Местная анестезия
Военно - медицинский факультет
при Сибирском Государственном медицинском университет
К А Ф Е Д Р А В О Е Н Н О - П О Л Е В О Й Х И Р У Р ГИИ
В. П. Казанцев
М Е С Т Н А Я А Н Е С Т Е З И Я
г . Т О М С К
1 9 9 3 год
О Г Л А В Л Е Н И Е
Внутрикостная анестезия...........................................................................................................
Техника местного обезболивания.............................................................................................
Блокада места перелома длинных трубчатых костей.............................................................
Циркулярная блокада поперечного сечения конечностей.....................................................
Футлярные новокаиновые блокады по А.В. Вишневскому..................................................
Футлярная блокада предплечья.................................................................................................
Футлярная / циркулярная / блокада плеча..............................................................................
Футлярная блокада бедра...........................................................................................................
Футлярная блокада голени.......................................................................................................
Анестезия пальцев по А.В.Вишневскому................................................................................
Анестезия по Л.Г.Фишману......................................................................................................
Анестезия по Е.В. Усольцевой .................................................................................................
Обезболивание кисти ................................................................................................................
Обезболивание введением новокаина в сухожильные влагалища пальцев кисти.............
Блокада бедренного нерва.........................................................................................................
Техника блокады по А. Levem / Барский А.В...............................................................
Блокада бедренного нерва по P. Haztel / Пащук А.Ю. ..........................................................
Блокада бедренного нерва ........................................................................................................
Блокада седалищного нерва......................................................................................................
Техника блокады передним доступом по Q.Beck .........................................................
Техника блокады по А.Я .Гришко, А.Ф. Грабовому ...................................................
Блокада седалищного нерва из бокового доступа..................................................................
Блокада седалищного нерва задним доступом........................................................................
Блокада седалищного нерва по В.М. Кацу..............................................................................
Блокада седалищного нерва по А.Я. Гришко, А.Ф. Грабовому............................................
Блокада запирательного нерва .................................................................................................
Техника блокады по В.И. Кацу в модификации А.Ю. Пащука ..................................
Новокаиновая блокада тазобедренного сустава.....................................................................
Межреберная блокада.................................................................................................................
Правосторонняя межреберная блокада при печеночной колике..........................................
Метод длительной межреберной блокад..................................................................................
Паравертебральная блокада.......................................................................................................
Сакроспинальная блокада..........................................................................................................
Блокада плечевого сплетения....................................................................................................
Блокада плечевого сплетения по В.А. Фурсаеву...................................................................
Блокада плечевого сплетения по Т.А. Ревенко.......................................................................
Блокада плечевого сплетения по Куленкампфу......................................................................
Блокада плечевого сплетения по А.Ю. Пащуку .....................................................................
Подмышечный способ блокады плечевого сплетения по А.Ю.Пащуку .............................
Блокада надлопаточного нерва по А.Я. Гришко и А.Ф. Грабовому.....................................
Блокада подкрыльцового нерва по А.Я. Гришко и А.Ф. Грабовому ..................................
Блокада надлопаточного нерва по А.Я.Гришко и В.А. Родичкину......................................
Сакроспинальная блокада по В.И. Попову и Н.Д. Муртазаеву............................................
Сакральная анестезия.................................................................................................................
Пресакральная блокада по А.В. Вишневскому.......................................................................
Блокада круглой связки печени................................................................................................
Новокаиновые блокады симпатических узлов.......................................................................
Блокада второго поясничного симпатического узла..............................................................
Техника блокады по А.В. Бондарчуку............................................................................
Техника блокады по Р. Леришу.......................................................................................
Спирто-новокаиновая блокада солнечного сплетения.........................................................
Чрезкожная блокада.........................................................................................................
Алкоголизация солнечного сплетения при лапаромии................................................
Блокада чревных нервов по Г.М.Николаеву...........................................................................
Шейная вагосимпатическая блокада по А.В.Вишневскому.................................................
Новокаиновая ганглионарная вагусная блокада по Ф.Г. Углову.........................................
Паранефральная блокада по А.В. Вишневскому....................................................................
Блокада крестцового отдела пограничного симпатического ствола....................................
Внутритазовая блокада по Л.Г.Школьникову и В.Л.Селиванову.......................................
Задние доступы блокады звёздчатого узла .............................................................................
Cпособ Уайта ....................................................................................................................
Ретромаммарная новокаиновая блокада..................................................................................
Блокада звёздчатого узла по Гегсту..........................................................................................
Блокада верхнего шейного узла................................................................................................
Блокада среднего шейного узла................................................................................................
Блокада звездчатого узла по С.Ю.Минкину............................................................................
Блокада звёздчатого узла по Р.Леришу....................................................................................
Блокада передней лестничной мышцы по Gaqe.....................................................................
Передняя паратрахеальная блокада звёздчатого и 2-го грудного
симпатического узлов по А.Ф.Грабовому и А.Я.Гришко......................................................
Блокада звёздчатого узла .........................................................................................................
Способ Лериша-Фонтена ................................................................................................
Боковые доступы блокады звёздчатого угла ..........................................................................
Cпособ Морено (Мочено).................................................................................................
Загрудинная блокада..................................................................................................................
Блокада корешков спинномозговых нервов............................................................................
Внутрикостная анестезия.
На 2-5 минут конечности придают возвышенное положение для обескровливая. Далее на избранном месте широкой полосой накладывают резиновый жгут либо манжету от аппарата измерения кровяного давления до прекращения кровотока. Обычной иглой производят обезболивание мягких тканей и надкостницы на месте пункции кости путём введения 2-10 мл. 0.5% р-ра новокаина .Специальной иглой (игла внутрикостной анестезии или укороченная игла для спинномозговой пункции) пунктируют кость в области эпифиза , отступая на 0,5-1,5 см. от суставной щели. После удаления мандрена в кость вводится анестезирующий раствор. Для предупреждения болей , связанных с раздражением барорецепторов костномозгового канала , первые порции анестезирующего раствора ( 10-30 мл. 1% р-ра новокаина ) вводят очень медленно .После стихания болей в месте иньекции вводят анестетик меньшей концентрации (0,5% ).Признаками правильного введения иглы в кость являются :
1) ощущение хруста и преодоление сопротивления при прокалывании кортикального слоя эпифиза .
2) прочная фиксация иглы .
3) болезненность при введении первых порций р-ра и вытекание из иглы капель р-ра окрашенных кровью .
Анестезия наступает через 2-5 мин. после окончания введения раствора и сохраняется до снятия жгута. О наступлении анестезии можно судить по наступлению “мраморности” кожи. В зависимости от величины сегмента конечности расходуется 90 - 100 мл анестетика. Проведение внутрикостной анестезии при переломах костей отличается некоторыми особенностями. При ведении раствора в дистальный эпифиз сломанной кости он практически весь изливается в гематомы и качество обезболивания остальных тканей остается низким. Для получения более лучшего обезболивания раствор нужно вводить в дистально расположенную кость и лишь в порядке исключения - в поврежденную.
Техника местного обезболивания.
Местное обезболивание требует соблюдения строжайшей асептики, чтобы не инфицировать ткани. Хирург моет руки так, как он это делает перед операцией. На столик для инструментов, накрытый стерильным полотенцем, помещают стерильные анатомический пинцет, палочки с навернутой на конце ватой и несколько марлевых шариков, 10 - граммовый шприц, толстую и тонкую иглы к нему, баночку для раствора новокаина с толстой длинной иглой. Рядом со стерильным столиком помещают флаконы с новокаином 1-2%, 0,5% или 0,25%. Для каждого больного открывают отдельный флакон раствора новокаина. Следует пользоваться свежими растворами новокаина. Перед введением раствора врач должен убедиться в том, что он вводит.
Блокада места перелома длинных трубчатых костей.
Показания: закрытые переломы длинных трубчатых костей.
Техника: В проекции линии перелома в стороне от крупных сосудов и нервов пунктируют место перелома и конец иглы подводят к кости. При попадании в гематому (появление крови в шприце при оттягивании поршня) вводят 20 - 40 мл 1% раствора новокаина . При множественных переломах блокируют каждый перелом, при этом необходимо учитывать высшую разовую дозу новокаина ( 1% - 100 мл).
Циркулярная блокада поперечного сечения конечностей.
Показания: открытые ( огнестрельные ) и закрытые переломы длинных трубчатых костей; профилактика турникетного шока и СДР при снятии жгута; обширные ожоги конечностей и обморожения.
Техника: Проксимальнее места перелома (жгута) циркулярно из нескольких точек
вводят в мягкие ткани на всю глубину до кости 0,25% раствор новокаина в количестве 250 - 500 мл в зависимости от толщины сегмента конечности на уровне блокады. Каждый раз иглу вводят перпендикулярно к коже в радиальном направлении.
Футлярные новокаиновые блокады по А.В. Вишневскому.
основаны на введении раствора новокаина в фасциальные футляры мышц конечностей, в которых проходят сосудисто-нервные пучки. введенный в футляр новокаин омывает нервные стволы и блокирует проведение по ним болевых импульсов. Правильное выполнение блокад предполагает хорошее знание топографо-анатомического расположения фасциальных футляров.
Показания: закрытые и открытые переломы костей конечностей, ожоги и обморожения конечностей.
Техника: Иглу вводят до кости в стороне от крупных сосудов и нервов, а затем подтягивают на 0,5 - 1 см. На этой глубине вводят 0,25% раствор новокаина в количестве 50 - 100 и более мл в зависимости от объема мышц , заключенных в футляре. При наличии нескольких футляров блокируют каждый. Раствор новокаина под некоторым давлением омывает кость, проникает в рыхлую ткань, блокирует проходящие в них нервы.
Футлярная блокада предплечья.
Из двух точек в средней трети по волярной и дорсальной поверхности предплечья соответственно в передние и задние футляры мышц вводят по 60 - 80 мл 0,25% раствора новокаина.
Футлярная / циркулярная / блокада плеча.
0,25 % раствор новокаина вводят в ткани и межтканевые пространства сгибателей спереди плеча и разгибателей сзади. Для этого при согнутой в локтевом суставе конечности на передней поверхности плеча, в средней его трети, тонкой иглой прокалывают предварительно анестизированную кожу, двуглавую мышцу плеча до кости и вводят 50 - 60 мл 0,25% новокаина. Затем при выпрямленной конечности вводят 50-60 мл раствора в задний футляр мышц. доведя иглу через трехглавую мышцу плеча до кости.
Футлярная блокада бедра.
Выполняется из одной точки, поскольку бедренная кость находится в одном передненаружном фасциальном футляре. Для этого через предварительно анестезированный участок кожи в средней или верхней трети передненаружной поверхности бедра длинной тонкой иглой проходят мягкие ткани до кости, иглу оттягивают на 0,5 - 1 см и вводят 150 - 180 мл 0,25% раствора новокаина.
Футлярная блокада голени.
В верхней трети голени намечают две точки. Из первой латеральнее переднего края большеберцовой кости иглу направляют параллельно латеральной поверхности кости и вводят 80 - 100 мл 0,25% раствора новокаина. Из другой точки позади внутреннего края большеберцовой кости иглу проводят параллельно задней поверхности кости и вводят такое же количество раствора.
Анестезия пальцев по А.В.Вишневскому.
Показания: воспалительные заболевания и повреждения пальцев.
0.25% раствор новокаина инфильтрируют через межпальцевую складку с обеих сторон пальца до тугой инфильтрации.
Анестезия по Л.Г.Фишману.
В дистальном отделе ладони в области пальцеладонного возвышения ее, что соответствует жировым подушечкам на ладони на месте окон в ладонном апоневрозе (в этих окнах проходят пальцевые нервы) по обеим сторонам основной фаланги пальца делают в толщу ладони инъекцию по 4 - 5 мл 1 - 2 % раствора новокаина с каждой стороны.
Анестезия по Е.В. Усольцевой.
30 - 50 мл 0,5% раствора новокаина вводится в каждый межпястный промежуток по линии, проведенной от 1-го пястно-фалангового сустава поперечно кисти. ( Анестезия
2 п. - 1,2 -й межпястные промежутки, 3 п. - 2,3-й, 4 п - 3,4 -й, 5 п - 4-й ).
Обезболивание кисти.
Показания: Оперативные вмешательства при воспалительных заболеваниях и повреждениях кисти.
Срединный нерв блокируют, вкалывая иглу на глубину 6 мм на середине дистальной складки запястья, локтевой нерв - по дистальной складке запястья у латерального края гороховидной кости. Тыльную ветвь локтевого нерва и поверхностную ветвь лучевого нерва блокируют подкожной инфильтрацией анестетика у запястья.
Обезболивание введением новокаина в сухожильные влагалища пальцев кисти.
Показания: оперативные вмешательства на пальцах кисти.
Техника: Иглу вводят перпендикулярно на уровне любого межфалангового сустава с латеральной и медиальной стороны. Увеличение пальца в объеме и побеление кожи свидетельствует о том, что новокаин туго заполнил сухожильное влагалище. Кроме обезболивающего, он оказывает также гемостатический эффект, что позволяет обходиться без жгута. При введении новокаина подобным способом в результате гидравлического эффекта рельефно выступают контуры гнойного очага. Для анестезии используется 1 - 2 % раствор новокаина в количестве 6 - 8 мл. Полная анестезия наступает через 2-3 минуты и сохраняется в течение 30 - 40 минут.
Блокада бедренного нерва.
Показания: посттравматический болевой синдром, невралгии, послеоперационные боли, каузалгические боли, травматический шок, трофические расстройства, болезни ампутационной культи, злокачественное новое образование.
Техника блокады по А. Levem / Барский А.В., 1969 /
Положение больного на спине.
На середине пуппартовой связки прощупывают пульсацию бедренной артерии. Отступя от нее 1,5 см кнаружи, перпендикулярно поверхности кожи вкалывают иглу в пуппартову связку на глубину 0,8 - 1 см. После получения парестезии с иррадиацией на внутреннюю поверхность бедра вводят около 3 мл 2% раствора новокаина с адреналином и затем, не меняя положения иглы, 10 мл 0,25% раствора анестетика.
Блокада бедренного нерва по P. Haztel /Пащук А.Ю. , 1970 г./
Положение больного на спине.
Определяют пульсацию бедренной артерии. Латерально, в непосредственной близости от нее , на расстоянии 2см от паховой складки вводят иглу перпендикулярно фронтальной плоскости тела . После прокола поверхностной фасции бедра иглу продвигают вглубь до момента прокалывания подвздошно-гребешковой фасции. Затем веерообразно , латерально от артерии, преимущественно под повздошно-гребешковую фасцию вводят около 10 мл 1,5-2% раствора анестетика с адреналином .
Блокада бедренного нерва .
Больной находится на спине.
Иглу вкалывают отвесно вниз на глубину 3-4 см непосредственно под паховой связкой на 1 см кнаружи от бедренной артерии. При этом прокалывают кожу ,подкожную клетчатку , широкую фасцию бедра . Вводят 20-30 мл 1% раствора новокаина.
Блокада седалищного нерва.
Показания: посттравматический болевой синдром, рефлекторно - вегетативный синдром нижней конечности с болевыми ощущениями, расстройства кожной чувствительности, двигательные нарушения, нарушения трофики, остеопороз, термические ожоги нижних конечностей, фантомные боли, синдром Лериша, посттравматический неврит седалищного нерва, травматический шок, обусловленный травмой в зоне иннервации нерва.
Техника блокады передним доступом по Q.Beck (1963).
Положение больного на спине.
Точка ввода иглы располагается в месте пересечения перпендикуляра, восстановленного на границе внутренней и средней третей паховой складки с линией, параллельной пупартовой связке , проведенной через середину вертела. Иглу размером не менее 15 см вводят при небольшом наклоне ее кнаружи от сагиттальной плоскости. После того, как игла достигнет переднемедиальной поверхности бедренной кости, ее продвигают перпендикулярно фронтальной плоскости на 4 - 5 см, а затем выполняют инъекцию раствором анастетика - 10-20 мл 1% раствора новокаина.
Техника блокады по А.Я .Гришко, А.Ф. Грабовому (1980) .
Положение больного на спине.
Определяют передневерхнюю ость повздошной кости на стороне блокады и верхний внутренний край лонного сочленения . Проводят линию , соединяющую указанные точки , и делят ее на три равные части. Из точки на границе средней и внутренней третей линии опускают перпендикуляр длиной, соответствующей половине длины пупартовой связки. Иглу вкалывают при небольшом (5 - 10 *) наклоне ее кнутри и продвигают вглубь до касания передненаружного края седалищного бугра. Затем на указанной глубине веерообразно перемешают иглу кнаружи до получения парестезии, после чего вводят 10 - 20 мл 1,5% раствора тримекаина с адреналином (1 : 200000).
Блокада седалищного нерва из бокового доступа.
Положение пострадавшего на спине.
Иглу вкалывают несколько кзади и ниже большого вертела до кости и затем продвигают дальше позади бедренной кости в медиальном направлении, строго в горизонтальной плоскости на глубину до 8 см. В область проекции седалищного нерва вводят 20 - 40 мл 1% раствора новокаина.
Блокада седалищного нерва задним доступом.
Положение пострадавшего на животе, Вкол иглы производят посредине ягодичной складки, иглу направляют отвесно вниз на глубину 4 см и вводят 20 - 40 мл 1% раствора новокаина.
Блокада седалищного нерва по В.М. Кацу.
Показания: воспалительные заболевания , травмы, ранения нерва и зоны его иннервации.
Пострадавший лежит на спине или на боку. Иглу вводят у заднего края большого вертела в области его основания и продвигают до упора в седалищный бугор, от наружной поверхности которого седалищный нерв отделен небольшой прослойкой клетчатки . Несколько (0,5 см) оттянув иглу на себя вводят 30 - 40 мл 1% раствора новокаина.
Блокада седалищного нерва по А.Я. Гришко, А.Ф. Грабовому (1981)
Положение больного на боку с согнутой под углом 45-60* в тазобедренном и коленном суставах конечность на стороне блокады. Иглу вводят перпендикулярно фронтальной плоскости тела до упора в кость на границе нижней и средней третьей линии, соединяющей заднюю верхнюю ость повздошной кости и наружный край седалищного бугра. Для скорейшего наступления парестезии возможны веерообразные перемещения иглы в направлении, пересекающем ход нерва кнаружи. Для полного эффекта блокады необходимо добиться парестезии в области подошвы и тыла стопы. Вводится 10 мл 1,5% раствора новокаина.
Блокада запирательного нерва .
Показания: болевой синдром в области тазобедренного сустава, приводящие контрактуры бедра, спастические параличи приводящей группы мышц бедра, деформирующие артрозы коленного сустава, синовиты , а также болевые синдромы в области этих суставов.
Техника блокады по В.И. Кацу (1966) в модификации А.Ю. Пащука (1970).
Положение больного на спине.
Определяют пульсацию бедренной артерии под пупартовой связкой. Отступя кнутри от артерии и на 1,5 см ниже пупартовой связки, определяют точку вкола. Иглу вводят под углом 60* к фронтальной плоскости до контакта с костью. Затем несколько подтягивают и направляют вглубь под прямым углом к плоскости операционного стола. Концом иглы определяют верхний край запирательного отверстия, после чего иглу продвигают вглубь на 1 - 1,5 см. при получении парестезии вводят 15 мл 1% раствора анестетика. Если парестезия не наступила, конец иглы после подтягивания перемещают приблизительно на 0,5 см кнутри или кнаружи от места первоначального вкола.
Новокаиновая блокада тазобедренного сустава.
Показания: деформирующий артроз тазобедренного сустава.
Техника: На середине паховой складки определяют точку, расположенную на два пальца ниже и кнаружи от места пульсации артерии. Иглу вкалывают несколько косо вверх и кнутри, предварительно анестезируя ткани - по ходу иглы предпосылая раствор новокаина. При попадании в сустав при снятом шприце жидкость из иглы изливается струйкой. Вводят 50 - 70 мл 0.5 - 1% раствор новокаина. Блокаду повторяют через 4-7 дней. Новокаин вводят также периартикулярно.
Блокады других суставов проводятся аналогично в типичных точках пункции суставов.
Межреберная блокада.
Показания : одиночные и множественные переломы ребер.
Техника: Положение пострадавшего сидя или лежа на здоровом боку. На уровне перелома или отступя на 3-4 см вдоль ребра в сторону позвоночника иглу проводят до упора в нижний край ребра , затем ее несколько подтягивают на себя и продвигают чуть ниже под нижний край ребра, где в клетчатке между межреберными мышцами проходит межреберный нерв. Вводят 10 мл 1% раствора новокаина. Кпереди от средней подмышечной линии межреберные нервы проходят на некотором удалении от нижнего края ребра , поэтому иглу следует вводить ближе к середине межреберья. Проводят блокаду соседних выше- и нижележащих межреберных нервов.
Правосторонняя межреберная блокада при печеночной колике.
По средней подмышечной линии в 6, 7, 8, 9 межреберьях вводят в кожу раствор новокаина, затем в межреберные промежутки , по направлению к нижнему краю соответствующего ребра, - 15 - 20 мл 0,25 % теплого раствора новокаина. При положительном действии блокады через 2 - 3 минуты колика купируется, боли прекращаются.
Метод длительной межреберной блокады.
Непосредственно перед употреблением готовят смесь : совкаина - 0,01, спирта - 8,0, новокаина - 2,0 , дистиллированной воды - 60,0 , 5 - 7 капель раствора адреналина.
Проведение межреберной и паравертебральной блокады такой смесью вызывает анестезию на стороне блокады , которая у 70% больных длится до 3 - 4 суток.
Паравертебральная блокада.
Показания: множественные и двойные переломы ребер, при которых производить блокаду места перелома , межреберную блокаду технически сложно.
Техника: Положение больного на здоровом боку или сидя. По паравертебральной линии под каждое ребро , периферический отдел которых сломан , а также под ребро выше и ниже поврежденных вводят по 10 мл 1% раствора новокаина. Для пролонгирования обезболивания дополнительно после введения новокаина не вынимая иглы в то же место вводят 1 мл этилового спирта.
Сакроспинальная блокада.
Показания : множественные закрытые переломы ребер , ранения груди с обширным повреждением грудной клетки.
Техника: Пострадавший лежит на животе или сидит. На 2 см от линии остистых отростков иглу вводят перпендикулярно к коже на уровне остистого отростка, соответствующего поврежденному ребру. Прохождение иглой фасциального футляра крестцовоостистой мышцы определяется по преодолению характерного сопротивления . В верхнегрудном отделе фасция выражена слабо , и ощущение сопротивления игле менее выражено. Необходимую глубину продвижения иглы определяют по толщине поперечной кожной складки на участке вкола иглы - примерно на столько же сантиметров вводят иглу. В футляр крестцовоостистой мышцы вводят 60 - 80 мл 0,5% раствора новокаина, который омывает задние ветви спинномозговых нервов и по ходу их проникает до передних ветвей спинномозговых корешков и спинальных узлов. Из одной точки блокируют 2 - 4 спинномозговых сегмента.
Блокада плечевого сплетения.
Показания: открытые и закрытые повреждения верхних конечностей, ожоги, отморожения , синдром длительного раздавливания.
Выбор метода блокады плечевого сплетения.
Надключичный способ избирается преимущественно :
- при оперативных вмешательствах в верхней трети плеча, в области пле -
чевого сустава и плечевого пояса;
- когда нельзя отвести верхнюю конечность в плечевом суставе;
- когда необходимо выключение узлов симпатического ствола, а анесте-
зиолог не владеет их блокадой.
Подмышечный способ блокады показан преимущественно:
- больным с выраженной легочной недостаточностью;
- лицам, с которыми затруднен контакт для выяснения признаков паресте-
зии;
- больным на догоспитальном этапе.
При вмешательствах на внутренней поверхности плеча в верхней и средней трети необходимо добавочно блокировать реберноплечевой нерв.
Это достигается подкожным поперечным введением раствора анестетика на уровне от внутреннего края трехглавой мышцы плеча до медиального края двуглавой мышцы в подмышечной впадине.
Блокада плечевого сплетения по В.А. Фурсаеву.
Пострадавший лежит на спине, под лопатки подложен валик, голова повернута в противоположную сторону. В надключичной области на 1 см вверх от середины линии, соединяющей яремную вырезку грудины с ключично - акромиальным сочленениям, делают вкол иглы, которую направляют строго в сагиттальном направлению вниз и назад под углом 60 * к фронтальной плоскости до упора в первое ребро. В этой зоне стволы плечевого сплетения располагаются на первом ребре. Инъецируют 5 мл 1 - 2% раствора новокаина. Затем, сверяясь с другой иглой той же длины, иглу извлекают из тканей на половину первоначальной глубины введения и вновь вводят 5 мл раствора новокаина. Далее иглу извлекают до подкожной клетчатки, павильон ее на 5 мм смещают в латеральную сторону, вновь погружают в ткани до отметки и описанным способом производят две дополнительные инъекции раствора новокаина. И вновь извлекают иглу до подкожной клетчатки, павильон ее смещают еще на 5 мм латеральнее, погружают на заданную глубину и опять тем же способом производят 2 инъекции раствора новокаина. Анестезия наступает через 10 - 15 минут.
Блокада плечевого сплетения по Т.А. Ревенко (1968).
Пальпаторно определяют плечевое сплетение в виде валика, на вершине его полуокружности вкалывают иглу перпендикулярно оси сплетения. Иглу проводят через все ткани и плечевое сплетение до первого ребра. Коснувшись его , иглу оттягивают на 1 - 1,5 см и вводят раствор анестетика. Затем иглу наполовину оттягивают и снова вводят раствор. После этого делают еще одну инъекцию, переместив иглу на 0,5 - 1 см кнаружи и кнутри от направления первоначального укола. Всего вводят 15-20 мл 1-2 % раствора новокаина.
Блокада плечевого сплетения по Куленкампфу.
Больного укладывают на спину. Иглу вводят над серединой ключицы по наружному краю пульсирующей подключичной артерии, на которую ставят указательный палец левой руки. Из этой точки иглу вкалывают по направлению к остистому отростку второго грудного позвонка и продвигают вглубь, пока не появится парестезия в кисти или игла не коснется первого ребра. Оттянув иглу на 2 - 3 мм от кости и добившись парестезии, вводят 15 - 20 мл 2% раствора новокаина с адреналином.
Блокада плечевого сплетения по А.Ю. Пащуку (1970).
Больной лежит на спине с небольшим валиком между лопатками. Врач определяет пульсацию подключичной артерии, латерально от которой и краниально на 1 см проводит введение иглы веерообразно в сагиттальной плоскости до появления парестезии.
Глубина введения иглы ограничивается первым ребром. Перед инъекцией раствора анестетика проводят контроль места нахождения конца иглы. Для полного успеха блокады необходимо добиться парестезии медиальной и латеральной частей сплетения. Объем раствора около 20 - 30 мл 1 - 2 % новокаина.
Подмышечный способ блокады плечевого сплетения
по А.Ю.Пащуку (1970).
Положение больного на спине с повернутой кнаружи и отведенной конечностью. На уровне прикрепления большой грудной мышцы к плечевой кости накладывают жгут. Ориентиром вкола иглы служит точка пульсации подмышечной артерии , которая отчетливо определяется над головкой плечевой кости. Конец иглы направляют на артерию, спереди и сзади которой после получения парестезии и проведения контроля места нахождения конца иглы вводят до 40 мл 1% раствора новокаина.
Блокада надлопаточного нерва по А.Я. Гришко и А.Ф. Грабовому (1980).
Положение больного на животе (допустимо и на здоровом боку) или сидя. Определяется ость лопатки и вдоль ее верхнего края проводится бриллиантовым зеленым или метиленовым синим прямая линия от внутреннего края лопатки до наружного края акромиального отростка. Линия делится на три равные части . Точка вкола иглы располагается между средней и наружной третью линии. Игла вводится перпендикулярно фронтальной плоскости под углом 45*, открытым краниально , до касания кости (надлопаточной ямки). После этого ищут ствол надлопаточного нерва, веерообразно перемещая иглу до момента получения парестезии в области плечевого сустава. Игла может также перемещаться вдоль ости лопатки в латеральном или медиальном направлении. Вводят до 5 мл раствора анестетика.
Блокада подкрыльцового нерва по А.Я. Гришко и А.Ф. Грабовому (1980).
Положение больного сидя. Пальпаторно определяется наружный нижний край акромиального отростка лопатки , из этой точки проводится линия до начала подмышечной складки, от середины линии восстанавливается перпендикуляр кнаружи до пересечения с остью плеча. В этой точке вводят иглу в вентральном направлении до плечевой кости. Для появления парестезии иглу следует веерообразно перемещать в сагитальной плоскости. Затем вводится раствор анестетика.
Блокада надлопаточного нерва по А.Я.Гришко и В.А. Родичкину (1981).
Положение больного любое. Определяется вершина клювовидного отростка лопатки , через эту точку одним из красящих антисептиков кзади строго в сагиттальной плоскости проводится линия. Точка введения иглы находится на пересечении линии с задним краем ключицы , легко определяемым пальпаторно. Иглу вводят до упора в лопатку (в передненаружный отдел надостной ямки) , строго параллельно продольной оси тела больного. Вводят 10 - 20 мл 1% раствора новокаина.
Сакроспинальная блокада по В.И. Попову и Н.Д. Муртазаеву (1963).
Показания : закрытые и открытые одиночные и множественные переломы ребер, закрытые повреждения и ранения грудной клетки и живота.
Техника: Пострадавший может сидеть или лежать на животе или на боку. Иглу вводят перпендикулярно к коже на уровне остистого отростка соответствующего позвонка, отступя от него вправо или влево на 1.5 - 2 см. В нижнегрудном и поясничном отделах проникновение иглы в футляр крестцовоостистой мышцы определяют по характерному ощущению, возникающему при прокалывании поверхностного листка пояснично- спинной фасции. В верхнегрудном отделе, где крестцовоостистая мышца покрыта трапецевидной , ромбовидной и верхней задней зубчатой мышцами, глубину введения иглы в см определяют по формуле : Н = 2 + 2/3 С , где Н - глубина введения иглы , С - толщина поперечной кожной складки в области инъекции в см.
Раствор новокаина , вводимый в футляр крестцовоостистой мышцы под некоторым давлением , омывает задние ветви спинномозговых нервов, проникает в их периневральные щели , движется в центростремительном направлении и достигает передних ветвей соответствующих нервов, спинномозговых корешков , спинальных узлов, а также переходит на соединительные ветви к симпатическим узлам. В крестцовоостистую мышцу ( ее футляр) вводят 0,25% или 0,5 % раствор новокаина с учетом того, что вводимый раствор в количестве 100 или 50 мл блокирует соответственно по 4 или по 2 спинномозговых сегмента.
Сакральная анестезия.
Показания : обезболивание при проктологических операциях, аппендэктомии , грыжесечении, иссечении крайней плоти.
Техника: Крестцовый канал пунктируют между крестцовыми рогами на расстоянии 4 - 5 см от верхушки копчика. Канал начинается в виде плоского углубления , у женщин его начало соответствует нижнему углу ромбовидной ямки. Анестезию места прокола можно не проводить , так как болевое ощущение при пункции незначительное, а инфильтрация анестетика затрудняет определение входа в крестцовый канал. Свободное продвижение иглы на глубину 3 - 4 см вдоль канала свидетельствует о правильном ее положении. Необходимо помнить о возможности повреждения внутрикрестцового венозного сплетения. Определение места нахождения конца иглы : в момент введения анестетика ассистент прижимает тремя пальцами место проекции конца иглы. Если игла расположена вне крестцового канала, введение препарата в ткани , находящиеся под давлением извне , затруднено, пузырек воздуха, оставленный в шприце , деформируется. Вводят 30 - 40 мл 1,5 % раствора тримекаина с добавлением 0,3 мл 0,1% раствора адреналина на 100 мл тримекаина. Анестезия наступает через 10 - 15 минут.
Пресакральная блокада по А.В. Вишневскому.
Показания : заболевания органов малого таза, трещины заднего прохода, зуд заднего прохода, прочие воспалительные процессы.
Техника: Больной лежит на боку с приведенными к животу бедрами. Через кожный желвак, сделанный на 2.5 см кзади от заднего прохода, вводят иглу по направлению к верхушке копчика, с этого уровня начинают вводить 0,25% раствор новокаина до 100 - 120 мл , ориентируясь концом иглы на переднюю поверхность крестца.
Блокада круглой связки печени.
Показания : острый холецистопанкреатит, острый панкреатит.
Техника: Положение больного на спине. Тонкой иглой строго по средней линии на расстоянии 3 см выше пупка 0,25% раствором новокаина анестезируется кожа. После смены иглы производится прокол белой линии живота. Продвижению иглы предпосылается введение новокаина . После прокола апоневроза продвижению иглы прекращается. В клетчатку круглой связки печени вводится 200 - 300 мл 0,25% раствора новокаина , 100 тысяч ЕД гордокса (5 - 10 тыс. ЕД контрикала), по 1 мл 2% раствора папаверина , 0,2 % платифилина, 2 мл но-шпы и 1.0 канамицина (по показаниям).
Новокаиновые блокады симпатических узлов.
Применяются для лечения сосудистых заболеваний, паралитических, секреторных и трофических расстройств, для снятия болей , а также часто для диагностики и прогноза предполагаемого вмешательства на симпатических узлах, сосудах, нервах. Они дают как бы вертикальное отображение тех результатов, которых можно ожидать от предполагаемой операции. По интенсивности наступающих после блокады в первую очередь вазомоторных (расширение сосудов) , температурных (повышение температуры кожи), а также секреторных , противоболевых и трофических изменений судят о степени функциональных и органических изменений в сосудах, целесообразности оперативных вмешательств на симпатических узлах, сосудах, нервах.
Новокаиновая блокада даёт кратковременный (2 - 4 часа) эффект выключения симпатической иннервации. Более длительную блокаду, чем новокаин, дают пантокаин, ксилокаин, спазмолитин и , особенно, спирт. Спирто-новокаиновые блокады обеспечивают десимпатизацию на протяжении 1,5 - 3 лет. Самый полный эффект десимпатизации наблюдается после первой б