Вспомогательные репродуктивные технологии

Согласно определению Всемирной организации здравоохранения бесплодным считается брак, при котором у женщины детородного возраста не наступает беременность в течение года регулярной половой жизни без применения каких-либо средств контрацепции. Частота этой проблемы составляет от 8 до 19%, что считается критическим уровнем. За последние 5 лет показатели только женского бесплодия выросли на 14%.

На сегодняшний день в России зарегистрировано более 5 миллионов бесплодных супружеских пар, половина из которых нуждается в использовании вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

Первые попытки лечения бесплодия, по сути относящиеся к ВРТ предпринимались еще в XVIII веке. Так в 1795 году Hanter впервые осуществил инстилляцию спермы мужа во влагалище. До 1987 года, когда родилась Луиза Браун, первая девочка «из пробирки», было предпринято 600 попыток переноса эмбрионов в полость матки. В 1984 г родился первый младенец после криоконсервации эмбриона. А в 1985 – после применения донации ооцитов. В 1986 году в СССР появился первый ребенок, зачатый при помощи экстракорпорального оплодотворения. В 1992 году осуществлена первая успешная попытка инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита (ИКСИ). Так за 20 лет вспомогательные репродуктивные технологии прочно вошли в медицинскую практику, а ЭКО стало краеугольным камнем репродуктивной медицины, и сегодня в клиниках ЭКО ежедневно используются технологии, которые еще поколение назад казались чем-то из области научной фантастики. Сейчас в мире ежегодно рождается более 100 000 детей, зачатых с помощью этого метода.

ВРТ – методы терапии бесплодия, при которых все или некоторые этапы зачатия и раннего развития эмбриона осуществляются вне организма.

Виды вспомогательных репродуктивных технологий

· Классическое экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и перенос эмбриона (ПЭ)

· Искусственная инсеминация спермой мужа (ИИСМ) или спермой донора (ИИСД).

· ИКСИ – инъекция сперматозоида в цитоплазму клетки

· Донорство яйцеклетки и эмбриона

· Суррогатное материнство (вынашивание эмбриона женщиной для последующей передачи ребенка генетическим родителям)

· Криоконсервация ооцитов и эмбрионов

· Предимплантационная диагностика наследственных болезней

· Хэтчинг (рассечение блестящей оболочки эмбриона перед имплантацией в матку)

· Редукция эмбрионов при многоплодной беременности

Искусственная инсеминация спермой мужа (ИИСМ) или спермой донора (ИИСД)

Внутриматочная инсеминация (син. искусственная инсеминация) – один из методов вспомогательных репродуктивных технологий. Сущность метода заключается в том, что в непосредственно полость матки женщины вводят предварительно обработанную сперму мужчины (переосаждение методом центрифугирования и флотации или переосаждение в градиенте плотности. В обработке используются специальный набор сред с разной плотностью, которые обладают бактерицидным эффектом и способны «отсеивать» неподвижные, патологические сперматозоиды). Это может быть муж или выбранный донор. Существует несколько методик: введение спермы во влагалище, в канал шейки матки и непосредственно в полость матки.

Внутриматочная инсеминация, хоть и относится к ВРТ, однако является методом, наиболее приближенным к естественному зачатию. Для введения спермы непосредственно в полость матки используется специальный катетер, выполненный из нетоксичных, мягких материалов. Далее все происходит естественным физиологическим путем - активно подвижные сперматозоиды достигают маточных труб и движутся по ним к дальнему концу трубы, где происходит слияние сперматозоида с яйцеклеткой, то есть оплодотворение.

По данным различных источников, эффективность внутриматочной инсеминации колеблется от 3 до 35 процентов, составляя в среднем 17 – 18%. Для повышения шансов наступления беременности после искусственной инсеминации необходимо соблюдение нескольких условий:

1. Необходимо оценить проходимость маточных труб. Подтверждение проходимости маточных труб (как минимум – одной) является необходимым условием. Проведение инсеминации при отсутствии информации о проходимости труб не только резко снижает эффективность проводимого лечения, но и повышает риск наступления внематочной беременности.

2. Нужно проверить параметры спермограммы. Если концентрация сперматозоидов ниже 10 млн. на 1 мл или их подвижность составляет менее 25 процентов, а сами клетки имеют плохую морфологию, то от внутриматочной инсеминации лучше отказаться, и сразу планировать программу ЭКО.

3. Имеет значение возраст пациентки. Понятно, что программа инсеминации наиболее эффективна у молодых здоровых женщин. Вероятность наступления беременности у женщин старшего репродуктивного возраста снижается даже при условии хорошей проходимости маточных труб, что обусловлено постепенным снижением качества яйцеклеток. Поэтому у подобных пациенток при отсутствии успеха в 1 – 3 попытках лучше использовать более эффективный метод – ЭКО.

Показания для ИИСМ:

· Мужской фактор бесплодия – олигозооспермия

· Эректильная дисфункция

· Пороки развития половых органов мужчины, при которых либо невозможна половая жизнь, либо эякуляция происходит не во влагалище (напр. гипоспадия)

· При вагинизме у женщины

· При цервикальном факторе бесплодия, то есть неспособности сперматозоидов проникать через слизь канала шейки матки.

· Инсеминация криоконсервированной спермой супруга, например, при его длительном отсутствии или при заблаговременно заготовленной сперме в случае обнаружения онкологических заболеваний супруга, для лечения которых необходима химиотерапия, резко ухудшающая качество спермы.

Инсеминация может проводиться либо в естественном цикле, либо на фоне стимуляции овуляции. Это зависит от возраста женщины. Молодым пациенткам, с проходимыми маточными трубами и отсутствием какой-либо гинекологической патологии можно проводить внутриматочную инсеминацию в естественном цикле. То есть когда созревает лишь одна яйцеклетка. Преимуществом этих программ является отсутствие гормональной стимуляции и возможных побочных эффектов, связанных с этим. Однако большим числом исследований доказана более высокая эффективность инсеминации, проводимой на фоне овариальной стимуляции. «Золотым стандартом» овариальной стимуляции признана стимуляция, при которой отмечается монофолликулярный ответ, то есть созревает 1 фолликул. В целом использование стимулирующих препаратов повышает шанс наступления беременности, так как часто в яичниках созревает не одна, а несколько яйцеклеток, правда может приводить к таким осложнениям, как развитие синдрома гиперстимуляции яичников или многоплодной беременности. Поэтому, соответственно рекомендациям совета экспертов ВОЗ, при созревании более 3 фолликулов в ответ на стимуляцию, желателен переход на программу ЭКО с последующим переносом 1 – 2 эмбрионов в полость матки. Всего проводят до 6 попыток.

Донация ооцитов

У некоторых женщин в яичниках, вследствие патологических состояний не происходит рост фолликулов и созревание яйцеклеток. В таких случаях яйцеклетки получают у другой здоровой женщины-донора, оплодотворяют эти донорские яйцеклетки спермой мужа бесплодной пациентки или спермой донора и полученные эмбрионы переносят в матку бесплодной женщине. Этот процесс называется донация ооцитов.

Показания к донации ооцита:

· Дисгенезия гонад

· Синдром истощения яичников

· Синдром резистентных яичников

· Постовариоэктомический синдром

· Неудачные попытки ЭКО

· Естественная менопауза

· Возможная передача потомству генетической патологии.

Медицинскими противопоказаниями для проведения донации ооцитов могут быть соматические, психические а также онкологические заболевания женщины. Кроме того, в ряде стран (Германия, Израиль и т.д.) по этическим и религиозным соображениям донорство ооцитов вообще запрещено.

В России донация ооцитов не запрещена, но нет закона, который решал бы все этические и юридические вопросы этой проблемы.

Суррогатное материнство

В гинекологии существует множество заболеваний, которые обуславливают ситуацию, когда женщина не имеет возможности не только забеременеть, но и выносить и родить ребенка (синдром Рокитанского-Кюстнера аплазия внутренних половых органов, удаленная матка и т.д.).

При этой процедуре пациенты выбирают «суррогатную» мать, к которой предъявляются требования, регламентированные приказами МЗ РФ и семейным кодексом РФ. Программа не может быть проведена только по желанию пациентов, в тех случаях, когда женщина сама не хочет вынашивать беременность. Для программы должны быть определены медицинские показания.

«Суррогатной» матерью может быть физически и психически здоровая женщина 20-35 лет, имеющая собственного здорового ребенка, у которой нет противопоказаний к вынашиванию беременности. В центрах ЭКО проводят клинический этап программы, т.е. обследование «суррогатной» матери, подготовка ее к программе ЭКО. Все юридические аспекты программы «суррогатного» материнства решаются пациентами – генетическими родителями совместно с юристами. Для того, чтобы «суррогатной» матери перенести эмбрионы генетических родителей, проводится синхронизация менструальных циклов «суррогатной» матери и генетической матери, генетической матери, как правило, проводится стимуляция суперовуляции для получения яйцеклеток и их дальнейшего оплодотворения, иногда их получают в естественных циклах, все эти вопросы решаются в каждой клинической ситуации, «суррогатной» матери назначаются препараты с целью создания условий в эндометрии для наступления беременности. Частота наступления беременности достаточно высокая, превышает 40%. Течение беременности и развитие ребенка определяется, прежде всего, генетическими детерминантами родителей, однако в том числе от «суррогатной» матери зависит, как будет протекать беременность.

Криоконсервация эмбрионов

При выполнении программы ЭКО в большинстве случаев получают большое число эмбрионов, не все из которых подвергаются переносу в полость матки. Оставшиеся "неперенесенными" эмбрионы не уничтожаются, на случай если в текущей попытке ЭКО не наступает беременность, или через некоторое время после родов эта семейная пара захочет еще одного ребенка. Также возможен отказ от переноса эмбрионов в цикле ЭКО из-за угрозы развития синдрома гиперстимуляции яичников средней или тяжелой степени или из-за очень низкого качества эндометрия. При этом эмбрионы хорошего качества подвергают криоконсервации в жидком азоте, имеющем температуру – 196 ° С. Для этого эмбрионы помещают в специальную среду для заморозки, которая не позволяет образовываться кристалликам льда внутри клеток, которые могли бы разорвать клетку, а переводят цитоплазму клеток в благоприятное для замораживания и хранения в холоде гелеподобное состояние. Плавность снижения температуры обеспечивается специальной компьютерной программой, а сама "заморозка" занимает 1,5 – 2 часа.

Дозревание ооцитов в условиях пробирки (in vitro maturation)

Условия:

· доминантный фолликул более 10мм, М-эхо более 6мм, за 36 часов до забора фолликула введение ХГЧ.

· получив незрелый ооцит, его культивируют в специальной среде в течении 24-48 часов.

Предимплантационная диагностика наследственных болезней

Предимплантационная генетическая диагностика (ПГД) была специально разработана для выявления эмбрионов с различными генными и хромосомными аномалиями и выполняется в рамках лечения бесплодия методом ЭКО/ИКСИ у супружеских пар, у которых высок риск рождения ребенка с хромосомной патологией.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) шансы женщины родить ребенка с одной из возможных хромосомных аномалий оценивается:

· в возрасте 30 лет как 1/385

· в возрасте 40 лет как 1/63

· в возрасте 45 лет как 1/19

Анеуплоидии (патологии, связанные с аномалиями числа хромосом) встречаются у 0.3% всех новорожденных, в 25% всех спонтанных абортов, в 50-60% спонтанных абортов первого триместра беременности.

Обычно ПГД выполняется на трехдневных эмбрионах, которые в это время состоят из 5-10 бластомеров. С помощью специальных микроманипуляторов при 400-х кратном увеличении очень аккуратно проводится биопсия (взятие одного или двух бластомеров). Далее бластомеры исследуют с помощью FISH (флуоресцентная гибридизация) для выявления хромосомных патологий и с помощью ПЦР (полимеразная цепная реакция) для моногенных наследственных заболеваний. Эмбрионы же после биопсии культивируют в специальных средах до стадии морулы или бластоцисты. После выполнения FISH или ПЦР анализа отбирают здоровые эмбрионы для переноса их в полость матки.

Хэтчинг

Хетчинг - рассечение блестящей оболочки эмбриона перед имплантацией в матку. Проводится он в дни оптимального состояния эндометрия для прикрепления эмбриона – окно имплантации. Синхронизация этих двух процессов может повысить вероятность наступления беременности.

Существует несколько техник проведения этой процедуры.

Механический хэтчинг.

Предложен в 1990 г. J.Cohen и представляет собой следующее: эмбрион удерживается микропипеткой, специальной микроиглой под углом, чтобы не задеть клетки эмбриона, прокалывается оболочка, потом той же иглой делают второй прокол оболочки под углом к первому. Эти проколы снижают плотность оболочки, облегчая проклевывание.

Химический хэтчинг.

Описан и предложен также J.Cohen в 1990 г. В этом случае также удерживают эмбрион на специальной микропипетке, а вместо механической иглы используют специально разработанный кислый раствор Тироде. На оболочке эмбриона выбирают наиболее подходящее место, наносят микрокаплю этого разъедающего раствора. Когда оболочка в этом месте начинают растворяться, раствор отсасывают, чтобы остановить это локальное истончение оболочки. После этого эмбрионы отмывают несколько раз, чтобы смыть все остатки этого раствора.

Лазерный хэтчинг.

Впервые описан в 1991 г исследователями Y. Tadir и D.Palankar. Лазер может быть идеальным инструментом для подобных микроманипуляций, учитывая, что пучок лазера не рассеивается. Применяют два варианта: пробивают лучом лазера оболочку насквозь под углом, не касаясь самого эмбриона или специальный контактный метод, при котором используют лазер с очень коротким лучом, который пробивает оболочку и заканчивается непосредственно у эмбриона. В основном сейчас применяют неконтактный метод с инфракрасным лучом с длиной волны 1480 нм для того, чтобы избежать возможного влияния лазера на сам эмбрион. Еще одна особенность заключается в том, что если раньше старались пробить лучом сквозной тоннель в оболочке, то теперь локально истончают оболочку, как бы «сглаживая» лучом ее поверхность.

Пьезо-методика.

Один из последних вариантов этой микроманипуляции. К эмбриону, который также фиксирован специальной удерживающей микропипеткой, подводится пьезо-электрический микроманипулятор. Такой микроманипулятор оставляет конические углубления в оболочке эмбриона, 5-8 подобных впадин на ограниченном участке истончают эту зону.

Несмотря на то, что хэтчинг давно стал рутинной микроманипуляцией, применять его всем пациентам нецелесообразно. Показания:

· предыдущие неудачные попытки ЭКО

· возрастные пациентки

· утолщенные оболочки эмбрионов

· возможно применение при переносе замороженных эмбрионов.

Редукция эмбрионов при многоплодной беременности

Редукция – это операция по уменьшению количества живых эмбрионов под контролем эхографии. Применяется с 1986 г при наличии трех и четырехплодной беременности. Многоплодная беременность возникает в результате стимуляции суперовуляции и имплантации 3х и более эмбрионов. Оптимальным является оставление одного эмбриона, так как это способствует наиболее благоприятному клиническому течению беременности.

Однако на практике в большинстве случаев оставляют 2 эмбриона, что соответствует решению беременной женщины, длительное время страдавшей бесплодием. Кроме того, существует определённая доля риска гибели одного из оставляемых нередуцированных эмбрионов.

Показания к редукции

· наличие в полости матки 3х и более живых эмбрионов (пустые плодные мешки, не содержащие эмбриона, или плодные мешки с погибшим эмбрионом в расчет не принимаются);

· в исключительных случаях по желанию пациентки редукция может быть осуществлена до одного оставляемого эмбриона при исходном наличии только 2х живых эмбрионов.

Условия:

· срок беременности 5 – 11 недель(зависит от способа редукции

· 2-ая степень чистоты влагалищного мазка

Условия выбора эмбрионов, подлежащих редукции

· наименьший копчиково-теменной размер;

· наименьшая зона соприкосновения с сохраняемым плодным яйцом;

· наименее травматичный доступ, исключающий возможность повреждения оболочек сохраняемого полноценного плодного яйца;

· наличие визуально идентифицируемых отклонений в развитии эмбриона, в том числе грубые пороки развития.

Классическое экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и перенос эмбриона (ПЭ)

ЭКО – инкубация яйцеклетки и сперматозоида в среде с целью достижения оплодотворения и перенос эмбриона в течение 48-72 часов (фаза медленного деления) в полость матки. Этот метод используется с 1978 года, и, по словам некоторых, представляет собой вершину развития вспомогательных репродуктивных технологий. Основной целью данного метода является получение здорового потомства у бесплодной супружеской пары. В среднем, вероятность наступления беременности на одну попытку ЭКО составляет 30-35%. Показания и противопоказания к ЭКО, программа обследования четко определены и регламентированы Приказом Минздрава РФ от 26 февраля 2003 г. N 67 "О применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в терапии женского и мужского бесплодия».

Показания к ЭКО:

· Отсутствие маточных труб

· Непроходимость маточных труб (или гипоплазия труб)

· Снижение сократимости

· Эндометриоз (при отсутствии эффекта от лечения в течение 2 лет)

· СПКЯ

· Мужской фактор бесплодия (олиго -.астено- или тератозооспермии)

· Бесплодие неясного генеза

· Безуспешность других методов лечения бесплодия

Противопоказания к ЭКО:

· Врожденные пороки развития или приобретенные деформации полости матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов;

· Доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения;

· Опухоли яичников;

· Острые воспалительные заболевания любой локализации;

· Психические и соматические заболевания, которые противопоказаны для вынашивания беременности и родов;

· Злокачественные и предраковые заболевания любой локализации (в том числе в анамнезе)

Противопоказания к стимуляции овуляции:

· Яичниковая недостаточность

· Гипо-гипертиреоз

· Гиперпролактинемия

· Врожденная дисплазия коры надпочечников

· Хромосомная патология

Этапы ЭКО

1. Отбор и обследование пациенток, при обнаружении отклонений – предварительная подготовка пациента

2. Стимуляция суперовуляции

3. Получение преовуляторных ооцитов (необходимо получить 4-5 штук)

4. Оплодотворение и культивирование эмбрионов in vitro (в специальных средах их содержат до стадии 6-8 бластомер)

5. Перенос эмбрионов в полость матки (переносят 3-4 эмбриона – «феномен поддержки»)

6. Поддержка лютеиновой фазы препаратами гестагена до 16-17 недели после биохимического подтверждения (подъем β-ХГЧ на 16 день после переноса эмбрионов)

Обследование перед ЭКО включает обследование женщины (гр.крови, резус-фактор, общий анализ крови, RW, ВИЧ, антитела к гепатитам В и С, общее и специальное гинекологическое обследование, УЗИ органов малого таза, исследование на микрофлору из уретры и цервикального канала и степень чистоты влагалища, консультация терапевта о соматическом здоровье и возможности вынашивания беременности), а также медико-генетическая консультация в возрасте более 35 лет, наличии детей с хромосомными болезнями, привычном невынашивании, наличии у кого-либо в паре структурных хромосомных аббераций, необходимости определения пола эмбриона при болезнях, сцепленных с полом. При выявлении показаний проводится бактериологическое исследование материала из уретры и цервикального канала; биопсия эндометрия, мазок на онкоцитологию, инфекционное обследование (хламидии, уреаплазма, микоплазма, ВПГ, ЦМВ, токсоплазма, вирус краснухи), определение уровня ФСГ, ЛГ, пролактина; исследование функции ЩЖ (ТТГ, Т4, антитела к ТПО), надпочечников (ДГА, кортизол, тестостерон), при синдроме потери плода обследование на АФС; обследование на наличие антиспермальных и антифофолипидных антител; иследование состояния матки и труб (ГСГ или гистеросальпингоскопия и лапароскопия).

Также обязательно обследование мужа (группа крови, резус-фактор, RW , ВИЧ, антитела к гепатитам; спермограмма, по показаниям – обследование на хламидии, уреаплазму, микоплазму, ВПГ, ЦМВ, токсоплазму, FISH-диагностика сперматазоидов (метод флуоресцентной гибридизации сперматозоидов), консультация андролога.

Стимуляция овуляции имеет целью получение множественных фолликулов за счет увеличения концентрации ФСГ, при подавлении эндогенных гонадотропинов и стимуляции суперовуляции экзогенными гонатропинами под ультразвуковым и гормональном мониторинге.

Определены следующие схемы стимуляции овуляции.

1. Прямая индукция (гонадотропины)

2. Непрямая индукция

1)Селективные модуляторы эстрогенных рецепторов: кломифен (кломин, пегротайм).

2) Гонадолиберины (лютрелеф).

3. Комбинированные схемы:

· Применение циклической гормональной терапии половыми стероидами с кломифеном

· Сочетание кломифена с гонадотропинами

· Терапия по типу ребаунд-эффекта (применение циклической гормональной терапии половыми стероидами или использование аналогов гонадолиберинов).

· Сочетание гонадотропинов с аналогами гонадолиберинов (десенситизация гипофиза): декапептид, синарел.

· Сочетание антагонистов гонадолиберинов (ганиреликс, цетрореликс) с гонадотропинами

Также разработаны перспективные методы стимуляции ингибиторами ароматазы (анасторозол, лестрозол), которые вызывают блок синтеза эстрадиола.

Прямая индукция овуляции гонадотропинами.

Гонадотропинов в зависимости от метода получения классифицируют следующим образом:

1. Препараты ФСГ:

· высокоочищенный мочевой ФСГ (урофоллитропин) - метродин, фостимон

· рекомбинантный ФСГ (фолитропин альфа, фоллитропин бетта) – пурегон, гонал-Ф

2. Препараты ЛГ:

· рекомбинантный (лутропин альфа);

3. Препараты менопаузального гонадотропина человека:

· смесь из ЛГ и ФСГ (мочевых) пергонал, хумигон – были популярны до 90х гг; препараты более высокой очистки – меногон, менопур

4. Препараты ХГЧ:

· ХГЧ (мочевой) профази, хорагон, прегнил

· рекомбинантный ХГЧ альфа (Овитрель)

На сегодняшний день отдают предпочтение рекомбинантным гонадотропинам в связи с отсутствием мочевых белков, примесей, возбудителей инфекций, постоянной активности, низкая иммуногенности, меньшей частотой побочных эффектов. Единственный недостаток – высокая стоимость.

Стимуляция овуляции гонадотропинами происходит следующим образом. При высоком базальным уровне ЛГ предпочтительнее назначать «чистый» ФСГ – пурегон, метродин, фостимон. При низком уровне ЛГ используют сочетание ФСГ и ЛГ – пергонал, хумигон, менопур. Менопаузальный гонадотропин вводятся по 1 или 2 ампуле/день в зависимости от первоначального уровня гонадотропинов и эстрогенов в сыворотке крови. Когда достигается оптимальная степень созревания фолликулов (16-18 мм, М-эхо ≥8 мм, эстрадиол ≥ 150 нг/мл на один фолликул диаметром не менее 15 мм), через 24-48 час после введения последней дозы гонадотропинов производится стимуляция овуляции введением ХГЧ в дозе 5000-10000 ЕД (профази, хорагон, прегнил).

Непрямая индукция овуляции

Эта методика осуществляется при помощи кломифена (первого препарата, использовавшегося для стимуляции овуляции) или лютрелефа (гонадолиберин) по строгим показаниям:

· Возраст до 30 лет

· Стаж бесплодия не более 2 лет

· Длительность нарушения ритма месячных не более 5 лет

· Не использовались другие методы стимуляции овуляции

· Имеется нормальный уровень ФСГ

· Имеется достаточная эстрогенная насыщенность

· Отсутствует гиперпролактинемия

Механизмдействия кломифена заключается в том, что он занимает рецепторные места в тканях, конкурируя с собственными эстрогенами, не оказывая эстрогенного действия, что вызывает падение концентрации эстрогенов в тканях (в т.ч. в гипоталамусе и экстрагипоталамических структурах мозга), это в свою очередь приводит к усилению синтеза рилизинг-гормонов, стимуляции синтеза ФСГ и ЛГ гипофизом. ФСГ стимулирует созревание фолликулов в яичниках (синтез гранулезной оболочкой фолликулов эстрогенов), а уровень эстрогенов в плазме достигает величины преовуляторных пиков. На фоне нарастания концентрации эстрогенов в крови происходит выброс ЛГ и, как следствие, овуляция одного или нескольких зрелых фолликулов.

Стимулирующий эффект кломифена после приема эстроген-гестагенных препаратов возрастает, что используется в комбинированной схеме стимуляции. Также эффективно исопьзование этого препарата вместе с гонадотропинами.

Назначается по схеме: 1й цикл (с 5 дня) по 50 мг 5дней; 2й цикл по 100мг 5 дней, 3й цикл по 150 мг 5дней.

Комбинированные схемы

Сочетание гонадотропинов с аналогами гонадолиберинов – т.о. производится десенитизация гипофиза аналогами гонадолиберинов (диферелин, декапептил,бусерелин, золадекс, люкрин), с последующей стимуляцией овуляции гонадотропинами.

Нейрональные клетки аркуатных ядер медиобазального гипоталамуса секретируют эндогенный ГнРГ в импульсном режиме (с частотой 1 импульс в 70-90 мин). Он связывается со специфическими рецепторами передней доли гипофиза, индуцирует импульсную секрецию гонадотропинов (ЛГ и ФСГ). Большая скорость разрушения ГнРГ эндопептидазами и короткое время действия не позволяют использовать эндогенный ГнРГ в клинике, в связи с чем были созданы его синтетические аналоги – агонисты ГнРГ.

При пульсирующем ритме введения агонистов Гн РГ – имитируется действие эндогенного декапептида – стимулируется секреторная функция гипофиза.

При непрерывном введении агонистов ГнРГ отмечается двухфазный ответ гипофиза. Первая фаза – короткая стимуляция гипофиза («эффект вспышки»), наблюдаемая в первые 5-7дней. В это время наблюдается транзиторное пяти-десяти кратное повышение уровней ЛГ, ФСГ и эстрадиола. После короткой стимуляции гипофиза значительно снижается количество рецепторов и чувствительность гипофиза к действию агонистов ГнРГ. Вторая фаза – «десенситизация гипофиза» и длительная блокада секреции гонадотропинов. Через 14-21 день от начала постоянного введения аГнРГ гипофиз становится полностью невосприимчивым к стимуляции, блокируется секреция гонадотропинов и половых стероидных гормонов, возникает гипогонадотропное состояние, гипоэстрогения и гипотестостеронемия (медикаментозная псевдоменопауза).

Примерно через 4 недели после последнего эндоназального введения спрея и через 8-9 нед после окончания терапии депо-препаратами функция гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы восстанавливается, что клинически проявляется возобновлением самостоятельных менструаций.

После десинситазии гипофиза проводят стимуляция овуляции человеческим менопаузальным гонадотропином (менопур, пергонал, хумегон). И при достижении фолликулами размеров 18 мм, М-эхо ≥8 мм, эстрадиол ≥ 150 нг/мл на один фолликул диаметром не менее 15 мм производится введение ХГЧ (профази, хорагон).

Сочетание антагонистов гонадолиберинов (антГнРГ) с гонадотропинами отличается тем, что агонисты ГнРГ вызывают торможение функции гипофиза сразу после введения, не возникает десенситизации гипофиза, функция гипофиза восстанавливается через 2 суток после прекращения приема. По своей структуре антагонисты ГнРГ близки к эндогенному ГнРГ, но отличаются большим сродством к рецепторам гипофиза, конкурентно их блокируют, вызывая доза-зависимое торможение секреции ЛГ и ФСГ.

o По времени действия различают:

- короткого действия (подавление пиковой секреции ЛГ в течение 12 ч)

- средней продолжительности (в течение 12-72 часов - ганиреликс)

- длительного действия (на протяжении 72 часов)

o По химической структуре:

· Линейные

· антГнРГ II поколения

· антГнРГ III поколения (ганиреликс, цетрореликс)

· Циклические (ведутся экспериментальные разработки)

Показания к применению антГнРГ

· В рамках ВРТ – для предотвращения преждевременной овуляции при контролируемой стимуляции яичников

· Вводят на 5-6 день стимуляции яичников гонадотропинами, до момента образования достаточного числа преовуляторных фолликулов, включая день наступления овуляции.

Противопоказания

· Почечная и печеночная недостаточность

· Постменопауза

· Беременность, лактация

Протоколы стимуляции овуляции

Длинный протокол (А)

· Декапептил депо 3,75 мг 1 инъекция на 21 день менструального цикла, предшествующего лечебному;

· Менопур с 3-го дня лечебного менстуального цикла;

· Хорагон за 34-36 часов до момента предполагаемой пункции фолликулов (овуляторная доза 6 000-10 000 ед).

Длинный протокол (В)

· Декапептил 0,1 мг ежедневно п/к с 21 дня менструального цикла, предшествующего лечебному, до момента введения хорагона;

· Менопур с 3-го дня лечебного менстуального цикла;