Дневник практики по хирургии
Краткая характеристика отделения грудной
хирургии ТОБ:
Коек в отделении - 40
Размещение его и вспомогательных служб - компактное
Штаты - укомплектованность 80% Заведующая отделением - Нечай В.С.дандидат
медицинских наук, врач высшей категории. 6 врачей ординаторов: 5 закончили ординатуру , 3
обучаются в аспирантуре заочно. Медсестринский персонал: сестра высшей и первой
категории.
Объем оказания хирургической помощи : все современные медицинские технологии , включая ЯМР и КГ.
Организация помощи е других лечебных учреждениях, в районе : диагностические и поликлинические отделения
Доставка экстренных больных: КСП (скорая медицинская помощь), санитарная авиация.
Качество оказания первой помощи : высокое.
Сроки госпитализации экстренных больных : 30 минут по области , 3 часа по районам.
Осложнения и летальность : 1%.
График работы:
24.07.2000Робота в стационаре. Курация больных Знакомство с отделением грудной хирургии.
25.07.2000Работа в стационаре. Курация больных. Работа в рентген кабинете. Работа в операционной. Работа в процедурном кабинете. Участие в проведении лечебно-диагностических мероприятий.
26.07.2000Работа в стационаре. Курация больных. Работа в операционной. Работа в перевязочной. Участие в проведении лечебно-диагностических мероприятий.
27.07.2000Работа в стационаре. Курация больных. Работа в операционной. Работа в перевязочной.
28.07.2QOQPfl
29.07.2000Работа в приемном покое. УПР. Оформление медицинской документации. Участие в проведение лечебных мероприятий. Санитарно-пркветительная работа.
31.07.2000Работа в стационаре. Курация больных. Работа в операционной. Проведение лечебно-диагностических мероприятий. Оформление медицинской документации.
1.08.2000Работа в КДЦ на консультативном приеме. Оформление медицинской документации..
2.08.2000Работа в КДЦ на амбулаторном приеме хирургических больных. Оформление медицинской документации . У ПР. Ночное дежурство. Участие в проведении лечебно-диагностических мероприятий.
3.08.2000Работа в стационаре. Курация больных. Оформление медицинской документации. Участие в проведении лечебно-диагностических мероприятий.
4.08.2000Работа в стационаре. Присутствие на клиника-практической конференции. Участие в консилиуме. Участие в обходе с заведующим отделением. Проведение лечебно-диагностических мероприятий. Саиитарно- прсветительная работа.
5.08.2000Работа в приемном покое. Оформление медицинской документации. УИР. Работа в перевязочной.
Дневник
24.07.2000 Работа в стационаре. Курация больных Знакомство с отделением грудной хирургии,
8.00-8.30 участие в утренней врачебной конференции. 8.30-14.ЗО-курадия больных. В настоящий момент в доверенной мне палате находятся 4 человека: СафропоеаЛ.И. , СамопловаЗ.Н., ПшеничншоваМ.Н., Ледовская Л. Н. и Бриканова I'. Р. Осмотр при поступлении данных больных приложен в конце дневника.
На момент курации : Сафронова Л.И.^
Жалобы: Наличие плотного образования в левой молочной железе. Общие состояние:удовлетворительное. Сознание ясное. Поведение обычное. Выражение лица спокойное. Положение в постели активное. Покровы и подкожно-жировая клетчатка: Кожа бледно-розового цвета, без патологических изменений. Видимые слизистые бледные. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, отеков нет. Волосы и ногти не изменены. Опорно-двигательный аппаратуКости не деформированы, при пальпации и поколачивании безболезненные. Патологических образований нет. Суставы не деформированы, безболезнены, объем движений полный. Мышцы развиты умеренно, при пальпации безболезненные, тонус мышц снижен. Органы кроветворения ^лимфатическая система, селезенка:Петехий , экстравазатов . болезненности при постукивании по грудине н трубчатым костям нет. Лимфатические узлы: подчелюстные - 2-3 с каждой стороны,О -0.3-0.5см, безболезненные, эластичные, подвижные, с окружающими тканями и кожей не спаяны; иодлшшеч/ше-пальпируются по задней стенки подмышечной впадины справа в количестве 3-4 ,слева 4-5, безболезнены,1)-0.5-0.8см, эластичной консистенции, подвижные, с окружающими тканями и кожей не спаяны. ;паховые-1-2 с каждой стороны, безболезненные,(1-0.5-0.8см, эластичные, подвижные, с кожей и окружающими тканями не спаяны. Другие группы лимфатических узлов не пальпируются. Исследование селезёнки
1. Пальпация селезёнки: не пальпируется
2.Перкуссия селезёнки
а)верхняя граница L.AXILLAJUS MEDIA SINISTLA - 9 ребро
б)нижняя (по той же линии) -11 ребро
в)поперечник - 5см
г)передняя -на уровне 10 ребра на 2 см левее от l.axillaris anterior Органы дыхания и молочные железы:
Осмотр носа/форма правильная, носовое дыхание свободное, крылья носа в дыхание не участвуют.
Осмотр и пальпация гортани: форма правильная, положение нормальное: при пальпации безболезненно, подвижна. Осмотр грудной клетки:
астатический: форма грудной клетки правильная- нормостеническая, обе половины грудной клетки семеричны: односторонних западаний или выпячиваний нет.
б)Динамический: обе половины грудной клетки в акте дыхание участвуют одинаково, тип дыхания - брюшной, частота дыхания - 16 дыхУмин, глубина дыхания нормальная, дыхание ритмичное, вспомогательная мускулатура шеи, плечевого пояса ,и межреберных мышц: в акте дыхания не участвуют. Пальпация грудной клетки: при пальпации тканевых структур грудной клетки болезненность не ощущается, каких - либо патологических изменений кожи, подкожно-жирового слоя над грудной клеткой, межреберных мышц, ребер не выявлено, грудная клетка эластична ,6езболезненна. Голосовое дрожание над симметричными участками грудной клетки одинаковое ,добавочные дыхательные шумы ве определяются. Перкуссия:
Сравнительная перкуссия легких: прекуторный звук- ясный, легочный ,над симметричными участками грудной клетки одинаков. Топографическая перкуссия легких: 1 .Высота стояния верхушки левого легкого
а)спереди 4 см над ключицей
б)сзади - уровень остистого отростка 7 линейного позвонка 2. Высота стояния верхушки правого легкого
а)спереди - 3 см над ключицей
б) сзади - уровень остистого отростка 6 линейного позвонка
3.Нижнии гракицы правого и левого легкого по линиям
правое левое UPARASTERNALIS 5 м.р L.MEDIOCLAVICULARIS бребро L.AX1LLARIS ANTERIOR 7ребро 7ребро L.AXILtARiS MEDIA Зребро 8ре6ро L.AXILLARIS POSTERIOR 9ребро 9ребро L.SCAPULARIS 10рефо Юребро L.PARAVERTEBRALIS остистый отрезок 11 грудного
пшвонка
4.Подвижностъ легочного края на вдохе по средней подмышечной линии:
а) справа: на вдохе 2см на выходе 2см суммарно-4см
б) слева: на вдохе 2см
на выходе 2см
суммарно-4см
Аускуяьтация легких: над симметричными участками легких выслушивается физиологическое везикулярное и физиологическое бронхиальное дыхание. Добавочные дыхательные шумы не выслушиваются.
Бронхофония над симметричными участками грудной клетки проводится одинаково.
Молочные железы: не деформированы, симметричны, отечность и морщинистость
не выражена; соски расположены на одном уровне, правильной формы, выделений
нет.При пальпации в верхней части левой молочной жеяезы определяется
уплотнение с четкими контурами, 1.5-1.5см.,пальпация железы умеренно
болезненна.
Органы кровообращения:
Осмотр сосудов шеи: набухание шейных вен нет, положительный венный пульс не
виден, „пляски каротид,, нет
Осмотр и пальпация области се/и^г/а.^Выбухание всей области сердца или
отделенных её частей нет. Верхушечный толчок локализован в 5 межреберье слева
на 1.5 см наружи от L.MED1OCLAVICULAR1S, разлитой, умеренной высоты и
силы. Сердечный толчок отсутствует .Эпигастральная пульсация обусловлена
пульсацией брюшной аорты.
Артериальный пульс и исследование сосудов: Артериальный пульс на лучевых
артериях прощупывается на обеих руках, одинаковый по величене наполнения,
ритмичный, частота пульса 64 уд/мин, умеренного наполнения и скорости,
дефицита пульса нет.
Артериальное давление 120/80 мм рт.ст. на обеих руках.
Вены не контурируются, трофических расстройств на нижних конечностях нет.
Перкуссия сердца^
ЬВысота стояния диафрагмы по L.MED1OCLAVICULARIS DEXTRA - 6 ребро
2.Грашщы относительной сердечной тупости ( по5 межреберью)
1)правая-1.5см вправо от грудины
2)левая - 1.5см влево от L.MEDIOCLAV1CULARIC STNTSTRA
3)верхняя - 3 pe6po(L.PARASTERNALIS ) 3.Размеры сердца
а)правая медиана 3.5см
б)левая медиана 9.5см
в)поперечник сердца 13 см
4.Граница абсолютной сердечной тупости
1)лравая- по правому краю грудины.
2)левая -по L.MEDIOCLAVICULAR1S STN1STRA.
3)верхняя - по 3 м.р.
5.Границы сосудистого пучка
1)правая - по правому краю грудины
2)левая по левому краю грудины
3)ширина-3.5см
б.Коноригурция сердца- обычная.
Аускультация cepttya: Тоны сердца ясные ,ритмнчные во всех точках.
Дополнительных тонов и нгумов нет.
Органы пищеварения:
Осмотр ротовой полости: Язык правильной формы, обычной
величены, нормальной влажности и цвета, выраженность сосочков умеренная,
налет не выраженный, отпечатков зубов, трещин, язв, опухолей нет.
Зубы санированы, прикус правильный. Кровоточивости, разрыхления, признаков
парадонтоза, язв и воспаления нет. Мягкое и твердое небо розового цвета без патологических изменений. Миндалины не увеличены, розового цвета: налёта, гнойных пробок, рубцовых изменений нет.
Осмотр живота: Форма живота правильная, по величене средний. Обе половины живота симметричны, пупок вытянут. В акте дыхание живот участвует. Участков гиперпигментации, сыпи, грыж, венозных расширений и кровоизлияний не выявлено .В правой подвздошной области располагается рубец(аппендэктомия.) Перистальтики не видно.
Поверхностная ориентировочная пальпация: Живот мягкий, безболезненный. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя-Раздолъского отрицательны. Расхождений прямых мышц живота, грыж, поверхностно расположенных опухолей не обнаружено.
Глубокая .скользящая, методическая, топографическая пальпация по методу Образцова-Стражеско: Сигмовидная кишка -пальпируется как гладкий плотноватый цилиндр толщиной 2см,безболезненна, подвижна, урчит. Слепая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной 4 см, плотной консистенции, безболезненна, гладкая, подвижная.
Конечный отрезок подвздошной кишки пальпируется в форме цилиндра диаметром 1см,мягкий, безболезненный, гладкий, подвижный Аппендикс удалён
Поперечно-ободочная кишка- пальпируется ,в форме цилиндра толщиной Зсм, умеренной плотности, безболезненна, подвижна.
Восходящий и нисходящий отделы толстого кишечника- пальпируются, как цилиндры толщиной 3 см, мягкой консистенции, безболезненные, подвижны. Печёночный и селезёночный углы толстого кишечника не пальпируются. Большая и малая кривизна желудка - не пальпируется. Привратник не пальпируется Исследование печени 1 .Перкуссия печени:
а)верхняя граница по L.MEDIOCLAVICULARIS DEXTRA - 6 ребро
б)нижние границы
L.AX1LLAR1S ANTERIOR DEXTRA - 5 ребро L.MEDIOCLAVICULARIS DEXTRA - нижний край реберной дуги L.PARASTERNALIS DEXTRA - на2 см ниже нижнего края реберной дуги L.AXILLARIS ANTERIOR - 4см вниз от нижнего края мечевидного отростка L.PARASTERNALIS S1N1STRA - по краю реберной дуги
в)Размеры печени по Кур лову.
1 размер - L.MEDTOCLAVICULARIS DEXRA - 9 см
2 размер - L.AX3LLARS ANTEROS - 8 см
3 размер - косая линия по левой реберной дуге - 7 см 2.Пальпация печени
Печень правильной формы не увеличена(нижний край не выступает из под реберной дуги),упругой консистенции., безболезненна, поверхность гладкая, нижний край ровный, заострённый, мало подвижен. Желчный пузырь не пальпируется. Френикус - симптом, симптом Ормнера, симптом Кера отрицательные Поджелудочная жепеза: не пальпируется Органы мочеотделения:При осмотре поясничной области сглаживания контуров, покраснения, припухлостей и выбухания не выявлено. В области мочевого пузыря выбухания при задержке мочи нет.
Перкуссия: при поколачивание по поясничной области и в надлобковой болезненность не ощущает.
Пальпация: почки, мочеточники и мочевой пузырь не пальпируется. Нервная система:Нарушение в поведение, речи нет. Интелект соответствует полученному образованию. Реакция зрачков на свет прямая и содружественая не изменены. Нистагма не выявлена .Нервные стволы при пальпации безболезненны. Чувствительность болевая, тактильная и термическая не нарушены. Патологических рефлексов не замечено. Отмечается тремор рук. Эндокринная система^Экзофтальм отсутствует. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага - отрицательны. При осмотре и пальпации щитовидной железы изменение её формы и величены не найдено, консистенция нормальная, безболезненная, без узелковых изменений. Тремора век нет, отмечается тремор рук Особенностей пигментации слизистых оболочек и кожных складок нет.. Вторичные половые признаки не изменны. Акромегалии не наблюдается. Ожирения нет Данные лабораторных методов исследования:
Общий анализ крови от 13.07:НЫ38 Эр-4.2 Le-5.2 п-5 с-81 э-1 л-11 м-1 б-l СОЭ-8 Глюкоза крови-4.2 Биохимия крови-биллирубин общий-10.6 ,общий белок-72,5
фибриноген-5.5г/л, креатинин - 69мкмоль/л ,протромбин - 104
ALT -8.8 Ед/л , ACT -29,9 Ед/л
Обший анализ мочи - плотность -1005 ,белок - нет лпителий -ед в поле зр., лейкоциты - ед в поле зр.,.
ЭКГ от 10.07 -ритм синусовый. Умеренная гипертрофия левого желудочка. УЗИ от 05.06- киста левой молочной железы. Признаки диффузной мастопатии. Маммография от!1.04-очаговые образования (кисты) левой молочной железы. Диагноз:Фиброзно-кистозная мастопатия слева Лечение:Рекомендована секторальная резекция молочной железы слева.
Самойлова З.Н.:
Жалобы: Боли в пояснице.
Общие^состояние:удовлетворительное. Сознание ясное. Поведение обычное.
Выражение лица спокойное. Положение в постели активное.
Покровы и подкожно-жировая клетчатки^Кожа бледно-розового цвета, без
патологических изменений. Видимые слизистые бледные. Подкожно-жировая
клетчатка развита умеренно, отеков нет. Волосы и ногти не изменены.
Опорно-двигательный аппарат:Кости не деформированы, при пальпации и
поколачивании безболезненные. Патологических образований нет. Суставы не
деформированы, безболезненны, объем движений полный. Мышцы развиты
умеренно, при пальпации безболезненные, тонус мышц снижен.
Органы кроветворения ^лимфатическая система, селезенка:Петехий ,
экстравазатов . болезненности при постукивании по грудине и трубчатым костям
нет. Лимфатические узлы:подчелюстные - 2-3 с каждой стороны,О -0.3-0.5см,
безболезненные, эластичные, подвижные, с окружающими тканями и кожей неспаяны; подмышечные- пальпируются по задней стенки подмышечной впадины в количестве 3-4 , безболезнены,В-0.5-0.8см, эластичной консистенции, подвижные, с окружающими тканями и кожей не спаяны.; паховые- 1-2 с каждой стороны, безболезненные,(1-0.5-0.8см, эластичные, подвижные, с кожей и окружающими тканями не спаяны. Другие группы лимфатических узлов не пальпируются. Исследование селезёнки
1.Пальпация селезёнки: не пальпируется
2.Перкуссия селезёнки
а)верхняя граница L.AXILLARIS MEDIA SINISTLA - 9 ребро
б)нижняя (по той же линии) -11 ребро
в)поперечник - 5см
г)передняя -на уровне 10 ребра на 2 см левее от L.AXiLbARis anterior Органы дыхания и молочные железы:
Осмотр носа: форма правильная, носовое дыхание свободное, крылья носа в дыхание не участвуют
Осмотр и пальпация гортани: форма правильная, положение нормальное: при пальпации безболезненно, подвижна. Осмотр грудной клетки:
а)Статический: форма грудной клетки правильная -нормостеническая, обе половины грудной клетки семеричны: односторонних западаний или выпячиваний нет.
б)Динамический: обе половины грудной клетки в акте дыхание участвуют одинаково, тип дыхания - брюшной, частота дыхания - 18 дых./мин, глубина дыхания нормальная, дыхание ритмичное, вспомогательная мускулатура шеи, плечевого пояса,и межреберных мышц: в акте дыхания не участвуют. Пальпация грудной клетки: при пальпации тканевых структур грудной клетки болезненность не ощущается, каких - либо патологических изменений кожи, подкожно-жирового слоя над грудной клеткой, межреберных мышц, ребер не выявлено, грудная клетка эластична ,безболезненна. Голосовое дрожание над симметричными участками грудной клетки одинаковое ,добавочные дыхательные шумы не определяются. Перкуссия;
Сравнительная перкуссия легких: прекуторный звук- ясный, легочный .над симметричными участками грудной клетки одинаков. Топографическая перкуссия легких: I .Высота стояния верхушки левого легкого
а)спереди 4 см над ключицей
б)сзади - уровень остистого отростка 7 линейного позвонка 2. Высота стояния верхушки правого легкого
а)спереди - 3 см над ключицей
б) сзади - уровень остистого отростка 6 шейного позвонка 3.Нижний границы правого и левого легкого по линиям
правое левое L.PARASTERNAL1S 5 м.р L.MEDIOCLAVICULARIS бребро L.AXILLARIS ANTERIOR 7ребро УреброLAXILLARIS MEDIA «ребро 8ре6ро L.AXILLARIS POSTERIOR Оребро 9ребро L.SCAPULAR1S Юребро Юребро L.PARAVERTEBRALIS остистый отросток 11 грудного
позаонка
4.Подвижность легочного края на вдохе по средней подмышечной линии:
а) справа: на вдохе Зсм на выходе Зсм суммарно-бсм
б) слева: на вдохе Зсм
на выходе Зон
суммарно-бсм
Аускупьтация легких: над симметричными участками легких выслушивается физиологическое везикулярное и физиологическое бронхиальное дыхание. Добавочные дыхательные шумы не выслушиваются.
Бронхофония над симметричными участками грудной клетки проводится одинаково.
Молочные железы: не деформированы, симметричны, отечность и морщинистость не выражена; соски расположены на одном уровне, правильной формы, выделений нет. При пальпации безболезненны, без патологических образований. Органы кровообращения:
Осмотр сосудов шеи: набухание шейных вен нет, положительный венный пульс не виден, „пляски каротид,, нет
Осмотр и пальпация области сердца: Выбухание всей области сердца или отделенных её частей нет. Верхушечный толчок локализован в 5 межреберье слева на 1.5 см наружи от L.MEDIOCLAVICULARIS, разлитой, умеренной высоты и силы. Сердечный толчок отсутствует .Эпигастралъная пульсация обусловлена пульсацией брюшной аорты.
Артериальный пульс и исследование сосудов: Артериальный пульс на лучевых артериях прощупывается на обеих руках, одинаковый по величене наполнения, ритмичный, частота пульса 64 уд/мин, умеренного наполнения и скорости, дефицита пульса нет.
Артериальное давление 150/90 мм рт.ст. на обеих руках.
Вены не контурируются, трофических расстройств на нижних конечностях нет. Перкуссии сердца:
1.Высота стояния диафрагмы по L.MED1OCLAV1CULARIS DEXTRA - 6 ребро 2.Границы относительной сердечной тупости ( по5 межреберью)
1)правая-1.5см вправо от грудины
2)левая - 1.5см влево от L.MED1OCLAV1CULAR1C S1NISTRA
3)верхняя - 3 pe6po(L.PARASTERNALIS ) З.Размеры сердца
а)правая медиана 3.5см
б)левая медиана 9.5см
в)поперечник сердца 13 см
4.Граница абсолютной сердечной тупости
1)правая- по правому краю грудины,
2)левая -по L.MEDTOCLAV1CULARIS SIN1STRA.3)верхняя - по 3 м.р. 5.Границы сосудистого пучка
1)правая - по правому краю грудины
2)левая по левому краю грудины
3)пгорина-3.5см
б.Коноригурция сердца- обычная.
Аускультация сердца: Тоны сердца ясные ,ритмичные во всех точках. Дополнительных тонов и шумов нет. Органы пищеварения:
Осмотр ротовой полости: Язык правильной формы, обычной величены, нормальной влажности и цвета, выраженность сосочков умереная, налет не выраженный, отпечатков зубов, трещин, язв, опухолей нет. Зубы санированы, прикус правильный. Кровоточивости, разрыхления, признаков парадонтоза, язв и воспаления нет. Мягкое и твердое небо розового цвета без патологических изменений. Миндалины не увеличены, розового цвета: налёта, гнойных пробок, Рубцовых изменений нет.
Осмотр живота: Форма живота правильная, по величене средний. Обе половины живота симметричны, пупок вытянут. В акте дыхание живот участвует. Участков гиперпигментации, сыпи, грыж, венозных расширений и кровоизлияний не выявлено . Перистальтики не видно. Поверхностная ориентировочная пальпация: Живот мягкий, безболезненный. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя-Раздолъского отрицательны. Расхождений прямых мышц живота, грыж, поверхностно расположенных опухолей не обнаружено.
7 'пубокая ^колъзящая, методическая, топографическая пальпация по методу Образцова-Стражеско: Сигмовидная кишка -пальпируется как гладкий плотноватый цилиндр толщиной 2см,безболезненна, подвижна, урчит. Слепая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной 4 см, плотной консистенции, безболезненна, гладкая, подвижная.
Конечный отрезок подвздошной кишки пальпируется в форме цилиндра диаметром 1см,мягкий, безболезненный, гладкий, подвижный Аппендикс не пальпируется.
Поперечно-ободочная кишка- пальпируется ,в форме цилиндра толщиной Зсм, умеренной плотности, безболезненна, подвижна.
Восходящий и нисходящий отделы толстого кишечника- пальпируются, как цилиндры толщиной 3 см, мягкой консистенции, безболезненные, подвижны. Печёночный и селезёночный утлы толстого кишечника не пальпируются. Большая и малая кривизна желудка - не пальпируется. Привратник не пальпируется Исследование печени \ .Перкуссия печени:
а)верхняя граница по L.MEDIOCLAVICULARIS DEXTRA - 6 ребро
б)яижние границы
L.AXILLAR1S ANTERIOR DEXTRA - 5 ребро
L.MEDIOCLAVICULARIS DEXTRA - нижний край реберной дуги
L. PAR ASTERN ALIS DEXTRA - на2 см ниже нижнего края реберной дуги
L.AX1LLARTS ANTERIOR - 4см вниз от нижнего края мечевидного отросткаL.PARASTERNALIS SIN1STRA - по краю реберной дуги в)Размеры печени по Курлову.
1 размер-L.MBDIOCLAV1CULARIS DEXRA - 9 см
2 размер - L.AX1LLARS ANTEROS - 8 см
3 размер - косая линия по левой реберной дуге - 7 см 2. Пальпация печени
Печень правильной формы не увеличена(нижний край не выступает из под реберной дуги),упругой консистенции, безболезненна, поверхность гладкая, нижний край ровный, заострённый, мало подвижен. Желчный пузырь не пальпируется. Френикус - симптом, симптом Ормнера, симптом Кера отрицательные
Поджелудочная железа: не пальпируется
Органы мочеотделения:При осмотре поясничной области сглаживания контуров, покраснения, припухлостей и выбухания не выявлено. В области мочевого пузыря выбухания при задержке мочи нет,
Перкуссии: при поколачивании по поясничной области и в надлобковой болезненность не ощущает.
Пальпация: почки, мочеточнки и мочевой пузырь не пальпируется. Нервная система:Нарушение в поведение, речи нет. Интелект соответствует полученному образованию. Реакция зрачков на свет прямая и содружественая не изменены. Нистагма не выявлена .Нервные стволы при пальпации безболезненны. Чувствительность болевая, тактильная и термическая не нарушены. Патологических рефлексов не замечено. Отмечается тремор рук. Эндокринная система^Экзофтальм отсутствует. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага - отрицательны. При осмотре и пальпации щитовидной железы изменение её формы и величены не найдено, консистенция нормальная, безболезненная, без узелковых изменений. Тремора век нет, отмечается тремор рук. Особенностей пигментации слизистых оболочек и кожных складок нет.. Вторичные половые признаки не изменены. Акромегалии не наблюдается. Ожирения нет Данные лабораторных методов исследования:
Общий анализ крови от 14.07:НЬ-96 Эр-3.1 Le-5.3 с-53 э-1 л-32 м-1 6-1 СОЭ-20 Глюкоза крови-4.7 Биохимия крови-общий белок-6.9
креатинин - 64мкмоль/л ,протромбин - 1.0
Общий анализ мочи - плотность -1015 ,белок - нет ,эпителий -ед в поле зр., лейкоциты - ед в поле зр.,.
ЭКГ от 10.07 -ритм синусовый. Умеренная гипертрофия левого желудочка. Rg исследование органов грудной клетки (18.05) - Заболевание левого легкого, Rg исследование органов грудной клетки (12.07, из района) - Опухоль левого легкого.
Rg исследование органов грудной клетки (13.07) - Опухоль левого легкого с ателектазом в нижнем сегменте.
Rg исследование органов грудной клетки (14.07) - контроль Rg. Rg исследование( 19,07) - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикул нижней трети пищевода.
Rg-контрастное исследование(24.07) - при даче контраста пер осдонтрастируется тень нижней доли правого легкого.(желудок)ФБС(18.05) - пылевой зндобронхит.
Сшфография(07.07) - функции внешнего дыхания в пределах нормы.
Консультация кардиолога(13.07) - ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз.
Атеросклероз коронарных артерий, аорты. Гипертоническая болезнь 11ст.
Консилиум врачей(21.07) - диагноз: ГПОД. Показано оперативное лечение.
Диагноз:Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Лечение:Рекомендовано дообследование(ФГДС, ЭХОКГ, УЗИ орг. бр.,) и
оперативное лечение.
Пшеничникова М. И.:
Жалобы:на затруднение прохождения пищи по пищеводу. Общие состояние:удовлетворительное. Сознание ясное. Поведение обычное. Выражение лица спокойное. Положение в постели активное. Покровы и подкожно-жировая клетчатка: Кожа бледно-розового цвета, без патологических изменений. Видимые слизистые бледные. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, отеков нет. Волосы и ногти не изменены. Опорпо-двигателышй аппарат:Кости не деформированы, при пальпации и иоколачивании безболезненные. Патологических образований нет. Суставы не деформированы, безболезнены, объем движений полный. Мышцы развиты умеренно, при пальпации безболезненные, тонус мышц нормальный. Органы кроветворения лимфатическая система, селезенка:Петехий, экстравазатов . болезненности при постукивании по грудине и трубчатым костям нет. Лимфатические умы', подчелюстные - 2-3 скаждой стороны,О -О.З-О.Зсм, безболезненные, эластичные, подвижные, с окружающими тканями и кожей не спаяны; яодл*ышечные-пальпируготся по задней стенки подмышечной впадины в количестве 3-4 , безболезнены,О-0.5-0.8см, эластичной консистенции, подвижные, с окружающими тканями и кожей не спаяны. ;паховые- 1-2 с каждой стороны, безболезненные,d-0.5-0.8см, эластичные, подвижные, с кожей и окружающими тканями не спаяны. Другие группы лимфатических узлов не пальпируются. Исследование селезёнки
1.Пальпация селезёнки: не пальпируется
2.Перкуссия сеяезенкм:границы в пределах нормы.
Органы дыхания и молочные железы:
Осмотр носа: форма правильная, носовое дыхание свободное, крылья носа в дыхание не участвуют
Осмотр и пальпация гортани: форма правильная, положение нормальное: при пальпации безболезненна, подвижна. Осмотр грудной клетки;
а)Статический: форма грудной клетки правилъная-нормостиническая, обе половины грудной клетки семеричны: односторонних западаний или выпячиваний нет.
б)Динамический: обе половины грудной клетки в акте дыхание участвуют одинаково, тип дыхания - брюшной, частота дыхания - 16 дых./минт глубина дыхания нормальная, дыхание ритмичное, вспомогательная мускулатура шеи, плечевого пояса,и межреберных мышц: в акте дыхания не участвуют.Пальпация грудной клетки: при пальпации тканевых структур грудной клетки болезненность не ощущается, каких - либо патологических изменений кожи, подкожно-жировога слоя над грудной клеткой, межреберных мышц, ребер не выявлено, грудная клетка эластична ^безболезненна. Голосовое дрожание над симметричными участками грудной клетки одинаковое ,добавочные дыхательные шумы не определяются. Перкуссия:
Сравнительная перкуссия легких: прекуторный звук- ясный, легочный ,над симметричными участками грудной клетки одинаков. Топографическая перкуссия легких: 1.Высота стояния верхушки левого легкого
а)спереди 4 см над ключицей
б)сзади - уровень остистого отростка 7 линейного позвонка 2. Высота стояния верхушки правого легкого
а)спереди - 3 см над ключицей
б) сзади - уровень остистого отростка 6 шейного позвонка
3.Нижнии границы правого и левого легкого по линиям
правое левое
L PARASTERNALIS 5 м.р
L.MED1OCLAVICULARIS бребро
L.AXILLAR1S ANTERIOR 7ребро 7ребро 8ребро 8ребро 9ребро 9ребро Юребро Юребро
L.PARAVERTEBRALIS остистый отросток 11 трудного
позвонка
4.Подвижность легочного края на вдохе по средней подмышечной линии:
а) справа: на вдохе Зсм на выходе Зсм суммарно-бсм
б) слева: на вдохе 2.5см
на выходе 2.5см
суммарно-5см
Аускулыпация легких: над симметричными участками легких выслушивается физиологическое везикулярное и физиологическое бронхиальное дыхание. Добавочные дыхательные шумы не выслушиваются.
Бронхофония над симметричными участками грудной клетки проводится одинаково.
Молочные железы: не деформированы, симметричны, отечность и морщинистость не выражена; соски расположены на одном уровне, правильной формы, выделений нет.При пальпации безболезнены, без патологических образований. Органы кровообращения:
Осмотр сосудов шеи: набухание шейных вен нет, положительный венный пульс не виден, „пляски каротид,, нет
Осмотр и пальпация области сердца: Выбухание всей области сердца или отделенных её частей нет. Верхушечный толчок локализован в 5 межреберье слева на 1.5 см наружи от L.MEDIOCLAVICULARIS, разлитой, умеренной высоты исилы. Сердечный толчок отсутствует .Эпигастралытая пульсация обусловлена
пульсацией брюшной аорты.
Артериальный пульс и исследование сосудов: Артериальный пульс на лучевых
артериях прощупывается на обеих руках, одинаковый по величене наполнения,
ритмичный, частота пульса 64 уд/мин, умеренного наполнения и скорости,
дефицита пульса нет.
Артериальное давление 150/90 мм рт.ст. на обеих руках.
Вены не контурируются, трофических расстройств на нижних конечностях нет.
Перкуссия сердца:
1 .Высота стояния диафрагмы по L.MED1OCLAVICULARIS DEXTRA - 6 ребро
2.Границы относительной сердечной тупости ( по5 межреберью)
1)правая-1.5см вправо от грудины
2)левая- 1.5см влево от L.MEDIOCLAVICULARIC S1N1STRA
3)верхняя - 3 pe6po(L.PARASTERNALIS ) З.Размеры сердца
а)правая медиана 3.5см
б)левая медиана 9.5см
в)поперечник сердца 13 см
4,Граница абсолютной сердечной тупости
1)правая- по правому краю грудины,
2)левая -по L.MED1OCLAVTCULARIS SIN1STRA.
3)верхняя - по 3 м.р. 5,Границы сосудистого пучка
1)правая - по правому краю грудины
2)левая по левому краю грудины
3)ширина-3.5см
б.Коиоригурция сердца- обычная.
Аускуяьтация сердца: Тоны сердца ясные ,ритмичньте во всех точках. Дополнительных тонов и шумов нет. Органы пищеварения:
Осмотр ротовой полости: Язык правильной формы, обычной величены, нормальной влажности и цвета, выраженность сосочков умереная, налет не вьфаженный, отпечатков зубов, трещин, язв, опухолей нет. Зубы санированы, прикус правильный. Кровоточивости, разрыхления, признаков парадонтоза, язв и восполения нет. Мягкое и твердое небо розового цвета без патологических изменений. Миндалины не увеличены, розового цвета: налёта, гнойных пробок, рубцовых изменений нет.
Осмотр живота: Форма живота правильная, по веяичене средний. Обе половины живота симметричны, пупок вытянут. В акте дыхание живот участвует. Участков гиперпигментации, сыпи, грыж, венозных расширений и кровоизлияний не выявлено . Перистальтики не видно.В правой подвздошной области и в верхней трети белой линии живота - послеоперационные рубцы. Поверхностная орштеровочная пальпация:Жавот мягкий, безболезненный. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя-Раздольского отрицательны. Расхождений прямых мышц живота, грыж, поверхностно расположенных опухолей не обнаружено.Глубокая ,скользящая, методическая, топографическая пальпация по методу
Образцова-Страж-еско: Сигмовидная кишка -пальпируется как гладкий
плотноватый цилиндр толщиной 2см,безболезненна, подвижна, урчит.
Слепая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной 4 см, плотной
консистенции, безболезненна, гладкая, подвижная.
Конечный отрезок подвздошной кишки пальпируется в форме цилиндра диаметром
1 см,мягкий, безболезненный, гладкий, подвижный
Аппендикс удален.
Поперечно-ободочная кишка- пальпируется ,в форме цилиндра толщиной Зсм,
умеренной плотности, безболезненна, подвижна.
Восходящий и нисходящий отделы толстого кишечника- пальпируются, как
цилиндры толщиной 3 см, мягкой консистенции, безболезненные, подвижны.
Печёночный и селезёночный углы толстого кишечника не пальпируются.
Исследование печени
1 .Перкуссия печени:
а)верхняя граница по L.MEDTOCLAV1CULARIS DEXTRA - 6 ребро
б)нижние границы
L.AXILLARIS ANTERIOR DEXTRA - 5 ребро L.MEDIOCLAVICULAR1S DEXTRA - нижний край реберной дуги L.PARASTERNALIS DEXTRA - на2 см ниже нижнего края реберной дуги L.AXILLARIS ANTERIOR - 4см вниз от нижнего края мечевидного отростка L.PARASTERNALIS SINISTRA - по краю реберной дуги
в)Размеры печени по Курлову.
1 размер - L.MEDIOCLAVICULAR1S DEXRA - 9 см
2 размер - L.AXILLARS ANTEROS - 8 см
3 размер - косая линия по левой реберной дуге - 7 см 2.Паяьпация печени
Печень правильной формы не увелнчена(нижний край не выступает из под реберной дути),упругой консистенции, безболезненна, поверхность гладкая, нижний край ровный, заострённый, мало подвижен. Желчный пузырь не пальпируется. Френикус - симптом, симптом Ормнера, симптом Кера отрицательные
Поджелудочная железа: не пальпируется
Органы мочеотделения:При осмотре поясничной области сглаживания контуров, покраснения, припухлостей и выбухания не выявлено. В области мочевого пузыря выбухания при задержке мочи нет.
Перкуссия: при поколачвании по поясничной области и в надлобковой болезненность не ощущает.
Пальпация: почки, мочеточнки и мочевой пузырь не пальпируется. Нервная система:Нарушение в поведение, речи нет. Интелект соответствует полученному образованию. Реакция зрачков на свет прямая и содружественая не изменены. Нистагма не выявлена .Нервные стволы при пальпации безболезненны. Чувствительность болевая, тактильная и термическая не нарушены. Патологических рефлексов не замечено.
Эндокринная система:Экзофтальм отсутствует. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штелъвага - отрицательны. При осмотре и пальпации 1цитовидной железы изменение её формы и величены не найдено, консистенция нормальная,безболезненная, без узелковых изменений. Тремора век нет, отмечается тремор рук.
Особенностей пигментации слизистых оболочек и кожных складок нет.. Вторичные
половые признаки не изменныЖкрЛме^ии не наблюдается. Ожирения нет
План обследования: Л7.3
Общий анализ крови,глюкоза крови, биохимия крови-общий белок,бютлирубин,
креатинин ,протромбин.
Общий анализ мочи.
ЭКГ Д§-графия. Консультация гинеколога.
ЛедовскаяЛ. Н.:
Жалобы:на боли за грудиной, в шее. В левой руке, одышку при физической
нагрузке.
Общие состояние:удовлетворительное. Сознание ясное. Поведение обычное.
Выражение лица спокойное. Положение в постели активное.
Покровы и подкожно-жировая клетчатка: Кожа бледные, без патологических
изменений. Видимые слизистые бледные. Подкожно-жировая клетчатка развита
умеренно, отеков нет. Волосы и ногти не изменены.
Опорно-двигательный аппаратуКости не деформированы, при пальпации и
поколачивании безболезненные. Патологических образований нет. Суставы не
деформированы, безболезненны, объем движений полный. Мышцы развиты
умеренно, при пальпации безболезненные, тонус мышц снижен.
Органы кроветворения лимфатическая система, селезенка:Петехий ,
экстравазатов . болезненности при постукивании по грудине и трубчатым костям
нет. Лимфатические узлы: подчелюстные - 2-3 скаждой стороны,В -0.3-0.5см,
безболезненные, эластичные, подвижные, с окружающими тканями и кожей не
спаяны; иоЛмышечные-пальпирутотся по задней стенки подмышечной впадины
справа в количестве 3-4 ,слева 4-5, безболезнены,В-0.5-0.8см, эластичной
консистенции, подвижные, с окружающими тканями и кожей не спаяны. ;пах