Формы вирусного гепатита
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИСАНКТ - ПЕТЕРБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ имени И.И. МЕЧНИКОВА
На правах рукописи
ПРЕЛОВ Дмитрий Олегович
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ И КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С И ЕГО РАСПРОСТРАНЕННОСТИ В СЕМЕЙНЫХ ОЧАГАХ.
14.00.30 - эпидемиология
14.00.10 - инфекционные болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Санкт – Петербург 1996
Работа выполнена в Санкт-Петербургской Государственной
медицинской академии им.И.И.Мечникова.
Научные руководители:
академик МАНЭБ, доктор медицинских наук,
профессор В.В.Нечаев
доктор медицинских наук, профессор Т.В.Сологуб
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Л.И.Шляхтенко
доктор медицинских наук, профессор Ю.И.Ляшенко
Ведущая организация: Санкт-Петербурская медицинская академия последипломного образования
Защита диссертации состоится " " ................... 1996г. в " " часов на заседании диссертационного совета Санкт-Петербургской Государственной Медицинской Академии им.И.И.Мечникова (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., дом 47)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургской Государственной Медицинской Академии им.И.И.Мечникова
Автореферат разослан " " .............................. 1996г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор А.Г. Бойцов
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.Проблемы диагностики, лечения и контроля вирусных инфекций являются ведущими в современной гепатологии. Едва ли не важнейшим направлением их решения является изучение недавно идентифицированных вирусных гепатитов.
К настоящему времени имеется достаточная методологическая база для определения этиологических агентов пяти вирусных гепатитов. Открытие вируса гепатита С, ранее называемого вирусом гепатита ни-А, ни-В с парентеральным путем передачи, и создание тест-системы для определения антител к нему (Kuo G. et al 1989) позволило ответить на некоторые вопросы, касающиеся эпидемиологии вирусных гепатитов, имеющих гемоконтактный механизм передачи. Так, было установлено, что до 80 % посттрансфузионных гепатитов вызываются вирусом ГС. ( Par A.1990, Kuo G. et al 1989). Интерес к ВГС объясняется еще и тем, что заболевание, часто протекающее в бессимптомной и латентной формах, трансформируется в хронический гепатит почти у 50% больных, а исходом ХВГС в 20% может быть цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома ( Esteban J. et al, 1989, Dienstag J. 1989). В Европе и Азии вирус ГС является причинным агентом ГЦК в 50 - 75% случаев. По данным некоторых исследователей от 1 до 3% населения развитых стран могут быть хроническими носителями вируса ГС.
Вирусный гепатит С имеет широкое распространение среди гематологических больных, получающих частые переливания крови и кровепродуктов, а также среди пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе. Очень часто - до 40% ВГС встречается среди лиц, вводящих внутривенно наркотические препараты. (Shapiro C.N.,1994), Однако вследствие отсутствия регистрации заболеваемости ВГС в большинстве стран основные проявления эпидемического процесса этой инфекции практически не изучены.
В настоящее время появились сообщения, подтверждающие существование полового и вертикального путей передачи ВГС, а так же возможности инфицирования в условиях бытового общения в семье (Akahan Y. et al,1992., Seeff L.B. 1994).
Отсутствие информации о проявлениях эпидемического процесса ГС, недостаточность сведений о клиническом течении хронических форм инфекции, противоречивость данных о путях передачи вируса послужили основанием для проведения настоящей работы.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.Целью настоящего исследования явилось:
- определение и оценка основных проявлений эпидемического процесса ВГС в Санкт-Петербурге, изучение путей передачи инфекции среди различных групп населения, в том числе и в условиях бытового общения, а так же выявление особенностей течения ХВГС у лиц c различной степенью активности процесса для совершенствования эпидемиологического надзора и системы мероприятий, направленных на снижение заболеваемости.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.1. Ретроспективный анализ заболеваемости острым и хроническим ГС, а так же носительства антител к вирусу ГС в Санкт-Петербурге за 1992-1995 годы.
2. Проведение эпидемиологического обследования семейных очагов, сформированных больными острыми и хроническими формами ВГС для оценки распространенности и определения путей передачи ВГС-инфекции в условиях бытового общения.
3. Изучение клинико-лабораторных особенностей течения патологического процесса у больных ХВГС в зависимости от фазы активности заболевания и у лиц с впервые выявленными антителами к вирусу ГС в семейных очагах инфекции.
4. Разработка комплекса мероприятий по предупреждению распространения ВГС среди населения.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.1. Вирусный гепатит С - широко распространенная острая и хроническая инфекция взрослого населения, характеризующаяся своеобразными эпидемиологическими и клиническими особенностями и тенденцией к росту.
2. Эпидемический и инфекционный процессы ВГС протекают преимущественно скрыто, проявляются в основном малосимптомными острыми и хроническими формами заболевания, а также “носительством антител к вирусу ГС”, нередко в сочетании с другими гепатотропными вирусами.
3. У больных хроническим вирусным гепатитом С встречаются все формы активности процесса с преобладанием ХВГС в активной фазе.
4. Передача вируса ГС в условиях бытового общения происходит естественными путями, но с меньшей частотой, чем при ВГВ.
НАУЧНАЯ НОВИЗНАВ настоящей работе впервые по материалам сплошной выборки проведен анализ трех компонентов эпидемического процесса ВГС - заболеваемости острыми, хроническими формами и носительства анти-ВГС, позволивший:
- выявить группы высокого риска инфицирования по полу и возрасту, социальной принадлежности;
- определить сезонность в заболеваемости острым, хроническим формами гепатита С и во внутригодовом распределении носителей анти-ВГС.
Установлены факторы риска инфицирования вирусом ГС среди населения г. Санкт-Петербурга.
Впервые проведенный эпидемиологический анализ группы так называемых носителей антител к вирусу ГС, позволил установить ее сходство по основным эпидемиологическим параметрам с группой больных ХВГС.
Определена истинная распространенность и группы риска инфицирования вирусом ГС в семье, ведущие пути передачи в условиях бытового общения.
Впервые проведен анализ клинического течения ХВГС в зависимости от фазы активности процесса. Изучен характер клинических проявлений ВГС - инфекции в семейных очагах.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.На основании выявленных закономерностей и особенностей эпидемического процесса ВГС в Санкт-Петербурге, путей передачи вируса ГС в семейных очагах, разработан комплекс мероприятий, который реализуется в учреждениях санитарно-эпидемиологической службы и здравоохранения города в виде информационного письма “Клинико-эпидемиологическая характеристика ВГС в Санкт-Петербурге и меры по профилактике этой инфекции”.
Результаты изучения клинико-эпидемиологических особенностей течения патологического процесса у больных хронической формой ВГС и анализа носительства анти-ВГС позволили рекомендовать углубленное обследование пациентов из групп повышенного риска с подозрением на вирусное поражение печени и носителей анти-ВГС с целью выявления больных острыми и хроническими формами ВГС.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫРезультаты работы доложены на конференции молодых ученых СПбГМА им. И.И. Мечникова в апреле 1995 года, на заседании Санкт-Петербургского общества инфекционистов (май 1995 года). Материалы диссертации используются в лекционном курсе и на практических занятиях кафедры инфекционных болезней с курсом тропической медицины СПбГМА им. И.И. Мечникова. Практические рекомендации исследования внедрены в практику работы больницы N30 им. С.П. Боткина.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.
Структура и объем диссертации.Работа изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложения. Список литературы включает работ отечественных и работ иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 42 таблицами и 9 рисунками.
Материалы, объем и методы исследования.Настоящее исследование проводилось в период с 1992 по 1995 годы в клинических отделениях для больных вирусными гепатитами на базе городской инфекционной больницы N 30 им. С.П. Боткина. Эпидемиологическая часть работы выполнялась в отделе регистрации инфекционных больных городской дезинфекционной станции Санкт-Петербурга. Анализ проявлений эпидемического процесса ВГС проводился за 1992-1995 годы включительно по манифестным формам , зарегистрированным в эпидбюро города. В основу исследования положены сведения об официальной регистрации, включенные в “экстренные извещения” (уч.ф.058-у), адаптированные к условиям Ленинграда в виде N ВР 317/83 (утверждена МЗ СССР и РСФСР 13.04.83) Источником информации также служили журналы учета инфекционных заболеваний (форма 060-у). Для расчета показателей, отражающих интенсивность эпидемического процесса ВГС в различных возрастно-половых группах, использовались сведения о количестве жителей Санкт-Петербурга за соответствующий период времени.
С целью изучения распространенности ВГС среди населения Санкт-Петербурга был проведен анализ заболеваемости ВГС по основным эпидемиологическим параметрам c 1992 по 1995 годы включительно. Всего было зарегистрировано 6552 больных ОВГС , 882 больных ХВГС и 1837 так называемых “здоровых носителей анти-ВГС”. “Носителями анти-ВГС” считались лица, у которых в крови определялись антитела к вирусу ГС, но не было иных признаков текущего гепатита.
Для определения распространенности ВГС в условиях бытового общения было проведено эпидемиологическое обследование 116 семейных очагов, из них 84 очага острого и 32 - хронического ВГС, в которых исследовано на наличие анти-ВГС 197 и 62 сыворотки контактных соответственно.
Для выявления анти-ВГС у больных и контактных с ними лиц в очагах использовались как коммерческие зарубежные тест-системы 2й генерации (фирмы-производители Abbot и Ortho), так и тест-система разработанная в лаборатории иммунодиагностики вирусных гепатитов НИИЭМ им.Пастера (руководитель к.м.н. С.Л. Мукомолов), чувствительность и специфичность которой сопоставима с результатами зарубежных коммерческих тест-систем. Исследования проводились в Центральной вирусологической лаборатории при больнице N 30 им. С.П. Боткина и в лаборатории иммунодиагностики вирусных гепатитов НИИЭМ им. Пастера.
Забор крови у контактных в очагах ОВГС осуществлялся не менее, чем через 3 месяца после выявления заболевания (средний срок сероконверсии), в очаге ХВГС - при подтверждении диагноза у больного. У детей, рожденных от матерей, инфицированных вирусом ГС, кровь для серологического исследования забиралась сразу после родов из пуповины. При обследовании всех очагов заполнялась “Карта обследования и наблюдения за очагом хронического гепатита (ХГ) или цирроза печени (ЦП)”, куда дополнительно заносились сведения углубленного эпидемиологического анамнеза, включавшего в себя данные о перенесенных ранее членами семьи заболеваниях печени, операциях, гемотрансфузиях и иных факторах риска, значимых для выявления путей передачи вируса. При необходимости контактным проводилось биохимическое обследование с определением активности АлАт, уровня билирубина в крови, протеинограммы. Все контактные подвергались врачебному осмотру.
Клиническая часть работы проводилась в отделениях городской больницы N30 им. С.П. Боткина и консультационно-диагностическом центре при этой больнице. Для клинико-лабораторной характеристики ХВГС был проведен анализ 100 историй болезни пациентов с клиническим и лабораторным подтверждением диагноза ХВГС.
Для клинико-лабораторной характеристики ВГС использовались данные анамнеза заболевания, результаты клинического обследования, включающие осмотр больного и контактных с ним с оценкой общего состояния обследуемых, определением границ печени и селезенки, выявлением “малых печеночных знаков,” геморрагических проявлений, желтушности кожных покровов и видимых слизистых. Особое внимание уделялось микросимптомам, позволяющим выявить хронические поражения печени. При анализе клинических проявлений учитывалась симптоматика, предшествующая периоду обострения, оценивались основные проявления периода разгара заболевания с определением выраженности холестатического и цитолитического синдромов, активности процесса. Критерием отбора больных с хронической формой ВГС служило клиническое, лабораторное и серологическое подтверждение ХВГС при отсутствии у пациента иных маркеров ВГ кроме анти-ВГС, наличие которых было обязательным.
Забор крови у больных стационара на маркеры ВГ осуществлялся из вены при поступлении одновременно с взятием крови на ВИЧ-инфекцию, биохимические и клинические исследования (АлАт, билирубин, белково-осадочные пробы и др.) результаты которых в дальнейшем использовались при анализе материала, а так же в динамике болезни. Средние значения биохимических показателей, являющиеся контрольными в последующих статистических расчетах, получены в результате обследования безвозмездных доноров СПб.
Наряду с серологическим исследованием у больных в динамике проводилось определение стандартных биохимических показателей крови: уровень общего билирубина методом Ендрассика-Клеггорна-Графа, активность аланинаминотрансферазы (АлАТ) унифицирован-ным методом Райтмана-Френкеля, тимоловая проба унифицированным методом Мак-Лагана, сулемовая проба унифицированным методом Гринстеда, общий белок крови биуретовым методом, альбумины и гаммаглобулины, общий холестерин методом Либермана-Бурхада, активность щелочной фосфатазы, протромбиновый индекс по Квику в модификации В.Н.Туголукова.
Статистическая обработка результатов исследования проведена на персональном компьютере IBM PC 486DX4-100 c использованием программы MICROSOFT EXCEL 5.0а и включала в себя определение средних величин показателей (М); расчет стандартных ошибок средних величин этих показателей (m); выявление достоверности различий показателей в сравниваемых группах с использованием t-критерия Стьюдента - различия считались достоверными при вероятности 95% (р <0.05) и выше; выявление возможных связей между изучаемыми показателями с помощью вычисления коэффициентов корреляции (r) при критерии достоверности t>3. При коэффициенте корреляции (r)<0.3 связь расценивалась как слабая, при (r)>0.7 - как сильная (Сепетлиев Д. 1968, Гублер Е.В. 1978, Иванов Ю.И., Погорелюк О.Н. 1990)
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
1. Характеристика эпидемического процесса ВГС в Санкт-
Петербурге в 1992 - 1995 годахЗаболеваемость острым и хроническим ВГС, а так же характеристика группы “носителей анти-ВГС” в Санкт-Петербурге за 1992 - 1995 гг. дана по основным эпидемиологическим признакам, таким как этиологическая структура, интенсивность, динамика, группы риска по возрасту, полу и другим. Анализировались так же факторы риска заражения пациентов, такие как внутривенное введение наркотических веществ, донорство, социальный статус и т.д.
Всего за 1992 - 1995 годы в Санкт-Петербурге было зарегистрировано 6552 пациента с выявленными анти-ВГС. У 58.5% больных установлен диагноз острого вирусного гепатита, у 13.5% - хронического, и 28% оказались так называемыми “носителями анти-ВГС.” Учитывая, что материалы 1992 года были неполными, детальный анализ заболеваемости ОВГС и ХВГС за этот год не проводился.
1.1. Заболеваемость ОВГС в Санкт-Петербурге в 1993 - 1995 годах.
За период с 1993 по 1995 годы в городе было зарегистрировано 3658 больных ОВГС. Более чем у половины больных ОВГС (53.6%) на фоне выявления анти-ВГС определялись маркеры и других вирусных гепатитов. Чаще (38.1±1.7%) выявлялась микст-инфекция вирусами ГС и ГВ. Значительно меньший удельный вес (13.4±2.0%) составили сочетания ВГС и ВГА. Наличие маркеров трех гепатитов (ВГС+ВГВ+ВГА) встречалось реже всего (2.1±0.75%). Доля больных микст-формами (ВГС+ВГВ, ВГС+ВГА и ВГС+ВГВ+ВГА) в динамике по годам имела тенденцию к росту с 36% в 1992 году до 58.4% в 1995, доля больных моноинфекцией ВГС соответственно уменьшалась. Увеличение числа больных со смешанной ВГС и ВГВ инфекцией в городе объясняется с одной стороны внедрением в практику новых диагностических средств, а с другой - ростом числа наркоманов, использующих внутривенное введение препаратов. По данным Городского наркологического диспансера за последние 5 лет количество наркоманов среди мужчин увеличилось в 2 раза, среди женщин - в 4, а среди подростков - в 10 раз.
Удельный вес мужчин и женщин в зависимости от структуры форм заболевания по годам имел незначительные колебания. Обращает на себя внимание преобладание мужчин (73.3 - 100%) во все годы и среди всех форм заболеваний. Удельный вес мужчин, переносящих моноинфекцию, в среднем составил 79.4% В структуре микст-форм доля мужчин практически не отличалась от таковой моноинфекции.
В структуре заболевших во все годы превалировали взрослые, включая возрастные группы 15 - 19, 20 - 29 (данная группа дала наибольшее число больных) и 30 - 49 лет, на которые в среднем приходилось 95.8% заболевших. Дети и лица старше 50 лет практически не участвовали в эпидемическом процессе. Выявленная закономерность была присуща ВГС как моноинфекции, так и его сочетаниям с маркерами других вирусов.
Всего за 3 года в Санкт-Петербурге было зарегистрировано 1697 больных ОВГС, у которых маркеры других вирусных гепатитов отсутствовали. Средняя заболеваемость моноинфекцией за этот период составила 11.7±0.3 на 100 000 населения. Анализ погодовой динамики заболеваемости показал, что заболеваемость ОВГС в 1993 и 1994 годах оставалась практически на одном уровне с незначительной тенденцией к росту - с 10.4±0.5 в 1993 году до 11.0±0.5 в 1994 году. Однако в 1995 году заболеваемость возросла до 13.6±0.5 на 100 000, что достоверно превысило показатели двух предыдущих лет (рис.1)
Аналогичная тенденция прослеживается и по России в целом - в 1994 году заболеваемость составила 3.19 на 100 000, а в 1995 - 6.77 на 100 000 населения (Сипачева Н.Б. и др., 1996). Объяснение этому можно найти как в предположении о регистрационном росте заболеваемости, так и в активизации основных путей передачи. По данным H. Alter (1990) после введения в США тестирования донорской крови на анти-ВГС заболеваемость ГС снизилась с 19 до 7 на 100 000. Возможно, что основным путем передачи вируса ГС в Санкт-Петербурге является использование нестерилизованного инструмента наркоманами.
средний за 3 года уровень заболеваемости лиц мужского пола - 20.4±0.6 на 100 000 населения превышал заболеваемость женского (4.5±0.3 на 100 000) почти в 4 раза.
Наиболее высокий уровень заболеваемости ОВГС отмечался в возрастной группе 15 - 19 лет как среди мужчин (112.7 на 100 тыс.), так и среди женщин (26.9 на 100 тыс.)(рис.2). Заболеваемость мужчин в этой группе, так же как и в целом, превышала данный показатель у женщин в 4.2 раза.
Изучение материалов помесячной регистрации ВГС позволило выявить неравномерность во внутригодовом распределении больных. Отмечались два подъема заболеваемости: осенний и незначительный зимний. Осенний подъем характеризовался основным пиком в ноябре и синхронизировался с уровнем заболеваемости моноинфекцией ВГС, а также ее сочетанием с ВГВ. Превышение уровней заболеваемости ВГС в месяцы с наиболее высокими значениями (январь и ноябрь) над показателями месяцев с наименьшими значениями (март и август) достоверно, что позволяет говорить о имеющейся сезонности, причины которой нуждаются в дополнительном изучении.
Социальная структура больных была своеобразной. Среди пациентов с ОВГС на момент заболевания 48.0% нигде не работали и не учились. У 18.9% пациентов установлено систематическое внутривенное введение наркотических веществ (20.7% среди мужчин и 10.6% среди женщин). Социальная структура среди больных гепатитами-микст несколько отличается от таковой при моноинфекции. У пациентов с гепатитами-микст доля вводящих наркотические вещества внутривенно составила 22.8%. Среди больных гепатитом-микст С и В доля употребляющих наркотические вещества внутривенно была более высокой - 26.2%, а доля неработающих - 51%
1.2. Заболеваемость ХВГС в Санкт-Петербурге в 1993-1995 годах.
Всего за 1993-1995 годы суммарно было зарегистрировано 882 больных ХВГ с наличием анти-ВГС, из которых у 555 (62.9%) была диагностирована моноинфекция, у 260 (29.5%) помимо маркеров ГС обнаружены маркеры ГВ и у 67 (7.6%) на фоне ХВГС определялись маркеры ГА. Таким образом этиологическая структура ХВГС имела определенное сходство с таковой при ОВГС.
Среди больных ХВГС основной вклад в заболеваемость внесли те-же возрастные группы, что и при ОВГС, причем группа 20-29 лет вновь была лидирующей. Суммарно 60.4% больных ХВГС были моложе 30 лет. Доля мужчин в среднем составила 72.3%.
Определение давности инфицирования и ведущей этиологии ХГ при сочетаниях маркеров нескольких вирусных гепатитов представилось на момент проведения исследования затруднительным. в связи с этим расчет интенсивных показателей мы проводили по группе моноинфекции.
Средний уровень заболеваемости ХВГС за 1993-1995 годы составил 3.8 на 100 000 населения. В динамике по годам заболеваемость имела постоянную тенденцию к росту и увеличилась c 1.9 на 100 000 в 1993 году до 5.8 на 100 000 в 1995 году, т.е. практически в 3 раза (рис.1). Суммарная заболеваемость мужчин и женщин в возрастной группе 15 - 29 лет (19.6 на 100 000) достоверно превышала средний уровень за 3 года (6.13 на 100 000). Как и при остром ВГС, заболеваемость мужчин 15 - 29 лет хроническими формами в 4 раза превышала таковую женщин (рис.2).
При ХВГС также отмечался подъем заболеваемости в осенне-зимний период с пиком, приходящимся на декабрь, что, по-видимому связано с обострением процесса. При всех формах заболевания в формировании сезонности преимущественно участвовали мужчины.
Проведенное исследование позволило сделать вывод о том, что эпидемический процесс при остром и хроническом гепатите С имеет общие черты: основной группой риска заражения ВГС являются мужчины 15 - 29 лет. Дети и лица старше 50 лет практически не участвуют в эпидемическом процессе. Для обеих клинических форм заболевания характерен осенне-зимний подъем заболеваемости. Вопрос о сочетаниях ГС с другими вирусными гепатитами остается открытым для дискуссии, так как полученные нами эпидемиологические данные позволяют высказать предположение о наслоении ОВГВ или ОВГА на имеющуюся у пациентов антителемию вследствие ранее перенесенной или ныне текущей инфекции ГС. Сравнить полученные данные с результатами аналогичных исследований из-за отсутствия таковых в доступной литературе нам не удалось.
1.3. Выявление носителей анти-ВГС в Санкт-Петербурге в 1993 - 1995 годах.
Значительный интерес представляют данные, полученные при анализе когорты носителей анти-ВГС. Всего за 3 года было зарегистрировано 1837 носителей анти-ВГС. По некоторым эпидемиологическим характеристикам эта группа отличалась от вышеописанных. Во-первых, лидирующее положение занимали (в порядке уменьшения численности инфицированных) возрастные группы 30-39, 20-29 и 40-49 лет, причем лица старше 30 лет составили 65.9%. Во-вторых доля мужчин-носителей (65.1%), оказалась меньше, чем среди лиц, переносящих острый или хронический ВГС. Более половины от общего числа носителей (57.5%) являлись донорами. Доля неработающих составила 41.9%.
При анализе помесячного распределения носителей анти-ВГС была установлена сильная корреляционная связь (r = 0.76) между количеством регистрируемых в месяц носителей анти-ВГС и числом больных ХВГС. Это положение было справедливо как в отношении моноинфекции, так и ее сочетаний с другими маркерами. При определении корреляционной зависимости между количеством носителей анти-ВГС и больных ХВГС по возрастным группам связь так же оказалась сильной (r = 0.84). Аналогичное сравнение с больными ОВГС показало наличие более слабой корреляционной связи (r = 0.68 и r = 0.34 соответственно) между ними. Основываясь на предположении о скрытопротекающей хронической инфекции у этих людей, а также на общей тенденции повышения заболеваемости острыми и хроническими формами ВГС в осенне-зимний период, такую сезонность можно объяснить обострением процесса, выявляющегося во время обследования на донорских пунктах, или в медицинских учреждениях.
2. Клинико-лабораторная и эпидемиологическая характеристика пациентов с ХВГС в различных фазах активности процесса.Учитывая высокую хрониогенную активность вируса ГС (Alter H. et al, 1989, Juszczuk J. et al, 1993) мы провели анализ материалов 100 историй болезни пациентов с верифицированным ХВГС. Целью этой части настоящего исследования была попытка выявления клинических параметров, способных помочь врачу-практику определить степень активности процесса без применения морфологических методов диагностики, выбрать адекватную терапию и оценить эпидемиологическую опасность больного. Из литературы известно (Tedder R. et al, 1991)., что при длительном - в течении 11 лет - наблюдении за 100 больными ВГС ХПГ развивался у 34%, ХАГ с циррозом печени у 42%, гепатоцеллюлярная карцинома - у 19%. По данным В.Ф. Учайкина с соавторами (1994) морфологически ХАГ наблюдался у 84.1% обследованных детей с хроническим течением ГС.
Исследуемая группа включала в себя 75 мужчин и 25 женщин. Средний возраст пациентов составил 32.6±3.6 лет, 55% из них были моложе 30 лет.
Используя адаптированную к нашей задаче схему разграничения активности процесса на основании данных клинико-лабораторных исследований (Чиркин А.А. и др.1992, Хазалов А.И., 1992) мы выделили 3 группы больных. Малоактивным процессом считалось заболевание при соответствии следующим параметрам: 1) Повышение активности трансаминаз не более, чем в 5 раз; 2) Отсутствие признаков печеночной недостаточности; 3) Отсутствие признаков портальной гипертензии; 4) Отсутствие устойчивой спленомегалии; 5) Гипергаммаглобулинемия не выше 25%; 6) Протромбиновый индекс не ниже 70%.
Определение у больного активной фазы основывалось на следующих признаках: 1) Повышения активности трансаминаз более, чем в 5 раз; 2) Отсутствие признаков печеночной недостаточности; 3) Отсутствие ярких признаков портальной гипертензии; 4) Непостоянная спленомегалия; 5) Гипергаммаглобулинемия не выше 30%; 6) Протромбиновый индекс не ниже 60%.
Третью группу составили больные с активной формой ХВГС и признаками цирроза печени (асцит, проявления геморрагического синдрома). Количество их было невелико, но подобное распределение в общем соответствует долевому соотношению исходов ХВГС.
В анализ вошло 35 пациентов с ХВГС в малоактивной фазе, 47 пациентов с ХВГС в активной фазе и 18 пациентов в цирротической стадии ХВГС. При анализе и сопоставлении основных характеристик этих групп мы выявили следующие закономерности. Эпидемиологический анамнез был наиболее насыщенным у больных ХВГС в активной фазе. Пациенты этой группы чаще подвергались гемотрансфузиям и парентеральным вмешательствам в медицинских учреждениях, среди них была большая доля наркоманов, вводящих препараты внутривенно. В прошлом эти больные чаще переносили ОВГС и острый гепатит неустановленной этиологии. У больных с ГС в цирротической стадии в предшествовавший период чаще устанавливался диагноз ХВГС или ХГНЭ. Донорами в прошлом также чаще были больные из этой группы. Наименее насыщенным был эпиданамнез у больных ХВГС в малоактивной стадии.
Наши данные качественно совпадают с результатами Pawlotsky Y.M et al, (1995) который показал существование зависимости между генотипом вируса и возможным способом инфицирования. Не исключено, что подобная связь накладывает отпечаток и на активность течения патологического процесса.
Сравнительный анализ эпидемиологических и клинико-анамнестических данных показал, что лица старших возрастных групп преобладают среди больных ХВГС в активной и цирротической фазах, что может объясняется большей длительностью заболевания и возможностью суперинфицирования иными гепатотропными вирусами, не детектируемыми в современном практическом здравоохранении.
При анализе полового состава больных было констатировано преобладание мужчин во всех исследуемых группах, но среди пациентов с циррозом печени их было достоверно меньше, чем в других группах.
Исследование показало, что у больных ХВГС в активной и цирротической стадиях чаще отмечались жалобы общего характера и регистрировались объективные симптомы характерные для синдромов цитолиза и холестаза. У лиц с малоактивным течением процесса субъективных и объективных признаков поражения печени было меньше, однако следует отметить у них достоверно более высокое число жалоб на боли в правом подреберье, изжогу и отрыжку. Можно высказать предположение, что длительность заболевания у этой категории пациентов была меньше, а симптомы поражения желчевыводящих путей более яркие вследствие того, что патологический процесс развивается в желчных ходах, капиллярах, протоках. Напротив, у больных ХВГС в активной фазе процесс идет в гепатоцитах и портальных трактах и не дает столь выраженной симптоматики.
Выраженность цитолитического синдрома оценивалась по уровню АлАт сыворотки крови. Наивысшие значения этого показателя регистрировалась у больных в активной фазе ( в среднем 12.4±1.4 ммоль/(чхл)), меньший уровень у больных в цирротической стадии (5.0±1.5 ммоль/(чхл)) и с малоактивным течением гепатита (1.9±0.1 ммоль/(чхл)). Холестатический синдром оценивался по уровню билирубина, щелочной фосфатазы и холестерина. Средние значение билирубина у больных ХВГС в малоактивной фазе составило 48.2 мкмоль/л, в активной - 79.5 мкмоль/л, в цирротической - 132.1 мкмоль/л, что говорит о преобладании умеренно выраженного холестатического синдрома. Гепатомегалия отмечалась у всех пациентов независимо от активности процесса. Увеличение размеров селезенки не было постоянным симптомом и определялось у 40% больных с малой активностью процесса, 69% больных с активным ХВГС и 88.9% пациентов в цирротической стадии ХВГС.
Резюмируя данные по материалам сплошной выборки можно констатировать, что ХВГС характеризуется полиморфизмом клинических симптомов и протекает в различных фазах активности с преобладанием активной. При ХВГС определяется выраженная гепатоспленомегалия, сохраняющаяся не только в период обострения но и в период ремиссии. Изменения биохимических показателей (АлАТ) наиболее выражены при ХВГС в активной фазе, а наибольшее число измененных показателей отмечено у больных с циррозом.
3 Распространенность анти-ВГС в семьях среди контактных с больным ВГС. Клиническая характеристика анти-ВГС позитивных контактных. Нами было проведено обследование 116 очагов ВГС, сформированных 84 больными ОВГС и 32 больными ХВГС, включавшее в себя не только определение анти-ВГС, но и сбор подробного эпидемиологического анамнеза для выявления групп риска инфицирования. Под наблюдением находилось 372 контактных из которых серологическое исследование для определения анти-ВГС проведено у 259 человек - 197 из очагов ОВГС и 62 из очагов ХВГС. Всего обследовано 115 мужчин и 144 женщины.
В целом анти-ВГС выявлены у 9.3±1.8% контактных. В очагах, сформированных больными ОВГС частота выявления составила 7.1%, а в очагах ХВГС - 16.1% Доля сывороток, положительных на анти-ВГС у контактных детей и взрослых была одинакова - 9.3%.
Наибольшая частота выявления антител к вирусу ГС установлена в возрастной группе 15 - 29 лет (16.7±4.4%). В группе 0 - 14 лет она составила 9.3±3.3%, а в возрастной группе старше 30 лет - 4.5±1.9%
Среди близких родственников (супруги, родители, дети, братья и сестры больного) число анти-ВГС позитивных лиц было выше чем среди прочих.
Максимальное число находок анти-ВГС оказалось среди супругов больных - 35.1±7.9. Этот показатель в 7 раз превышает таковой среди всех других родственников - 5%±2.1% (p<0.05). Инфицированность супругов в очагах ОВГС была достоверно ниже, чем в очагах ХВГС (20.8±8.3%, против 61.5±13.5%, p<0.05). Среди контактных-жен число носителей анти-ВГС было достоверно ниже, чем среди контактных-мужей. (21.1±9.4% против 50.0±11.8% , p<0.05). У генетических родственников частота обнаружения маркеров инфекции была ниже, чем у негенетических (5.6±1.6% против 35.1±7.8% соответственно, p<0.05) Видимо при гепатите С решающее значение в передаче вируса имеет вид контакта, а не генетическая предрасположенность. У мужчин эти маркеры обнаруживались в 2.5 раза чаще, чем среди женщин (13.9±3.2% против 5.6±1.9% соответственно, p<0.05) В группе родители-дети анти-ВГС определялись у 14.9% детей, причем выявление антител наблюдалось исключительно в парах мать-ребенок и только среди новорожденных детей. Среди детей анти-ВГС определялись чаще среди мальчиков (11.9%), чем среди девочек (8.1%). Однако среди детей первого года жизни частота выявления была выше у девочек (75.5±21.7%), чем среди мальчиков (57.1±18.7%, p<0.05). При проведении повторного обследования двух детей через 6 месяцев анти-ВГС в их крови обнаружены не были. Возможно это объясняется наличием у детей пассивно переданных материнских антител (Reims S.F. et al, 1992). Ни у одного из детей при обследовании не было отмечено изменения биохимических показателей, характерных для манифестной формы ВГ.
Влияния бытовых условий и численности семей на частоту определения анти-ВГС нами установлено не было.
Таким образом к факторам риска инфицирования вирусом ГС в семье можно отнести вид контакта (в данном случае супружеские отношения), пол (мужской), возраст (15 - 29 лет), что позволяет говорить о преимущественном инфицировании половым путем. Вопрос о возможности инфицирования вертикально - от матери к плоду не представлялось решить однозначно.
Оценка же истинной интенсивности эпидемического процесса в очагах острого и хронического ГС может быть дана только при использовании комбинированного сочетания как методик определения анти-ВГС, так и вирусной РНК в крови контактных.
При анализе клинических симптомов у лиц с выявленными антителами в семейных очагах установлено, что 11 контактных из 24 позитивных на анти-ВГС (45.8%) перенесли манифестную форму заболевания соответствующей степени тяжести и характера патологического процесса. У 13 носителей анти-ВГС не было ярко выраженных клинических симптомов, которые позволили бы поставить диагноз острого или хронического ГС. У 4 анти-ВГС позитивных контактных (16.7%) отсутствовала манифестная симптоматика, но имела место периодически возникающая немотивированная слабость, астенизация, неприятные ощущения в правом подреберье. При объективном обследовании у 2 пациентов отмечалось увеличение размеров печени, которая выступала из-под края реберной дуги на 1 - 2 см. На коже груди этих пациентов определялись единичные сосудистые звездочки. Спленомегалии не было выявлено ни у одного из обследованных. При биохимическом исследовании контактных отклонений от нормальных величин основных проб печени отмечено не было. Наличие антител к вирусу ГС в сочетании с микросимптомами, свидетельствующими о вовлечении печени в патологический процесс у контактных в очагах острого и хронического ГС может свидетельствовать о латентно-текущей инфекции у данной категории обследованных.
Таким образом данные клинико-лабораторного обследования с выявлением антител к вирусу ГС среди контактных с больными ВГС в семейных очагах показал, что у 4 (16.7%) из них имел место латентно-протекающий патологический процесс обусловленный ВГС-инфекцией о глубине и выраженности которого можно судить только при проведении углубленного (в том числе морфологического) обследования контактных.
Проведенные исследования позволили разработать и обосновать комплекс профилактических мероприятий, направленных на ограничение распространения вирусного гепатита С и снижение заболеваемости острыми и хроническими формами инфекции как в популяции в целом, так и в условиях бытового общения.
Выводы. 1. Заболеваемость острым вирусным гепатитом С в Санкт-Петербурге в среднем за 1993 - 95 годы составила 11.7 на 100 000 населения, и имеет в динамике по годам тенденцию к росту. Группами риска являются преимущественно мужчины (79.4% от общего числа больных) и лица моложе 30 лет (83.9% от общего числа больных). Дети и лица пожилого возраста в эпидемическом процессе практиче