Деонтология в психиатрии

Реферат

по психиатрии на тему:

«Деонтология в психиатрии»

Содержание:

1. Введение

2. Развитие этических норм в истории психиатрии

3. Лечение психических больных и права человека

4. Специфика этических проблем в психиатрии

5. Нравственные принципы в психиатрии

6. Модели психических заболеваний

7. Моральные конфликты в психиатрии

8. Этика медсестры психиатрического учреждения

9. Психотерапевтическая роль медсестры

10. Список использованной литературы

Введение

Наиболее действенная и рациональная меди­ко-психиатрическая помощь предоставляется в условиях психиатрического стационара. Тем не менее и в наше время в сознании некоторых людей еще живут такие представления о психиатрии и психических заболевани­ях, которым, казалось бы, давно уже пора уйти из сознания, кануть в прошлое. Еще и теперь кое-где встре­чаются попытки объяснять психопатологические прояв­ления с позиции участия сверхъестественных сил, наблю­дается пессимистический подход к судьбе психически больных, неверие в лечение, предрассудки в суждениях о психических болезнях.

Развитие этических норм в истории психиатрии

Психиатрия сравнительно недавно выделилась в самосто­ятельную медицинскую дисциплину. По словам П. Б. Ганнушкина, она долгое время была отделена от медицины. На всех этапах развития психиатрии ее теория и практика были тесно связаны с научными понятиями о психическом здо­ровье и болезни, с существующим законодательством, фило­софией, моралью. Каждому этапу развития общества были присущи свои представления о природе психической болез­ни, о больном, о его правах и обязанностях. Даже в одно и то же время в различных государствах имелись существен­ные отличия в системах отношения общества к психически больным. В свое время об этом писали Ф. Пинель, С. С. Корсаков, В. М. Бехтерев, В. X. Кандинский, А. У. Фрезе, В. А. Гиляровский, Т. И. Юдин, П. Б. Ганнушкин, Ю. В. Каннабих и другие отечественные и зарубежные психиатры. Так, С. С. Корсаков утверждал, что “по тому, как устраивает своих душевнобольных данное общество, можно судить о степени распространения цивилизации в нем”.

В Московском государстве в XVI—XVII веках отноше­ние к психически больным, как пишет Т. И. Юдин, “...было довольно дифференцированным: одних почитали святыми прорицателями, других держали в поместьях для забавы, третьих посылали на костры, четвертых “для вразумления” в монастыри, наконец, немногих, социально опасных, бессодержимых держали в тюрьмах; безобидные больные при этом оставались на свободе”. Но даже такое положение больных в России было, по мнению автора, значительно гуманнее, чем в Западной Европе.

Гуманистические идеи в отечественной психиатрии имеют давние традиции. В дореволюционной России пионером общественной психиатрии был И. Ф. Рюль. Будучи “попечи­телем по нравственной части” дома умалишенных, он в 1832 г. разработал устав для психиатрической больницы “Всех скорбящих”. Свой гуманизм к душевнобольным И.Ф.Рюль выразил в эпиграфе к одной из своих книг:

“Имея сожаление к ближнему твоему, потерявшему драгоценнейшее для человека—рассудок, не отказывай подать ему руку благодательной помощи и страшись не признать его себе подобным”. Примечательно, что эти слова, проникнутые чувством гуманизма к душевнобольным, были высказаны автором за два десятилетия до “эпохи Конолли” в мрачное время николаевской реакции.

Значительный вклад в разработку правовых и нравствен­ных проблем в области психиатрии внесли В. Ф. Саблер, П. П. Малиновский, И. М. Балинский, С. С. Корсаков, П. П. Кащенко, В. И. Яковенко и другие психиатры. Осо­бенно велики заслуги в этом деле С. С. Корсакова. Ученый, мыслитель, психиатр-гуманист, врач-общественник, он явля­ется одним из основоположников современной научной психиатрии. С. С. Корсаков высказал прогрессивную мысль о том, что многие психические заболевания человека излечи­ваются и имеют благоприятный исход. Для улучшения лечебного дела в больницах он предлагал ввести: систему морального влияния; систему нестеснения; систему откры­тых дверей; систему рабочего режима; систему постельного режима. По его замыслу, психически больные в лечебном учреждении должны получать необходимую нравственную опору и помощь, приобщаться к посильному умственному и физическому труду.

Однако гуманистические идеи отечественной психиатрии лишь частично осуществлялись на практике, так как на своем пути они встречали непреодолимые препятствия. Это были и косность правительства, и бюрократизм чиновников, и, наконец, социальное неравенство людей, в связи с чем многие усилия психиатров-гуманистов, направленные на улучшение социального положения психически больных, остались благими пожеланиями, высказанными в духе фейербаховской морали. Наиболее же дальновидные психиатры понимали, что “множество факторов, влияющих на распро­странение болезней, таковы, что ослабление их требует чрезвычайных усилий и часто коренного переустройства общественных отношений и условий” (С. С. Корсаков).

В советской психиатрии вопросы медицинской этики и деонтологии разрабатываются на теоретической основе ди­алектического и исторического материализма, исходя из марксистского понимания человека как совокупности обще­ственных отношений. Важно подчеркнуть, что этика и деонтология советской психиатрии, с одной стороны, унасле­довали лучшие, гуманистические, традиции мировой и отече­ственной медицины, а с другой—тесно связаны с коммунистической моралью, которая успешно развивается и обога­щается на новой социально-экономической и мировоззренче­ской основе развитого социалистического общества. Этот важный методологический принцип позволяет рассматривать медицинскую этику и деонтологию в психиатрии не в духе абстрактного гуманизма, а в конкретно-исторических услови­ях жизни общества, где непреходящая духовная культура прошлого, вступая во взаимодействие с настоящей, обретает регулирующую силу в многогранном процессе врачебной практики.

Было время, когда психиатрические больницы с по­стоянными решетками на окнах, закрытыми дверьми производили впечатление неприступных крепостей. По­мещение в такую больницу принималось профанами, как писал О. Бумке, за гражданскую смерть, “после которой не существует воскресения”. Он писал, что врач, дающий совет поместить больного в психиатри­ческую больницу, часто достигал только того, что в бу­дущем от его помощи совсем отказывались. Страх перед психиатрической больницей был силен — ее рассматри­вали как “кладбище погибших рассудков”. С помеще­нием больных в психиатрический стационар не очень торопились — считалось, что они должны “созреть” для больницы. Иначе говоря, они должны потерять надежду на излечение, прежде чем будут, как об этом выража­лись, “погребены в стенах сумасшедшего дома”.

В советской психиатрии отношение к психически боль­ным коренным образом изменилось. Появились новые формы психиатрической помощи, в том числе дневные стационары. Разрабатывалось много но­вых архитектурных форм стационаров данного профи­ля с учетом требований того времени клинической психиатрии и социальных запросов, гигиены и эстетики. В организации этих форм психиатрической помощи от­ражалось стремление создавать вокруг больного дру­жескую, поистине домашнюю обстановку и предоставить ему всевозможные удобства. Постепенно исчезли огромные палаты, канули в вечность “изоляторы”.

В современном психиатрическом отделении к услугам пациентов радио, телевизор, библиотека, настольные игры; на окнах шторы, на стенах картины. Во многих отделениях разрешается носить свою одежду. При организации новых форм стационарной помощи учитывается роль влияний среды на состояние больных. При направлении пациента в психиатрический стационар врач руководствуется положением, что чем раньше начать лечение, тем больше оснований полагать, что оно окажется наиболее действенным. Имеет значение и учет той социальной опасности, которую больной представляет для себя и окружающих.

Лечение психических больных и права человека

Еще и теперь направление больного в психиатрическую больницу часто представляется и ему самому, и его родственникам крайне нежелательным. Они опасаются, что это скажется отрицательно на их дальнейшей жизни. Особенно это касается заболевших молодых людей. Нередко приходится наблюдать, как вследствие подобных установок родственников больные с выраженными суицидальными тенденциями, отказами от пищи по бредовым мотивам содержатся в домашних условиях, не получая надлежащей помощи. Пропускаются сроки лечения — время идет, а выжидание иногда приводит к трагическим последствиям. Жертвой такого выжидания становятся не только больные, но иногда и окружающие их близкие люди.

При шизофрении, например, больной не осознает болезни и попытку поместить его в психиатрическую больницу отвергает, а стремление реализовать направление воспринимает как насилие. Правда, в ряде случаев эмоциональное угасание пациентов способствует тому, что направление в стационар воспринимается безучастно. Но это бывает редко, преимущественно у давно болеющих. Бывает, что в силу недостаточного внимания окружающих заболевший шизофренией направляется в стационар спустя длительное время после начала заболевания. Иногда психически больные, в особенности те, у которых психопатологические симптомы не очень ярко выражены, долгое время воспринимаются как странные люди, чудаки. На лечение они попадают лишь после какого-либо совсем необычного поступка.

Деонтологический подход к психически больному не исключает возможностей принуждения, когда дело идет о необходимости направления в психиатрический стационар. Однако нельзя признавать целесообразным обман больных, особенно, когда придумывают что-то такое, что отрицательно влияет на психическое состояние пациентов и их лечение. Больные теряют доверие к врачу и это сказывается впоследствии на установлении с ним контакта. Перед госпитализацией больным разъясняют ее необходимость и лишь в случаях безрезультатности такого рода разъяснений применяют принуждение. С течением времени, когда состояние психического здоровья у них улучшается, больные сами начинают понимать необходимость стационарного лечения и перестают рассматривать его как покушение на их свободу.

В случаях состояний нарушенного сознания, когда определяется неспособность пациента руководить своими действиями, возможно принудительное стационирование. Известно, что направление психически больного в стационар иногда может носить дра­матический характер и тяжело переживается и самим больным, и его родственниками.

Психически больной человек не всегда осознает, что он болен. Поэтому факт помещения его в психиатрический стационар встречается как насилие и нередко вызывает сопротивление. В стационаре такой больной нередко сопротивляется лечебным воздействиям и необходимости соблюдать режим. Врачам и персоналу от­деления приходится прибегать к принуждению, которое, однако, не должно противоречить гуманному подходу к больному.

Недопустимо, чтобы пациент терял доверие к врачу и родственникам в ситуациях, когда положение дела вынуждает преодолевать сопротивление больного, ибо это отражается на последующем контакте с врачами и персоналом. А в психиатрии контакт — фактор огром­ного лечебного значения. Предпринятый в отношении больного обман надолго остается в его памяти как обстоятельство, унизившее чувство его собственного до­стоинства. Сопротивление больного и следствие этого — принуждение — обусловлено, прежде всего, непониманием, а нередко ложным пониманием ситуации, обуслов­ленным, например, бредовыми мотивами. В таких слу­чаях наряду с подозрительностью, обидой, гневом, недо­верием, антипатией возникают реакции, осложняющие течение болезни и вредно сказывающиеся на отноше­ниях больного.

Известно, что к принуждению в определенных слу­чаях прибегают и врачи других профилей, но их пациенты понимают адекватность, законность и необходимость таких требований. Психически же больные не всегда способны отнестись в достаточной мере рассудительно к делу и уразуметь мотивы, которыми руководствуются врачи, осуществляющие принуждение. Именно отсутст­вие понимания и неверное толкование мотивов запрета или принуждения вызывают отрицательные эмоции, а нередко и патологические реакции, осложняющие не только взаимоотношения с персоналом, но и течение болезни.

В условиях психиатрического стационара в ряде слу­чаев невозможно обойтись без запрещений и принуж­дения. Одному больному не разрешают свидания из-за психического состояния, например, эпилептику в период дисфории. Другому отказывают в свободном выходе из отделения, учитывая его склонность к побегу, третьего надо перевести в поднадзорную палату, так как суще­ствует опасность самоубийства, четвертому запрещается иметь при себе недозволенные предметы. В ответ на это больные обижаются, сердятся, возражают, спорят, ругаются, угрожают, замыкаются и т. п. От умения врача в каждом отдельном случае при­нять правильное решение, поговорить с больным и уго­ворить его подчиниться требованиям врачей и персона­ла зависит очень многое не только для спокойствия больного, но и для режима в отделении. Здесь имеет значение личность психиатра, его опыт, квалификация, умение обходиться с больным, уровень его культуры, моральные качества, понимание долга, искусство убеж­дать, вдумчивость и рассудительность в отношении каж­дого больного.

Решения относительно запретов и принуждений луч­ше принимать коллегиально, чтобы избегать психиче­ской травматизации. Сама постановка работы в отде­лении должна доказывать больным, что действия врачей и персонала диктуются не соображениями симпатии или антипатии, а делом, необходимостью эффективной работы, в первую очередь лечения, и что они справед­ливы и обоснованны. На пятиминутках при обсуждении состояния пациентов, их поведения следует строго объ­ективно оценивать сведения персонала. Но нельзя остав­лять без внимания и жалобы больных. Ни одна из них не должна оставаться неразобранной, особенно в тех случаях, когда речь идет о несправедливом отношении, ущемлении интересов больного. Его всегда необходимо ставить в известность, какие последствия имела его жалоба.

Специфика этических проблем в психиатрии

Специфика этических и деонтологических проблем в психиатрии определяется следующим: 1) предметом психиат­рии; 2) спецификой обследования, диагностикой и лечением психически больных; 3) особенностями отношения психиче­ски больных к своей болезни и лечебному процессу; 4) социальным положением психически больного человека в обществе (в микро- и макросоциальной среде) и тем нрав­ственно-психологическим климатом, который создается вок­руг него; 5) отношением населения к психически больному человеку и к психиатрическому диагнозу; 6) спецификой врачебной тайны. Указанные особенности ставят психиат­рию в особое положение. С одной стороны, психиатрия опирается на общие принципы медицинской этики, а с другой—решает присущие только ей этикодеонтологические проблемы. К этим вопросам прежде всего и должно быть привлечено внимание врача-психиатра.

Врач-психиатр обследует больного, ставит диагноз, на­значает лечение, планирует и осуществляет реабилитационные мероприятия. Его интересует не только объективная клиническая картина болезни, но и личность больного с присущей ей системой общественных отношений. Будучи включенным в функционирующую систему социальных свя­зей, больной обменивается информацией (медицинской, пра­вовой, этической, эстетической и другими видами) с окружа­ющей его социальной средой. Конечный результат от полу­ченной и переработанной информации определяется как ее количественными и качественными характеристиками, так и психическим состоянием больного, его личностными особен­ностями. Но во всех случаях она оказывает то или иное влияние на субъективную картину болезни и самочувствие больного, поэтому всю информацию, поступающую к боль­ному, нельзя оставлять вне поля зрения врача-психиатра. Она всегда должна оцениваться с этико-психологических точек зрения, и исходя из принципов медицинской этики и деонтологии врач должен решать вопрос, насколько она отвечает интересам больного, его выздоровлению и социаль­но-трудовой реабилитации. В современной психиатрии имеется целый ряд нерешен­ных этико-психологических проблем, которые в конечном счете затрагивают личность больного. Так, едва ли с этической точки зрения можно оправдать применение поня­тий о “некурабельных” “безнадежных” больных. Вне сомне­ний, эти термины несут в себе элементы ятрогении и отрицательно влияют на весь лечебный процесс, заранее создавая неблагоприятную нравственно-психологическую об­становку вокруг больного. То же можно сказать и о делении больных на “интересных” и “неинтересных”. Ведь в соответ­ствии с таким делением распределяется и внимание медицин­ского персонала между больными. Поэтому одностороннее увлечение атипичной клиникой нередко ущемляет интересы другого больного, для которого важны не академический спор об “интересности” или “банальности” того или иного случая, а восстановление его здоровья, чуткость и внимание врача. Развитие современной психиатрии связано с преодолени­ем ею ряда объективных трудностей. Они обусловлены сложностью разрабатываемых в психиатрии проблем, кото­рые на различных условиях исследования имеют свои специфические особенности. Так, на основе только медико-биологических исследований мы не сможем понять всех проявлений личности больного, механизмов ее социальной адаптации, дезадаптации и реадаптации. Зачастую не укла­дываются в общенаучные модели болезни частные клиниче­ские случаи, когда больные, перенесшие, например, приступ шизофрении, остаются социально адаптированными, сохра­няя свои профессиональные качества. В связи с этим иногда возникает необходимость в пересмотре или снятии диагноза, что позволяет значительно расширить сферу социальной активности больного. Но при этом возникает ряд связанных друг с другом клинических, правовых, этико-деонтологических, социально-психологических проблем. Остановимся на некоторых из них.

Клинические наблюдения показывают, что основным признаком шизофрении являются характерные изменения личности больного. Без их выявления диагноз шизофрении неубедителен. Но возникает вопрос: насколько личность больного отклоняется от нормы? Ответить на него, руковод­ствуясь только психологическим понятием личности, невоз­можно, ибо оно не совпадает с клиническим представлением об изменении личности при данном заболевании.

У больных шизофренией нарушается в первую очередь узкий круг их личностных отношений, в то время как высокие моральные понятия долга, чувства ответственности за порученное дело сохраняются, поэтому не так уже редки случаи, когда эти больные, находясь в психотическом состоянии, добросовестно выполняют порученное им дело, проявляют внимание и заботу к людям. Патобиологический процесс при шизофрении поражает прежде всего те стороны личности, которые у нее еще до болезни отклонялись от нормы. Очевидно поэтому прослеживается определенная связь между преморбидными особенностями личности боль­ного, формой и типом течения шизофрении.

Однако этим не ограничивается проблема взаимоотноше­ния личности больного шизофренией и окружающей соци­альной среды. В определении нозологической сущности шизофрении важно разрешить следующую дилемму: являет­ся ли шизофрения особой психической реакцией, как это полагают многие зарубежные авторы? Если принять такую точку зрения, то тогда сотрутся грани между шизофренией, с одной стороны, и неврозами и психопатиями—с другой. конечном счете это поведет к возрождению концепции “единого психоза”, пересмотру правовых и нравственных отношений общества к психически больным.

Советские психиатры рассматривают шизофрению как патобиологический процесс, связанный с аутоинтоксикацией центральной нервной системы. Вследствие этого у больных шизофренией нарушаются психофизиологические предпо­сылки к адекватному отражению окружающей действитель­ности. Поэтому диагноз шизофрении в любом ее клиниче­ском варианте возможен только при условии, что у больного обнаруживаются определенные нарушения мышления, эмо­ций, чувств, которые закономерно проявляются в динамике клинических явлений и специфических изменениях личности.

Больной всегда по-своему относится к болезни. При шизофреническом процессе мы нередко наблюдали больных, активно противостоящих болезненным изменениям тем на­стойчивее, чем большими социальными качествами обладала их личность в преморбидном состоянии. Такие больные нуждаются в чутком и внимательном отношении со стороны медицинского персонала, родных и близких людей. Забота врача, поведение медицинских сестер и всего обслужива­ющего персонала в соответствии с принципами медицинской этики и деонтологии могут адекватно восприниматься паци­ентом даже при наличии у него выраженных психических нарушений. Среди части населения довольно распространено мнение о том, что о человеке, переболевшем шизофренией или находящемся в состоянии ремиссии, должен заботиться только врач-психиатр. У истоков таких представлений стоят неправильные взгляды людей на психическое заболевание, которое якобы полностью лишает личность больного ее нормальных проявлений. Конечно, психически больной с наличием паранойяльного бреда невменяем в отношении совершенного им правонарушения. Но в то же время больной с паранойяльным бредом, не имеющим антиобще­ственного характера, при наличии у него положительной установки на труд должен быть трудоустроен обществом. Благодаря трудовой деятельности человек, перенесший пси­хическое заболевание, включается в определенную систему общественных отношений, расширяя и обогащая сферу своего межличностного общения. В процессе труда восста­навливаются и формируются такие важные моральные каче­ства личности, как трудолюбие, добросовестность, усердие. Трудоустройство больного способствует его социальной адаптации, благотворно влияющей на сознание и самосозна­ние.

Есть свои клинические и этико-психологические пробле­мы в детской психиатрии. Они связаны прежде всего с характером заболевания ребенка и непосредственной зависи­мостью его от семьи и общества, поэтому детскому психиат­ру приходится заниматься не только лечением, но и вопроса­ми организации воспитания и обучения ребенка. Дети, особенно больные, весьма чувствительны к окружающему их нравственно-психологическому климату. Многие из них ли­шаются самого необходимого—непосредственного межлич­ностного общения со своими сверстниками. Правильно орга­низованная система общения приобретает в этих условиях первостепенное значение, так как она обеспечивает ребенка необходимой для его психического развития информацией. Вот почему все лица, с которыми ребенок общается в процессе лечения, учебы и отдыха, должны обладать высо­кой культурой, действенными нравственными принципами, убеждениями, поступками. Общими усилиями они призваны готовить ребенка к жизни, всячески стимулировать его жизнелюбие, самостоятельность, активность, любознатель­ность.

Большое влияние на жизнь больного ребенка оказывают его родители, особенно мать, и чем меньше ребенок, тем более он зависим от нее. Многие отечественные и зарубеж­ные психологи считают, что для нормального психического развития ребенка ему необходимо хотя бы в течение первых 2—3 лет жизни постоянно общаться с матерью. В процессе общения с ней он овладевает речью и формируется как личность. Даже лучшие дошкольные учреждения не могут адекватно заменить благотворного влияния матери на психи­ческое развитие ребенка. Еще большего внимания к себе требует ребенок с теми или иными психическими нарушени­ями. Он постоянно нуждается в помощи матери, которая под руководством медицинского персонала, педагогов, воспитате­лей принимает активное участие в выполнении медицинской и учебно-воспитательной программы в отношении своего ребенка.

Нравственные принципы в психиатрии

Наиболее полно и всесторонне нравственные принципы психиатрии реализуются на практике в системе “врач — больной”. Здесь психиатрическая служба здравоохранения оценивалась и оценивается больными в нравственных поняти­ях справедливости и несправедливости, гуманности и бесче­ловечности, честности и обмана. Однако нравственные оцен­ки чутко реагируют не только на события, происходящие в системе “врач—больной”, но выполняют регулятивные функции и в других сферах жизнедеятельности психически больного человека — в семье, трудовом коллективе и других социальных группах. Эта обширная сфера представляет собой реальное взаимодействие больного с обществом — его социальное бытие.

В процессе совместной жизнедеятельности здоровых и психически больных людей у них складываются определен­ные моральные отношения, где формируется их нравствен­ное сознание и самосознание. Существенная особенность индивидуального нравственного сознания заключается в том, что оно принадлежит конкретной личности, обладающей сложной психологической структурой. Поэтому медицинская этика и деонтология в психиатрии соприкасаются с учением о личности, вопросами воспитания и самовоспитания здоро­вого и больного человека. Она также вступает во взаимосвя­зи с медицинской психологией, медицинской педагогикой и социологией.

Психически больного человека, как и соматически боль­ных, нельзя рассматривать только в качестве пассивного объекта врачебного воздействия. Он выступает и как актив­ный субъект, обладающий определенным жизненным опы­том, установками, целями. Поэтому все нравственные проб­лемы в психиатрии следует решать не на уровне монолога врача или диалога в замкнутом кругу медицинских работни­ков, а в непосредственном, творческом общении врача с больным, его родственниками, обществом.

В моральном сознании врача-психиатра и больного отра­жаются их взаимоотношения в процессе лечебной практики, которые познаются и оцениваются ими с позиций ранее усвоенных нравственных норм. В этом проявляется единство познавательной, регулятивной и оценочной функции нрав­ственного сознания личности в норме и патологии. Но этические и деонтологические принципы в психиатрии отра­жают отношения врача и пациента не в их непосредственном виде, а опосредуются образом жизни и той системой нравственных отношений к действительности, в которой они формировались как личности. В конечном же счете нрав­ственные отношения имеют классовый характер. Поэтому медицинская этика и деонтология в психиатрии также характеризуются не только и не столько взаимоотношениями врача и больного, сколько их реальным положением в обществе.

С этой точки зрения становятся понятными различия в нравственных принципах психиатрии в условиях социалисти­ческого здравоохранения и медицины капиталистических стран.

Врач-психиатр “застает” те или иные моральные принци­пы психиатрии как нечто реально существующее, как опре­деленные нравственные знания и нравственный опыт пред­шествующих поколений. Врач не в силах “отменить” их, так как они отражают объективную потребность общества и в виде социальных институтов выполняют регулятивную функцию в сфере врачебной деятельности. Этим, разумеет­ся, мы нисколько не умаляем активности личности при выборе целей нравственного поведения и осуществления их на практике, ибо обстоятельства в такой же мере творят человека, в какой сам человек творит их. И это положение соответствует марксистскому пониманию личности как ак­тивного субъекта деятельности.

Психически больной человек в отличие от человека с нормальной психикой не всегда ответствен за свои слова, поступки и действия. По своему психическому состоянию он может быть тяжелым в быту, семье, трудовом коллективе, в больнице и других общественных местах. Но это психически больной человек. И он, находясь в психотическом состо­янии, не отвечает за свои действия ни морально, ни юридически, поэтому врач-психиатр в сфере профессиональ­ной деятельности должен прежде всего руководствоваться юридическим правом, нравственными принципами этики и деонтологии в психиатрии. Он, как никакой другой предста­витель медицины, выполняет не только диагностические и лечебные функции, но защищает юридические и моральные права больного. Это трудная работа, требующая от врача, кроме наличия профессиональных знаний, еще и определен­ных свойств личности. Учитывая особые требования, предъ­являемые к врачу-психиатру, комитет экспертов Всемирной организации здравоохранения по подготовке психиатров счел необходимым указать, что для личности психиатра жела­тельны следующие качества: теплота в отношениях с людь­ми, способность к сочувствию и пониманию человеческих чувств. Так как для оценки таких качеств личности нет объективных критериев, то комитет рекомендовал при отбо­ре кандидатов для подготовки психиатров отказывать лишь явно нежелательным лицам. Основанием к отказу является наличие у кандидата характерных черт психопатической личности, выраженной эмоциональной неуравновешенности или безответственности. Комитет считает, что в процессе профессиональной деятельности психиатра возникают такие эмоциональные нагрузки, с которыми не могут справиться легкоранимые люди. И с этим мнением следует считаться.

Однако мы не склонны преувеличивать роль природных задатков личности в профессиональной деятельности врача-психиатра. В конечном счете специалист формируется всей системой обучения и воспитания. Нравственное же воспитание врача-психиатра направлено на выработку у него соот­ветствующих убеждений, нравственных склонностей, привы­чек, устойчивых моральных качеств. С учетом специфики профессиональной деятельности врача-психиатра ему надо обладать выдержкой, самоконтролем, высоким самосознани­ем,—тогда он сможет осуществлять контроль над своими эмоциями и чувствами, подчиняя их профессиональному долгу, принципам медицинской этики и деонтологии.

Самоконтроль и самообладание как одна из форм само­контроля обеспечивают сознательное саморегулирование личностью своего поведения, мотивов и целей деятельности. Самоконтроль необходим и в процессе воспитания и самовос­питания. Эффективность самоконтроля, его действенность определяются как уровнем развития сознания и самосознание личности, так и материальной и духовной жизнью общества в целом.

Во взаимоотношениях медицинского персонала с психиче­ски больным важное значение имеет такой моральный принцип, как доброта. Однако в практической деятельности врача-психиатра встречаются случаи, когда отдельные боль­ные и их родственники злоупотребляют этим качеством, используя добрые отношения к ним в сугубо эгоистических целях. В таких случаях злоупотребление добротой расцени­вается как несправедливость и подлежит моральному осуж­дению. Подобные ситуации иногда встречаются, например, в наркологической практике, когда пациенты бывают неис­кренни, злоупотребляют доверием и добротой окружающих во вред своему здоровью и здоровью других людей. В таких случаях врач, опираясь на профессиональный и нравствен­ный опыт, должен быть справедливым и беспристрастным при оценке своих и чужих действий, ибо там, где нарушается этическая мера справедливости, как правило, создаются объективные условия для возникновения моральных кон­фликтов.

Этическая категория справедливости тесно связана с понятиями “нравственный идеал врача”, “врачебный долг” и другими категориями медицинской этики и деонтологии. Известно, что психически больной человек вне болезненных переживаний тонко чувствует отношение к себе со стороны медицинских работников и окружающих его людей, поэтому врач-психиатр всегда должен стремиться к справедливости в отношениях с ним, с его родными и близкими. А это требует от врача развитого морального чувства совести, и чем глубже он осознает свой долг перед обществом и конкрет­ным больным, тем строже врач оценит свои поступки и действия, исходя из осознанных им нравственных убежде­ний.

Во врачебной практике справедливость охватывает не только область взаимоотношений больного с врачом, но социальное бытие пациента, включая материальные условия его жизни, право и другие аспекты жизнедеятельности. Совесть же врача и пациента выступает как свойство их личности, которое проявляется в способности каждого из них к самоконтролю, объективной оценке своих мыслей, чувств, поступков по отношению к себе и к другим людям. В процессе медицинской практики отступления от требований справедливости могут нарушать моральное удовлетворение как врача, так и пациента, вызывая у них тяжелые нрав­ственные переживания. Справедливость в деятельности вра­ча-психиатра неотделима от его профессионального долга, выражающего наиболее полно его моральные обязанности перед психически больными и обществом. Именно во врачеб­ном долге реализуются на практике гуманистические принци­пы советской медицины. Глубоко осознав свой долг, врач-психиатр поступает в соответствии с ним и побуждает к этому весь медицинский персонал и общество в целом.

Модели психических заболеваний

Известно, что психическая болезнь проявляется не толь­ко на уровне биологических закономерностей. Она затраги­вает личность больного, изменяя образ мыслей и образ действий. В таком понимании болезнь является экстремаль­ной ситуацией как для больного, так и для членов его семьи. Каждая болезнь воспринимается и оценивается личностью в зависимости от ее индивидуальных особенностей, характера заболевания и имеющейся у нее медицинской информации. В настоящее время довольно часто встречаются пациенты, которые еще до прихода к врачу располагают некоторыми сведениями о своей болезни. Эту информацию они получили либо из доступной им медицинской литературы, либо из других источников. Иногда аналогичной информацией распо­лагают и родственники больного, но их отношение к ней может существенно отличаться от оценки ее больным. Оценка заболевания больным и его родственниками зачастую не совпадает с оценкой врача. Таким образом, мы имеем три реально существующие модели болезни. Их полная или частичная несовместимость служит иногда поводом для образования конфликтных этико-психологических ситуаций. Они могут возникать при решении вопроса о стационировании больного в лечебное учреждение, при выборе форм и методов лечения, при постановке и снятии диагноза, при переводе больного на инвалидность и по другим причинам. В каждом конкретном случае перед врачом стоит сложная задача—сформировать у больного и его родственников такое представление о болезни, которое способствовало бы успешному проведению всего лечебного реабилитационного процесса. Для этой цели он использует все средства для воздействия на их сознание и самосознание, создает вокруг них соответствующую окружающую обстановку, действуя при этом словом и делом.

Научная модель психической болезни весьма изменчива и зависит от ряда объективных и субъективных факторов. Она отражает как объективные медико-биологические законо­мерности патологического процесса, так и связанную с ним систему отношений общества к больному, поэтому каждому этапу развития психиатрии присущи свои представления о болезни, ее клинических, этико-психологических и правовых аспектах. В своей обобщенной форме научная модель болез­ни обезличена, но в каждом конкретном случае она обретает действенную силу, ставя психически больного человека в соответствующие рамки практической медицины, медицин­ской этики и права.

Больной и его родственники, осознавая или не осознавая данную ситуацию, объективно сталкиваются с ней,