Конспект лекций по Основам психотерапии

Основы психотерапии

Лекции.

(Прочитаны на факультете психологии Санкт-Петербургского Государственного Университета осенью 2002 года профессором Исуриной)

Основные понятия.

1.1. Определение.

Психотерапия – около 500 определений – система лечебных воздействий на психику и через психику на организм человека.

Определения медицинские – жестко привязывают психотерапию к медицине (лечение, здоровье).

Определения психологические – основные понятия: межличностное взаимодействие, неадекватные эмоции, конфликты и т. д.

- Психотерапия –

персонализированная техника, которая представляет собой нечто среднее между познавательным процессом, который в отличие от любого другого ставит человека лицом к лицу с его внутренними конфликтами и противоречиями, и техникой планируемых изменений отношений чувств и поведения человека.

- Психотерапия –

целенаправленное упорядочивание нарушенной деятельности организма психологическими средствами.

1.2. Психотерапевтическое вмешательство (интервенция)-

- вид воздействия, характеризуемое определенными целями и средствами.

Может обозначать как общую стратегию поведения (психологическая интервенция), так и отдельные приемы (разъяснения).

Виды вмешательств в медицине:

1. фармакологические

2. хирургические

3. физикальные (физиотерапия)

4. психотерапия (психологические)

Виды вмешательства в психологии (области распространения экспансии в психологии):

1. педагого-психологическая

2. организационная психология

3. клинико-психологическая

Таким образом, психотерапевтическое вмешательство фактически клинико-психологическое вмешательство.

1.3. Клинико-психологическое вмешательство.

Характеристики:

1. Выбор средств – методы – те психологические средства, которые использует психолог или психотерапевт, реализуются в контексте взаимоотношений:

А) беседа

Б) тренинг

В) межличностное взаимодействие

2. Функции:

А) профилактика А) и Г) психол. консультирование

Б) лечение

В) реабилитация Б) и В) психотерапия

Г) развитие

3. Целевая ориентация процесса на расширение позитивных изменений (могут быть близкие цели и отдаленные).

4. Теоретическая обоснованность.

Понятия о норме и патологии в рамках каждой теории.

5. Эмпирическая проверка.

Исследование эффективности. Исследования Граве показали высокую эффективность психоанализа и поведенческой психотерапии.

Исследования эффективности:

- репрезентативная выборка

- исследования до и после терапии с участием конкретной группы (лечившиеся определенным методом и нелечившиеся совсем)

- катамнестическое исследование (исследование после лечения: ближний катамнез – 6 месяцев; дальний катамнез – 3-5, 10-20 лет)

- независимый исследователь эффективности

6. Профессиональные действия

Интервенции должны осуществляться в профессиональных рамках и профессионалами.

Пункты 4,5,6 – отличают клинико-психологические интервенции от средне психологических воздействий.

1.4. Психологическая коррекция.

Возникла в связи с необходимостью узаконить занятия психотерапией не медиками, но по сути одно и то же. Были попытки (Куликов) определить специфику термина – психокоррекция – это профилактика:

- первичная профилактика – профилактика заболевания

- вторичная профилактика – профилактика рецидива болезни

- третичная – профилактика инвалюризации

1.5. Психологическое консультирование.

Вид клинико-психологического вмешательства.

В общем виде – профилактическая помощь человеку/группе людей в поиске путей решения трудной ситуации.

3 подхода:

1). Проблемно-ориентированное консультирование – анализ сущности и внешних причин проблемы и поиски путей разрешения ситуации.

2). Личностно-ориентированное консультирование – анализ внутренних причин проблемы и поиски путей предотвращения ситуаций в будущем.

3). Ресурсно-ориентированное консультирование – выявление ресурсов решения проблемы.

Дополнительные различия

1.6. Понятие метода психотерапии.

4 уровня использования термина методов (Алексанрович):

1. – методы как конкретные методические приемы или техники (гипноз, беседа, релаксация)

2. – методы, определяющие условия протекания психотерапии и оптимизирующие процесс (стационарные, семейные).

3. – методы в значении основного инструмента психотерапевтического воздействия (психотерапевт, группа).

4. – методы в значении психотерапевтических интервенций.

1.7. Интердисциплинарный характер психотерапии.

- С одной стороны медицина, с другой – психология.

- Смыкание с той областью медицины, с которой имеем дело.

1.8. Личностный подход.

Важнейший принцип медицины и психотерапии.

Реализуется в трех ипостасях:

1. изучение личности больного, закономерностей развития, специфики нарушений для использования в психотерапии.

2. Учет личностных особенностей при использовании любых психотерапевтических техник

3. Ориентация психотерапевтического процесса на личностные изменения.

1.9. Общие факторы психотерапии.

В каждой психотерапии они выступают в своей роли и имеют свое значение.

Психотерапия предполагает рассмотрение трех характеристик:

1. пациент

2. терапевт

3. процесс

Вопросы:

1. что общего происходит с пациентом при применении разных техник

2. что общего в поведении психотерапевта независимо от его теоретических представлений

3. общие этапы вне зависимости от парадигмы.

Пациент.

- обращение к сфере эмоциональных отношений (работа с эмоциями пациента в любой психотерапии)

- формирование самопонимания, принимаемого и пациентом, и психотерапевтом (пациент понимает себя, терапевт корригирует понимание).

- предоставление и получение информации (от клиента, от терапевта).

- Укрепление веры больного в выздоровление

- Накопление положительного опыта

- Облегчение выхода эмоций

Терапевт.

- целевая ориентация терапевта на достижение позитивных изменений

- внимание к взаимоотношениям пациент/терапевт.

- Сочетание принципов: «там и тогда» и «здесь и теперь»

Процесс.

- установление оптимального контакта, вовлечение пациента в сотрудничество, создание мотивации в психотерапии

- прояснение причин и механизмов в формировании симптомов и развития эмоциональных и поведенческих нарушений – понимания пациента и терапевта должны быть одинаковы

- определение психотерапевтических мишеней

- применение определенных методов и техник, направленных на изменения

- закрепление достигнутых результатов

- окончание курса психотерапии (зависимость пациента от психотерапевта)

1.10. Показания к психотерапии.

- удельный вес психотерапии определяется ролью психологического фактора этиопатогенезе болезни

- показания определяются последствиями определенного заболевания (смена социального статуса, физическая ограниченность, понижение самооценки…)

Личность.

Центральная проблема современной психотерапии.

Психология личности пытается с позиций науки объяснить поведение человека.

Наука о личности – персонология.

Олпорт осуществил анализ существующих определений личности:

1. – биосоциальные и биофизические определения личности

а – личность определяется реакцией на нее окружающих людей (скорее бытовое значение)

б – исключительно качества и характеристики личности

2. - через перечисления

3. – подчеркивается интегрирующая и организационная функция личности

4. – отмечается роль личности в регуляции поведения

5. – отождествляют личность с уникальными или индивидуальными свойствами

6. – личность рассматривается как сущность человека

Теории личности отвечают на вопрос: что такое люди, почему они себя так ведут.

Теории личности выполняют функции:

- объяснение

- предсказание

Что влияет на теории личности:

- клинические наблюдения

- гештальтистская традиция (изучение фрагментов не может привести к пониманию целого)

- традиции научения, экспериментальная психология

- психолого-метрическая традиция (измерение и изучение индивидуальных различий)

Компоненты теорий личности.

1. структура личности (например, черты личности)

2. проблема мотивации (фокусируется на изменяющихся аспектах человека)

Объяснение мотивации:

- редукционистическая модель – по Фрейду – поведение направлено на снятие напряжения

- модель компетенции – стремление человека получить новый опыт с целью наслаждения или самоактуализации

Маслоу признавал обе модели мотивации на разных уровнях.

3. проблемы развития личности.

Как мотивационные аспекты меняются с возрастом.

- стадийная модель развития (Фрейд, Эриксон)

- роль взаимоотношений между ребенком и взрослым (Роджерс)

4. психопатология.

Почему люди оказываются не в состоянии справиться с жизненными ситуациями.

5. проблема психического здоровья – критерии психического здоровья

Из чего складывается психическое благополучие.

Фрейд: способность работать и испытывать удовлетворение социальными межличностными отношениями.

Бандура: способность удовлетворять требованиям жизни, самоэффективность.

Маслоу: важен сдвиг с примитивных потребностей на высшие. – в изменения личности при психотерапевтическом воздействии.

Критерии оценки теорий личности:

- верифицируемость (проверяемость)

- эвристическая ценность (способность продуцировать новые исследования)

- внутренняя согласованность

- экономичность (более простые и четкие объяснения предпочтительнее)

- широта охвата (разнообразие феноменов, включенных в теорию)

- функциональная значимость (может ли теория помочь решать людям проблемы)

Какие вопросы обязательно решают теории личности:

- свобода / детерминизм

- рациональность / иррациональность (в какой степени разум оказывает влияние на человека)

- хализм (целостность – поведение можно объяснить только подходя к человеку как к целому) / элементаризм (можно объяснить только изучая каждый элемент в отдельности)

- конституционализм (проблема биологического) / инвайронментализм (проблема социального)

Что такое личность: проблема влияния среды или социальных факторов.

- изменяемость / неизменяемость (человек способен меняться на протяжении жизни)

- субъективность / объективность

Что более влияет на поведение человека: субъективный мир человека или внешние обстоятельства.

- проактивность / реактивность

Обусловлено ли поведение внутренними факторами или только серия реакций на внешние стимулы. Люди совершают поступки или просто реагируют.

- гомеостаз / гетеростаз (имеют отношение к мотивации – понижение напряжения или развитие)

- познаваемость / непознаваемость

Невроз.

Заболевание психогенное – обусловлено психологическими факторами.

- Невроз –

понимается как психогенное нервно-психическое расстройство, возникающее в результате действия факторов психической природы и проявляющееся в специфических клинических феноменах при отсутствии психотических явлений.

- Психогения –

заболевание, где прослеживается связь между ситуацией, личностью и болезнью.

- возникновение заболевания связано с психически травмирующей ситуацией и её субъективаной неразрешенностью

- динамика клинического состояния в определенной степени совпадает с динамикой психически травмирующей ситуации (ситуация накаляется – симптоматика нарастает)

- симптомы невроза по сути дела – патологическая фиксация аффективной реакции, в которой находят отражение основные потребности и стремления личности.

Развитие невроза (схема Мясищева)

Нарушение системы отношений

!

внутренний конфликт

!

межличностный конфликт

!

нервно-психические нарушения

!

функциональная реорганизация личности

физиологический уровень психологический уровень

(развитие симптоматики) (нарушение ф…онирования)

Существует позитивная и негативная диагностика неврозов:

Позитивная – выделяем признаки, характерные именно для этого заболевания – выявление психологических причин заболевания;

Негативная – исключаем органическую основу – если нет органических нарушений, а орган болит, следовательно – невроз, в основе медицинские методы исследования.

Основные психопатологические синдромы неврозов.

1. Астенический синдром (нервно-психологическая слабость):

- нарушения памяти внимания, понижение работоспособности

- головные боли

- нарушения сна

1 стадия – гиперстеническая (повышенная возбудимость)

2 стадия – раздражающая слабость

3 стадия – гипостеническая (вялость, отсутствие аппетита)

2. Обессивный синдром (навязчивость, одержимость):

Внезапно появляющиеся чувства, мысли, представления в данный момент противоречащие ситуации

- в интеллектуальной сфере

- в эмоциональной сфере (фобии)

- в моторной сфере (импульсии) – ритуалы, носящие охранительный характер

Контрастные навязчивости (хульные мысли) – навязчивые мысли, чувства, представления, которые не сообразуются с настоящими чувствами человека.

3. Фобический синдром:

- пространства и передвижения в теле(?)

- нозофобии (страх заболевания чем-либо)

- социофобии (страх социально значимых ситуаций)

4. Депрессивный синдром:

Понижение настроения, но не тоска; нет психической и моторной заторможенности; пессимизм ограничен психотравмирующей ситуацией; нет суицидальных мыслей или они скрыты.

5.Ипохондрический синдром (состояние болезненности):

Что-то где-то постоянно болит или болезненно оценивается; нормальные физиологические отклонения (учащения пульса при беге, тяжесть при приседании).

6. Нарушения пищевого поведения.

- нервная анорексия (отказ от еды, потеря веса, гормональные сдвиги)

- нарвная булимия (обжорство)

Основные формы невроза:

- неврастения

- истерия

- невроз навязчивых состояний

Специфические формы конфликта (по Мясищеву)

- между требованиями к себе и возможностями

- конфликт двух противоречивых тенденций

- между требованиями к себе и ……

Основные направления психотерапии.

Характеристики трех основных направлений психотерапии.

Основные лечебные факторы трех направлений психотерапии

Психодинамическое направление

! !

психоанализ психодинамическая или психоаналитическая

психотерапия

! !

инсайториентированная суппортивная

Психоанализ – основа психодинамического направления (глубинная психология)

Общее – представление о бессознательных психических процессах и методах, с помощью которых они осознаются и анализируются.

Психоанализ – как целостная система:

1. общая психологическая теория

2. теория психологического происхождения неврозов

3. теория психоаналитической терапии

1. Психологическая концепция Фрейда.

Психическая жизнь человека – выражение борьбы конфликтов различных составляющих психики.

Бессознательный психический процесс.

Центральное – представление о бессознательности психических процессов; это основная детерминанта, определяющая развитие личности и ее поведение.

Содержание бессознательного – инстинктивные первичные потребности, которые угрожают сознанию и вытесняются.

Инстинкт и мотивация.

С точки зрения Фрейда, инстинкт – это не врожденный рефлекс, а побудительный мотив силы личности, это психический образ некоей потребности организма. Инстинкт – побуждение, влечение.

Телесное возбуждение – потребность, а психическая репрезентация его – желание.

Если есть потребность, то существует и напряжение. Инстинкт должен разрядить его. Это внутреннее возбуждение есть источник психического, поведение энергии, следовательно, инстинкты – побудительные силы личности.

2 группы инстинктов:

1. инстинкты жизни (эрос) – направлены на сохранение жизненных процессов

2. инстинкты смерти (тонатос) – на разрушение

Энергия либидо(1) - это не сексуальный инстинкт, а энергия всех инстинктов жизни.

Концепция личности.

1. Монографическая – относится к определенным уровням сознания:

- сознание

- предсознательное (в данный момент не осознается)

- бессознательное (не осознается и самостоятельно осознано быть не может)

2. Структурная – личность включает три уровня:

- ИД (оно)

- ЭГО (я)

- СУПЕРЭГО (сверх я)

Все структурные компоненты могут действовать на всех трех уровнях сознания.

ИД –источник психической энергии в основном в бессознательном (банальные инстинкты), действует согласно принципу удовольствия (немедленная разрядка напряжения).

ЭГО – разум, исправляет и контролирует инстинкты на всех уровнях сознания. Анализирует внутренние состояния, внешнее сознание, стремится удовлетворить ИД с учетом требований внешнего мира; принцип реальности. Выбирает наиболее разумные способы удовлетворения.

СУПЕРЭГО – идеальное Я, моральный аспект, формируется в процессе социализации, действует на всех уровнях сознания. Морально-этический принцип. Контроль за поведением человека.

Тревога.

Если ЭГО слабое, то результат давления ИД и СУПЕРЭГО – тревога.

Тревога – функция ЭГО, предупреждает об опасности.

3 типа тревоги:

- объективная тревога (реалистическая)

- невротическая тревога (связана с ИД)

- моральная (связана с СУПЕРЭГО)

Тревога сопровождается напряжением, поэтому включаются защитные механизмы психики – приемы ЭГО, направленные на понижение тревоги. Являются неосознанными, пассивными, в значительной степени искажают реальность.

Сoping не имеет отношения к психоанализу.

Защитные механизмы.

1. вытеснение (подавление) – основной механизм защиты составная часть всех других механизмов, это попытка избежать неприятных мыслей и чувств.

2. Проекция – специфические чувства, желания приписываются другим.

3. Отрицание – предшествует проекции, защита от реальности, приносящей боль.

4. Замещение – переадресовка инстиктивного импульса на менее угрожающий объект.

5. Рационализация – поведению дается объяснение, маскирующее истинную мотивацию.

6. Идентификация – тревога снимается за счет отождествления себя со значимым лицом, менее уязвимым в тревожной ситуации.

7. Идентификация с агрессором – идентификация с тем, кого на самом деле боюсь.

8. Интроекция (интроективная идентификация) – приписывание внутрь, отождествление с внутренним объектом.

9. Изоляция – отгораживание части своего опыта, представляющего угрозу.

10. Реактивная формация – человек справляется с неприемлемыми импульсами формируя противодействие (нагромождение противоположного по смыслу).

11. Регрессия – возвращение к более ранним периодам жизни в случае угрозы.

12. Сублимация – единственно здоровый путь трансформации энергии; вытеснение биологического влечения, в основе которого лежат не невротические механизмы.

ЭГО становится ареной борьбы между ИД и СУПЕРЭГО. Смысл тревоги в том, что инстинкты могут прорваться, поэтому включаются защитные механизмы. Если тревога не понижается – следует невротический симптом.

Концепция невроза.

Невротический симптом – способ энергетической разрядки, вытеснения напряжения. Вырвавшаяся энергия направляется на определенный орган, который в результате выходит из строя.

Психоневроз – объясняется в рамках личности человека (конфликт между ЭГО, ИД и СУПЕРЭГО)

Актуальный невроз – связан с событиями настоящего.

Нарцистический невроз –

Невроз характера –

Невроз переноса –

Невроз органа –

Детский невроз –

Невроз тревоги (страха) –

С точки зрения Фрейда, невроз – результат конфликта между бессознательным и сознанием.

Для всех психоаналитиков бессознательное – основное, но его содержание понимается по-разному.

Фрейд: основное содержание бессознательного – сексуальные и агрессивные импульсы.

Адлер: конфликт между чувством неполноценности и жаждой власти.

Юнг: бессознательное бывает двух видов: личное и коллективное (общее для всех людей психическое содержание – разум древних предков); организовно в виде архетипов.

Архетип – предласполагающие факторы, помогающие человеку реагировать в ситуациях, которых в опыте не было.

Комплексы, противоречащие нравственному чувству, вытесняются. Более аффективно заряженные – являются источником невротических расстройств.

Хорни: основная потребность – безопасность, потребность в удовлетворении – они находится в противоречии. Этот конфликт характерен и для больных, и для здоровых, важно количество, а не качество.

Фромм: потребность в свободе, автономии и безопасности. Механизмы бегства от свободы – авторитаризм, конформизм, деструктивизм. Так же важно количество, а не качество.

Терапия.

Исходя из вышеизложенного, Фрейд разработал лечебный метод, ключевые понятия которого: перенос, сопротивление, связь ассоциаций, интерпретация.

Основные положения.

1. Интерес к многообразию инстинктивных импульсов, их выражению, трансформации, вытеснению.

2. Уверенность в том, что подобное вытеснение главным образом сексуальное, то есть подавляются главным образом сексуальные импульсы, из чего следуют болезни в неправильном психосексуальном развитии.

3. Представление о том, что неверное психосексуальное развитие связано с конфликтами и травмами прошлого, детства, особенно с эдиповым комплексом.

4. Уверенность в сопротивлении выявлению этих тенденций, то есть у человека есть конфликты, но он этого не осознает.

5. Представление о том, что мы в основном имеем дело с психологической борьбой биологических внутренних импульсов и инстинктов человека.

6. Представление о защитной роли ЭГО в отношении СУПЕРЭГО.

7. Приверженность концепции психологического детерминизма или каузальности, согласно которой все мысли, чувства, поведение не являются случайными, а связаны с событиями, которые им предшествовали, и пока эти события не будут осознаны, они помимо воли будут проявляться и определять мысли, чувства, поведение человека.

Так как невроз результат конфликта между бессознательным и сознательным необходимо осознать бессознательное (задача психотерапевта).

Фрейд считал, что есть психические феномены, в которых бессознательное проявляется:

- связанные ассоциации

- символические проявления бессознательного

- перенос

- сопротивление

Общий пафос – осознание бессознательного за счет его анализа.

Связанные ассоциации (фантазировние) – основная процедура психоанализа. Это определенная техника: пациент ослабляет контроль и говорит обо всем, что приходит ему в голову.

Символические проявления – согласно Фрейду, бессознательное не может прямо попасть в сознание, оно проникает в символических проявлениях (компромиссные проявления) – сновидения, фантазии, мечты, оговорки, описки, ошибочные действия.

Перенос (трансфер) – это отношения, возникающие между психоаналитиком и пациентом, возникающие в процессе психоанализа; это проекция на психоаналитика тех чувств и отношений, которые были у пациента в отношении значимого лица. Перенос может быть положительным (положительные чувства) и отрицательным (отрицательные чувства). Чаще он амбивалентен (при сочетании положительного и отрицательного возникает угроза). Во избежание переноса психотерапевт должен быть нейтральным, индеферентным.

Контрперенос – проекция психоаналитика на пациента своих мыслей, чувств, отношений. В классическом психоанализе – негативное явление. В современном анализе он допустим при условии рефлексии его с супервизором, при условии его парциальности.

Сопротивление – тенденция осознанно блокировать раскрытие болезненных переживаний, конфликтов. Это индикатор значимости.

Все 4 процесса подвергаются анализу, который предполагает определенную последовательность процедур: - конфронтация

- прояснение

- интерпретация

- преодоление

Конфронтация – пациенту необходимо понимать, что он чего-то избегает.

Фокусировка (прояснение) – помещение значимых деталей в фокус.

Интерпретация – центральная процедура анализа (предыдущие его подготавливают). Ее задача – сделать неосознаваемое – осознанным. Психоаналитик строит гипотезы в отношении событий.

Тщательная проработка (преодоление) –

Поведенческое направление.

Основано на психологии бихевиоризма; это практически приложение теории научения.

Психологическая концепция.

Теоретическая основа – бихевиоризм.

Начало 20 века – рождение бихевиоризма. Основоположник – Отсон. Значительный вклад – Торндайк, Павлов, Бехтерев.

Методологическая основа – философия позитивизма (наука должна заниматься феноменами, доступными наблюдению).

Ортодоксы отождествляют поведение и психику. Человек носитель форм поведения по форме стимул – реакция. Вопрос – промежуточные переменные (интервирующие или медиаторные переменные).

Промежуточные переменные – психические образования, которые опосредуют реакцию организма. На сегодняшний день – это мотивационные или когнитивные процессы.

Центральная проблема – научение, приобретение индивидуального опыта.

Существует три теории научения.

- Научение –

Процесс и результат приобретения индивидуального опыта, проявление определенных способов поведения в условиях действия конкретных раздражителей.

1. Классическое научение.

Иначе обусловливание – выработка условного рефлекса (иначе кондиционирование).

Данная теория связана с именем Павлова.

Схема условного рефлекса стимул-реакция: рефлекс возникает только в ответ на действия.

- Генерализация стимулов: если сформировалась условная реакция, то ее будут вызывать и сходные стимулы.

- Различение стимулов –

- Угасание – постоянное понижение реакции при устранении связи между условным и безусловным стимулом.

2. Оперантное научение.

Связана с именами Торндайка и Скинера.

Воздействие окружающей среды определяет поведение человека: подкрепляются последствия (научение типа Р – подкрепляется реакция)Всякое подкрепление и положительное, и отрицательное, вызывает усиление поведенческой реакции, всякое научение ослабляет поведенческую реакцию.