Диагностика слуха

Нарушения слуха являются наиболее распространенной врожденной патологией новорожденных. По данным Второй международной конференции по скринингу новорожденных, диагностике и раннему вмешательству (2nd International Conference on Newborn Hearing Screening Diagnosis and Intervention, 2002), частота нарушений слуха наблюдается у 3 из 1000 новорожденных, что в два раза больше, чем частота патологии несращения губы (неба), в два раза больше, чем частота синдрома Дауна и в десять раз больше, чем частота фенилкетонурии у новорожденных. Поэтому проблема раннего выявления нарушений слуха вызывает повышенное внимание специалистов-аудиологов всего мира.

Слух — важнейшее из человеческих чувств. Несмотря на то, что здоровые люди ценят его меньше, чем зрение. А ведь с помощью слуха мы поддерживаем более тесную связь с окружающим миром, чем с помощью зрения.

В отличие от зрения, слух действует непрерывно, даже во сне. Его невозможно «выключить».

Слух – первое чувство, которое формируется у ребенка. Еще в утробе матери он начинает слышать и узнавать окружающие звуки.

Слух – самое острое человеческое чувство. Интенсивность звука, вызывающего в ухе самое слабое слуховое ощущение, в десять в десятой степени (!) раз меньше, чем аналогичная интенсивность света.

Слух – самое совершенное чувство. Он может не только различать огромный диапазон звуков, но и точно определять пространственное нахождение их источника.

Слух позволяет нам чувствовать себя в безопасности. Только он дает возможность услышать шум приближающегося сзади автомобиля и вовремя среагировать.

Слуховой орган имеет настолько сложное устройство, что до сих пор ни одно техническое приспособление не в силах полностью его заменить. В то время как близорукость элементарно корректируется с помощью очков.

1. Диагностика слуха

1.1 Общие сведения

Диагностика слуха - важнейшая часть слухового протезирования. Человеческое ухо имеет сложное устройство и благополучная работа всех его компонент является залогом хорошего слуха.

Человеческое ухо имеет сложное устройство. Функционально ухо делят на три основные части:

Внешнее ухо

Среднее ухо

Внутреннее ухо

На рисунке ниже показаны основные элементы уха, здоровье которых оказывает непосредственное влияние на coстояние слуха.

Внешнее ухо

Одно из важнейших чувств человека - слух - начинает свой путь с внешнего уха. Окружающий человека звук coбирается ушной раковиной и поступает в слуховой канал (1), где звуковые волны усиливаются для облегчения понимания речи. Одновременно ушной канал играет защитную функцию, обеспечивая защиту от внешних воздействий другой важной части уха - барабанной перепонки (2) - гибкой мембраны, приводимой в движение колебаниями звуковых волн.

Среднее ухо.

Звуковые колебания, продолжая свое движение от барабанной перепонки в среднее ухо, приводят в движение три тонкие косточки, также известные под названиями - молот, наковальня и стремечко (3, 4, 5). Эти косточки еще больше усиливают звуковые колебания прежде, чем передать их во внутреннее ухо.

Внутреннее ухо.

Внутреннее ухо, называемое также улиткой, из-за сходства co спиральной раковиной улитки, coдержит сложную систему трубок, заполненных жидкостью. Звуковые волны, попадающие во внутреннее ухо через овальное окно (6), вызывают движение жидкости, а та в свою очередь колебания крошечных ворсинок, покрывающих внутренние стенки улитки. Ворсинки преобразуют колебания в электрические импульсы, которые через слуховой нерв (9) поступают в мозг. Мозг производит обратное преобразование нервных импульcoв в слуховые образы.

Благополучная работа всех его компонент является залогом хорошего слуха. В ходе диагностического обследования специалисты проводят специальное тестирование, по результатам которого строится аудиограмма.

При проведении слуховой диагностики проводится аудиометрический тест, результатом которого является построение аудиограммы. Аудиограмма - графическое представление споcoбности уха различать звуки различной частоты в зависимости от их громкости. Снятие аудиограммы производится для каждого уха пациента.

От результатов диагностики и ее своевременности зависит выбор споcoбов лечения и восстановления.

Специалисты разделяют все случаи потери слуха на три основных типа:

Кондуктивная - потеря проводимости звука

Нейросенcoрная - потеря чувствительности нервных окончаний

Смешанная - включает оба предыдущих типа

Кондуктивный тип потери слуха имеет отношение к внешнему и среднему уху. Проявляется как нарушение нормальной передачи звука через слуховой канал и/или среднее ухо к внутреннему уху.

Наиболее частые причины случаев кондуктивной потери слуха - закупорка слухового канала ушной серой, перфорация барабанной перепонки, жидкость в среднем ухе (часто встречается у детей), повреждения или дефекты косточек среднего уха.

Нейросенcoрный. Этот тип повреждений cлучается когда нервные окончания внутреннего уха теряют чувствительность. Они становятся неспоcoбны преобразовывать звуковые колебания в электрические сигналы, необходимые слуховому нерву. Слуховой нерв также может стать причиной повреждений слуха, не обеспечивая попадание сигналов в мозг. Хотя это повреждение может быть вызвано воздействием чрезмерного шума (при длительной работе в шумной обстановке), главной причиной является возрастное старение.

1.2 Игровая аудиометрия

Современная диагностическая аппаратура позволяет выявлять нарушения слуха в любом возрасте, даже у новорожденных. При этом аудиологическое обследование у детей различных возрастных групп имеет свои особенности.

Своевременное определение состояния слуховой функции у детей дошкольного возраста также имеет крайне важное значение, поскольку от этого зависит развитие речевой функции, интеллекта ребенка, а также лечение, обучение и протезирование слуховыми аппаратами. При этом ранняя диагностика тугоухости находится в сфере деятельности педиатра и отоларинголога поликлинического звена здравоохранения.

Исследование слуха у детей значительно сложнее, чем у взрослых и имеет свою специфику. Определение порогов слуха с помощью компьютерной аудиометрии по слуховым вызванным потенциалам требует наличия дорогостоящей аппаратуры, а тональная пороговая аудиометрия не всегда получается из-за непонимания ребенком предлагаемых во время исследования инструкций или нежелания их выполнять.

При работе с детьми дошкольного возраста, необходимо придавать исследованию максимально игровой характер, чтобы вызвать у ребенка заинтересованность в самой процедуре.

Оптимальным прибором для раннего выявления расстройств слуха у детей от 2 до 7 лет, которым могут пользоваться оториноларингологи в поликлинических или стационарных условиях, а также педиатры поликлиник, является аудиометр фирмы MAICO “PILOT HEARING TEST” (рис.1), удачно сочетающий в себе возможности для исследования слуха с помощью игровой и речевой аудиометрии.

Рис. 1. PILOT HEARING TEST

Восприятие речи занимает одно из основных мест в интеллектуальном развитии ребенка, а речевая аудиометрия оценивает слух по главному его показателю – разборчивости речевых сигналов. Уровень восприятия речи можно легко определить с помощью “теста пилота”. Аудиометр MAICO “PILOT HEARING TEST” предлагает тесты со словами, состоящими как из одного слога, так и из нескольких слогов на семи уровнях громкости от 25 до 70 дБ.

Преимущества речевой аудиометрии перед обычным исследованием с помощью шепотной и разговорной речи известны:

текст и дикция постоянны

громкость подаваемой речи регулируется

потерю слуха можно оценить не в метрах, а в децибелах.

Перед началом тестирования ребенок должен выучить правильные названия предметов на доске картинок. Это можно сделать с помощью режима “ОБУЧЕНИЕ”. Ребенок будет слышать предложения (например: Покажи ножницы! Где мишка?) с постоянным уровнем звукового давления 70 дБ.

Схема проведения самого исследования с помощью аудиометра MAICO “PILOT HEARING TEST” следующая. Сначала нужно заинтересовать ребенка, сказав, например: “Сегодня ты будешь проходить тест пилота. Если ты пройдешь его, то получишь вот эту наклейку. Пилот сейчас будет спрашивать тебя о картинках на этой доске. Если ты понимаешь, о какой картинке он спрашивает, пожалуйста, покажи на нее пальчиком. Сначала пилот говорит довольно громко, но потом его голос становится все тише. Поэтому нужно слушать очень внимательно”.

Ребенок слышит слова, которые подаются в одно или оба уха пациента через воздушные телефоны, и показывает на таблице передаваемое ему слово. Врач контролирует ответ через наушник оператора и регистрирует ответ на специальном бланке. Поскольку в ходе теста громкость автоматически снижается, то определяется минимальный уровень громкости, при котором ребенок может различать слова. Таким образом, нет необходимости изменять уровень громкости и настройку системы.

Имеется 4 варианта наборов слов, которые специально подобраны и доступны для понимания ребенком.

Маленький пациент награждается наклейкой пилота. Как правило, даже 2-3 летние дети охотно вовлекаются в процесс исследования и дают достоверные ответы.

Данное исследование позволяет выявить одностороннюю тугоухость, определить разборчивость речи и порог ее восприятия.

При этом результаты аудиометрии теряют обычную форму составления кривых и приближаются к методу оценки восприятия разговорной и шепотной речи, только с точно дозированными по интенсивности сигналами.

Если ребенок понимает все слова, сказанные на уровне громкости 25 дБ, то у него очень хороший слух. Слух ребенка в норме, если он понимает слова, сказанные на уровне 35-40 дБ. Если ребенок понимает только слова более высокого уровня громкости, ему следует пройти дальнейшее аудиометрическое обследование.

Исследование слуха этим методом требует определенного уровня интеллекта у ребенка. Многое зависит и от умения наладить контакт с ребенком. Однако все усилия вознаграждаются тем, что уже у 2-3-хлетнего ребенка во многих случаях удается провести исследование слуха и получить его полноценную характеристику.

Также аудиометр имеет возможность для проведения тестов с применением тонального звукового сигнала на 8 тестируемых частотах. Дополнительно имеются колонки для исследования в свободном звуковом поле.

Все кнопки управления аудиометра замаскированы веселыми картинками, например бабочкой или воздушным змеем, то есть исследование слуха носит максимально игровой характер. Значение каждой картинки (кнопки) указано в краткой инструкции. Например, группы слов (1,2,3,4) указаны индикаторами на хвосте аэроплана. Чтобы выбрать группу слов, нужно нажать на “облако” (SERIES).

На жидкокристаллическом экране во время проведения теста появляется изображение тестируемого слова и ряд других характеристик.

Использование этого метода для педиатра и отоларинголога поликлиники особенно важно, поскольку исследование слуха он может провести самостоятельно, а выявление снижения слуха становится основанием для направления ребенка в специализированное учреждение.

“Тест пилота” можно использовать и как скрининговый тест для детей в возрасте 2-7 лет.

Данные обследования на аудиометре MAICO “ PILOT HEARING TEST” отличаются точностью и быстротой получения. Тест в связи с его простотой и малыми затратами рекомендован для широкого использования с целью раннего выявления нарушений слуха у детей дошкольного возраста.

Импедансометрия, позволяющая обнаружить патологию среднего уха и уточнить ее характер, является ценным объективным методом для обследования детей с подозрением на нарушение слуховой функции.

Цветные, адаптированные к детскому возрасту и простые в управлении приборы “Race car” (Гоночный автомобиль) MI 22 и MI 23 (рис.2,3) делают измерение импеданса и регистрацию акустического рефлекса приятными и забавными для детей. Изображение на жидкокристаллическом экране прибора движущегося автомобиля сохраняет внимание ребенка во время проведения теста.

Рис. 2. Race car - MI 22

Рис. 3. Race car - MI 23

Если ребенок не говорит или не вертит головой, автомобиль начинает и продолжает движение, и ребенок “выигрывает гонки”. Если проведение теста срывается, то у автомобиля “спускаются шины” и ребенку приходится продолжить “гонки”. Если ребенок успешно прошел исследование, на экране появляется изображение “финиша” и “приветствия толпы”. Ребенку нравиться проведение исследования, так как он чувствует себя водителем гоночного автомобиля. Тимпанометрия занимает всего несколько секунд.

Меню управления прибора может быть легко адаптировано к индивидуальным требованиям, то есть можно сменить тест с автогонками для детей на нормальный тест измерения импеданса у лиц старшего возраста.

Регистрация акустического рефлекса проводится на 4 частотах. Встроенный принтер быстро распечатает результаты теста.

Прибор МI 23 имеет встроенный аудиометр с воздушным звукопроведением по 8 частотам от 250 до 8000 Гц с 0 до 80 дБ. Данные аудиометрии с обоих ушей хранятся в памяти и могут быть распечатаны позднее.

Общеизвестно, что чем раньше у ребенка будет выявлено нарушение слуха, тем выраженнее будет результат лечения и реабилитации. Применение простых в управлении и приемлемых для детей игровых приборов для исследования слуха должно шире внедряться в практическое здравоохранение.(3)

1.3 Аудиометры

1.3.1 Аудиометр ОРБИТЕР 922

Клинический аудиометр ОРБИТЕР 922 выполнен в лучших традициях компании Madsen разрабатывать удобную для пользователя аудиологическую аппаратуру высокого качества. Внимание при этом было уделено не только высоким стандартам технического качества, но и эргономике, надежности и простоте использования.

ОРБИТЕР 922 приходит на смену модернизированной OB 822 - наиболее широко используемой в мире модели клинического аудиометра – и представляет собой двухканальный настольный аппарат сходных размеров. На этом все сходство заканчивается: ОРБИТЕР 922 один из разумных многоязыковых аппаратов нового поколения, выпускаемых Madsen, который управляется программным обеспечением, оснащен собственным дисплеем с клавиатурой и способен поддерживать двустороннюю связь с компьютером (что также позволяет осуществлять дистанционное управление аудиометром с ПК).

ОРБИТЕР 922 версия 1 и 2

ОРБИТЕР 922 недавно был доступен в двух версиях, версия 2 обеспечивала дополнительные возможности и производительность обработки цифрового сигнала (ОЦС; DSP-digital signal processing). Производство версии 1 было прекращено в декабре 1997 г., а версия 2 получила название ОРБИТЕР 922-2.

Среди множества характеристик аппарата имеются следующие:

аудиограмма вычерчивается в режиме реального времени на большом, четком графическом дисплее;

два отдельных и идентичных канала (лев/прав или канал 1/канал 2)

дополнительный встроенный термический принтер или возможность распечатки на периферийном принтере;

встроенный усилитель свободного поля, S-образный микрофон специалиста и контрольный громкоговоритель;

многочисленные преобразования калибровок, занесенные в долговременную память;

индивидуальная настройка головных телефонов, малогабаритные головные телефоны с ушным вкладышем*, костный вибратор, маскирующий вставной головной телефон и свободное поле;

список слов может храниться в оперативной памяти;

непосредственное управление CD плеером (присутствие необязательно: список слов отображается на жидкокристаллическом дисплее одновременно со счетчиком слов и счетом очков в процентах);

абсолютно бесшумное управление по всему диапазону аттенюатора.

Пример аудиограмм

ОРБИТЕР 922 (с ОЦФ) оборудован двумя отдельными осцилляторами и обладает следующими высокими эксплуатационными качествами:

расширенное высокочастотное (РВ; EHF-extended high frequency) тестирование до 20 тыс. Гц;

полная аудиометрия Бекеши;

моноуральное тестирование;

точность частоты ±0,03 %;

высокое разрешение кратных частот в приращении 6/12/24/48 точек деления на октаву, либо при таком низком уровне как 1Гц

Легко обучаться, быстро использовать

Компания Madsen Electronics сделала обучение пользованием и эксплуатацию ОРБИТЕРА 922 такими легкими, что вы можете больше времени уделять пациентам, а не своему аудиометру. Аппарат имеет два режима работы – обычный и расширенный, которые выбираются с пускового экрана.

Многоязыковой графический дисплей

Многоязыковой интерфейс ОРБИТЕРА 922 облегчает обучение и ускоряет работу. Тип теста и опции, дата и время теста, а также все тестовые данные постоянно отображаются на четком жидкокристаллическом экране.

Любая классификация может быть непосредственно наложена на матрицу аудиограммы на экране - все символы для прослушивания, условия теста и маскировка записывается безошибочно и автоматически, экономя таким образом время и устраняя источник распространенных ошибок.

Экономить время можно с помощью записанных в память тестов

Вам не обязательно быть экспертом по оборудованию для того, чтобы управлять ОРБИТЕРОМ 922 – настройка теста происходит быстро и просто. Вы также можете запустить из памяти удобный для вас тест одним нажатием клавиши.

Акцент на речевой аудиометрии

В знак признания того, что речевая аудиометрия все чаще и чаще применяется в слуховой диагностике, Madsen Electronics разработала ОРБИТЕР 922 с таким расчетом, чтобы сделать проведение речевого теста и подсчет результатов легкими как никогда ранее.

Список слов может быть внесен в оперативную память устройства и отображаться на ЖК-дисплее или введен с CD плеера и контролироваться непосредственно с ОРБИТЕРА 922. Подсчет результатов облегчен за счет размещенного на экране счетчика слов, который автоматически записывает очки.

Наблюдение за пациентом

Усовершенствованная система связи и наблюдения за пациентом расширяет и облегчает возможности двусторонней связи с пациентом: ОРБИТЕР 922 оснащен микрофоном специалиста и контрольным громкоговорителем.

Дополнительные возможности

Имеются следующие дополнительные возможности: вывод данных на встроенный или периферийный принтер, подсоединение внешней клавиатуры, дистанционное управление с ПК, устройство усиления оптического сигнала VERA 103, CD плеер, внешние прерыватели, головные телефоны Косса (Koss) или Сеннхайзера (Sennheiser) для высокочастотной аудиометрии.

Дополняя и переделывая конфигурацию

ОРБИТЕР 922 разработан для того, чтобы удовлетворить ваши возрастающие требования, не только сегодня, но и в будущем. Поэтому он был оснащен большим количеством коммуникационных портов и приспособлений. Помимо штатных портов для наушников, измерителя костной проводимости, встроенного микрофона, громкоговорителей, CD или кассетного проигрывателя и т.д., аудиометр может быть подсоединен к ПК или другой периферии: параллельному принтеру, клавиатуре, дополнительным телефонам, VERA 103. Также предусмотрены выходные устройства для управления CD плеером и обеспечения его питанием.

Более того, ОРБИТЕР 922 по желанию заказчика может быть оснащен ORBICONTM - собственным программным обеспечением компании Madsen.

Эта компьютерная программа позволяет местному дистрибьютору Madsen конфигурировать аппарат для того чтобы удовлетворить специфические запросы клиента, практически создать ваш персональный аудиометр.

В дополнение к выбранным вами стандартным настройкам, символам аудиограмм, командам для распечатки, драйверам принтеров, альтернативному языку, ORBICON может догрузить ваш излюбленный речевой материал и занести его в оперативную память аудиометра. Более того, стандартная конфигурация прав./лев. может быть изменена на канал 1/канал 2, т.е. левый канал всегда стимулирующий, а правый – маскирующий. Для тех стран, которые предпочитают, чтобы левая сторона оператора сообщалась с правым ухом пациента (испытуемый обращен лицом к оператору), ОРБИТЕР 922 может быть конфигурирован так, чтобы отвечать этим требованиям.(1)

1.3.2 Аудиометр автоматизированный АА-02 (поликлинический)

Аудиометр автоматизированный АА-02 предназначен для оценки функционального состояния слухового анализатора человека путем определения порогов слышимости по воздушному и костному звукопроведению методом сравнения слуха обследуемого с характеристиками, эквивалентными порогу слышимости отологически нормального человека.

Аудиометр АА-02 по функциональным возможностям относится к аудиометрам типа 3 по ГОСТ 27072 -86 и может использоваться для диагностики слуха в различных медицинских учреждениях.

Конструктивно аудиометр АА-02 выполнен в пластмассовом корпусе OKW, имеет клавиатуру пленочного типа с тактильным эффектом, индикацию режимов работы и результатов обследования на ЖК-дисплее. Аудиометр прост в управлении, имеет небольшой вес и габариты.

Функциональные возможности аудиометра АА-02

определение потерь слуха при воздушном и костном звукопроведении

маскировка неисследуемого уха широкополосным или узкополосным шумом

два режима работы:

ручной - с участием медицинского персонала автоматизированный - по встроенной программе

проведение 4-х надпороговых тестов:

ИМПИ (SISI) - индекс малых приростов интенсивности,

дифференциальный порог (ДП) по Luscher,

уровень (порог) дискомфорта,

тест распада тона (адаптации, Carhart).

программирование процедуры обследования в автоматизированном режиме работы (позволяет выбрать частоты, на которых будет проводиться обследование, провести скрининговое обследование)

индикация подачи тестового сигнала

индикация текущих параметров сигнала и ответов пациента

звуковая сигнализация о завершении процесса обследования в автоматизированном режиме работы

воспроизведение результатов обследования на индикаторе

возможность подключения термопринтера или компьютера

Технические параметры аудиометра АА-02

Воздушное звукопроведение

Костное звукопроведение

Маскирующий шум

Общие характеристики

питание: от сети переменного тока 220В+22В, 50 Гц

потребляемая мощность: не более 30 ВА

габаритные размеры: 230х130х225 мм

масса: не более 2 кг

Подключение термопринтера или компьютера к аудиометру АА-02

Термопринтер позволяет выводить на печать аудиограмму непосредственно после обследования пациента. Подключение термопринтера к аудиометру производится с помощью устройства интерфейсного.

Компьютер, после установки на него программы обработки результатов аудиометрических обследований, дает возможность создавать базу данных пациентов, отображать результаты обследований на экране монитора и распечатывать их на любом принтере, подключенном к компьютеру. База данных состоит из набора индивидуальных карточек пациентов, разбитых на картотеки по произвольному признаку. В каждой карточке содержатся сведения о пациенте (ФИО, пол, год рождения, адрес, место работы) и сведения о пройденных им обследованиях (дата обследования, аудиограмма, заключение врача). Программа обработки очень проста в освоении и требует минимальных навыков в работе с компьютером. Программа имеет два основных рабочих окна - "Картотека" и "Обследование".

Рисунок 1. Вид окна "Картотека". Щелкните на картинке для увеличения

Окно "Картотека" (рис. 1) служит для создания карточки нового пациента, изменения данных в имеющейся карточке, удаления данной карточки из картотеки и перехода для работы в окно "Обследование".

В окне "Обследование" производится просмотр аудиограмм, составление заключения, запись и вывод на печать результатов текущего обследования, а также просмотр и вывод на печать результатов любого из записанных раннее обследований.

Подключение компьютера к аудиометру производится с помощью устройства интерфейсного.

Требования к компьютеру:

операционная система Windows 98/2000/XP

наличие свободного СОМ-порта

разрешение экрана монитора 800х600 или 1024х768

Комплект поставки

Аудиометр

Телефон аудиометрический ТА-01

Вибратор аудиометрический ВА-01

Кнопка пациента

Шнур сетевой

Руководство по эксплуатации

Бланк аудиограммы

Дополнительное оборудование

Термопринтер, в том числе:

термопринтер DPU-414

сетевой адаптер

устройство интерфейсное АА-02

кабель

термобумага

руководство пользователя

Комплект для работы с компьютером, в том числе:

дискета с программой АА-02

устройство интерфейсное АА-02

кабель

руководство пользователя

ВОЗМОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ

Aудиологическая лаборатория проводит самые современные исследования слуховой функции с использованием двух- и многокомпонентной тимпанометрии (исследование функции барабанной перепонки), аудиометрии в расширенном диапазоне частот, УЗВ и другие сложные объективные методы исследования слуха больного.

Проводится транскраниальная импульсная биполярная электростимуляция головного мозга — воздействие на головной мозг и внутричерепные нервы сквозь кости черепа электроимпульсами (один из методов лечения снижения слуха). Все методы исследования направлены на раннюю диагностику нарушений слуха и возможную их коррекцию.

Вестибулологическая лаборатория, исследующая состояние органа равновесия, оснащена оборудованием для проведения комплексного вестибулологического исследования, т.е. исследования функции равновесия. С помощью этих исследований проводится диагностика ранних вестибулярных поражений и их уровня, а также разрабатываются комплексы реабилитационных мероприятий.

В микроэндоскопической лаборатории проводятся различные эндоскопические вмешательства при заболеваниях носа и околоносовых пазух, а также на слезно-носовых путях. Кроме того, изучаются этиологические и патологические иммунологические механизмы формирования различных заболеваний ЛОР-органов и их осложнений (хронический тонзиллит, фурункул носа, синуситы, ото- и риногенные внутричерепные осложнения). (4)

Оптимальный алгоритм диагностики нарушений слуха в лечебно-профилактических учреждениях

Клиническая аудиология в настоящее время располагает большим фактическим материалом по дифференциально диагностическим методам исследования слуховой функции. Не касаясь систематизации накопленных фактов,нам представляется целесообразным охарактеризовать диагностическую информативность того или иного аудиометрического теста, наиболее часто используемого в лечебно-диагностических учреждениях г.Москвы. Как известно, начальным звеном любого диагностического исследования является стандартная тональная пороговая аудиометрия, в диапазоне частот 125-8000 Гц. Аудиометрия должна проводиться на калиброванном аудиометре. Учитывая субъективный характер исследования, тональную пороговую аудиометрию целесообразно перепроверять камертональными тестами. Не загружая больного, с этой целью достаточно проведение двух камертональных тестов-это опыт Федеричи и опыт Вебера.

При этом не следует забывать,что положительным опыт Федеричи выпадает при нейросенсорной тугоухости и отрицательным – при кондуктивной тугоухости с костно-воздушным интервалом, превышающим 20 дБ. Латерализация звука в опыте Вебера при кондуктивной тугоухости будет происходить в хужеслышащее ухо, а при нейросенсорной тугоухости – в лучшеслышащее ухо.

Таким образом,уже тональная пороговая аудиометрия и камертональные опыты позволяют определить характер тугоухости: кондуктивная, смешанная или кохлеарная.

При возрастной инволюции слуха и при развитии нейросенсорной тугоухости в первую очередь страдает высокочастотный диапазон (8-20 кГц), поэтому для раннего выявления слуховых нарушений оправдано применение аудиометрии в расширенном диапазоне частот. Такие исследования проводятся только по воздушному звукопроведению, т.к. костные вибраторы коммерческих аудиометров, ввозимых в нашу страну, ограничены частотным диапазоном до 8 кГц. Однако не следует забывать, что впервые исследование слуховой чувствительности в расширенном диапазоне частот по костному звукопровеению было осуществлено Б.М. Сагаловичем и О.И. Симбирцевой в лаборатории патофизиологии и акустики МНИИ уха, горла и носа МЗ РФ. Диагностическая ценность этих методов подтверждена многочисленными исследованиями. Для определения топики слуховых нарушений необходимо опредление слуховой чувствительности к ультразвуку по методу Б.М. Сагаловича. Метод позволяет дифференцировать истинную нейросенсорную тугоухость и вторичную (псевдонейросенсорную), различные виды кондуктивной тугоухости, а также гидропс лабиринта.

Из надпороговых исследований наиболее информативным является метод определения порогов слухового дискомфорта и речевая аудиометрия с определеним порога недифференцированной речи, 50% разборчивости речи,100% разборчивости речи и разборчивости речи при максимальном звучании речевого сигнала с целью выявления скрытого ФУНГа. Методы, обеспечивают дифференциальную диагностику кохлеарных, ретрокохлеарных и кондуктивных нарушений. Включение объективных методов исследования слуховой функции в диагностический алгоритм должно обосновываться конкретными задачами. Для раннего выявления слуховой недостаточности у новорожденных – регистрация вызванной отоакустической эмиссии и слуховых вызванных потенциалов. Для раннего выявления кондуктивной тугоухости различного генеза – акустическая импедансометрия и т.д.

Итак, многолетний опыт работы, позволяет нам очертить диагностический алгоритм, необходимый для адекватной диагностики слуховых нарушений. Это пороговая аудиометрия, в стандартном и расширенном диапазоне частот, камертональные пробы Федеричи и Вебера., определение слуховой чувствительности к ультразвуку, а также регистрация порогов слухового дискомфорта, речевая аудиометрия. Включение объективных методов исследования в диагностический алгоритм должно осуществляться по строгим показаниям.

Описанный диагностический алгоритм слуховых нарушений может проводиться как в стационарных, так и в амбулаторных условиях г.Москвы с учетом достаточного технического оснащения лечебно-диагностических учреждений.

Возможности доклинической диагностики поражения органа слуха на основе регистрации вызванной отоакустической эмиссии.

Особое место в диагностике состояния слухового анализатора в настоящее время занимают объективные методы исследования слуха, новейшим и перспективным из которых является регистрация и анализ вызванной отоакустической эмиссии, феномен которой открыт Д.Кемпом в 1978 г. Ранее существовавшие объективные методы не позволяли непосредственно судить о функциональном состоянии наружных волосковых клеток и гидромеханике улитки, и только регистрация отоакустической эмиссии дает возможность прицельного изучения этих важнейших аспектов, так как основная роль в ее генерации принадлежит электромеханической активности наружных волосковых клеток.

В клинической практике используют, в основном, различные классы вызванной отоакустической эмиссии, в частности, задержанную вызванную отоакустическую эмиссию (ЗВОАЭ), которая представляет собой акустический сигнал, излучаемый, в основном на 8-12 мс после включения акустической стимуляции и продолжающийся 10-30 мс. Однако, вопрос о критериях оценки и даже выявляемости ЗВОАЭ до настоящего времени не получил окончательного разрешения. Было обследовано 58 нормально слышащих лиц в возрасте от 17 до 70 лет. Средняя суммарная амплитуда ЗВОАЭ составила 5,39?1,19 дБ уровня звукового давления (УЗД). Разброс абсолютных значений суммарной амплитуды ЗВОАЭ оказался весьма значительным: от 22,8 дБ УЗД до –10 дБ УЗД. Принимая во внимание в качестве общепринятого критерия достоверности наличия ЗВОАЭ значение суммарной амплитуды 3 дБ УЗД, общая выявляемость ЗВОАЭ составила 89,66% (по литературным данным - от 70 до 100%). С целью выявления возможных возрастных различий параметров ЗВОАЭ обследованные были разделены на две возрастные группы: от 17 до 49 лет (1-я группа - 35 человек) и от 50 до 70 лет (2-я группа – 23). Анализ данных регистрации ЗВОАЭ показал, что различие значений выявляемости и средней суммарной амплитуды между возрастными группами статистически недостоверно (р?0,05). Учитывая факт значительного межиндивидуального разброса абсолютных значений суммарной амплитуды вне зависимости от возраста, этот параметр вряд ли может рассматриваться в качестве критерия ЗВОАЭ. Сходные результаты получены при анализе параметров отдельных частотных компонентов ЗВОАЭ (0,5; 1,0; 2,0 и 4,0 кГц). Учитывая это обстоятельство, мы предприняли исследование влияния подавления феномена ЗВОАЭ в ответ на ипсилатеральную акустическую стимуляцию.

В качестве стимула использовался широкополосный щелчок, в качестве маскера – чистые тоны частотой от 0,5 до 4,0 кГц интенсивностью от 10 до 45 дБ нПС, предъявляемые как одномоментно со стимулом, так и предшествующие ему с интервалом 3 мс. Полученные результаты использовали для построения настроечных кривых (НК) изосуппрессии. В результате анализа усредненных НК суммарной амплитуды и амплитуды отдельных частотных компонентов ЗВОАЭ выявлены их характерные особенности для каждой возрастной группы. Обнаружены существенные отличия показателей предшествующей маскировки по сравнению с одновременной и в каждом случае – между возрастными группами. Они касались интенсивности маскирующих тонов, необходимых для достижения 50%-ной суппрессии ЗВОАЭ, ширины НК, соответствия пиков НК определенным частотам маскирующих тонов.

В тех наблюдениях, когда профиль НК изосуппрессии не соответствовал возрастной группе (сужен частотный диапазон НК, пики НК смещены в низкочастотную часть спектра маскирующих тонов, увеличена интенсивность маскирующих тонов, необходимых для достижения 50%-ной суппрессии амплит