История болезни по офтальмологии - Катаракта

Омская государственная медицинская

академия

Кафедра глазных болезней ОГМА

Зав. кафедрой – проф. Косых Н.В.

Ассистент - к.м.н. Ковалева Т.В.

История болезни

Орлова Нина Степановна (72 года)

Куратор Киреев А.С.

Педиатрический факультет

528 группа

ОМСК – 2001

Общие сведения.

1. ФИО: Орлова Нина Степановна

2. Дата поступления: 29.10.01

3. Возраст: 72 года (18.05.29 г)

4. Пол: женский

5. Место работы: пенсионерка

6. Место жительства: г. Омск, пр. Космический 50, кв. 55

7. Диагноз при поступлении в клинику:

Незрелая сенильная катаракта правого глаза. Незрелая сенильная катаракта левого глаза.

8. Клинический диагноз:

Незрелая сенильная катаракта правого глаза. Незрелая сенильная катаракта левого глаза.

9. Название операции: 30.10.2001 – Экстракапсулярная экстракция катаракты правого глаза с имплантацией оптической линзы Т₁₉+22,0 Д

10. Осложнения операции:

29.01.2001 г.

Жалобы

Общие жалобы. На момент поступления общих жалоб нет.

Специальные жалобы. Жалобы на снижение остроты зрения на оба глаза, но особенно на правый глаз; ощущения «пелены» перед глазами.

Anamnesis morbi

Считает себя больной с начала 2001 года, когда без видимых причин стало снижаться зрение на правый глаз. Больная обратилась к участковому офтальмологу, который после осмотра назначил лекарство в каплях, названия лекарства больная не помнит. Однако зрение продолжало снижаться, появилось ощущения «пелены» перед глазами. Кроме того, больная также заметила снижение зрения левого глаза. Больная была госпитализирована в плановом порядке по направлению участкового окулиста.

Anamnesis vitae

Родилась в Омской области. Росла и развивалась нормально, материально-бытовые условия были нормальными, болела редко. Закончила 8 классов школы, затем переехала в Омск, поступила в училище и после окончание его работала на заводе «Полет» в течение 44 лет лаборантом в оптической лаборатории.

Условия труда и быта в последний период жизни удовлетворительные, питание удовлетворительное.

Из перенесенных заболеваний: простудные заболевания.

Венерические болезни, вирусный гепатит, туберкулёз отрицает. Травм, операций, гемотрансфузий не было.

Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен.

Месячные с 14 лет, установились сразу, по 28 дней, безболезненные, умеренные. Замужем, имеет троих детей. Менопауза с 50 лет.

Вредные привычки отрицает. Сейчас живет одна в благоустроенной квартире.

Status praesens

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, поведение адекватное. Телосложение правильное, рост средний, тип конституции – нормостенический, походка бодрая, осанка правильная.

Мышцы нормотрофичны, развиты симметрично, при пальпации безболезненны.

Пальпируются лимфоузлы в подмышечных впадинах и подчелюстные, не увеличены (размером 0,5–1 см), овальной формы, гладкие, подвижные, безболезненны.

Исследование органов кровообращения.

При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая – V межреберье у правого края грудины, левая – совпадает с верхушечным толчком, V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. При аускультации ритм сердечных сокращений правильный. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.

Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, напряжённый, частота – 80 в минуту. Сосудистая стенка гладкая, эластичная. АД 150/90.

Исследование органов дыхания.

Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, глубина средняя, частота – 18 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии одинаковый лёгочный звук с двух сторон.

При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

Исследование органов пищеварения.

Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык не увеличен, умеренно влажный, покрыт сероватым налётом.

Живот при осмотре обычного размера, овальной формы, симметричный. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет. При пальпации живот безболезненный.

Печень при пальпации мягкой консистенции, гладкая, эластичная, край слегка закруглён, ровный.

Поджелудочная железа не пальпируется. Селезёнка не пальпируется.

Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Исследование почек, мочевого пузыря.

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеточники не пальпируются. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется. Физиологические отправления без изменений.

Status localis

Отделыглаза	Правый глаз	Левый глаз
Глазница и окружающие ткани	Представляет собой 4^х-угольную пирамиду, обращенную основанием кпереди и кнаружи. Костный край безболезненный. Окружающие ткани без признаков воспаления.	Представляет собой 4^х-угольную пирамиду, обращенную основанием кпереди и кнаружи. Костный край безболезненный Окружающие ткани без признаков воспаления.
Положение глаз	Положение глаз правильное, движения в полном объеме.	Положение глаз правильное, движения в полном объеме.
Веки	Глазничная и вековая часть века без признаков поражения, безболезненны.	Глазничная и вековая часть века без признаков поражения, безболезненны.
Слезные органы и слезоотводящие пути.	Слезная железа и добавочные железы безболезненны, без признаков поражения. Железа расположена в одноименной ямке глазницы под верхне-наружным краем. Слезные точки, слезные канальцы, слезный мешок и носослезный проток без признаков поражения, безболезненны. Слезные точки расположены на вершине слезных сосочков. При надавливании на область слезного мешка отделяемого нет	Слезная железа и добавочные железы безболезненны, без признаков поражения. Железа расположена в одноименной ямке глазницы под верхне-наружным краем. Слезные точки, слезные канальцы, слезный мешок и носослезный проток без признаков поражения, безболезненны. Слезные точки расположены на вершине слезных сосочков. При надавливании на область слезного мешка отделяемого нет
Конъюнктива	Бледно-розового цвета, подвижная.	Бледно-розового цвета, подвижная.
Склера	Сосуды склеры не изменены, цвет белый, болезненности склеры нет.	Сосуды склеры не изменены, цвет белый, болезненности склеры нет.
Роговица	Гладкая, прозрачная, зеркальная; помутнений роговицы нет.	Гладкая, прозрачная, зеркальная; помутнений роговицы нет.
Передняя камера	Средней глубины; влага прозрачная	Средней глубины; влага прозрачная
Гониоскопия
Радужка и зрачок	Радужка в цвете и рисунке не изменена, отмечается эксфолиация по зрачковому краю радужки. Зрачок серый, размером 3 мм, реакция на свет сохранена.	Радужка в цвете и рисунке не изменена, отмечается эксфолиация по зрачковому краю радужки. Зрачок темно-серый, размером 3 мм, реакция на свет сохранена
Хрусталик	Располагается в обычном месте; отмечается помутнение в ядре и субкортикальных слоях.	Располагается в обычном месте; отмечается помутнение в ядре.
Стекловидное тело	В «тумане» вследствие помутнения в хрусталике	Прозрачное; сосуды отсутствуют; занимает весь объем глазного яблока.
Глазное дно	Рефлекс с глазного дна серый; глазное дно в «тумане».	Рефлекс с глазного дна бледно-розовый. Диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, сосудистый пучок в центре; соотношение артерий к венам составляет 2:3.