20 на 100 тыс. человек и говорит о том, что данное общество находится в опасности. Россия далеко перешагнула за красную черту: показатель самоубийств превышает 45 на 100 тыс. Каждый пятый россиянин нуждается в помощи психиатра, и только каждый пятнадцатый ее получает.

Среди женщин прогрессирует заболеваемость алкоголизмом. В 80-е годы соотношение мужчин и женщин, больных алкоголизмом, составляло 10:1, сегодня это соотношение резко изменилось. Так, например, в Кузбассе общая заболеваемость в 2001г достигла 151,4, а среди женщин - 64,9 на 10 тыс. населения.

Растет заболеваемость наркоманией. В 1997г этот показатель составил 21 на 10 тыс. населения и за последние семь лет он увеличился почти в 10 раз. В Кемеровской области обстановка хуже, чем по стране в целом: заболеваемость наркоманией - 53,4, среди женщин - 16,4 на 10 тыс.; токсикоманией - 0,81, среди женщин - 0,08 на 10 тыс. населения.

Отмечается дальнейшее поражение туберкулезом. За последние 5 лет оно достигло 14 случаев на 100 тыс. Число впервые выявленных больных возросло в 2 раза. Заболеваемость в Кузбассе одна из самых высоких в Российской Федерации и достигает 27,4 на 100 тыс. Ее уровень резко вырос (на 55,2%) за пятилетие у детей до 3 лет.

Большую тревогу вызывает рост числа заболеваний, передаваемых половым путем и СПИДом, который среди женщин, детей и подростков происходит на фоне увеличения среди них токсикомании, наркомании и алкоголизма.

Серьезно беспокоит распространение сифилиса. Только за последние 10 лет оно возросло более чем в 55 раз и составляет в среднем по стране 235 на 100 тыс. населения, среди них более 50% - женщины (заболеваемость в Кемеровской области выше - 381,4; в Кемерово - 555,5 на 100 тыс. населения). Темпы роста сифилиса среди детей и подростков превышают поражение взрослого населения. Так в возрастной группе 15-17 лет за последние 10 лет заболеваемость возросла в 63 раза. В 1999г число заболевших детей и подростков превысило 28 тыс., из них 66% заразились половым путем. У каждого четвертого заболевшего ребенка диагностирован врожденный сифилис.

В настоящее время в России выявлено более 124 тыс. ВИЧ- инфицированных больных, 4946 из них - жители Кузбасса (соотношение мужчин и женщин 3,7: 1). Кемеровская область занимает 2 место после Иркутской в Сибирском регионе по уровню заболеваемости: 167 на 100 тыс. Темпы инфицирования велики: каждую неделю в Кузбассе впервые регистрируется 50-60 ВИЧ-инфицированных. В основном это молодежь 19-20 лет, в 65-90% случаев - наркоманы (самому юному из них только 9 лет).

Увеличивается число ВИЧ-инфицированных беременных и рожениц: в 1995г в стране их насчитывалось лишь 20 человек, в 1997г - 43, в 1998г - 182 женщины, в 2001г - их было более 1000. По прогнозу ожидается стремительное нарастание этой ситуации, т.к. распространяется наркомания среди молодых женщин, которые, как правило, не пользуются контрацепцией.

Только в нашей области сегодня проживает 137 ВИЧ -инфицированных детей (78 из них родились в 2002 году). Большинство детей брошены матерями.

Продолжают сохраняться негативные тенденции в состоянии репродуктивного здоровья женщин. Важная его характеристика - гинекологическая заболеваемость. Наиболее высок ее уровень (10% от общей заболеваемости) в “цветущем возрасте” - 25-40 лет. За последние 5 лет отмечается рост частоты эндометриоза (на 46%), воспалительных заболеваний (на 30%), осложнений беременности, родов и послеродового периода (на 22%).

Наблюдается увеличение частоты злокачественной патологии. Заболеваемость раком молочной железы составляет 60,7, раком тела матки - 17,7, раком яичников - 14 на 100 тыс. женского населения. Высоким остается не только уровень онкопатологии, но и уровень запущенных стадий заболеваний и одногодичной летальности. Около 60% злокачественных новообразований молочной железы, 65% рака яичников выявлены в III-IV стадии заболевания. В течение первого года с момента установления диагноза рака молочной железы умирает каждая 7-ая женщина, рака шейки матки - каждая 5-ая.

Проблема абортов для России носит национальный характер, особенно на фоне низкой рождаемости: из 10 беременностей 7 завершаются абортами и только 3 - родами, каждый 10-ый аборт выполняется у лиц в возрасте до 19 лет, более 2 тыс. абортов ежегодно проводится подросткам до 14 лет.

Несмотря на появившуюся в последние годы тенденцию к снижению их абсолютного числа, частота еще достаточно высока: в 1999г - 53 на 1000 женщин детородного возраста. В Кузбассе в 2001г их показатель составлял 59,9 на 1000, 4399 абортов было выполнено у подростков. В Европе и США частота абортов в 7-10 раз ниже.

Высок уровень осложнений после медицинского прерывания беременности: более 70% женщин в дальнейшем страдает воспалительными заболеваниями гениталий, высока частота эндокринных нарушений, невынашивания последующих беременности, бесплодия. Аборты являются и причиной смертности. Их удельный вес составляет 1/3 от общего числа материнской летальности. В Кузбассе 5-6 женщин ежегодно умирает от абортов. Преобладают криминальные или внебольничные прерывания беременности. Как правило, женщины, прибегшие к подобному вмешательству, имеют, социальные причины.

Тот факт, что каждые 2 из 3 беременностей прерываются, а не предупреждаются, является результатом того, что научно-технический прогресс в области репродукции, произошедший в мире в 60-х годах (когда появились оральные гормональные контрацептивы почти со 100% эффективностью, позволившие регулировать рождаемость с учетом возраста, состояния здоровья женщин и количества детей), обошел нас стороной.

В России до настоящего времени отсутствует индустрия гормональной контрацепции. С 1997г прекращено финансирование централизованной закупки оральных контрацептивов за рубежом. В связи с ростом цен они стали практически недоступны большинству женщин.

Сегодня в Российской Федерации около 20% женщин никогда не предохраняются от беременности и рассчитывают на “авось”, 34% - эпизодически обращаются в консультации планирования семьи для подбора средств защиты, и только 46% женщин фертильного возраста применяют различные методы контрацепции. Больше половины из них используют, так называемые, традиционные способы контрацепции - прерванное половое сношение, спринцевание, презерватив или временное воздержание. И только 18,7% россиянок применяют современные методы: оральные гормональные препараты (1,7%) и внутриматочные средства (17%).

Рост числа заболеваний, передаваемых половым путем, высокий уровень абортов обуславливают бесплодие в браке. В настоящее время им страдают около 15% супружеских пар. В структуре бесплодного брака 50-60% составляет женское бесплодие. Число разводов среди бездетных пар в 6-7 раз выше аналогичных показателей в популяции. Бесплодие часто является причиной потери интереса к жизни, работе, тяжелых психосексуальных и эмоциональных расстройств. Высокая доля бездетных пар является со всех точек зрения значимой проблемой, и она является резервом рождения желанных детей, перспективного увеличения репродуктивного потенциала населения.

Продолжает ухудшаться качество здоровья беременных женщин. Снижение покупательной способности населения, сокращение производства основных продуктов питания привели к ухудшению структуры питания населения, и, прежде всего, беременных. Будущие матери неполноценно питаются, в их рационе отсутствует мясо, достаточное количество витаминов и микроэлементов. Неудовлетворительное питание обуславливает высокий уровень заболеваемости, как самих беременных, так и новорожденных детей.

Существенно влияют на здоровье беременных и новорожденных условия труда женщин. В последние годы они ухудшаются во всех отраслях промышленности и сельского хозяйства. Всеобщая коммерциализация и частная собственность привели к появлению независимого работодателя и наемного работника, что сразу же сделало женщину неконкуренто-способной, по сравнению с мужчиной, на рынке труда. Для поддержания семейного бюджета она вынуждена идти работать в заведомо вредные и опасные условия. В неблагоприятных условиях сегодня работает около 3,6 млн. женщин, 285 тыс. - в особо тяжелых и вредных условиях. Ежегодно более 2 тыс. из них устанавливается диагноз профессионального заболевания. К сожалению, в настоящее время ликвидирована государственная система охраны и оздоровления труда, трудоустройства беременных женщин на более легкую работу и безопасные условия труда, прекращена деятельность профсоюзов по контролю над осуществлением этих мероприятий.

Помимо производственных, работающая женщина испытывает на себе влияние комплекса социальных, психо-эмоциональных, экологических и других факторов. Все это способствует снижению здоровья будущей матери и ее ребенка.

За последние 10 лет количество беременных с анемией выросло более чем в 6 раз, почти в 4 раза - с заболеваниями мочеполовой системы, в 2 раза - с патологией сердечно-сосудистой системы.

На 40% увеличилось число женщин, страдающих гестозом. Отеки, потеря белка и артериальная гипертензия отмечается сегодня у каждой 5-ой беременной. Это является следствием действия многофакторной и многокомпонентной агрессии окружающей среды, снижающегося общественного и индивидуального здоровья в период экономического неблагополучия общества. Эта проблема чрезвычайно актуальна, так как обуславливает серьезные последствия. У большинства женщин, перенесших гестоз, формируется хроническая патология почек, гипертоническая болезнь или эндокринные нарушения. А дети от таких матерей, как правило, имеют отклонения в физическом и психо-эмоциональном развитии, при этом значительно возрастает заболеваемость в младенческом и раннем детском возрасте.

Не имеет тенденции к снижению и составляет стабильно около 60% количество женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом. На этом фоне, естественно, остается высокой частота угрозы прерывания беременности. Каждая 4-ая беременная лечится по данному поводу в акушерском стационаре.

Прогрессивное ухудшение качества здоровья, угнетение иммунитета и беспорядочное использование антибиотиков приводят к дальнейшему росту инфицированности беременных. Около 40% из них имеют кольпиты различной этиологии, что не позволяет снизить уровень родового травматизма, послеродовых осложнений у матери, а также способствует анте- и интра-натальному инфицированию плода.

Практически у всех больных беременных диагностируется хроническая гипоксия плода - сложное патологическое состояние, возникающее в связи с уменьшением или прекращением поступления к нему кислорода, накоплением в его организме углекислоты и недоокисленных продуктов обмена. Это серьезнейшее осложнение беременности и родов представляет самую частую непосредственную причину мертворождений, велико также ее значение среди причин ранней детской смертности, наконец, гипоксия определяет высокий риск развития разнообразных психосоматических и неврологических повреждений на различных этапах постнатального развития. Серьезнейшие гемодинамические и биохимические сдвиги при дефиците кислорода могут приводить к морфологическим нарушениям. Для данной группы плодов могут быть травматичными даже физиологические роды. Вот почему последствия гипоксии могут сохраняться в течение всей жизни человека.

Роды стали представлять серьезнейшее испытание для матери, плода и новорожденного. Значительное число различных осложнений во время них, является следствием сниженного здоровья женщин. Удельный вес нормальных родов в 1997г составлял в целом по России всего 30%, а в ряде субъектов Российской Федерации этот показатель снизился до 20%. В Кемеровской области в 2001г он составлял 32,3%.

Несмотря на использование в родах современных спазмолитических и гормональных препаратов, их обезболивание в 100% случаев, совместную работу акушеров с анестезиологами и применение новейших методов снятия родовой боли, остается высокой (14%) частота аномалий сократительной деятельности матки. Вероятно, это отражение увеличивающегося числа женщин с общим и генитальным инфантилизмом, аномалиями полового аппарата, кроме того, все чаще рожают юные и пожилые первородящие. Нельзя также не отметить и растущую среди женщин непопулярность самостоятельных родов. В женских консультациях сегодня плохо проводится, а порою даже полностью отсутствует психопрофилактическая подготовка беременных к предстоящим родам.

Всем известно, что современное акушерство - хирургическая специальность. Около 11% детей (14% - в Кузбассе) “появляются на свет” с помощью кесарева сечения. Главные показания к оперативному родоразрешению: возраст первородящих старше 30 лет, рубец на матке, тазовое предлежание плода, узкий таз, аномалии родовой деятельности, соматическая патология (заболевания глаз, центральной нервной системы и опорно-двигательного аппарата), а также стимуляции овуляции, экстракорпоральное оплодотворение, генитальный герпес.

Будут ли женщины рожать лучше? Нет. Ближайший прогноз не вызывает сомнений, так как в стране ожидается дальнейшее снижение здоровья беременных женщин. Он основан на данных о здоровье девушек-подростков.

За 10 лет частота заболеваний, выявленных во время профилактических осмотров девушек, возросла почти в 3 раза. Число абсолютно здоровых школьников сегодня не превышает 20%. К окончанию школы у большинства девушек (75%) диагностируются хронические заболевания, число здоровых снижается до 6,3%. Показатели их заболеваемости на 10-15% больше, чем у юношей.

Серьезную обеспокоенность вызывает гинекологическая заболеваемость девочек. В возрасте 15 лет у 77,6% школьниц выявляется различная гинекологическая патология, а к 17 годам уже у 92,5%.

У подростков, живущих половой жизнью, ее частота в 3 раза выше, чем у сверстниц, не вступавших в сексуальную связь. Широко распространяются рискованные формы сексуального поведения, что наносит непоправимый вред здоровью будущих отцов и матерей.

Раннее половое созревание и начало половой жизни привели к появлению феномена “подростковое материнство”. Оно негативно отражается как на здоровье новорожденных, так и на здоровье юных матерей. В последние годы каждый 10-ый новорожденный появляется у матерей моложе 20 лет, ежегодно около 1,5 тыс. детей рождается у 15-летних, 9 тыс. - у 16-летних, 30 тыс. - у 17-летних матерей. В Кемеровской области в 1999г были родоразрешены 1051 подросток (4,2% от всех родов).

Следует подчеркнуть, что у юных беременных чаще развиваются анемии, гестозы, преждевременные роды. Роды достаточно опасны для юных женщин. Материнская смертность среди подростков в 5-8 раз выше, чем в общей популяции.

Известный в акушерстве постулат “Здоровая мать - здоровый ребенок, больная мать - больной ребенок“ продолжает сохранять свою актуальность. В России сегодня не более 2% новорожденных могут считаться здоровыми. Отмечается высокий уровень недоношенных детей (в 1999г - 62,9 на 1000 родившихся живыми), выхаживание которых обходится государству в 250-300 раз дороже, чем доношенных.

Продолжается рост заболеваемости новорожденных. В сравнении с 1995г она увеличилась на 43%. Это произошло, в первую очередь, за счет врожденных аномалий (на 14%), гемолитической болезни (на 24%) и сепсиса (на 73,5%). Лидирующее положение в структуре заболеваемости детей занимает гипоксическое поражение ЦНС, являющееся результатом их кислородного голодания. Заболеваемость новорожденных в Кузбассе в 2001г составила 986 на 1000 родившихся живыми.

Увеличение частоты серьезнейших отклонений в состоянии здоровья ведет к росту числа детей-инвалидов. В Кузбассе в 2001г их насчитывалось 11 768. Из них 24% страдали двигательными нарушениями (превалировал детский церебраль-ный паралич), 23% - висцеральными и метаболическими расстройствами питания, 22% - умственной отсталостью и 7% - другими психическими нарушениями. 8% детей были инвалиды по зрению, 6,5% имели уродующие пороки развития, 5% - страдали слуховыми и вестибулярными нарушениями, 2,5% - языковой и речевой патологией.

Известно, что за последние 30 лет перинатальная смертность в экономически развитых странах снизилась в 4-7 раз. Наиболее низок ее уровень в Финляндии (6,4‰), Швеции (7,5‰) и Японии (8‰). Столь значительные успехи в службе родовспоможения и неонатологии обусловлены улучшением социальных условий жизни, развитием экономики стран и медико-организационными мероприятиями. В России уровень перинатальной смертности всегда был высоким. В последние годы он несколько снизился и составил в 2001г 12‰ (в Кузбассе - 12,9‰).

В структуре причин перинатальной летальности ведущее место принадлежит внутриматочной гипоксии и асфиксии в родах (40,4%), синдрому дыхательных расстройств (17,5%) и врожденным аномалиям развития (15,6%). Со стороны матери в числе причин перинатальных потерь основное место занимают патология плаценты и пуповины (27,8%), экстрагенитальные заболевания (23,5%), осложнения беременности (16,7%) и родов (9,4%).

Перинатальная смертность только в 30% случаев оценивается как непредотвратимая, в 27% случаев ее можно было избежать, так как она обусловлена неполноценным наблюдением за беременной, поздней и неправильной диагностикой, неадекватным лечением и нерациональным ведением родов. Остальные случаи условно предотвратимы, ибо для устранения указанных причин медицинские учреждения не располагали соответствующими возможностями.

В условиях резкого подъема экстрагенитальной патологии, болезней, передаваемых половым путем, общество не вправе ожидать улучшения здоровья новорожденных, их компенсатор-ных возможностей. Это делает очевидным ценность каждого новорожденного и вызывает необходимость борьбы за него.

Материнская смертность - интегрирующий показатель здоровья женщин репродуктивного возраста, с одной стороны, с другой - популяционный итог взаимодействия экономических, экологических, культурных, социально-гигиенических и медико-организационных факторов. В связи с беременностью и родами ежегодно в мире умирает около 590 тыс женщин. Среднемировой показатель материнской смертности составляет 430 на 100 тыс. родившихся живыми с колебаниями от 10 - в Австралии до 870 - в Африке. В России материнская смертность остается относительно высокой и составляет последние годы в среднем 40. Это в 4-6 раз выше, чем в США, Великобритании, Франции, Германии, и в 40 раз выше, чем в Канаде, Швеции и Швейцарии.

Материнская смертность в Кузбассе выше, чем по стране в целом, в 2001г составила 58,5 на 100 тыс. родившихся живыми. В ее структуре ведущими причинами были аборты, кровотечения и гестозы. При этом 52% случаев гибели женщин были предотвратимыми. Поэтому важными условиями безопасного материнства являются адекватная организация перинатальных технологий, повышение квалификации врачей, улучшение материальной базы акушерских стационаров.

Однако проблема охраны здоровья матери и ребенка в условиях экономического и демографического кризиса нашей страны выходит далеко за пределы здравоохранения и должна приобрести характер первостепенных задач национальной политики. Каждая политическая партия, каждый кандидат в законодательные органы должны выдвигать в качестве приоритета важнейшую национальную задачу - восстановление репродуктивного потенциала России и обеспечение выживания российского суперэтноса. Государство обязано поддерживать семью путем оживления системы государственных льгот, гарантий и пособий, оно должно способствовать желанию женщины иметь детей.

Без укрепления материально-технической базы родовспо-могательных учреждений, без внедрения современных технологий в акушерстве и неонатологии кризисная ситуация не изменится. Необходимо качественно повышать подготовку медицинских кадров, работающих в области родовспоможения, расширять научные исследования этой отрасли. При сегодняшнем финансировании медицины это невозможно. Бесплатная медицина для матери и ребенка должна быть не “законом на бумаге”, а существовать реально.

В каждом гражданине нашей страны следует формировать культ здорового образа жизни, культ образования и культ семьи.

Только выполнение комплекса данных актуальных задач может остановить наше общество от деградации и вымирания.

ФИЗИОЛОГИЯ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА

Возрастной период женщины, когда проявляется способность к оплодотворению и деторождению, получил название репродуктивного периода. Он очень тесно связан с ее менструальной функцией.

Менструальный цикл - сложный биологический процесс в организме женщины, который выражается в закономерных циклических изменениях в ее половой системе, а также ритмических колебаниях функционального состояния сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной и других систем.

Нормальный менструальный цикл делится на 2 основные фазы:

I фаза - фолликулиновая - фаза роста фолликула, во время которой наступает созревание яйцеклетки с последующей овуляцией, т.е. разрывом фолликула и выходом яйцеклетки за пределы яичника.

II фаза - лютеиновая - фаза желтого тела яичника, гормональная функция которого определяет “готовность матки” к восприятию оплодотворенного яйца.

Внешним, наиболее ярким проявлением менструального цикла является менструация.

Менструация - кровянистые выделения из половых путей женщины, возникающие в конце двухфазного менструального цикла в результате отторжения эндометрия, если оплодотворения яйцевой клетки не наступило.

Средний возраст появления первой менструации (menarhe) определяется климато-географическими, национальными и социально-бытовыми факторами и составляет для нашей страны 13,5 +/- 1,5 года.

Хронические болезни, интоксикации, глистные инвазии, неполноценное питание, тяжелый физический труд смещают menarhe на более поздние сроки.

Появление ее в более раннем возрасте отражает процесс акселерации (ускоренное развитие физических свойств) растущего организма в современном обществе.

Длительность менструального цикла условно определяют от 1-го дня наступившей менструации до 1-го дня следующей менструации.

У 60% женщин менструальный цикл составляет 28 дней, у 28% - 21-23 дня, у 12% - 30- 35 дней.

Продолжительность нормальной менструации от 2 до 7 дней (в среднем 5 дней). Величина кровопотери в менструальные дни - 40-60 мл (в среднем 50 мл).

Последняя менструация (менопауза) обычно проходит в возрасте 50,8 года.

Нормальный менструальный цикл имеет 3 основных компонента:

· Циклические изменения в системе гипоталамус - гипофиз -

яичники.

· Циклические изменения в гормонально-зависимых органах

(матке, маточных трубах, влагалище, молочных железах).

· Многообразные физиологические сдвиги в различных функциях организма, так называемая “менструальная волна”.

Непременным условием в осуществлении нормальной менструальной функции является наличие 5 звеньевой системы нейрогуморальной регуляции, а именно коры головного мозга, подкорковой области (преимущественно гипоталамуса), мозгового придатка - гипофиза, женской половой железы - яичника и периферических субстратов (тканей и органов), определенно реагирующих на половые гормоны.

О роли центральной нервной системы в регуляции репродуктивной системы известно давно. Об этом свидетельствуют нарушения овуляции при острых и хронических стрессах, перемене климата или ритма работы. Известны случаи наступления аменореи в условиях военного времени.

Локализация центров, регулирующих деятельность половой системы в коре головного мозга, установлена не точно. Имеются данные об участии амигдалоидных (миндалевидных) ядер и лимбической системы. Так, электрическое раздражение амигдалоидного ядра, находящегося в толще больших полушарий головного мозга, вызывает в эксперименте овуляцию, амигдалэктомия - понижение активности половых желез.

В церебральных структурах имеются специфические рецепторы для эстрогенов, прогестерона и андрогенов. Здесь же происходит синтез, выделение и метаболизм нейротрансмиттеров (норадреналина, дофамина, серотонина, ацетилхолина, мелатонина и гамма-оксимасляной кислоты), избирательно влияющих на синтез и выделение гонадотропного рилизинг-гормона (ГТ-РГ) гипоталамуса.

Функцию трансмиттеров несет также еще один класс веществ: нейропептиды морфиноподобного действия - опиоидные пептиды трех видов (эндорфины, энкефалины и динорфины). Посредством блокады секреции ГТ-РГ в гипоталамусе, они подавляют секрецию гипофизом гонадотропных гормонов (особенно лютеинизирующего гормона).

Взаимодействие нейротрансмиттеров и нейропептидов обеспечивает в организме женщины репродуктивного возраста регулярные овуляторные циклы.

Гипоталамус - отдел межуточного мозга, расположенный книзу от зрительного бугра, представляет собой скопление ядер нервных клеток с многочисленными нисходящими и восходящими волокнами.

Ядра гипоталямуса группируются в основном в переднее, среднее и заднее скопления и обладают специфической секреторной функцией - вырабатывать нейросекреты или рилизинг-гормоны (РГ): вещества белковой природы, способные стимулировать (либерины) и блокировать (статиты) выделение соответствующих тропных гормонов.

Сегодня известно 3 гипоталамических нейросекрета, регулирующих содержание гонадотропных гормонов:

1. Фоллиберин (РГ-ФСГ): фактор, освобождающий фолликулостимулирующий гормон, образуется в переднем гипоталамусе. Выделить и синтезировать фоллиберин до настоящего времени не удалось.

2. Люлиберин (РГ-ЛГ): фактор, освобождающий лютеи-низирующий гормон, вырабатывается в среднем и заднем гипоталямусе. Он выделен, синтезирован и подробно описан.

3. РГ-ПрЛ: фактор, тормозящий секрецию пролактина, образуется в ядрах среднего гипоталямуса. Выделить и установить его химическую структуру пока не удалось. Основная роль в регуляции секреции пролактина принадлежит дофамину.

Секреция гонадолиберинов имеет пульсирующий характер: усиленная в течение нескольких минут она сменяется 1-3 часовыми интервалами низкой активности. Цирхоральный (часовой) ритм запрограммирован генетически и является показателем зрелости нейросекреторных структур гипоталамуса.

Нейросекретом гипоталамуса являются также окситоцин, вазопрессин и антидиуретический гормон. По нервным аксонам гормоны переносятся в гипофиз и накапливаются в его задней доле. Освобождение их из гипофиза осуществляется нервными импульсами из гипоталамуса.

Гипофиз - эндокринная железа, состоящая из передней, средней и задней долей, расположена в турецком седле, ножкой соединена с гипоталамусом и остальными отделами ЦНС. С регуляцией менструального цикла в большей степени связана передняя доля или аденогипофиз. Здесь вырабатываются тиреотропный, соматотропный и адренокортикотропный гормоны, а также 3 гонадотропных гормона:

1. Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) стимулирует рост и созревание фолликулов яичника, пролиферацию клеток гранулезы, образование рецепторов лютеинизирующего гормона на поверхности клеток гранулезы, способствует превращению андрогенов в эстрогены.

2. Лютеинизирующий гормон (ЛГ) стимулирует образование андрогенов в тека-клетках, совместно с ФСГ способствует овуляции, влияет на синтез эстрогенных гормонов, стимулирует синтез прогестерона в желтом теле.

3. Пролактин (ПроЛ) стимулирует рост молочных желез и регулирует лактацию, контролирует секрецию желтым телом прогестерона.

Существует 2 типа секреции гонадотропинов гипофизом:

Тоническая осуществляется непрерывно на сравнительно невысоком (базальном) уровне.

Циклическая происходит в определенную фазу менструального цикла, и ее уровень гораздо выше уровня тонической секреции.

В межменструальном периоде имеется 2 пика экскреции гонадотропинов: 1-ый - во время овуляции, 2-ой - на 21-22 день (при 28-дневном цикле).

Гипофизарно - яичниковые взаимоотношения носят двусторонний характер, иначе говоря, существует “Закон обратной связи” между секрецией гонадотропинов и половых стероидов. Схематически это может быть представлено следующим образом:

ФСГ стимулирует развитие фолликула, рост которого сопровождается определенным уровнем секреции эстрогенов. Максимальный уровень эстрогенов ко времени овуляции тормозит образование ФСГ, что меняет соотношение ФСГ и ЛГ в пользу последнего. По достижении оптимальных отношений между ними происходит овуляция.

ЛГ стимулирует образование и развитие желтого тела, а комплексное влияние ЛГ и ПроЛ приводит к образованию и секреции желтым телом прогестерона.

Нарастание прогестерона выше критических уровней приводит к торможению продукции ЛГ, вследствие чего растормаживается образование ФСГ. Цикл повторяется.

Иначе говоря, регуляция менструального цикла определяется саморегулирующей кольцевой системой гипоталямус - гипофиз - яичники.

Яичник - парный орган, размером 4 х 3 х 2 см, массой около 7г, расположен сзади и сбоку от матки, подвешен на мезоовариуме, собственной и воронко-тазовой связках. Дифференцирован на 3 слоя: ворота, мозговой (сосудистый) и корковый.

Ворота содержат сосуды, нервы, поддерживающую соединительную ткань и гормонально - активные клетки, продуцирующие стероиды.

Мозговой слой представлен скоплением гетерогенных клеток, которые погружаются в него после того, как фолликул завершил свой цикл развития.

Основную массу составляет корковый слой, который с течением времени постоянно будет истончаться по мере того, как расходуется запас ооцитов. Этот слой представлен скоплением многочисленных яйцеклеток, заключенных в гранулезные клетки, окруженные стромой - фолликулы (основная анатомо-функциональная его единица).

К моменту рождения девочки в каждом яичнике содержится от 100 до 400 тыс. примордиальных фолликулов; ко времени менархе в связи с физиологической атрофией, их количество уменьшается до 30-50 тыс.; к 45 годам остается около 1тыс. примордиальных фолликулов. В течение жизни женщины лишь небольшая часть (от 300 до 500) фолликулов проходит полный цикл развития от примордиального до преовуляторного, овулирует и превращается в желтое тело. Остальные же (90%) на разных этапах развития подвергаются физиологической атрезии.

У приматов и человека в течение цикла развивается 1 фолликул. Причины, по которым происходит отбор и развитие доминантного фолликула из огромного числа примордиальных, еще не уточнены. Доминантный фолликул уже в первые дни менструального цикла имеет диаметр 2 мм и в течение 14 дней (к овуляции) увеличивается в среднем до 21 мм. За это время происходит 100-кратное увеличение объема фолликулярной жидкости, количество выстилающих базальную мембрану клеток гранулезы увеличивается с 0,5х 10⁶ до 50 х 10⁶. В фолликулярной жидкости резко увеличивается содержание эстрогенов и ФСГ.

Подъем уровня эстрогенов блокирует ФСГ, тем самым стимулирует выброс ЛГ и овуляцию - разрыв базальной мембраны доминантного фолликула и выход из него яйцеклетки. Она сопровождается кровотечением из разрушенных капилляров. К этому времени в ооците происходит процесс мейоза.

Истончение и разрыв стенки преовуляторного фолликула происходят под влиянием фермента коллагеназы, определенную роль также играют простагландины F2-альфа и Е2, содержащиеся в фолликулярной жидкости, протеолитические ферменты, образующиеся в гранулезных клетках, окситоцин и релаксин.

На месте лопнувшего фолликула возникает желтое тело, клетки которого секретируют прогестерон, эстрадиол и андрогены. В его развитии различают 4 стадии:

1. Стадия пролиферации характеризуется размножением клеток фолликулярного эпителия и превращением их в лютеиновые клетки.

2. Стадия васкуляризации - врастанием в лютеиновую ткань тонких капилляров и соединительной ткани. Длительность 1 и 2 стадий составляет 3-4 дня.

3. Стадия расцвета и зрелости: желтое тело достигает 1,5-2 см, продуцирует гормон прогестерон. Длительность ее 10-12 дней.

4. Стадия дегенерации наступает при отсутствии оплодотворения, уменьшается число лютеиновых клеток, происходит пикноз ядра, в цитоплазме накапливается нейтральный жир