Синдром поликистозных яичников

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) относится к числу часто встречающихся в современных условиях клинических симптомокомплексов и неизменно привлекает внимание многочисленных исследователей.

Определение понятия. Частота. Под синдромом поликистозных яичников понимают клинический симптомокомплекс, характеризующийся олиго- или аменореей, сочетающейся с эндокринными сдвигами в виде повышения уровня ЛГ, андростендиона и тестостерона на фоне нормального или сниженного содержания ФСГ в плазме периферической крови. Несколько менее постоянными признаками являются гирсу-тизм, ожирение и увеличение яичников. Вместо термина “синдром поликистозных яичников” клиницисты иногда по-прежнему используют термин “синдром склерокистозных яичников” соответственно первоначальным представлениям об одном из клинико-патогенетических вариантов заболевания.

Основополагающая публикация о синдроме склерокистозных яичников принадлежит Stein и Leventhal которые описали семь гирсутных женщин, страдавших бесплодием, аменореей и/или ановуляторной олигоменореей, у которых было выявлено увеличение яичников поликистозного характера, что трактовалось как следствие нарушения гормональных влияний. По данным гистологического исследования были выявлены множественные кисты в субкортикальном слое яичников, утолщение белочной оболочки с фиброзом подлежащих тканей и большое число атретических фолликулов с утолщением theca interna. После клиновидной резекции яичников у больных восстановился регулярный менструальный цикл, и у двух пациенток наступила беременность. В последующем данное заболевание получило название синдрома Штейна—Левенталя; его диагностическими критериями на протяжении длительного периода времени служили аменорея, гирсутизм, ожирение, бесплодие и увеличенные поликистозно-измененные яичники. Вместе с тем в отечественной литературе еще в 1915 г. Я. К. Хачкарузов опубликовал описание двустороннего увеличения (в 2—3 раза) яичников у пяти молодых женщин с нарушениями менструального цикла. Наблюдения проводились во время операций, предпринятых в связи с подозрением на внематочную беременность. При этом обнаружились характерные морфологические особенности поликистозных яичников: утолщение белочной оболочки яичника, склерозирование ткани яичника и отсутствие желтых тел. Позже С. К. Лесной (28) сообщил об успешном лечении больных с аменореей и олигоменореей путем клиновидной резекции яичников и подробно описал морфологические изменения, характерные для поликистозных яичников. Наблюдения, накопленные в течение последних десятилетий, заметно расширили представления об этом заболевании, но оно до сих пор остается загадочным и потому многие из получаемых в ходе последующих наблюдений факты не всегда трактуются однозначно

Мы уже упоминали, что синдром поликистозных яичников относится к числу довольно распространенных гинекологических заболеваний. Согласно данным литературы, частота его выявления составляет 1,4% от общего числа чревосечений в гинекологической клинике; при обследовании выборочных контингентов женщин, страдающих бесплодием, частота выявления болезни — от 0,6 до 4,3%. Ряд исследователей отмечают (без упоминаний о верификации диагноза) более широкий диапазон колебаний частоты данной патологии среди гинекологических больных — от 1,8 до 11%, а среди больных, у которых нарушения менструального ритма сочетаются с гир-сутизмом, — даже 68%.

Патогенез. В последнее время значительно расширились представления о патогенезе синдрома поликистозных яичников и развитии его клинических проявлений. Установлено, что характерные для этого синдрома изменения в яичниках можно обнаружить при различных патологических состояниях: адрс-ногенитальном синдроме, синдроме Иценко—Кушинга,гипер-пролактинемии,генитальном туберкулезе, а также на фоне хронических рецидивирующих воспалительных заболеваний гениталий, хронической тонзиллогенной инфекции, перенесенной в пубертатном периоде или в ранней репродуктивной фазе и т. п. Кроме того, ряд стрессорных ситуаций (психические травмы, резкая смена климато-географической зоны проживания) способны спровоцировать появление симптомов заболевания.

В современной гинекологической эндокринологии существует четкое представление о наиболее распространенных формах данного заболевания. К ним следует отнести типичную форму синдрома ноликистозных яичников с овариальной гиперандро-генией, в определенной степени соответствующую истинному синдрому Штейна— Левенталя в его первоначальной трактовке; сочетанную форму заболевания, развивающегося на фоне яичниковой и надпочечниковой гиперандрогении, а также центральную форму с выраженными нарушениями со стороны гипоталамо-гипофизарной системы.

Уточнение клинико-патогенетического варианта заболевания должно основываться на выявлении основного звена в его патогенезе. В ряде работ, опубликованных в последние годы, указывается, что увеличение яичников не является облигатным признаком синдрома поликистозных яичников, что подтверждается данными и наших наблюдений. В ряде случаев отмечены типичные морфологические признаки заболевания и гиперандрогении при нормальных или даже уменьшенных размерах яичников. Мнения о патогенезе подобных состояний расходятся. По мнению одних исследователей, нормальные по величине яичники могут встречаться на начальных стадиях заболевания; другие считают, что отсутствие увеличения яичников сопутствует различным стадиям развития сочетанной надпочечниковой и яичниковой гиперандрогении, обусловленной гиперплазией коры надпочечников на фоне соответствующих ферментных дефектов.

По данным Н. И. Бескровной, на 420 операций встретилось всего два случая, когда при увеличении одного яичника другой имел нормальные размеры. Согласно нашим наблюдениям (Е.М.Вихляева, 1981), сделанным на 121 оперированной больной, диагноз синдрома поликистозных яичников был подтвержден морфологически в 115 случаях. Во время операций у 114 больных оказались увеличенными оба яичника (размеры от 4х5х5 до 6х8х10 см); отмечалось утолщение белочной оболочки с характерным серовато-перламутровым оттенком капсулы яичников и просвечивающими мелкими кистами диаметром до 0,5—1,0 см в значительном количестве по всей поверхности последних; у одной больной перечисленные изменения были отмечены лишь в одном из яичников. Помимо того, во время операций были обнаружены различного рода патологические изменения внутренних половых органов

В каждом четвертом-пятом случае выявлялись признаки полового инфантилизма (гипоплазия матки, расположение внутренних половых органов высоко в полости большого таза — над входом в малый таз, отсутствие угла между шейкой и телом матки и т. д.).

Согласно одной из распространенных гипотез о генезе СПКЯ, в основе пато- и морфогенеза типичной формы синдрома поликистозных яичников лежит первичный, генетически обусловленный дефицит ферментов яичников.

Чаще всего встречаются нарушения заключительного этапа стероидогенеза- на уровне 19-гидрпоксилазы: недостаточность этого фермента блокирует превращение андрогенных предшественников в эстрогены. В результате накапливается тестостерон (активный андроген), в значительно меньших количествах — авдростендион, а продукция эстрогенов в яичниках резко снижается и находится в прямой зависимости от степени недостаточности 19-гидроксилазы. В содержимом мелких кист поликистозно-измененных яичников обнаруживаются тестостерон и андростендион и почти отсутствуют эстрогены. Другой встречающийся ферментный дефект — недостаточность Зb-ол-дегидрогеназы; в этом случае биосинтез стероидов идет иным путем и в плазме крови определяется очень высокий уровень дегидроэпиандростерона и андростендиона и значительно повышенный — тестостерона. Продукция эстрогенов при подобном варианте ферментных нарушений выше, а в отсутствие недостаточности 19-гидроксилазы достигает почти нормального уровня.

Нарушение биосинтеза стероидов в яичниках обусловливает (по механизму обратной связи) дисфункцию гипоталамо-гипофизарной системы, что выражается в нарушении циклической секреции гонадотропинов и в свою очередь приводит к гиперплазии стромы,тека-ткани и клеток ворот яичников на фоне уже имеющегося ферментного дефекта стероидогенеза. В итоге в перечисленных структурах накапливаются в избыточных количествах андрогенные предшественники эстрогенов; эти андрогены впоследствии превращаются в эстрон. Часть эстрона превращается в периферических тканях в эстрадиол, но концентрация его в плазме периферической крови не достигает уровня, характерного для середины фолликулиновой фазы здоровых женщин, лишена предовуляторного и лютеинового пиков и имеет монотонный характер. Следовательно, в формировании СПКЯ важная роль принадлежит гипоталамо-гипофизарной системе как механизму развития первоначально яичниковой патологии и поддержания ее после развития.

Как известно, яичники и надпочечники имеют общее эмбриологическое происхождение из целомического мезотелия, и синтез стероидных гормонов в обеих железах идет при участии аналогичных ферментативных систем. Поэтому в женском организме андрогены вырабатываются и в яичниках, и в коре надпочечников. Формирование функции надпочечников и гипоталамо-гипофизарной системы в физиологических условиях завершается в пубертатном возрасте. В этом периоде надпочечники в значительном количестве вырабатывают дегидроэпиан дростерон,дегидроэпиандростерон-сульфат,андростендион; эти андрогены в периферических тканях частично превращаются в эстрогены. Возрастает синтез ЛГ в гипофизе, что в свою очередь способствует избыточной стимуляции яичников, сопровождающейся гиперплазией тека-ткани и стромы яичников. В результате в перечисленных структурах в избытке синтезируются андрогены, под влиянием которых утолщается белочная оболочка и развиваются структурные изменения яичников.

Возможность подобного механизма развития патологического процесса подтверждается тем, что у больных с гиперплазией или опухолью коры надпочечников обнаруживаются изменения, аналогичные описанным выше. Начало заболевания по времени обычно совпадает с менархе или развивается в ближайшие к нему годы, в период окончательного формирования функций надпочечников. В связи с этим не исключено, что возникающие в этот период различные функциональные нарушения надпочечников могут в той или иной степени способствовать развитию синдрома поликистозных яичников.

Зондирование вен яичников и надпочечников у больных с синдромом поликистозных яичников показало, что в плазме крови, оттекающей от этих органов, в значительных количествах обнаруживаются андрогены. Согласно данным литературы, у рассматриваемого контингента больных пробы с АКТГ и дексаметазоном положительны, увеличена экскреция прегнан-триола (метаболита 21-дезоксикортизола) с мочой, что связано с дефицитом 21-гидроксилазы надпочечников. Отсутствие положительного эффекта от клиновидной резекции яичников и восстановление менструальной и репродуктивной функции у части больных на фоне лечения дексаметазоном подтверждает первично надпочечниковый генез заболевания. Таким образом, первичные нарушения функции коры надпочечников могут способствовать вовлечению в патологический процесс и яичников с формированием в них характерных структурных изменений и возникновением сочетанной гиперандрогении (надпочечникового и яичникового генеза).

Гипотеза о том, что синдром поликистозных яичников обусловлен нарушениями гормонального баланса вследствие гиперсекреции гонадотропных гормонов, была сформулирована вскоре после первых описаний самого синдрома. Участие центральных структур, регулирующих функцию репродуктивной системы, в развитии заболевания подтверждается нередко выявляемой хронологической связью между началом заболевания и состояниями физического и психического аффекта (начало половой жизни, роды и аборты, психические травмы). Нарушение соответствующих функций ЦНС может возникнуть как результат острой или хронической инфекции либо интоксикации (частые ангины, ревматизм, туберкулез и т.п.) в предпубертатном и пубертатном периодах. Подобные нарушения сопровождаются изменением секреции гонадотропных гормонов и моноаминов, особенно дофамина и серотонина. С другой стороны, нарушения в гипоталамо-гипофизарной системе могут быть генетически обусловленными.

Для синдрома поликистозных яичников характерно увеличение секреции ЛГ с неупорядоченными ее колебаниями; содержание ФСГ в плазме периферической крови находится в пределах возрастной нормы или несколько снижено. Наиболее полезным для распознавания синдрома оказывается отношение ЛГ/ФСГ, оптимальное значение которого, необходимое для роста и развития фолликулов и наступления овуляции, не превышает 1,5. При синдроме поликистозных яичников оно достигает 3 или даже превышает эту величину. В литературе описываются три варианта отношений ЛГ/ФСГ у больных с разбираемой патологией: повышение содержания ЛГ при низком уровне ФСГ; повышение содержания ЛГ при нормальном уровне ФСГ; содержание ЛГ на верхней границе нормы при низком уровне ФСГ. При всех перечисленных вариантах отношение ЛГ/ФСГ превышает 2,5. Подобные изменения секреции гонадотропных гормонов ведут к неадекватной стимуляции яичников; в результате страдает фолликулярный аппарат, уменьшается число зреющих фолликулов и нарушается синтез половых гормонов .

Согласно данным, приводимым Г. Г. Долян и соавт. , обследование 50 женщин с бесплодием на фоне гирсутизма (среднее гирсутное число 27,2) и наличием лапароскопических признаков поликистозных яичников показало, что содержание ЛГ в плазме периферической крови у них в 2 раза выше, чем в контрольной группе здоровых женщин репродуктивного возраста с ненарушенной репродуктивной функцией, и составило 13,7 (11,2—16,8) МЕ/л; в два раза выше оказалось отношение ЛГ/ФСГ, составлявшее 4,0(3,2—5,0) и содержание тестостерона — 3,2(2,7—3,7) нмоль/л. В несколько меньшей степени было повышенным содержание пролактина — 402,4 (339,5— 476,9) при 264,5(223,2—313,6) мМЕ/л в норме и авдростендиона — 9,2 (9,1—9,4) при норме 6,3 (5,6—7,2) нмоль/л. На этом фоне были отмечены снижение уровня эстрадиола — 256,0 (211,7—309,6) при норме 343,3 (298,5— 394,9) пмоль/л и, что не менее важно, существенное снижение (в 2,5 раза) концентрации тестостерон-эстрадиол-связывающего белка сыворотки крови.

Таким образом, повышенная тоническая стимуляция гонад, способствующая развитию гиперандрогении, обусловливает их постепенную перестройку. В яичниках происходит гиперплазия мозгового слоя, тека-ткани и хилусных клеток, которые в избыточном количестве продуцируют андрогены. Вследствие снижения уровня ФСГ в яичниках возникает дефицит зреющих фолликулов, а изменение гормонального статуса определяется ослаблением эстрогенных воздействий и усилением андроген-ных. В периферических тканях избыточные андрогены превращаются в основном в эстрон, лишь незначительная часть которого переходит в эстрадиол.

Ситуация осложняется взаимодействием между андрогенами, эстрогенами,пролактином и дофамином, в результате чего избыток андрогенов у больных с синдромом поликистозных яичников может способствовать стимуляции секреции пролак-тина, тогда как у части больных избыток эстрогенов (по механизму положительной обратной связи) способен вызвать гиперпролактинемию за счет участия в дофаминергических механизмах. При анализе половых стероидов,гонадотропных гормонов и моноаминов (дофамин и серотонин) у 90 больных, страдавших синдромом поликистозных яичников, Г. П. Коренева и соавт. выявили четыре варианта соотношений между ними. Первый — высокая продукция ЛГ при нормальном уровне ФСГ и пролактина; отношение ЛГ/ФСГ значительно увеличено (до 5), концентрации дофамина и серотонина и их соотношение не превышают нормы; эстрогенная насыщенность организма — достаточная или несколько сниженная, 17-КС и ДЭА в пределах нормы. По мнению авторов, подобные явления возможны при первичном поражении яичников и сохраненных гипоталамо-гипофизарных взаимоотношениях, без выраженных гипоталамических нарушений.

Второй вариант — уровень ЛГ в плазме крови менее высок, чем в первом случае, уровень ФСГ — снижен; их отношение составляет 3,2. Содержание пролактина в крови нормальное.

Экскреция дофамина и 5-оксииндолуксусной кислоты — основного метаболита серотонина — значительно повышена; экскреция 17-КС и ДЭА тоже повышена; проба с дексаметазоном положительная. Развитие заболевания связывают с одновременным поражением коры надпочечников и яичников. Повышение синтеза андрогенов стимулирует дофаминергические механизмы, вследствие чего повышается уровень дофамина и снижается продукция пролактина; наряду с этим проявляется торможение секреции ЛГ.

Для третьего варианта патогномоничный признак — незначительное увеличение продукции ЛГ и снижение секреции ФСГ при нормальном уровне пролактина; отношение ЛГ/ФСГ в 4—5 раз выше нормы. Содержание дофамина несколько снижено при повышенном уровне серотонина, их отношение тоже снижено. Экскреция 17-КС и ДЭА в пределах нормы. Предполагается, что подобная картина характерна для первичных нарушений центральных моноаминергических механизмов.

Для остального контингента больных (четвертый вариант) характерно существенное снижение образования дофамина при относительном преобладании серотонина; отношение между ними в 2 раза ниже нормы. Вследствие указанных сдвигов возрастает секреция ЛГ, ФСГ, пролактина и андрогенов; отмечено нарушение механизмов обратной связи между анд-рогенами и пролактином; высокий уровень пролактина поддерживает в свою очередь гиперандрогению.

Таким образом, анализ соотношений гонадотропных и половых гормонов и моноаминов в биологических жидкостях у больных синдромом поликистозных яичников подтвердил гетерогенность данной патологии.

Установление причины гиперандрогении при синдроме поликистозных яичников не всегда оказывается простой задачей. Традиционно в число патогенетических факторов включают нарушения гипоталамо-гипофизарного отдела ЦНС, изменения со стороны яичников и надпочечников. Наряду с этим высказываются соображения, что к факторам развития синдрома поликистозных яичников у женщин репродуктивного возраста следует отнести хроническую гиперинсулинемию. Основаниям тому послужили наблюдения, согласно которым у части резистентных к инсулину женщин с гиперандрогенией острая нагрузка глюкозой способствует еще большему повышению уровня циркулирующих андрогенов. Это предположение расши ряет представление о гетерогенности яичниковой гиперандро-гении и заставляет учитывать такой потенциальный механизм ее развития, как метаболические нарушения, связанные с системой инсулин — глюкоза. Таким образом, продукцию яичниковых андрогенов регулирует не только ЛГ, но и инсулин. В исследованиях in vitro установлен строматогенный эффект инсулина, способствующий повышению чувствительности стро-мы яичников к стимулирующему влиянию ЛГ. Авторы изложенной работы полагают, что гиперинсулинемия может занимать центральное место в развитии яичниковой гиперандрогении

Характеристики гиперпролактинемии у больных с синдромом поликистозных яичников приоткрывает завесу над патогенезом одного из клинических вариантов данного заболевания, при котором нарушения центральных механизмов регуляции репродуктивной системы играют, по-видимому, доминирующую роль. У больных, обследованных Г. Г. Долян и соавт., средний уровень пролактина в плазме периферической крови имел пограничное между нормой и патологией значение; по данным других исследователей частота гиперпролактинемии (>700 мМЕ/л) при синдроме поликистозных яичников составляет около 7%. В литературе высказывалось предположение, что у части больных с синдромом поликистозных яичников гиперпролактинемия относится к числу основных факторов патогенеза, тогда как у других — это лишь следствие основного заболевания. Некоторые авторы находят, что гиперпролактинемия при синдроме поликистозных яичников обнаруживается с более высокой частотой — до 17% и даже до 20—30%, хотя результаты проб с гонадолиберином,тиролиберином,дексаме-тазоном и АКТГ (однотипные), независимо от уровня пролактина в плазме периферической крови, свидетельствует о сохранности функциональных резервов соответствующих систем. На основе указанных данных сформировано предположение о том, что у части больных в числе центральных механизмов развития заболевания существенное место занимает дефицит дофаминергической активности базального гипоталамуса (60).

Изучая роль опиоидных пептидов,Aleem и Mcintosh обнаружили связь между содержанием их в крови и массой тела пациенток с болезнью поликистозных яичников. При обследовании 19 женщин с этим заболеванием, страдавших аменореей, гирсутным синдромом и гиперандрогенией при средней массе тела в пределах 124% нормы и отношения ЛГ/ФСГ около 2, концентрация эндорфина оказалась в 2,5 раза выше, чем у женщин с ненарушенной репродуктивной функцией. Корреляция между уровнем эндорфина в плазме периферической крови и массой тела позволила предположить, что возрастание уровня эндогенных опиоидов сопряжено с повышением секреции гонадотропинов, а последние, стимулируя секрецию андрогенов, оказывают влияние на массу тела. Повышение уровня эндогенных опиоидов при синдроме поликистозных яичников выявлено и в ряде других работ.

Выделение отдельной формы заболевания с преимущественно центральным генезом синдрома поликистозных яичников подтверждается исследованиями Ф. 3. Миндубаевой и соавт. , позволившими установить, что при данном заболевании нарушается кальциевый обмен, причем нарушения четче проявляются при наличии эндокраниоза. Помимо рассмотренных факторов патогенеза, определенную роль может играть концентрация мембранных рецепторов ЛГ,ФСГ и пролактина в яичниках. Исследование этих рецепторов было проведено у 7 больных с поликистозными яичниками, у 6 женщин с регулярным циклом в поздней фолликулиновой и у 6 в средней лютеиновой фазах цикла . Концентрация рецепторов ЛГ при регулярном менструальном цикле оказалась низкой в фолликулиновой фазе (1,73±0,14 фмоль/мг белка), но возрастала в 3 раза к середине лютеиновой фазы. В поликистозных яичниках она была выше и приближалась к показателям середины лютеиновой фазы у женщин с регулярным циклом. В поликистозных яичниках концентрация рецепторов ФСГ также оказалась высокой и соответствовала показателям середины лютеиновой фазы у здоровых женщин. По содержанию рецепторов ПРЛ различий между нормой и заболеванием не выявлено. У обследованных пациенток было обнаружено повышение уровня ЛГ и тестостерона в плазме периферической крови и повышение соотношения 31/32 при нормальном уровне ФСГ. Не исключено, что повышение концентрации рецепторов гонадотропных гормонов, особенно ФСГ, включается в механизм развития гиперстимуляции яичников при гормональном лечебном воздействии.

Значительно скуднее информация о состоянии рецепторной системы кожи при таких проявлениях гирсутного синдрома у больных с поликистозными яичниками, как гирсутизм и акне, которые, как известно, относятся к числу андроген-зависимых явлений. Корреляции между концентрацией рецепторов андро-генов и содержанием андрогенов в плазме периферической крови отмечено не было; видимо, влияние андрогенов на кожу при этих формах дерматоза не всегда связано с их уровнем в периферической крови.

В литературе описаны случаи возникновения синдрома поликистозных яичников у родных сестер и даже однояйцовых близнецов, а также у матерей и дочерей. В наших наблюдениях наличие синдрома поликистозных яичников было установлено у родных и двоюродных сестер в анамнезе четырех из 121 больного. Изучая семейный анамнез 284 гирсутных больных, Ferriman и Purdie отметили у мужчин в этих семьях раннее облысение, которое является заболеванием, поражающим оба пола при измененной доминантной наследственности, а у женщин — поликистозные яичники, передача которых идет по мужской линии. Некоторые авторы рассматривают болезнь поликистозных яичников как фенотипическое выражение различных хромосомных конституций, что в свою очередь определяет гетерогенность клинических проявлений синдрома.

Дерматоглифическое обследование наблюдавшихся нами пациенток и рожденных ими детей подтвердило данные литературы об определенной роли наследственного фактора в возникновении рассматриваемой патологии. Так, характер папиллярного рисунка на пальцах рук обследованных соответствовал женскому, а показатели гребневого ладонного счета и величина угла, образованного соединением проксимального и дистального трирадиусов, — мужскому фенотипам; гребневой пальцевой счет отличался от показателей для здоровых мужчин и женщин более низкими значениями. Кожный же рисунок отцов не отличался от идеального мужского. У дочерей, родившихся у наблюдавшихся нами больных после проведенного лечения, показатели гребневого ладонного и пальцевого счета не отличались от материнских, тогда как у сыновей количество ульнарных петель соответствовало мужскому, а количество дуг — женскому фенотипу, радиальные петли и завиток встречались реже, чем у здоровых мужчин. Полученные данные свидетельствуют о том, что формирование кожного рисунка ладоней у потомства больных с разбираемым синдромом, как и наследование энзимного дефекта в ткани яичников, по-видимому, возникают в результате воздействия аномальных генетических факторов у плодов обоего пола. Результаты описанных наблюдений согласуются с точкой зрения ряда авторов, отмечающих, что синдром поликистозных яичников может наследоваться не только по женской, но и по мужской линии.

В настоящее время не вызывает сомнения наличие различных клинико-патогенетических вариантов синдрома поликистозных яичников. Трудности диагностики связаны с тем, что функции яичников, надпочечников, гипоталамуса и гипофиза тесно переплетены друг с другом, и поражение любого из этих отделов половой системы женщины не может не оказывать влияния на состояние других ее звеньев и в итоге — на функциональное состояние репродуктивной системы в целом. Поэтому в клинической практике почти не встречается изолированных нарушений функции яичников, надпочечников или гипоталамо-гипофизарной системы, а обычно имеет место преимущественное нарушение функции одной эндокринной железы в сочетании с более или менее выраженными нарушениями других сопряженных функций. В результате возникают затруднения как в диагностике первопричины, обусловившей развитие синдрома поликистозных яичников, так и особенно в уточнении клинико-патогенетического варианта заболевания.

Предложено много классификаций данного синдрома. Одни основываются на особенностях клинического течения с выделением начальной (легкой) стадии заболевания и поздней (тяжелой), сопровождающейся более глубокими нарушениями. Однако большинство авторов высказываются за разделение заболевания по патогенетическим формам. Наиболее практичной является классификация, предложенная М.Л. Крымской, с выделением трех форм: типичной, сопровождающейся яичниковой гиперандрогенией;сочетанной формы с овариальной и надпочечниковой гиперандрогенией и так называемой центральной формы заболевания с выраженными проявлениями системных нарушений со стороны центральных отделов регуляции функции репродуктивной системы .

Клиника и диагностика. Ввиду сложности дифференциальной диагностики при синдроме поликистозных яичников необходимо рассмотреть особенности клиники и возможности диагностики в зависимости от первопричины, обусловившей развитие заболевания. Синдром поликистозных яичников сопровождается нарушениями менструального цикла, степень тяжести которых обусловлена характером дефекта ферментных систем яичников. Тяжесть этих нарушений различна: олигоменорея или вторичная аменорея; олигоменорея, трансформирующаяся постепенно в ациклические маточные кровотечения; встречаются, хотя и значительно реже, маточные кровотечения, не связанные с менструальным циклом. Первичная аменорея не характерна для синдрома поликистозных яичников. Нарушения менструального ритма сопровождаются хронической ановуляцией, которая влечет за собой функциональное бесплодие, чаще первичное. У части больных заболевание проявляется гирсутизмом различной степени выраженности и ожирением. Сообщаемая в литературе частота появления указанных симптомов определяется не только уровнем системных нарушений, но в определенной мере обусловлена и критериями подбора больных для обследования. Согласно сводным данным литературы, болезнь поликистозных яичников развивается иногда в подростковом возрасте, хотя диагноз чаще устанавливается в более позднем возрасте, обычно при обследовании по поводу бесплодия. Нарушения менструального цикла встречаются у 73% больных (аменорея в 21,5%, олигоменорея в 21,5, гипоменорея в 30% случаев). Гирсутизм выявляется у 90%, ожирение разной степени выраженности — у 46%, преждевременное половое созревание — у 10% больных. Кроме того, у каждой второй больной имеются акне, и в единичных случаях выявляются другие симптомы вирилизации, такие как изменение тембра голоса и гипертрофия клитора (66). Некоторые авторы отмечали при синдроме поликистозных яичников у подростков наличие гиперинсулинизма,липодист-рофии,папиллярно-пигментной дистрофии кожи. По опубликованным данным, у описываемого контингента больных снижена функция печени и нарушен жировой обмен. Сопутствующее развитию заболевания хроническое диффузное поражение печени способствует снижению синтеза альбуминов и компенсаторному повышению синтеза глобулинов.

Сочетанная форма овариальной и надпочечниковой гипер-андрогении характеризуется более поздним менархе (в 16—18 лет). Нарушения менструального цикла протекают по типу вторичной аменореи, реже олигоменореи; они проявляются в менархе; в репродуктивном возрасте имеет место первичное бесплодие. У больных появляется избыточный рост волос на лице, конечностях, туловище, который отмечается до или одновременно с периодом менархе и медленно прогрессирует в последующие годы. У части больных на лице, груди и спине наблюдаются acne vulgaris и пигментные пятна. Тип телосло жения данного контингента больных приближается к интере-сексуальному: высокий рост, длинные конечности, широкие плечи, узкий таз. Подкожный жировой слой развит умеренно и равномерно, молочные железы часто недоразвиты, имеют коническую форму. Наружные половые органы развиты правильно или несколько недоразвиты, клитор незначительно увеличен. Влагалище узкое, шейка матки конической или субконической формы; матка, как правило, меньше нормы. Яичники увеличены, плотные, с характерной гладкой поверхностью, подвижные, безболезненные.

По тестам функциональной диагностики выявляются ано-вуляция и низкая эстрогенная насыщенность. На рентгенограмме и при ультразвуковом исследовании органов малого таза определяется матка с размерами мень