Медицинское обеспечение воспитанников детских дошкольных образовательных учреждений

С развитием медицинской науки и совершенствованием медицинских технологий, условий и методов оказания лечебно-профилактической помощи населению растет роль и значение деятельности медицинской сестры в системе здравоохранения. От ее знания и умения, профессионального отношения к делу во многом будет зависеть слаженная работа служб и подразделений лечебных учреждений. Особое значение имеет высокий профессионализм медицинской сестры при работе с детьми.

Профилактическая направленность в педиатрии является наиболее актуальной проблемой. В связи с реформой здравоохранения, в частности, с развитием сестринского дела, внедрением сестринского процесса в практику, на медицинских сестер возлагаются большие обязанности: расширяются пределы их компетенции не только в вопросах ухода, но и диагностики патологических состояний. Наиболее важное значение это приобретает при диспансеризации детей в условиях детских образовательных учреждений, где медицинская сестра является важной фигурой, осуществляющей контроль за состоянием здоровья детей.

1. Медицинское обслуживание детей в ДДУ

Медицинское обеспечение воспитанников детских дошкольных образовательных учреждений осуществляют врачи, состоящие в штате детской поликлиники и средний медицинский персонал, состоящий в штате ДДУ, которые наряду с администрацией учреждения несут ответственность за здоровье, физическое развитие детей, проведение лечебно-профилактических мероприятий, соблюдение санитарно-гигиенических норм, режима дня и качество питания. Заведующие отделениями организации помощи детям и подросткам в образовательных учреждениях осуществляют руководство работой этих учреждений по всем разделам охраны здоровья детей, в том числе и по диспансеризации, в соответствии с имеющимися инструктивными материалами. Врачом составляется график работы в ДДУ, который согласовывается с заведующей ДДУ и утверждается главным врачом детской поликлиники.

Ежедневная работа по поддержанию здоровья детей в ДДУ складывается из периодического личного контроля за санитарно-противоэпидемическим режимом, гигиеническими и закаливающими мероприятиями, осмотра всех вновь поступивших детей и вернувшихся после болезни, распределение детей по группам с назначением им режима дня с учетом возраста и здоровья, своевременного проведения профилактических прививок, контроля питания с составлением и внедрением 10-дневного меню, индивидуального для различных групп детей с учетом здоровья и возраста, ведение образовательных программ для родителей.

1.1 Функциональные обязанности медицинского персонала в ДДОУ

Функциональные обязанности медицинских работников ДДОУ и школы определены приказом МЗ и МО РФ № 186/272 от 30.06.92 «О совершенствовании системы медицинского обеспечения детей в образовательных учреждениях».

Медицинская сестра – представитель среднего медицинского звена. Это помощник врача в лечебно-профилактических, детских дошкольных и школьных учреждениях. На должность медицинской сестры назначают лиц, окончивших медицинские училища со сроком обучения не менее 2 лет и получивших свидетельство о присвоении им квалификации медицинской сестры. Медицинскими сестрами могут работать студенты медицинского института, успешно закончившие три курса дневного обучения.

Обязанности медицинской сестры детских образовательных учреждений сложны и разнообразны, поэтому они требуют серьезных профессиональных навыков (Таблица № 1).

Таблица № 1

Функциональные обязанности медицинских работников, обслуживающих детей в образовательных учреждениях

Примечание:

· Медицинская помощь дошкольникам непосредственно в образовательном учреждении осуществляется средним медицинским персоналом, получившим специальную подготовку по организации профилактической и оздоровительной работы,

· Диспансерное наблюдение за детьми, имеющими хронические заболевания, осуществляется лечебно-профилактическим учреждением,

· Медицинское обеспечение детей осуществляется по действующим нормативным документам,

· Медицинские работники совместно с педагогическим коллективом принимают непосредственное участие в мероприятиях по охране здоровья детей,

· Медицинские работники, занятые медицинским обеспечением детей в организованных коллективах, могут привлекаться к участию в проведении летней оздоровительной компании, в т.ч. с выездом в загородные учреждения.

Медицинская сестра наблюдает за чистотой, тишиной и порядком в помещениях; обучает детей и их родителей правилам личной гигиены; следит за питанием детей, принимает участие в санитарно-просветительской работе. В обязанности медицинской сестры входит контроль за питанием детей, а при необходимости и личное участие в раздаче пищи, кормлении детей младшего возраста; контроль за продуктами и их правильным хранением.

Медицинская сестра отвечает за образцовое содержание медицинского пункта, исправное состояние медицинского и хозяйственного инвентаря; соблюдает правила хранения лекарственных средств; составляет требования на лекарственные средства; перевязочные материалы и предметы ухода за детьми.

Медицинская сестра принимает вновь поступающих в учреждение детей, проводит осмотр кожи и волосистой части головы ребенка для исключения инфекционных заболеваний и педикулеза. В ее обязанности входит ознакомление вновь поступивших детей с правилами внутреннего распорядка, режимом дня и правилами личной гигиены.

1.2 Медицинская документация предусмотренная в ДДУ

1. Медицинская карта ребенка для образовательных учреждений форма 026/у – 2000.

2. Контрольная карта диспансерного наблюдения (форма 30/у).

3. Карта профилактических прививок (форма 063/у).

4. Комплексный план работы на год, утвержденный зав.отделением и администрацией детского дошкольного учреждения.

5. Помесячный план работы.

6. Журнал контроля санитарного состояния дошкольного учреждения (форма № 3013/у).

7. Диспансерный журнал.

8. Журнал осмотра на педикулез и кожные заболевания.

9. Журнал учета приема детей в ясли (форма 122/у).

10. Табель учета ежедневной посещаемости детей (форма 123/у).

11. Листы здоровья.

12. Журнал учета инфекционных заболеваний (форма 060/у).

13. Книга учета контактов с острыми инфекционными заболеваниями (форма 061/у Карантинный журнал).

14. Санитарный журнал (форма 308/у).

15. Вводная ведомость учета впервые выявленных несчастных случаев, травм, отравлений (форма 071/у). Журнал травматизма.

16. Журнал учета детей, направленных в туберкулезный диспансер.

17. Журнал изолятора (форма 125/у).

18. Журнал учета санпросветработы (форма 0380/у).

19. Журнал контроля за физкультурными занятиями.

20. Лист адаптации вновь поступивших.

21. Журнал учета острой заболеваемости.

22. Журнал дегельминтизации.

23. Журнал учета проф.прививок.

24. Журнал регистрации амбулаторных больных (форма 074/у).

25. Журнал учета движения детей по группам здоровья.

26. Отчет яслей, яслей-садов, детских садов (форма 85-к).

27. Журнал учета искусственной «С» - витаминизации пищи.

28. Журнал регистрации медицинского осмотра сотрудников.

29. Журнал учета состояния здоровья работников пищеблока. Журнал «Здоровье».

30. Тетрадь оценки питания.

31. Диспансерный журнал (для регистрации больных по форме 030/у).

2. Адаптация детей к дошкольному учреждению

Контроль за течением адаптации осуществляется с первых дней пребывания ребенка в дошкольном учреждении с целью ранней диагностики отклонений в состоянии здоровья и своевременной их коррекции. Поскольку эмоционально-поведенческие реакции являются показателем выраженности адаптационного синдрома и наиболее доступны при массовом наблюдении за детьми, они могут быть использованы в качестве критерия оценки течения адаптации. Наиболее точной является количественная их оценка с помощью шкал, составленных отдельно для детей раннего и дошкольного возраста.

Документально контроль за течением адаптации оформляется следующим образом. При поступлении ребенка в ДДОУ делается запись с комплексной оценкой состояния здоровья и планом мероприятий по облегчению адаптации, с учетом адаптации, который определяется участковым педиатром. В случае отсутствия прогноза адаптации в Форме № 026/у – 2000, прогноз определяет врач ДДОУ. В группе ведется лист адаптации (таблица № 2), который заполняет медсестра или воспитатель группы, предварительно обученные методике его заполнения. При заполнении листа адаптации отмечаются те градации каждой эмоционально-поведенческой реакции, которые имеются у него в день исследования (смотри шкалу оценки). Суммируя все оценки со знаком «плюс» или «минус», получают оценку за день, причем знак «минус» свидетельствует о неблагоприятном изменении эмоционального состояния. У детей раннего возраста лист заполняется ежедневно, у дошкольников 1 раз в три дня. В листе адаптации отмечаются следующие данные: фамилия, имя ребенка, возраст, дата, день адаптации, бальная оценка каждой эмоционально-поведенческой реакции (гнев, страх, отрицательные эмоции, положительные эмоции, социальные контакты, познавательная деятельность, сон, аппетит), суммарная оценка за день по всем поведенческим реакциям, масса тела (у детей раннего возраста), НПР, индивидуальные особенности поведения ребенка. Кроме того, регистрируются особенности поведения ребенка дома в адаптационный период. Общий контроль за течением адаптации в детском саду осуществляет врач. Осмотр детей проводится 1 раз в неделю у детей в возрасте до 3 лет и 1 раз 10-12 дней в возрасте от 4 до 7 лет до завершения адаптационного периода. В листе адаптации в процессе наблюдения даются медицинские и педагогические рекомендации по ее облегчению.

В процессе наблюдения за периодом адаптации врачом в Форме № 026/у–2000 отмечаются особенности течения адаптационного периода и назначаются соответствующие корригирующие мероприятия, если в них имеется необходимость. Если в какой-то период врача в дошкольном учреждении нет, то наблюдение за детьми в период адаптации ведет и записывает старшая медсестра ДДОУ.

Суммарная оценка баллов:

1. положительный баланс эмоционально-поведенческих реакции (+ 67) – (+ 86).

2. Благоприятная адаптация к школе – (+ 40).

3. Условно-благоприятная адаптация – уменьшение оценки до (- 10).

Таблица № 2

Лист адаптации детей к детскому саду

Ф.И.О ребенка _____________________. Возраст___________________

Детский сад ________________________. Группа___________________

Особенности поведения ребенка дома____________________________

Число перенесенных ОРВИ_____________________________________

Появление невротических реакций_______________________________

Другие особенности адаптации__________________________________

Заключение по течению адаптации

Врач:_______________________ Воспитатель:___________________

2.1 Оценка течения адаптации к ДДУ

При завершении адаптации в форме небольшого резюме пишется заключение о типе, течении, стадии и степени тяжести адаптации у данного ребенка (согласно классификации) и прилагается (вклеивается в карту) лист адаптации.

Критериями завершения адаптации являются: отсутствие заболеваний и других отклонений в состоянии здоровья, стойкая стабилизация эмоционально – поведенческих реакций на достаточно высоком позитивном уровне, хорошая работоспособность и успеваемость, успешное выполнение ребенком социальных функций, присущих его возрасту. При отсутствии этих критериев адаптация не должна считаться законченной, а детям необходимо проводить корригирующие педагогические и медицинские мероприятия. Все случаи возникновения у детей в период адаптации острых заболеваний и выраженных невротических расстройств должны расцениваться как ее срыв.

Классификация адаптации

По типу:

1. Функциональные нарушения центральной нервной системы (отклонения в поведении и соматовегетативные отклонения).

2. Снижение резистентности (острые повторные заболевания и соматовегетативные отклонения).

3. Смешанный тип (отклонения в поведении, повторные острые заболевания, соматовегетативные отклонения).

По течению:

1. Острое (до 32 дней).

2. Подострое (32 – 100 дней).

3. Рецидивирующее (в течение года отмечаются периоды улучшения, чередующиеся с возобновлением прежней клинической симптоматики).

Стадии:

1. Выраженных клинических проявлений (острый период).

2. Обратного развития симптомов.

3. Адаптированность.

По степени тяжести:

1. Легкая – незначительные отклонения в поведении; отсутствуют острые заболевания или редкие без осложнений, Joз = 0 - 0,4; соматовегетативные отклонения отсутствуют.

2. Средней тяжести – выраженные отклонения в поведении, но не требующие медикаментозной коррекции; повторные острые заболевания без осложнений, Joз = 0,5 – 0,9; небольшие соматовегетативные отклонения.

3. Тяжелая – выраженные отклонения в поведении, требующие медикаментозной коррекции консультации психоневролога; частые острые заболевания с осложнениями, Joз = 1,0 – 1,75; выраженные соматовегетативные отклонения.

Примечание: Joз – индекс частоты острых заболеваний.

Пример оценки течения адаптации:

Люся К., 2 года. 5 месяцев пребывания в детском саду. В течение 1-х мес. пребывания в саду девочка потеряла в массе 400 грамм, поведение ее оставалось неадекватным: сильно плакала, длительно засыпала, сон беспокойный, прерывистый до 2 месяцев. Дома девочка была очень возбудима, пугалась появления новых взрослых, даже знакомых соседей. Периодически возникали тикоидные подергивания век. За первые 2 месяца пребывания в ДДУ трижды перенесла ОРВИ. Первый раз на 3-й день пребывания в ДДУ, ОРВИ осложнилась отитом.

В настоящее время эмоционально – поведенческие реакции нормализовались, сон не нарушен, аппетит сохранен. По шкале эмоционального профиля суммарная оценка увеличилась от (-10) до (+40) баллов.

Диагноз: Адаптация тяжелая по смешанному типу (частые заболевания, невротические реакции), рецидивирующее течение (150 дней), тяжелой степени тяжести.

2.2 Мероприятия по облегчению адаптации детей к ДДУ

1. Вновь поступившим детям врачом в присутствии педагога назначается индивидуальный режим дня с учетом сведений из анамнеза, прогноза адаптации, данных первичного осмотра.

2. Медсестра должна ознакомить родителей с особенностями адаптации к детскому саду и рекомендациями врача на период адаптации. Воспитателя заранее предупреждают о поступлении нового ребенка. Ему необходимо выяснить особенности воспитания малыша в семье, его домашний режим, способы кормления, укладывания для сна, особенности засыпания, характер сна, аппетит, организацию бодрствования, индивидуальные особенности, ласковое имя, любимые игрушки и сложившиеся привычки.

3. Режим дня максимально должен быть приближен к домашнему. С этой целью в течение первых недель, иногда до месяца, в зависимости от поведения ребенка, разрешается:

· Сохранять все имеющиеся у ребенка привычки, даже если они не соответствуют режиму группы или отрицательны по физиологической значимости;

· Приносить из дома игрушки;

· Присутствие матери (при выраженных нарушениях эмоционального состояния в первые дни), которая должна помочь познакомиться ребенку со взрослыми и детьми, а также при кормлении и укладывании.

4. Переводить ребенка на режим детского учреждения нужно постепенно, с учетом его индивидуальных особенностей. Принцип постепенности касается всех моментов ухода и воспитания (кормления, укладывания, бодрствования и т.д.)

5. В целях профилактики переутомления и перевозбуждения нервной системы необходимо в первый период:

· Сохранить время пребывания в детском учреждении, начиная с 2-3 часов, постепенно удлиняя, до полной продолжительности группы;

· С этой же целью удлинять время ночного и дневного сна на 1-1,5 часа;

· Дневной сон в первую неделю лучше проводить дома;

· Обеспечить ребенку в период адаптации состояние «теплового комфорта» и путем некоторого утепления его, в связи с нарушением у многих детей в этот период терморегуляции и других вегетативных функций;

· Исключить насильственное кормление и укладывание для сна;

· Удовлетворять чрезвычайно острую потребность ребенка в эмоциональном контакте со взрослым (путем ласкового обращения к нему, организации игры рядом со взрослым, индивидуальной игры с ним и т.д.). Не нужно вопреки желаниям ребенка привлекать его к коллективной игре, занятиям. Необходимо дать ему возможность постепенного привыкания к коллективу детей и персоналу путем «наблюдения со стороны»;

6. В период адаптации не переводить ребенка из группы в группу.

7. В период адаптации не допускать переуплотнения групп детьми. Недопустимо принимать в группу сразу много новых детей. Принимать в ясельные группы в течение недели можно не более 1-2 детей, в дошкольные группы – 3-4 с тем, чтобы персонал мог действительно выполнять назначенный индивидуальный режим и уделять детям максимум внимания. Прием следует организовывать в разные дни недели.

8. Нельзя в первые дни проводить какие-либо травмирующие ребенка процедуры: делать инъекции, массаж, стричь волосы, ногти и т.д. Все должно быть сделано до поступления, чтобы у него не создавалось отрицательного отношения к учреждению.

9. При ярко выраженных нарушениях эмоционального состояния (изменение состояния носоглотки, легкое покраснение, отечность, умеренные выделения из носа, температура тела, отрицательная динамика массы тела у младших детей) целесообразно на 2-3 дня прекратить посещения детского сада с соответствующей медицинской коррекцией. На фоне снижения сопротивляемости организма ребенка в период адаптации эти явления свидетельствуют о начавшейся активности сапрофитной флоры носоглотки ребенка, а также флоры, попавшей путем контактного обсеменения от других детей. Чтобы не допустить тяжелых заболеваний, необходимо направить ребенка домой, использовав для этого все возможности.

Организация жизни детей в адаптационный период решается не только врачом детского учреждения. Такая задача может быть осуществлена лишь совместными усилиями заведующей, врача, воспитателя, педагога, родителей. Параллельно с медицинским и педагогическим наблюдением врач и педагоги дошкольного учреждения с родителями ребенка и персоналом групп систематически проводят санитарно-просветительскую и воспитательную работу по преемственности методов ухода и воспитания. Нельзя допускать, чтобы персонал – няни, сестры, воспитатели – привыкали как к «неизбежности» к беспокойству, нервным срывам, капризам, плохому аппетиту, сну вновь поступивших детей.

2.3 Тесты функциональной готовности к обучению в школе

Чтобы ребенок мог успешно учиться и выполнять свои школьные обязанности, он к моменту поступления в школу должен достигать определенного уровня физического и психического развития («школьной зрелости»). Готовность детей к школе определяется прежде всего степенью функционального развития отдельных органов и систем детского организма, готовностью ребенка выполнять требования школы. Это прежде всего относится к развитию психики и моторики ребенка, к его умению сосредотачиваться, тормозить на определенное время свою двигательную активность, без лишнего напряжения сохранять свою рабочую позу. Для письма и рисования необходимо определенное развитие мелких мышц кисти, согласованность движения пальцев. В целом развитие психики, моторики и речи определяют уровень функциональной готовности ребенка к школе.

В связи с неравномерным темпом развития различных систем детского организма и особенностями условий жизни дети одного хронологического возраста могут иметь значительные индивидуальные различия в уровне функциональной готовности. Особенно беспокоят врачей и педагогов функционально не готовые к школе дети, поскольку именно из них, как правило, формируются плохо успевающие школьники.

Причиной школьной незрелости ребенка является комплекс неблагоприятных биологических и социальных факторов. Число детей среди шестилетних функционально не готовых к школе колеблется от 5 % до 90 %, а среди семилетних – от 10 % до 20 %. В основу определения функциональной готовности к обучению (в 5 – 7 лет) положены психофизиологические критерии, отобранные на основании исследования развития уровня функций и тесно связанные с успеваемостью, работоспособностью и динамикой состояния здоровья в 1 классе:

1. результаты выполнения теста Керна - Ирасека, состоящего из трех заданий: рисунок человека, срисовывание короткой фразы («Он ел суп»), срисовывание группы точек;

2. характер звукопроизношения (наличие дефектов);

3. результаты выполнения мотометрического теста (вырезание круга).

Определение степени «школьной зрелости» по тесту Керна – Ирасека может проводиться индивидуально или в группе из 10 – 15 детей. Остальные исследования проводятся с каждым ребенком отдельно в специально отведенном помещении. Методики проведения данных тестов наглядно представлены в приложениях 1, 2, 3.

На основании результатов психофизиологического обследования ребенок считается готовым к школьному обучению, если он получает в сумме 3-9 баллов за тест Керна – Ирасека и имеет положительный результат за выполнение хотя бы одной из двух других проб.

Большая абсолютная величина показателя соответствует меньшей степени «школьной зрелости». Исследование проводит медицинская сестра или воспитатель детского сада, а также медицинская сестра или врач поликлиники.

3. Сестринский процесс при язвенной болезни желудка

Язвенная болезнь желудка и (или) 12-перстной кишки – гетерогенное заболевание с многофакторной этиологией, сложным патогенезом, хроническим рецидивирующим течением, морфологическим признаком в виде дефекта слизистого и подслизистого слоев с исходом в соединительнотканный рубец. Болезнь развивается при нарушении факторов защиты желудка (нормальный кровоток в слизистой, достаточное количество слизи и простагландинов, активная регенерация) и активизации факторов агрессии (высокий уровень соляной кислоты и пепсина в желудке, высокий уровень содержания свободных радикалов в желудочном соке, дуоденогастральный рефлюкс, гастродуоденальная дисмоторика, хеликобактериоз). Язвенная болезнь – заболевание детей старшего возраста (12-15 лет). В зависимости от локализации выделено две формы – язвенная болезнь желудка и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

К факторам риска развития язвенной болезни относятся:

· Стресс

· Нарушение режима и структуры питания

· Курение и алкоголь

· Лекарственные средства (гормоны, нестероидные противовоспалительные средства).

По статистическим данным, в разные возрастные периоды гастродуоденальная язва возникает у 4-5 % населения. У лиц молодого возраста дуоденальные язвы встречаются в 4 раза чаще, чем желудочные. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в молодом возрасте в 2-5 раз чаще встречается у мужчин, чем у женщин.

Клиника зависит от локализации язвы (кардиальный отдел, тело, дно желудка, пилорический отдел, 12-перстная кишка); течения болезни (острое, хроническое); фазы заболевания (обострение, ремиссия); тяжести течения (легкое – обострения 1 раз в 1-3 года, средней тяжести – обострения 2 раза в год, тяжелое – обострения более 2 раз в год), осложнений (кровотечение, перфорация, пенетрация, малигнизация, стеноз пилорического отдела желудка, реактивный панкреатит, реактивный гепатит).

Определим нарушение основных потребностей у больных с язвенной болезнью:

1. У ребенка с язвенной болезнью желудка нарушено удовлетворение потребностей: есть, пить, быть здоровым, двигаться, в физиологических отправлениях, во сне, в поддержании безопасности окружающей среды, в общении.

2. Настоящие проблемы пациента: режущие боли в эпигастральной области спустя 1,5-2 часа после еды, ночные, «голодные» боли, периодические запоры, изжога, рвота, тошнота, нарушение качества сна, страх перед медицинскими обследованиями, дефицит общения со сверстниками, беспокойство, связанное с недостаточной информацией о заболевании, с незнакомой окружающей обстановкой при госпитализации.

3. Проблемы потенциальные: риск развития желудочного кровотечения

4. Приоритетная проблема: боль в эпигастральной области

Таблица № 3

Сестринский процесс при язвенной болезни