Кишечные свищи

Министерство здравоохранения РФ

Тюменская государственная медицинская академия

Кишечные свищи

(методические рекомендации)

Тюмень - 1999 г.

Методические рекомендации по теме: «Кишечные свищи», ориентировано на врачей хирургического профиля, а также студентов медицинских вузов. В данном пособии отражена современная классификация кишечных свищей, рассмотрены современные методы хирургического лечения кишечных свищей, указаны основные преимущества и недостатки каждого из способов лечения. Рассмотрены вопросы хирургической тактики в зависимости от локализации и функциональных характеристик свищей. Показаны особенности консервативного лечения таких пациентов. Для самостоятельного изучения, предложены наиболее фундаментальные литературные источники по вопросу диагностики и лечения острых легочных нагноений.

Полностью соответствуют рекомендациям по составлению методической разработки для преподавателей и студентов, изданной в г.Тюмени в 1999г.

Предназначены для студентов медицинских ВУЗов.

Методические рекомендации составлены к.м.н. А.А. Аксариным.

Рецензенты:

Утверждены на заседании ЦКМС ТюмГМА «____»_____________1999г.

Тема занятия. Диагностика и лечение кишечных свищей.

Значение изучения темы. Тяжесть клинического течения травматических повреждений и ряда воспалительных процессов органов брюшной полости, осложнённых кишечными свищами, характеризует данную патологию как одну из трудных и недостаточно разработанных глав хирургии. Кишечные свищи известны хирургам как тяжёлые осложнения некоторых болезней органов брюшной полости и их повреждений. Они приносят больным чрезвычайно тяжёлые физические и моральные страдания, неизбежно усугубляющие основную болезнь, и нередко создают угрозу для жизни больных. Формирование кишечного свища не только не ограничивается образованием канала между брюшной стенкой и кишками, но и приводит к расстройству сложных процессов пищеварения, нарушению функций внутренних органов и гомеостаза всего организма. Несмотря на значительные достижения в организации хирургической помощи населению, возникновение кишечных свищей происходит ещё достаточно часто. Лечение свищей остаётся трудной и не всегда разрешимой задачей. Об этом свидетельствует высокая летальность больных кишечными свищами (по статистике отечественных и зарубежных исследователей - от 6,5 до 70 %).

Цель занятия. Достичь знания студентами этиологии, диагностики, лечения и профилактики возникновения кишечных свищей.

В процессе подготовки к занятию и его проведения студенты должны

1) Знать:

А. Классификацию свищей желудочно-кишечного тракта.

Б. Клиническую картину кишечных свищей.

В. Методы диагностики.

Г. Основные методы лечения кишечных свищей.

2) Уметь:

А. Провести клиническое обследование больного.

Б. Оценить результаты рентгенологического исследования.

3) Иметь представление:

А. О методике выполнения фистулографии, ирригографии, фистулоскопии, гастродуоденоскопии, ректороманоскопии, колоноскопии.

4) Иметь навыки:

А. Проведения диагностических и лечебных манипуляций при обнаружении или возникновении свища желудочно-кишечного тракта.

Б. Дифференциальной диагностики свищей желудочно-кишечного тракта по этиологии, морфологическим признакам, локализации и функции.

План изучения темы.

Общая продолжительность занятия по теме 135 минут.

Самостоятельная работа студентов.

Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения данной темы

1. Анатомия органов пищеварительной системы (Нормальная анатомия).

2. Синтопия органов пищеварительной системы (Топографическая анатомия и оперативная хирургия).

3. Способы наложения основных видов кишечных и желудочных свищей (Топографическая анатомия и оперативная хирургия).

4. Методы физикального и лабораторного исследований органов пищеварительной системы (Пропедевтика внутренних болезней).

5. Рентгенологические методы исследования желудочно-кишечного тракта (Рентгенология).

Задачи.

1. Через 7 дней после резекции тонкой кишки по поводу спаечной кишечной непроходимости у больного появи­лись боли в области раны. Повязка обильно промокла тонкокишечным содержимым. При перевязке - кожа в окружности раны отечна гиперемирована, в дне раны находятся петли тонкой кишки. В одной из них имеется дефект размером 1,5х0,5 см, через которой выделяется кишечное содержимое. Через два дня состояние боль­ной ухудшилось. Беспокоит жажда, слабость, головокружение. Пульс 120 в мин., АД 100/40 мм.рт.ст. Был стул. Мочеиспускание 2 раза в сутки. Количество кишечного отделяемого из раны достигает 500 мл.

1 . Какое послеоперационное осложнение у больной?

2. Укажите вид, характер и уровень осложнения?

3. Какое местное лечение можно применить?

4. Укажите основные направления медикаментозного лечения в данном случае.

Ответ: 1. Поздняя несостоятельность межкишечного анастомоза. Неполный наружный несформированный свищ тон­кой кишки, открывающийся в гнойную рану, осложнений обменными нарушениями и дерматитом.

2. Для выявления уровня свища необходимо per os ввести раствор метиленовой синьки и проследить время ее появления через свищ.

3. Временная обтурация свища противопоказана. Предпочтительней "открытое ведение раны" (аспирация ки­шечного содержимого в ране, в качестве местного лечения применяются различные пасты, для защиты кож­ного покрова от воздействия кишечных ферментов).

4. Восполение потери жидкости, электролитов, белка, введение глюкозы и витаминов.

2. Больной Н., 60 лет, оперирован по поводу заворота тонкой кишки. Послеоперационный период дважды ослож­нялся эвентрацией кишечника. На 20-й день после операции в рану стало отделяться гнойнокишечное отделяемое. Состояние тяжелое. Исто­щен, дефицит веса 37%. Кожа на всем протяжении передней брюшной стен­кимацерирована. На передней стенке живота по средней линии гнойная ра­на размером 10õ16 см, дном которой являются петли кишечника, имеющие 4 отверстия диаметром от 1 до 3 см. Из раны — обильное гнойнокишечное отделяемое с примесью желчи. Температура тела 37,9°С. Анализ крови: эр.—З,88*10¹²,НЬ—100г/л, л. —6,7-10⁹ Лейкоцитарная формула: э.— l^o, п.— 6, с.— 68, лимф.— 15%, мои.— 10%, СОЭ — 28/44 мм/ч. Общий белок крови — 40,0 г/л. Объем циркулирующей крови — 2502 мл. Объем циркулирующей плазмы — 1400 мл. Хлориды крови — 50 ммоль/л. Проба Квика — 51,2%. Полупериод выделенпябромсульфалеина — 1 мин. Сахарная кривая пато­логическая.

1. Ваш диагноз?

2. Какие лечебные мероприятия необходимо провести?

Ответ: 1. Множественные, неполные, несформированные, наружные тонкокишечные свищи, открывающийся в гнойную рану, осложненые обменными нарушениями и дерматитом.

2. Лечение: ежедневное внутривенное вливание белковых крове­заменителей, 10%-него раствора глюкозы с витаминами, инсулином, раст­воров хлористого калия, кальция и натрия, гемотрансфузии, антибиотикотерапия. Операция: двустороннее выключение петли тощей кишки, несущей свищ. Анастомоз конец в конец. Через 4 месяца экстирпация ранее выключенной петли тощей кишки, пластика передней брюшной стенки.

3. Больной Т., 20 лет, 23/VI 1944 г. получил ранение осколком артиллерийского снаряда в область крестца, проникающее в брюшную полость. Через 9 ч — срединная лапаротомия: удален осколок снаряда, выступающий из стенки прямой кишки. Брюшная полость зашита наглухо. В левой подвздошной области сделан разрез, и на вершину сигмовидной кишки наложен противоестественный задний проход. В послеоперационном периоде трижды эвентрациякишечникачерез срединный лапаротомный разрез. Затем нагноение швов, расхождение раны и некроз стенок двух кишечных петель, припаявшихся к дну раны. В левой подвздошной области — не функционирующий, оперативно наложенный противоестественный задний проход на сигмовидной кишке. На передней брюшной стенке по средней линии, на уровне пуп­ка, рана 20õ15 см. Дно раны выстлано слизистой кишечника. В верхнем от­деле раны — два открывающихся просвета кишечной петли. Из одного про­света непрерывно выделяется кишечное содержимое с примесью желчи; вто­рой просвет — в спавшемся состоянии. В нижнем углу раны — также два кишечных просвета, в спавшемся состоянии. Все три спавшихся кишечных просвета выделяют только слизь. Через задний проход каловые массы не выделяются. Кожа вокруг раны мацерирована в радиусе 10—12 см.

1. Ваш диагноз?

2. Лечебная тактика?

Ответ: 1. Множественные слизисто-кишеч­ные свищи тонкой кишки. Губовидный, слизистый, опе­ративно наложенный противоестественный задний проход сигмовидной кишки.

2. Консервативное лечение. Первая операция закрытие кишечного свища по Гаккеру-Линевичу. Вторая операция через 2 месяца: закрытие противоестественного заднего прохода по Бильроту. Через 7 месяцев третья операция: демукозация и пластика брюшной стенки под ной анестезией по поводу слизистого свища.

Основные понятия и положения темы.

Этиология свищей желудочно-кишечного тракта.

I. Свищи, обусловленные патологическими процессами в брюшной полости и её органах.

1. Продолжающийся или возникающий после операции воспалительно-деструктивный процесс в брюшной полости (перитонит, нагноение послеоперационной раны и эвентрация, панкреатит, язвенный колит, туберкулез кишечника, актиномикоз, дивертикулит толстой кишки и др.).

2. Несостоятельность швов анастомозов, ушитой раны кишки, культи кишки или желудка.

3. Инородные тела в брюшной полости (осколки, пули, марлевые салфетки и др.).

4. Травмы желудка или кишки (ушибы, гематомы, разрывы).

5. Возникшая в послеоперационном периоде частичная кишечная непроходимость.

6. Злокачественные опухоли кишки, прорастающие брюшную стенку, ведущие к флегмоне последней и возникновению кишечного свища.

7. Некротические изменения в стенке кишки в результате расстройства кровообращения.

II. Свищи, обусловленные тактическими ошибками.

1. Ошибки при выборе метода, а также при проведении обезболивания.

2. Неправильный выбор хирургического доступа.

3. Удаление червеобразного отростка или желчного пузыря из плотного инфильтрата.

4. Недостаточная санация брюшной полости с неадекватным её дренированием, длительное нахождение тампонов и дренажей в ней.

5. Неправильная оценка жизнеспособности кишки.

6. Неправильный выбор объёма резекции кишки.

7. Ошибки при лапаротомии и ревизии при острой кишечной непроходимости.

8. Несвоевременное дренирование гнойного очага.

9. Поздняя диагностика эвентрации кишки.

10. Ошибки при выборе метода наложения лечебного свища.

III. Свищи, обусловленные техническими ошибками и погрешностями.

1. Ранение или десерозирование кишки.

2. Случайное подшивание кишки к передней брюшной стенке.

3. Технические ошибки при формировании анастомозов и лечебных свищей.

4. Случайное оставление в брюшной полости или в её органах марлевых салфеток или инструментов.

Классификация свищей желудочно-кишечного тракта.

Единой общепринятой классификации кишечных свищей до настоящего времени нет. На кафедре госпитальной хирургии принято пользоваться классификацией Т.П. Макаренко и А.В. Богданова (1986).

I. По локализации (желудок, двенадцатиперстная кишка, тощая кишка, подвздошная кишка, слепая кишка, ободочная кишка, прямая кишка).

II. По морфологии.

1.Губовидные.

2. Трубчатые.

III. По степени сформированности.

1. Несформировавшиеся свищи:

· свищ на свободной петле, открывающийся в гнойную рану,

· свищ, открывающийся в гнойную полость

· свищ, открывающийся в гранулирующую рану,

· свищ, слизистая оболочка которого частично срослась с кожей.

2. Сформировавшиеся свищи.

III. По функции.

1. Полные свищи,

2. Неполные свищи.

IV. Одиночные и множественные свищи (на одной петле, на разных петлях одного отдела кишечника).

V. Смешанные свищи (тонкой и толстой кишки)

VI. По осложнениям.

1. Местные осложнения: абсцессы, флегмоны, гнойные затеки, дерматит, выпадение слизистой, энтерит, колит, кровотечение из свища.

2. Общие осложнения: нарушения водного, солевого, белкового обменов, почечная недостаточность, истощение.

VII. По характеру шпоры (шпора отмечается только при губовидных свищах).

1. Шпора мягкая, не выстоит в свищевое отверстие,

2. Шпора мягкая, выстоит в свищевое отверстие,

3. Шпора ригидная, выстоит в свищевое отверстие.

VIII. Фон, на котором развивается и протекает свищ.

1. Перитонит,

2. Остаточные гнойники брюшной полости,

3. Частичная кишечная непроходимость,

4. Эвентрация.

Методы обследования больных со свищами желудочно-кишечного тракта.

Задачи исследования:

1.Выяснить локализацию свища

2.Уточнить состояние отводящей и приводящей петли

3. Выяснить взаимоотношение кишки несущей свищ с соседними органами, имеются или нет затеки в окружающие ткани.

Методы исследования:

1. Использование красящих веществ для выяснения скорости прохождения по пищеварительному тракту, средняя скорость составляет 10 см/мин.

2. Пальцевое исследование - при исследовании удается выяснить наличие сужения начального отдела отводящей кишки, дополнительных ходов в окружающие ткани, а также уточнить характер “шпоры”. От результатов этого исследования будет зависеть дальнейшая тактика, так при сужениях отводящей петли, или высокой ригидности шпоры все методы обтурации такого свища будут противопоказаны.

3.Рентгенологическое исследование - целесообразно начинать с введения контрастного вещества в отводящую петлю. Главные задачи исследования состоят, в определении скорости пассажа контрастного вещества по кишке, обнаружение задержки его и уровня этой задержки. Получение подобной информации имеет большое значение для хирургического вмешательства, при котором необходимо ликвидировать не только свищ, но и перегибы, деформации отводящей петли, чтобы избежать гипертензии в области швов анастомоза в послеоперационном периоде. Кроме того, необходимо выяснить состояние приводящего отдела свища путем дачи бария per os. При свищах толстой кишки рекомендуется исследование с помощью бариевой клизмы.

4.Эндоскопические исследования - здесь получают дополнительную информацию о состоянии приводящей и отводящей петли свища. При этом следует обратить внимание на характер изменений слизистой оболочки свища (гипертрофия, эрозии, изъязвления, рубцы, деформации).

Общие и местные нарушения при свищах желудочно-кишечного тракта.

1. Нарушения водного, электролитного, белкового обмена и их коррекция.

При свищах желудочно-кишечного тракта, как правило, происходят различной степени нарушения по существу всех органов и систем. Эти нарушения минимальны при свищах толстой кишки и достигают крайних степеней, приобретая подчас необратимый характер при высоких свищах. Чем выше кишечный свищ, чем ближе он по строению к полному, тем выраженье патофизиологические нарушения в организме, которые могут привести к летальному исходу. Однако смерть при кишечных свищах обусловлена не только истощением и дегидратацией, но в большей степени потерей пищеварительных соков. Эти потери резко ухудшают и без того нарушенное пищеварение, способствуют всасыванию из кишечника токсических продуктов.

При свищах желудочно-кишечного тракта, как правило, наблюдается изотоническая дегидратация, которая характеризуется дефицитом воды и растворенных в ней веществ.

Клинические признаки нарушения водного баланса:

Жажда. Сухость кожных покровов и снижение тургора. Более выраженную срединную продольную борозду и дополнительные борозды языка. Снижение тонуса глазных яблок. Масса тела - если она меняется на протяжении коротких промежутков времени (например, через час), является показателем изменений обмена внеклеточной жидкости. Тахикардия - довольно ранний признак снижения ОЦК. Первые признаки снижения А/Д могут наблюдаться лишь при существенном дефиците крови, превышающем, по крайней мере, 1 литр при гипотонии в сидячей позиции и 1,5 л при развитии гипотонии в горизонтальном положении.

Также некоторые лабораторные данные указывают на изотоническую дегидратацию: повышение числа эритроцитов, гематокрита, содержания гемоглобина и общего белка плазмы.

При свищах тонкой кишки наблюдается значительное падение содержания белка в плазме, особенно альбуминов. Оно обусловлено нарушенным пищеварением, потерями белков с пищеварительными соками, а также развивающейся гипофункции печени. Чтобы снизить потери пищеварительных соков (особенно ферментов поджелудочной железы), целесообразно проводить терапию ингибиторами протеаз. Одновременно с введением белковых препаратов целесообразно предусмотреть назначение анаболических гормонов.

У больных со свищами тонкой кишки, особенно, высокими может отмечаться гипогликемия, что, как правило, является плохим прогностическим признаком. Одновременно с растворами глюкозы целесообразно введение витаминов группы В и С.

У большинства больных наблюдается падение содержания калия в сыворотке крови, что требует введения соответствующих электролитов. Следует подчеркнуть, что концентрация калия в плазме, т.е. там, где мы можем его легко определить, не всегда является надежным показателем общего содержания калия в организме. Симптомами гипокалиемии являются: аритмия, тахикардия, падение А/Д, изменения на ЭКГ (понижение интервала ST, уплощение зубца Т), потеря тонуса скелетной мускулатуры, слабость дыхательной мускулатуры, метаболический алкалоз, потеря аппетита, рвота, атония желудочно-кишечного тракта, апатия, раздражительность , иногда психозы. Противопоказания к введению калия - олигурия и анурия.

Гипокальциемия. Клинические признаки: судороги мышц, “рука акушера”, “конская стопа”, пароксизмальная тахикардия. На ЭКГ удлинение интервалов ST и QT. Устраняется внутривенным введением 10мл 10% раствора хлорида кальция.

Дефицит магния. Клинические симптомы аналогичны таковым при дефиците кальция, но возможны и специфические симптомы (ларингоспазм, бронхоспазм). Необходимо вводить 15-20 ммоль в день внутривенно в виде сульфата магния (10мл 10% раствора).

Что касается содержания натрия и хлора, то в большинстве случаев эти электролиты бывают в пределах нормы.

При свищах ДПК и тонкой кишки, как правило, имеется метаболический ацидоз, который обусловлен потерей гидрокарбоната. Характерных клинических признаков нет. Моча имеет резко кислую реакцию. Уменьшено общее количество буферных оснований. Снижается РСО₂. Для купирования метаболического ацидоза используют раствор соды.

2. Изменения со стороны печени, почек, надпочечников и их коррекция.

При свищах, особенно при высоких, изменения наступают во всех паренхиматозных органах: печени, надпочечниках, поджелудочной железе и почках. В печени возникает дистрофия гепатоцитов, набухание, в редких случаях их некроз, снижаются запасы гликогена. Все это обуславливает снижение ее функциональной активности, а именно задержку выработки альбуминов, протромбина, снижение антитоксической функции. При разработке лекарственной терапии следует предусмотреть назначение 10-20% растворов глюкозы с инсулином, гемодеза, реополиглюкина, витаминов С, В1, В15 и оксибаротерапия.

У ряда больных гипотония, тахикардия обусловлены гипофункцией надпочечников. Изучение функциональной активности надпочечников можно контролировать по содержанию 17-кетостероидов в моче.

Особенно большое внимание следует уделять состоянию почек. Первичное нарушение водно-электролитного баланса может привести к развитию почечной недостаточности - резкому повышению креатинина, остаточного азота, мочевины, калия в плазме крови, снижению удельного веса мочи.

Лечение.

Парентеральное питание.

Существует несколько точек зрения на роль парентерального питания при свищах желудочно-кишечного тракта.

Некоторые хирурги считают возможным исключить питание через рот и перейти на парентеральное питание, полагая, что при этом больной меньше теряет пищеварительных соков, а, следовательно, воды и электролитов через свищ. Мы думаем, что больной с кишечным свищом должен получить полноценное питание через рот, избегая лишь очень сокогонных продуктов, а также и парентеральное питание. Последнее должно полностью восполнять потери калорий. Лишь за 1-2 дня до операции иногда целесообразно прекратить прием пищи внутрь для уменьшений явлений дерматита.

Принципы парентерального питания заключаются в том, что оно должно поддерживать положительный азотистый баланс, способствовать восстановлению содержания белков в сыворотке крови и заживлению ран. Необходимое количество белка при операциях на органах брюшной полости составляет до 2,5 г/кг в сутки. Соответственно увеличению потребности в белке (в послеоперационном периоде оно возрастает иногда в 2 раза) увеличиваются и энергетические запросы организма, так как процесс усвоения азота происходит только при одновременном поступлении адекватного количества калорий. На 1 гр. введенного азота необходимо примерно 10 ккал. На 1 гр. введенных аминокислот необходимо 25-30 ккал. Поскольку белки крови, плазма, альбумин усваиваются через 14-18 дней после введения, использовать их в качестве парентерального питания нецелесообразно. Белки вводят в виде растворов аминокислот. Количество калорий обеспечивается концентрированными растворами глюкозы, жировыми эмульсиями.

Энтеральное питание.

Пища, особенно при высоких свищах тонкой кишки должна содержать меньше клетчатки. Основные принципы питания - сухоядение и дробное питание. Н.К. Мюллер (1944) предложил диету, в которую входят следующие продукты: рыба (в протертом виде), творог, яйцо (омлет), сливочное масло (50 г. в сутки), белый хлеб, сухари, сухое печенье, крутая каша (рисовая, манная). Из сладких блюд рекомендуются желе, кисель. Эта диета рассчитана на полное всасывание пищи в тонкой кишке.

Примерный рацион выглядит следующим образом: в 8 ч утра - масло с сухим хлебом и полстакана какао, в 10 ч - протертая рыба или омлет, в 14 ч - протертое мясо птицы, творог, в 16 ч - стакан какао или киселя, в 19 ч - каша, пудинг. В рацион не рекомендуется включать бобовые, бахчевые овощи, гречневую, пшенную, перловую и ячменную крупу, хлеб из ржаной и грубого помола пшеничной муки. Если свищ удачно обтурирован, то принцип сухоедения соблюдать не обязательно.

В некоторых случаях с помощью катетера удается вводить аспирированное кишечное содержимое в отводящую петлю. К сожалению, не всегда удается провести катетер достаточно далеко в отводящую петлю, чтобы вводить в нее аспирированный химус.

При высоких дуоденальных или желудочных свищах целесообразно накладывать энтеростому для питания. Для зондового или питания через энтеростому используют специальные смеси. В 1000 мл смеси дают 500 г сухого молока, 450 г воды, 30 г гидролизата крахмала, 50 г гидролизата белка, 30 г яичного желтка, 1-2 г витаминов растворимых в воде.

Методы обтурации свищей желудочно-кишечного тракта.

Обтурация кишечного свища позволяет с успехом бороться с дерматитом, обеспечивает пассаж содержимого по пищеварительному тракту, а, следовательно, способствует в более ранние сроки устранению гиповолемических расстройств нарушений белкового и ферментного обменов. Однако прежде чем осуществлять обтурацию, необходимо произвести тщательное исследование свища с применением пальцевого, рентгенологического и эндоскопических методов исследований.

Абсолютные противопоказания к обтурации:

1. Несформированные свищи тонкой кишки.

2. Полные свищи тонкой и толстой кишки.

3. Наличие высокой ригидной шпоры.

4. Непроходимость отводящего отдела кишки.

5. Гнойники, флегмоны вокруг свища.

6. Гнойные ходы и затеки вокруг свища

Относительными противопоказаниями к обтурации являются частично сформировавшиеся свищи тонкой кишки.

Все известные методы обтурации можно разделить на внутрикишечные, внекишечные и смешанные.

Внутрикишечная обтурация. Ее можно осуществлять при помощи следующих обтураторов:

· обтуратор Хаскелевича, который представляет собой участок резиновой трубки, разрезанный вдоль и прошитой П-образными швами, что делает трубку развернутой в виде пластинки. Эта пластинка, введенная в свищ, закрывает его из просвета кишки. С помощью нити ее фиксируют к тампону над свищом.

· Стеклянные трубки Пауля, металлические трубки Фриша, которые вводятся в просвет кишки и фиксируются над свищом

Внекишечные методы обтурации заключаются в использовании марлевых тампонов, пропитанных мазью, давящих повязок, пелотов, поролоновых губок, которые подводятся к свищу и закрывают его снаружи.

Смешанные методы обтурации. Наиболее распространен метод Колченогова. В основу метода положено использование резиновой груши небольшого объема, разрезанной пополам в горизонтальной плоскости. Одну часть груши с помощью зажима вводят в просвет кишки через свищевое отверстие, а на наконечник, находящийся вне кишки, надевают вторую половину груши в виде контршайбы, в результате чего свищевое отверстие закрывается со стороны слизистой оболочки, а обтуратор удерживается с помощью контршайбы, которая равномерно давит на кожу, окружающую свищевое отверстие. Успех обтурации во многом зависит от соблюдения ряда условий. Прежде всего, свищ должен быть губовидным, полностью сформированным. Метод Колченогова позволяет при необходимости проводить капельное вливание питательных растворов через наконечник в обтураторе.

Оперативное лечение.

Все виды оперативных вмешательств, направленных на прямое закрытие кишечного свища, разделяют на две группы: закрытие свища без вскрытия брюшной полости (внебрюшинные методы); закрытие свища со вскрытием брюшной полости (внутрибрюшинные методы).

Внебрюшинные методы закрытия кишечных свищей. Большинство из этих методов представляет лишь исторический интерес, а способы, применяемые в настоящее время, немногочисленны.

Достоинством внебрюшинных операций является то, что они малотравматичны, и летальность при этом невысокая, недостаток в том, что такие операции выполняются вслепую, хирург не может определить, каково состояние отводящей петли и органовбрюшной полости, имеются ли инфильтраты, сращения, перегибы кишечной петли и т.д. После внебрюшинных операций, не устраняющих патологических изменений, довольно часто отмечаются рецидивы свища. В связи с тем, что кишечная петля фиксирована к брюшине, передней или боковым стенкам живота, перистальтика кишки может сопровождаться болями в животе. Однако через длительное время после внебрюшинных операций кишечная ïåòëÿ, ранее фиксированная к брюшной стенке, становится подвиж­ной, и бывшие сращения превращаются в очень нежные, плоско­стные или шнуровидные спайки. Мы наблюдали это при повтор­ных лапаротомиях, не связанных с кишечными свищами.

В результате стенозирования просвета кишки при внебрюшинномушивании может возникнуть кишечная непроходи­мость.

Отдельные исследователи считают, что внебрюшинный метод закрытия кишечного свища технически прост (Некрасов, 1948; Ивлев, 1958; Васютков,Блохин, 1977). Такое мнение весьма оши­бочно. Внебрюшинное закрытие свища требует деликатного обра­щения с тканями, аккуратного иссечения всех патологически измененных тканей и тщательного анатомического сопоставления, хорошего гемостаза и сугубого соблюдения асептики.

Внебрюшинные способы закрытия свища рассчитаны на за­крытие свищей малого диаметра. Начав операцию внебрюшинным способом, не всегда удается довести ее до конца. Это связано с тем, что при выделении свища удается обнаружить гранулемы или мелкие очаги деструкции в месте перехода свищевого хода в стен­ку кишечной петли. В таких ситуациях приходится заканчивать операцию одним из внутрибрюшинных способов. Хотя сторонники внебрюшинных методов закрытия свищей не придают большого значения частым рецидивам, ссылаясь на то, что рецидивирующие свищи нередко закрываются самопроизвольно, мы стремимся к тому, чтобы рецидивов не было, поскольку они вызывают у боль­ных повторную психическую травму.

При выделении свищевого хода необходимо тщательное иссе­чение рубцово измененных тканей не только вокруг свищевого хода, но и со стороны стенки кишки, прилегающей к свищу. Не полностью удаленные рубцовые ткани могут быть причиной воз­никновения рецидивов. Ушивать кишечную стенку, с которой удалены рубцовые ткани, следует осторожно.

Наибольшее распространение получили и применяются до нас­тоящего времени операции, предложенные Мальгенем, В.М.Рокицким, К.П.Сапожковым, Б.А. Ви­цыным.

Мальген(Malgaigne, 1861) предлагает отсепаровывать из рубцовой ткани стенку кишечной петли в ок­ружности свища и, инвагинировав края свища в просвет кишки, сверху прикрывать швами, прошитыми через серозную и мышеч­ную до подслизистой оболочки, так, чтобы соприкасались сероз­ные поверхности. Сверху кишечную петлю прикрывают тканями брюшной стенки, прошитыми через все слои.

В 1910 г. В.М. Рокицкий, взяв за основу операции Нелатона и Жанеля, предложил методику для закрытия кишечного свища, при котором передняя стенка кишки отсутствует на большом про­тяжении. Вокруг свища в 1,5—2 см от края делаются полуоваль­ные разрезы, проникающие через кожу и подкожную клетчатку до апоневроза. Лоскуты отсепаровываются до перехода в слизистую, заворачиваются эпидермисом внутрь и сшиваются узловыми швами из тонкой проволоки, наподобие шва Ламбера. Таким образом, создается трубка, имеющая заднебоковые стенки из всех слоев кишки и переднюю стенку из кожи. Трубка соеди­няет приводящее и отводящее колено кишки, несущей свищ. За­тем продольными разрезами вскрывают влагалище прямых мышц живота, и над созданной кожно-слизистой трубкой сшивают отсепарованные прямые мышцы живота, сверху над мышцами сши­вают апоневроз и кожу. Через новые разрезы выводятся концы резиновых трубок, уложенных во время операции под сши­тые мышцы. Трубка ставится на два дня для оттока скапливающейся крови и кишечного содержимого, если оно начнет просачиваться в рану.

Для внебрюшинного закрытия свища К.П.Сапожков (1920) предложил довольно простую и малотравматическую операцию, которая получила широкое распространение. На границе слизи­стой и кожи проводится круговой разрез. Слизистая очень осторожно и педантично отсепаровываетсяманжеткой. На основа­ние манжетки накладывается кисетный шов. Вершина манжетки инвагинируетсяв просвет кишки. Над инвагинированнойслизистой на мышечный слой кишки накладываются узловые швы По мнению автора, операция настолько проста, что может быть выполнена без анестезии.

Имея достаточно большой опыт в лечении больных с наружными кишечными свищами, изыскивая более надежные способы закрытия свища, Б. А. Вицын (1958) предложил свою методику операции.

Отступя от края свища на 0,5—0,3 см, делаются два окаймляющих разреза, проникающих до стенки кишки.

Стенку кишки отсепаровывают в 2 см от свища и подтягиваю в рану. На основание свищевого хода накладывают лигатуру, а если это не удается сделать, то сближают края свища крестообразным швом. Вокруг закрытого таким образом свища накладываютинвагинирующий кисетный шов — один, затем второй. Ушитую кишечную петлю припудривают стрептомицином с пенициллином. Стенку кишки сверху прикрывают мышцами. Накладывают швы на кожу. В подкожную клетчатку ставят резиновый выпускник на 2 дня. Операция выполняется под местной анестезией.

Переходной гранью между внебрюшинными и внутрибрюшинными методами является операция, предложенная Брауном. По рассечении тканей вокруг свища отсепаровывается припаявшаяся кишечная петля, по возможности без вскрытия брюшной полости. Когда будут достаточно отсепарованы приводящее и отводящее колена, они сшиваются между собой серо-серозными швами. За­тем, начиная от свища и несколько отступя от наложенного ряда швов, проводят параллельные разрезы в обоих коленах кишки че­рез все слои кишечной стенки и накладывают задний, второй, ряд швов. Зашивание полученного таким образом широкого соустья заканчивается наложением переднего ряда швов в два этажа. Зашитая кишечная петля опускается в рану, и брюшная стенка зашивается послойно наглухо.

Внутрибрюшинные методы закрытия кишечных свищей. Эти операции позволяют провести ревизию брюшной полости, осмо­треть отводящий конец кишечной петли, разделить спайки, сра­щения, устранив перегибы кишечной петли.

К внутрибрюшинным методам закрытия сформированных ки­шечных свищей относятся: выключение кишечной петли, не