Показатели красной крови у новорожденных детей юга и севера тюменской области, больных гемолитической анемией по аво-системе и rh-фактору

В ряде случаев иммунологическая несовместимость между матерью и плодом становится причиной тяжелых нарушений эмбриогенеза и постнатального развития. В настоящее время можно считать выясненным значение резус-фактора в патогенезе большинства случаев гемолитической болезни новорожденных.

Правильное понимание сущности процессов, возникающих в организме человека при резус-конфликте, позволило значительно улучшить профилактику и лечение различных форм гемолитической анемии новорожденных и тяжелых осложнений при переливаниях крови, сущность которых раньше оставалась совершенно неизвестной или трактовалась неправильно. Стали более понятными отдаленные последствия тяжелой желтухи новорожденных.

Желтухи у детей, особенно у новорожденных, являются следствием нарушения билирубинового обмена. Долгое время причина поражения мозга при тяжелой желтухе, связанной с гемолитической болезнью новорожденных, когда имеется несовместимость крови матери и ребенка по резус-фактору, при резко выраженной физиологической желтухе у недоношенных новорожденных и других заболеваниях оставалась неизвестной. Поэтому дети не получали правильной патогенетической терапии. Лишь в последние годы в связи с новыми исследованиями по билирубиновому обмену повысился интерес к изучению разнообразных состояний у новорожденных, сопровождающихся желтухой.

На основании новой теории билирубинового обмена, подтвержденной многочисленными исследованиями как в клинике, так и в эксперименте, был пересмотрен патогенез физиологической желтухи и выявлены новые заболевания.

На основании вышеизложенного, целью наших исследований явилось сравнительное изучение показателей периферической крови новорожденных при гемолитической анемии по Rh-фактору и АВО-системе, прошедших оперативный или консервативный курс лечения. Рассмотреть течение ГБН в динамике у новорожденных детей родившихся от матерей приехавших с севера и юга Тюменской области. Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

У новорожденных с гемолитической анемией, прошедших курс консервативного или оперативного лечения, изучить следующие показатели периферической крови:

I. Содержание гемоглобина в крови;

II. Количество гематокрита;

III. Эритроциты;

IV. Количества общего билирубина;

V. Количество прямого билирубина;

VI. Количество непрямого билирубина.

I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Физиологическая желтуха новорожденных

Физиологическая желтуха развивается у всех новорожденных в первые дни жизни, тогда как желтушность кожных покровов-лишь у 60-70% .Она появляется на 2-5 день после рождения, у большинства детей - не ранее 36 часов жизни. Сначала она выявляется на лице, затем на туловище, конечностях, коньюктивах и слизистых. Общее состояние у доношенных новорожденных мало меняется при желтухе.

Физиологическая желтуха является следствием повышения НБ в сыворотке крови, которое в менее выраженной степени отмечается также у детей без видимой желтухи. Нормальными величинами концентрации билирубина в сыворотке пуповинной крови считают 26-34 мкмоль/л (Суздальцев, 1976). Практически у всех новорожденных в первые дни жизни концентрация билирубина в сыворотке крови увеличивается со скоростью 1,7-2,6 мкмоль/л/ ч, достигая на 3-4-й день, в среднем, 103-137 мкмоль/л. Приблизительно у 1/3 доношенных новорожденных величина подъема концентрации билирубина даже меньшая и у 1/3 - большая - доходит до 171 мкмоль/л. При физиологической желтухе увеличение уровня билирубина идет за счет неконъюгированной его фракции - НБ. Желтизна кожных покровов появляется при физиологической желтухе новорожденных на 2-3 день жизни, когда концентрация НБ достигает у доношенных новорожденных 51 мкмоль/л, а у недоношенных - 85 мкмоль/л. В дальнейшем, в течении последующих дней, нарастание билирубина продолжается, достигая максимума на 3-4-й день, после чего билирубин начинает постепенно понижаться, желтуха бледнеет и исчезает в конце первой - начале второй недели (Шабалов, 1995).

1.2. Значение резус-фактора в развитии сенсибилизации

Организм беременной женщины постоянно подвергается воздействию многообразных антигенных раздражителей, поступающих из крови и тканевых элементов развивающегося плода.

Среди клинических форм иммунопатологии беременности наиболее изучена и занимает ведущее место гемолитическая болезнь плода и новорожденного, которая развивается вследствие несовместимости организмов матери плода по различным эритроцитарным антигенам (Персианинов и др. , 1981).

Система резус (Rh-Hr) включает большое количество генетически и иммунологически связанных изоантигенов, находящихся в эритроцитах, передающихся по наследству и существующих независимо от других групп крови. Резус-фактор является очень активным антигеном, способным вызывать образование изоиммунных антител. В крови людей содержатся только агглютиногены этой системы, а антитела по отношению к ним в норме не встречаются (Заривчацкий, 1995).

Известно 14 основных эритроцитарных групповых систем, обьединяющих более 100 антигенов, а также многочисленные частные и общие с другими тканями эритроцитарные антигены. Поэтому, как правило, эритроциты ребенка имеют какие-то отцовские антигены, отсутствующие у матери. Вместе с тем гемолитическую болезнь новорожденных обычно вызывает несовместимость плода и матери по резус- или АВО-антигенам, редко по другим антигенным системам (ввиду их меньшей иммуногенности) (Прокоп, 1991).

Установлено, что антигенная система резус состоит из 6 основных антигенов, обозначаемых либо С, с; D, d; E, e (терминология Фишера), либо Rh , hr , Rho, hro, Rh , hr (терминология Виннера). Резус-положительные эритроциты содержат D-фактор (Rho), а так называемые резус-отрицательные эритроциты его не имеют, хотя в них есть обязательно другие антигены системы резус. Существование d-антигена не доказано, антитела к нему не выявлены, и, когда пишут d-антиген, имеют в виду отсутствие D-антигена. D-антиген - липопротеин, расположенный на внутренней поверхности плазменной мембраны эритроцитов, тогда как АВ-антигены - на наружной. Полное отсутствие Rh-антигенов бывает очень редко, приводя к гемолитической анемии (Шабалов, 1996).

Наследование резус-антигенов определяется серией аллельных генов, расположенных тесно на одной хромосоме, причем гены D и d, C и с, Е и е находятся во взаимоисключающих отношениях, т. е. при наличии антигена D на хромосоме отсутствует ген d и наоборот. Присутствие D-антигена на эритроцитах обусловлено геном D, который имеет аллель d. Таким образом, может быть три генотипа: DD, dd-гомозиготные, и Dd-гетерозиготные. Все три гена одной хромосомы наследуются одновременно. Однако связь их при этом иногда нарушается, в частности тогда, когда происходит перекрест хромосом (Персианинов, 1981). Признак D - сильный антиген и проникновение резус-положительных кровяных телец в кровоток индивида с резус-отрицательной кровью может вызвать изоиммунизацию, т. е. образование анти-D-антител. Случаи возникновения изоиммунизации против другого неполного антигена резус-системы, например против С или Е, встречаются намного реже (Полачек, 1986).

Антигены резус в отличии от групповых антигенов А и В если и переходят в жидкости организма, то в столь незначительном количестве, что с помощью современных методов исследования они не обнаруживаются. Отсутствие антигена резус в жидкостях организма является следствием нерастворимости его в воде. Следовательно, сыворотка или плазма крови плода, а также амниотическая жидкость не в состоянии осуществить в должной мере нейтрализующую функцию в отношении антител-резус, проникающих из организма матери. Этим, и не без оснований, объясняют тот факт, что ГБН в большинстве случаев связана с резус-фактором (Воробьев, 1985).

1.2.1. Изоиммунизация по резус-фактору

Появление антител у резус-отрицательных людей подчинено различным условиям: повторности попаданий антигена, интервалу между ними, количеству антигена и т. д. Выработка антител наблюдается через 3-5 месяцев и позднее с момента попадания антигена в кровоток. Сенсибилизация организма усиливается по мере продолжающегося действия антигена (Волкова,1970).

Имунные антитела относятся к классу глобулинов М, G и А. На основании различия серологических свойств антитела делят на “полные”, или солевые агглютинины, и “неполные”. “Полные”антитела характеризуются способностью агглютинировать эритроциты, находящиеся в солевой среде. Они обычно выявляются на ранних стадиях иммунного ответа и относятся к фракции IgМ. Молекулы ” полных” антител обладают большими размерами. Их относительная молекулярная масса равна 1000000, что препятствует их прохождению через плацентарный барьер. Поэтому эти антитела не играют большой роли в развитии гемолитической болезни у плода.

“Неполные” антитела (блокирующие и агглютинирующие) реагируют с эритроцитами в коллоидной среде, в сыворотке, в альбумине. Они относятся к фракциям IgG и IgА. Примерно 1 из 10 проб анти-резус сыворотки содержит наряду с IgG-антителами небольшое количество IgA-антител. “Блокирующие” антитела обладают способностью сенсибилизировать эритроциты без их агглютинации. Блокирующие антитела одновалентны, агглютинирующие-двухвалентны. Поэтому двухвалентные антитела ведут к склеиванию, одновалентные препятствуют этому процессу, так как заполняют единственную валентность резус-положительным эритроцитом.

По мнению некоторых исследователей, более вероятно, что обе соединяющие стороны молекулы антитела расположены слишком близко между собой по отношению к центру соединения всей молекулы. Очевидно, поэтому они могут реагировать только с одним эритроцитом - происходит блокирование, а не агглютинация. IgG-антитела обладают меньшей молекулярной массой, чем “полные” антитела, их относительная молекулярная масса 160000. Поэтому они легко проникают через плаценту и являются основной причиной развития гемолитической болезни у плода.

Образовавшиеся антирезус-антитела принадлежат в большинстве случаев к типу IgG, легко проходят через плаценту в организм плода и от 20-ой недели связываются с резус-рецепторами на поверхности кровяных телец. Таким образом поврежденные эритроциты задерживаются в избирательном порядке в печени и селезенке и распадаются. Происходит вне сосудистый гемолиз, при котором гемоглобин не освобождается в кровоток, а превращается в ретикуло-эндотелиальных клетках в желчный пигмент (Полачек,1986).

1.3. Изоиммунизация по АВО - системе

Систему АВО составляют два генетически детерминированных агглютиногена (антигена) - А и В, и два аглютинина (антитела) -  и  . Агглютиногены А и В содержатся в эритроцитах, а агглютинины альфа (анти-А) и бета (анти-В) - в сыворотке. При встрече одноименных антигенов и антител возникает реакция агглютинации, т. е. разрушения форменных элементов крови.

По сочетанию агглютиногенов (А и В ) и агглютининов (  и  ) выделяют четыре группы крови. У людей с первой группой крови в эритроцитах нет агглютиногенов, а в плазме содержатся оба агглютинина. Вторая группа крови имеет в эритроцитах агглютиноген А, а в плазме агглютинин  . Для третьей группы характерно наличие агглютиногена В в эритроцитах и агглютинина  в плазме. О четвертой группе речь ведут тогда, когда в эритроцитах присутствуют агглютиногены АВ, а в плазме нет агглютининов. Учитывая высокую вариабельность агглютиногена А выделяют не четыре, а более 100 подгрупп крови.

Агглютинины  и  являются антителами по отношению к агглютиногенам А и В. Они способны агглютинировать эритроциты, содержащие соответсвующий агглютиноген. У одного и того же человека не могут быть одноименные агглютиногены и агглютинины (А и , В и  ) (Заривчацкий, 1995).

Как показали наблюдения, гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) не всегда обязана своим происхождением несовместимости, крови матери и плода по резус-фактору. Резус-несоответствие ведет к развитию гемолитической болезни новорожденных в 90-92 % всех случаев. Причина заболевания у остальных 8-10 % может быть изоиммунизация организма матери как разновидностями резус-фактора, так и еще мало изученными факторами крови (Воробьев, 1985).

Несовместимость по АВО-антигенам, приводящая к гемолитической болезни новорожденных, обычно бывает при группе крови матери О(I) и группе крови ребенка А(II). По данным американских акушеров, риск резус-аллоиммунизации - 16 %, если мать и ребенок не совпадают по АВО групповым антигенам, и 1,5%, если они по ним совместимы. И все же, если ГБН развивается при двойной несовместимости ребенка и матери, т. е. мать О(I) Rh(-), а ребенок А(II) Rh(+) или В(III) Rh(+), то как правило, она обусловлена А- или В-антигенами (Шабалов, 1996).

В крови лиц группы О(I) всегда имеются так называемые нормальные анти-А- и анти-В-антитела, обычно типа IgМ, которые через плаценту не проходят и плод не повреждают. По не совсем ясным причинам их спектр иногда может обогащаться антителами типа IgG, которые по отношению к плоду агрессивны (Полачек, 1986).

Сравнивая титр  - и  -агглютининов в венозной и плацентарной крови в тех случаях, когда ребенок имел несовместимость крови по АВО-факторам с матерью, автор отметил значительную их задержку в плацентарном пространстве. Это явление он объяснил так: групповые факторы А и В содержатся у человека не только в эритроцитах, но и в клетках тканей, в жидкостях организма, в секретах и даже в околоплодных оболочках плода. В случаях различной групповой принадлежности плода и матери околоплодные оболочки наследуют различные антигены: хорион-антигены крови матери, амнион-антигены крови плода. При различной групповой принадлежности плода и матери, основную барьерную функцию выполняет плацента и, возможно, околоплодные воды. Предохранительный механизм плаценты в отношении плода в условиях его различной групповой принадлежности с кровью матери можно объяснить связыванием групповых антител матери соответствующими антигенами амниона (и, возможно, антигенами околоплодных вод). Этим же механизмом объясняется снижение титра изоантител в пуповинной крови; благодаря последнему в плаценте происходит нейтрализация многих материнских агглютининов прежде, чем они попадают в кровь плода (Таболин, 1967).

Другим защитным механизмом от воздействия  - или  -агглютининов может быть недостаточное развитие к моменту родов А- или В-рецепторов на эритроцитах ребенка. Это ведет к тому, что эритроциты не так легко агглютинируются и гемолизируются под влиянием этих антител. Антитела, прошедшие через плаценту, связываются зрелыми эритроцитами, что ведет к их распаду. Незрелые эритроциты связываться с антителами не могут, поэтому и живут дольше. Отсюда при высоком проценте зрелых эритроцитов и незначительной продукции антител матерью у ребенка возникает заболевание в слабой форме. В то же время, при тяжелом заболевании происходит быстрый распад зрелых эритроцитов; у ребенка остаются незрелые эритроциты (Бойтлер,1981).

Хотя при гемолитической болезни новорожденных, связанной с АВО-несовместимостью, имеется тот же механизм изоиммунизации, что и при резус-несовместимости, тем не менее между этими двумя заболеваниями выявлен ряд отличительных особенностей как серологического, так и клинического характера:

1.  - и  -агглютинины в норме имеются в сыворотке матери и могут проникать к плоду. Резус-антител в норме нет ни у матери, ни у плода.

2. Анти-А и анти-В, являясь полными агглютининами, так же как и другие антитела, могут проходить через плаценту, в то время как полные резус-антитела через нее не проходят.

3. Ткани плода у “выделителей” (люди, у которых вещества А и В обнаруживаются не только в крови, но и в секретах) и “ невыделителей” содержат А- и В-вещество, которое обычно нейтрализует анти-А- или анти-В-антитела. Резус-антитела тканевыми антителами не нейтрализуются, поэтому их попадание к резус-положительному плоду и вызывает гемолиз. Такое отличительное свойство групповых антител ведет к развитию гемолитической болезни без предварительной сенсибилизации, так как кровь матери уже имеет естественные  - или  - агглютинины.

При наблюдении установлено, что не во всех случаях гемолитической болезни новорожденных, обусловленной АВО-несовместимостью, имеется повышение естественных  - или  - агглютининов в сыворотке крови матери. Недавние исследования показали, что ответственными за возникновение заболевания являются “иммунные” анти-А- или анти-В-антитела, которые возникают при парентеральном проникновении антигена, появляющегося у плода довольно рано. Способностью к образованию иммунных антител в ответ на проникновение агглютиногенов А и В обладают не все матери, кровь которых несовместима с кровью ребенка. Эти иммунные тела проходят через плацентарный барьер легче и чаще, чем естественные антитела. Поэтому факт установления различий крови матери и ребенка по основным группам еще не является окончательным критерием для утверждения, что мы имеем дело с групповой несовместимостью как причиной болезни, так как известно, что патологический процесс вызывают антитела. В то же время наблюдения показали, что трудно не считаться с наличием высокого уровня естественных антител, отмеченных у ряда детей при тяжелом течении заболевания (Садыков, 1998).

Таким образом, повышение естественных  - и  - агглютининов в крови матери до высокого уровня не является решающим фактором для развития гемолитической болезни новорожденных, связанных с групповой несовместимостью. Важное значение имеет повышение титра неполных (иммунных) антител. Иммунные антитела по своим свойствам отличаются от естественных антител (Таболин, 1967).

1.4. Распад гемоглобина в тканях (образование билирубина)

Продолжительность жизни эритроцитов составляет 120 дней; после этого происходит их разрушение и освобождение гемоглобина. Главными органами, в которых осуществляется разрушение эритроцитов и распад гемоглобина, являются печень, селезенка и костный мозг, хотя, в принципе, оба процесса могут происходить и в клетках других органов (Березов, 1990).

Общий объем эритроцитов (гематокритная величина), или показатель гематокрита, дает представление о соотношении между объемами плазмы и форменных элементов крови (главным образом эритроцитов), полученном после центрифугирования крови. Принято гематокритной величиной выражать объем эритроцитов (Меньшиков, 1987).

Гемоглобин - основной дихательный пигмент эритроцитов, относящийся к хромопротеидам и обеспечивающий ткани кислородом; состоит из белка - глобина и гема - соединения протопорфирина IX с железом. Последний придает гемоглобину характерную окраску (Коржуев, 1964).

Молекула гемоглобина здорового человека (Hb А) состоит из четырех субъединиц, образованных комплексом группы гема - и полипептидной цепи глобина. Гем представляет собой протопорфириновое кольцо с поливалентным атомом железа в центре (Черниговский и др., 1968). Парные полипептидные цепи гемоглобина (2  и 2 ) различаются по количеству аминокислотных остатков и по последовательности их расположения:  -цепь состоит из 141 аминокислотного остатка,  - цепь - из 146.

Гемоглобин F (фетальный, от анг. foetus-плод), (₂ , ₂ ) - главный компонент в крови новорожденных, где он составляет 60-80 %. В течении первого года после рождения Hb F почти полностью заменяется Hb А. В крови взрослого человека содержание Hb F в норме не превышает 1-2 %.  - цепи этого гемоглобина не отличаются по своей структуре от  - цепей Hb А, в то время как другая пара цепей -  - цепи - отличается от  - цепей Hb А. Аминокислотный анализ  - цепей показал, что  - цепи Hb F, как и  - цепи Hb А, состоят из 146 аминокислотных остатков, но отличаются порядком аминокислот в 39 позициях. Кроме того,  - цепь является единственной, в состав которой входят остатки изолейцина. Фетальный гемоглобин в 155 раз более устойчив к воздействию щелочи, чем Hb А, имеет лучшую растворимость в концентрированных солевых растворах (Идельсон, 1975).

Главным источником билирубина в организме является гемоглобин. Распад гемоглобина и его превращение в билирубин протекает в клетках ретикуло-эндотелиальной системы. Посчитано, что ежедневно у человека разрушается около 1% всей массы гемоглобина. Существует несколько путей поступления гемоглобина в ретикуло-эндотелиальные клетки (Иржак, 1975). При нормальных состояниях основным и главным источником гемоглобина является фагоцитоз состарившихся эритроцитов с последующим их разрушением и выделением гемоглобина. Гемоглобин может попадать в ретикуло-эндотелиальную систему и непосредственно из плазмы (Каллаева, 1991). Так, при быстром внутрисосудистом гемолизе в плазме может появиться необычный пигмент- метгемальбумин, который также превращается в билирубин в ретикуло-эндотелиальной системе. Метгемальбумин обнаружен в крови здоровых новорожденных. Как и следовало ожидать, метгемальбумин часто обнаруживают в высокой концентрации в сыворотке крови детей с тяжелой гемолитической болезнью новорожденных (Таболин, 1967).

Распад гемоглобина в печени начинается с разрыва - метиновой связи между I и II кольцами порфиринового кольца. Этот процесс катализируется НАДФ-содержащей оксидазой и приводит к образованию зеленого пигмента вердоглобина (холеглобина) (Измайлов, 1968).

Дальнейший распад вердоглобина, вероятнее всего, происходит спонтанно с освобождением железа, белка-глобина и образованием одного из желчных пигментов - биливердина. Спонтанный распад сопровождается перераспределением двойных связей и атомов водорода в пиррольных кольцах и метиновых мостиках. Образовавшийся биливердин ферментативным путем восстанавливается в печени в билирубин, являющийся основным желчным пигментом у человека и плотоядных животных.

Основным местом образования билирубина являются печень, селезенка и, по-видимому, эритроциты (при распаде которых иногда разрывается одна из метиновых связей в протопорфирине). Образовавшийся во всех этих клетках билирубин поступает в печень, откуда вместе с желчью изливается в желчный пузырь (Березов, 1990). Билирубин, образовавшийся вклетках системы макрофагов, имеет название свободного, или НБ, поскольку из-за плохой растворимости в воде он легко адсорбируется на белках плазмы крови, и для его определения в крови необходимо предварительное осаждение белков спиртом. После этого билирубин вступает во взаимодействие с диазореактивом Эрлиха (Комаров, 1981).

Неконъюгированный (свободный или непрямой) билирубин не может преодолевать почечный барьер, токсичен для головного мозга, особенно у грудных детей (снижены функции гематоэнцефалического барьера). Транспортировку НБ по кровеносной системе осуществляет в основном альбумин (альбумин-лигандин). При значительном увеличении концентрации непрямого билирубина в сыворотке крови (до 171,0-256,5 ммоль/л) часть пигмента не связывается с альбумином. Обычно отсутствие связи с белком объясняется полным использованием мощности альбумина (Хазанов, 1988). Каждая молекула альбумина может связывать 2 молекулы НБ, но одну из них прочно, а другую - рыхло. 1г альбумина прочной связью захватывает 14,4 ммоль НБ и столько же - непрочно. НБ в прочной связи с альбумином, хотя и может проникнуть в мозг, но нейротоксичностью, по - видимому, не обладает (Шабалов, 1996).

НБ в плазме крови может вести себя как анион за счет карбоксилазных групп диссоциированной пропионовой кислоты, а при присоединении 2 атомов водорода - как кислота. Если НБ-анион имеет линейную структуру, то НБ-кислота - узловую. Последнее соединение не растворимо в воде, но способно адгезировать к мембранам клеток вследствие образования комплексного соединения с фосфолипидами и далее проникать в цитоплазму путем аутофагоцитоза. Это и есть токсичный билирубин, вызывающий поражение мозга, ядерную желтуху (Рябов, 1978).

Уровень свободного НБ в крови невелик (около 0,4 мкмоль/л). Большее же количество узловой формы НБ связано с альбумином, но эта связь непрочная. В мозге “узловой” НБ теряет связь с альбумином и под влиянием кислой внутриклеточной pH образует агрегаты обусловливающие поражение нейронов В норме в пуповинной крови новорожденных допустимо содержание НБ 3,4 - 22,2 мкмоль/л, а ПБ 0 - 5,1 мкмоль/л (Шабалов, 1996).

1.5. Роль печени в пигментном обмене

В печени билирубин соединяется (коньюгирует) с глюкуроновой кислотой. Эта реакция катализируется ферментом УДФ-глюкуронилтрансферазой. При этом глюкуроновая кислота вступает в реакцию в активной форме, т. е. в виде УДФГК. Образующийся глюкуронид билирубина получил название ПБ (конъюгированного билирубина). Он растворим в воде и дает прямую реакцию с диазореактивом. Большая часть билирубина соединяется с двумя молекулами глюкуроновой кислоты, образуя диглюкуронид билирубина.

Образовавшийся в печени ПБ вместе с очень небольшой частью НБ выводится с желчью в тонкий кишечник. Здесь от ПБ отщепляется глюкуроновая кислота и происходит его восстановление с последовательным образованием мезобилирубина и мезобилиногена (уробилиногена). Принято считать, что около 10% билирубина восстанавливается до мезобилиногена на пути в тонкий кишечник, т. е. во внепеченочных желчных путях и желчном пузыре. Из тонкого кишечника часть образовавшегося мезобилиногена (уробилиногена) резорбируется через кишечную стенку, попадает в кровяное русло и током крови переносится в печень, где расщепляется полностью до ди- и трипирролов. Таким образом, в норме в общий круг кровообращения и мочу мезобилиноген не попадает (Гаврюшов, 1977).

Основное количество мезобилиногена из тонкого кишечника поступает в толстый кишечник, где восстанавливается до стеркобилиногена при участии анаэробной микрофлоры. Образовавшийся стеркобилиноген в нижних отделах толстого кишечника (в основном в прямой кишке) окисляется до стеркобилина и выделяется с калом.

Определение в клинике содержания ОБ и его фракций, а также уробилиногеновых тел имеет важное значение при дифференциальной диагностике желтух различной этиологии. При гемолитической желтухе гипербилирубинемия возникает в основном в результате образования НБ (Алексеев,1998). Вследствии усиленного гемолиза происходит его интенсивное образование в клетках системы макрофагов из разрушаегося гемоглобина. Печень оказывается неспособной образовать столь большое количество билирубин-глюкуронидов, что приводит к накоплению НБ в крови и тканях (Ленинджер, 1974).

При печеночной желтухе наступает деструкция печеночных клеток, нарушается экскреция ПБ в желчные капилляры и он попадает непосредственно в кровь, содержание его значительно увеличивается. Кроме того, снижается способность печеночных клеток синтезировать билирубин-глюкурониды; вследствии этого количество НБ в сыворотке крови также увеличивается (Березов, 1990).

1.6. Классификация гемолитической болезни

новорожденных

Легкое течение гемолитической болезни новорожденных диагностируют при наличии у ребенка умеренно выраженных клинико - лабораторных или только лабораторных данных. В этом случае требуется лишь консервативная терапия при отсутсвии каких - либо осложнений, тяжелых фоновых состояний и сопутствующих заболеваний. Уровень гемоглобина в пуповинной крови в первые часы жизни более 140 г/л, НБ в пуповинной крови не менее 60 - 85,5 мкмоль/л.

О средней тяжести гемолитической болезни новорожденных свидетельствует гипербилирубинемия, требующая ЗПК , но не сопровождающаяся билирубиновой интоксикацией мозга или развитием других осложнений. В частности, на среднюю тяжесть ГБН указывает желтуха, появившаяся в первые 5 ч жизни при резус - конфликте или первые 11 ч жизни при АВО - конфликте, концентрация Hb в первый час жизни менее 140 г/л, наличие у ребенка с желтухой 3 и более факторов риска билирубиновой интоксикацией мозга. Уровень НБ в пуповинной крови при средней тяжести ГБН - 85,6-136,8 мкмоль\л.

На тяжелое течение ГБН указывает тяжелая анемия (гемоглобин менее 100 г/л) или желтуха (гипербилирубинемия более 136,9 мкмоль/л) при рождении, наличие симптомов билирубинового поражения мозга любой выраженности и во все сроки заболевания, нарушения дыхания и сердечной деятельности при отсутствии данных за сопутствующую пневмо- или кардиопатию, необходимость более 2 заменных переливаний крови, отечная форма болезни (Мидля,1986).

1.7. Клиническая картина гемолитической болезни

новорожденных

Анемическая форма диагностируется у 10 - 20 % больных с ГБН. Дети бледные, несколько вялые, плохо сосут и прибавляют массу тела. У них обнаруживают увеличение размеров печени и селезенки. Уровень НБ обычно нормальный или умеренно повышенный. Признаки анемии обнаруживают в конце 1-й или даже на 2-й неделе жизни (Шабалов, 1996).

Билирубиновая энцефалопатия. В случае недостаточной защиты билирубин накапливается в сером веществе мозга, в особенности в базальных узлах, мозжечке и продолговатом мозге. Такого рода пигментации, называемые ядерной желтухой, являются морфологическим коррелятом тяжелых нарушений деятельности мозга, превращающихся в необратимые повреждения. Воздействие билирубина на другие ткани не столь резко выражено (Берман, 1994). Токсическое влияние билирубина состоит в том, что прекращается образование соединений, богатых энергией АТФ, как последнего звена энергетического метаболизма. Клетки ганглии, лишенные энергии, отмирают, фагоцитируются и наконец заменяются глиозным рубцом.

Было обнаружено, что опасность развития в связи с ГБН ядерной желтухи минимальна в случаях, если уровень билирубина в плазме не превышает 340 мкмоль\л. С нарастанием его концентрации быстро увеличивается вероятность развития ядерной желтухи, однако точно определить границу, представляющую опастность, невозможно (Полачек, 1986).

БЭ клинически редко выявляется в первые 36 часов жизни, и обычно ее первые проявления диагностируют на 3-6 день жизни. Характерны фазы течения: 1) доминирование признаков билирубиновой интоксикации - вялость, снижение мышечного тонуса и аппетита, бедность движений и эмоциональной окраски крика (монотонный крик), неполная выраженность рефлекса Морро (есть только его первая фаза), срыгивания, рвота, “блуждающий” взгляд; 2) появление классических признаков ядерной желтухи - спастичность, ригидность затылочных мышц, вынужденное положение тела с опистонусом, “негнущимися” конечностями и сжатыми в кулак кистями; периодическое возбуждение и резкий “мозговой” крик, выбухание большого родничка, подергивание мышц лица или полная амимия, крупноразмашистый тремор рук, судороги; симптом “заходящего солнца”; исчезновение рефлекса Морро, сосательного рефлекса, остановки дыхания, брадикардия; 3) период ложного благополучия и исчезновения спастичности (начиная со второй недели жизни), когда создается впечатление, что обратное развитие неврологической симптоматики приведет даже к почти полной реабилитации ребенка. Отмечено, что невсегда у новорожденных, особенно недоношенных, с диагностированной на секркции ядерной желтухой клинически были классические ее признаки. Считается, что в первой фазе БЭ поражение мозга в принципе обратимо.

Желтушная форма - наиболее часто диагностируемая форма ГБН. У части детей желтуха имеется уже при рождении (врожденная желтушная форма), у большинства она появляется в первые сутки жизни. Чем раньше появилась желтуха, тем обычно тяжелее течение ГБН. При тяжелых послеродовых формах резус-ГБН желтуха появляется в первые 6-12 ч жизни, а при средней тяжести и легких - во второй половине первых суток жизни. При АВО-ГБН желтуха появляется на 2-3-й день жизни и даже позже. Интенсивность и оттенок желтухи постепенно меняются - вначале апельсиновый оттенок, потом бронзовый, затем лимонный и, наконец, цвет незрелого лимона. Характерны также увеличение печени и селезенки, желтушное прокрашивание склер, слизистых оболочек, нередко наблюдается пастозность живота.

Хотя степень иктеричности кожи и отражает выраженность гипербилирубинемии, но, к сожалению, не всегда. Вместе с тем желтушность ладоней обычно бывает при уровне НБ более 257 мкмоль\л. И все же ориентироваться в оценке выраженности гипербилирубинемии лишь на цвет кожных покровов нельзя. Необходимо определение уровня билирубина в крови биохимическим методом.

Отечная форма - наиболее тяжелое проявление резус-ГБН. При ультразвуковом исследовании плода характерна поза Будды - голова вверху, нижние конечности из-за бочкообразного увеличения живота согнуты в коленях, необычно далеко расположены от туловища; ”ореол” вокруг свода черепа. Уже при рождении у ребенка имеются: резкая бледность и общий отек, особенно выраженный на наружных половых органах, ногах, голове, лице; резко увеличенный в объеме бочкообразный живот; приглушение тонов сердца. Очень часто сразу после рождения развиваются растройства дыхания. Нередок у детей с отечной формой геморрагический синдром (кровоизлияния в мозг, легкие , желудочно-кишечный тракт).

Характерны: гипопротеинемия (уровень белка сыворотки крови падает ниже 40-45 г/л), тяжелая анемия (концентрация гемоглобина менее 100 г/л), разной степени выраженности нормобластоз и эритробластоз, тромбоцитопения. Анемия у таких детей бывает настолько тяжелой, что в сочетании с гипопротеинемией, повреждением сосудистой стенки может привести к сердечной недостаточности. (Шабалов, 1996).

Клиническая картина ГБН по АВО-системе отличается некоторыми отклонениями в развитии, обусловленными поздним появлением и сильно варьирующей интенсивностью гемолитической реакции.

1. Почти никогда гемолитическая анемия более тяжелой формы не развивается у плода и в антенатальном периоде не угрожает ребенку.

2. Желтушная форма развивается только у доношенных новорожденных, у недоношенных лишь в исключительных случаях. Причины гипербилирубинемии у недоношенных обычно другого характера, даже в тех случаях, если сочетание групп матери и ребенка типично.

3. Гемолизу подвергается только часть кровяных телец в кровотоке новорожденного, вследствии чего интенсивность желтухи не достигает такой степени тяжести, какую имеет гипербилирубинемия при резус-изоиммунизации. Кривая билирубина иногда резко поднимается, однако ее подъем обычно раньше останавливается и начинает падать. Тем не менее в некоторых случаях уровень билирубина может быть значительно высоким, и новорожденный подвергается опасности со стороны развития ядерной желтухи. Развитие вторичной анемии в дальнейшем течении болезни наблюдается только исключительно редко.

4. Клиническая картина ГБН, связанной с АВО-несовместимостью, при последующих беременностях не ухудшается (Полачек, 1986).

1.8. Постнатальное лечение гемолитической

болезни новорожденных

Постнатальное лечение ГБН направлено главным образом на предупреждение развития тяжелой гипербилирубинемии и ядерной желтухи. Желтушный синдром вместе с умеренной или среднетяжелой анемией обнаруживается не менее чем у 90% живыми родившихся детей с гемолитической болезнью при резус-несовместимости и оказывается единственной клинической формой АВО-болезни.

1.8.1. Оперативный метод лечения

ЗПК является основным средством борьбы за предотвращение подъема уровня неконъюгированного билирубина до концентрации, угрожающей развитием ядерной желтухи, и является одновременно и оптимальным методом коррекции анемии, если она присутствует. Механизм действия замены крови двоякий:

1. Удаляются кровяные тельца, поврежденные антителами и “обреченные” на распад, а