Метод склеротерапии в лечении доброкачественной кистозно-узловой патологии щитовидной железы

Среди новообразований щитовидной железы (ЩЖ) значительный процент составляют образования неопухолевой природы (узлы). Многие из этих образований имеют кистозные изменения. Приблизительно у 25% из них кистозная дегенерация занимает большую часть узла либо полностью замещает его. Применение супрессивной терапии тироксином далеко не у всех больных этой группы позволяет добиться положительного эффекта, что зачастую вынуждает прибегать к оперативному вмешательству. Аспирация кистозного содержимого, выполняемая при тонкоигольной биопсии, малоэффективна в связи с повторным накоплением жидкостного компонента. В случае хирургического лечения помимо анестезиологического риска, опасности повреждения возвратного нерва и возникновения гипотиреоза и гипопаратиреоза, высока вероятность развития рецидива заболевания. В то же время ряд авторов сообщает о возможности успешного лечения кистозных изменений ЩЖ с использованием малоинвазивного метода – склеротерапии. В качестве склерозирующего вещества чаще всего используется 96% этиловый спирт. Механизм его воздействия связан с развитием внутри кисты коагуляционного некроза и локального либо полного тромбоза мелких сосудов, с последующим фиброзированием. В то же время сочетание склеротерапии, как элемента лечения локального процесса (узла щитовидной железы) с лечением зоба с использованием тиреоидных гормонов позволяет повысить эффективность терапии и предотвращает развитие рецидива заболевания.

Таким образом, успешное применение метода склеротерапии в лечении узловых доброкачественных новообразований ЩЖ позволит снизить количество хирургических вмешательств и избежать в этой связи возможные осложнения, с одной стороны, и сохранять функциональные резервы органа, с другой стороны.

Формула метода

Метод склеротерапии является нехирургическим методом лечения, при котором все манипуляции внутри кисты или узла ЩЖ выполняются через пункционную иглу (20-23 калибра) под контролем УЗИ. Курс склеротерапии проводится на фоне супрессивного гормонального лечения тироксином, цель которой заключается в нормализации размеров ЩЖ, потенцировании регрессии склерозируемых образований и снижении риска рецидива узлообразования. Постоянный клинический и эхографический мониторинг позволяет осуществлять оперативный контроль эффективности лечения и проводить его коррекцию.

Показания и противопоказания к использованию метода

Показания: кисты, узлы с кистозной дегенерацией. В первую очередь метод показан у пациентов, у которых имеются противопоказания к оперативному лечению в связи с наличием сопутствующей соматической патологии.

Противопоказания: подозрение на опухолевую патологию ЩЖ.

Примечание: Учитывая сложность дифференциальной диагностики новообразований ЩЖ, метод может применяться только в медицинских учреждениях, специализирующихся в тиреоидной патологии и располагающих большим опытом предоперационной морфологической диагностики. Процедура должна проводиться только по назначению и под непосредственным контролем опытного врача-эндокринолога или хирурга-тиреоидолога.

Материально-техническое обеспечение метода

Ультразвуковой прибор с высокой разрешающей способностью, оснащенный линейным датчиком с 7.5 или 10 МГц.

Медицинские шприцы объемом 10 или 20 мл.

Иглы для внутримышечных инъекций 20 - 23 калибра (Gauge).

Этиловый спирт 96%, стерильный.

Левотироксин натрия (L-Тироксин, Berlin-Chemie/menarini Group, Германия –Италия; Эутирокс, Merck, Германия).

Описание метода

Склеротерапия проводилась при наличии в ЩЖ кист и узлов с различной степенью кистозной дегенерации.

Первоначально при УЗИ исследовалась ЩЖ и оценивался характер узловой патологии в ней. Измерялись точные размеры узла, его располажение и эхохарактеристики. Объем узла определялся по стандартной формуле:

V=A*B*C*k

V – объем образования,

А, B, C – линейные размеры узла (длина, глубина, ширина),

k – константа (индекс Хигедуса) = 0.52.

Оценивалась степень кистозной дегенерации узлового образования.

Дополнительно проводилась оценка состояния регионарного лимфоколлектора. Всем больным под контролем УЗИ выполнялась тонкоигольная аспирационная биопсия узлового образования с получением информативных клеточных мазков для цитологического исследования. Для исключения опухолевой патологии ЩЖ необходимо было как минимум двух цитологических заключений. Наличие клинических и эхографических признаков опухолевого процесса даже при отсутствии цитологического подтверждения служило дополнительным противопоказанием к выполнению процедуры.

На диагностическом этапе пациентам определялся уровень тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тетрайодтиронина (свТ4) и антитиреодных антител в сыворотке периферической крови.

Всем больным за исключением пациентов с имеющих противопоказания (тяжелая соматическая патология, пожилой возраст, наличие тиреотоксикоза) назначалась супрессивная терапия тироксином. Доза тироксина определялась из расчета 2.2 мкг/кг у взрослых пациентов и 2.5 мкг/кг у детей и подростков. Коррекция дозы тироксина проводилась через 3 месяца по результатам гормонального исследования (уровень ТТГ и свТ4 в сыворотке крови). Уровень ТТГ должен быть около 0.1 МЕ/мл или менее этого значения, свободный Т4 на границе верхнего предела нормы, при этом клинически не должно быть симптомов тиреотоксикоза. Длительность супрессивной терапии составила в среднем один год. У больных с тяжелой сопутствующей патологией (недавно перенесенный инфаркт миокарда, наличие инсульта в анамнезе, пороки сердца и т.д.), пожилых людей склеротерапия проводилась как самостоятельный вид лечения без сочетания с гормональной терапией.

Склеротерапия производилась по следующей методике: в положении больного лежа на спине с запрокинутой головой, без местной анестезии, под контролем УЗИ выполнялась пункция образования с аспирацией кистозного содержимого. В случае кист небольшое количество жидкости жидкого содержимого оставлялось для лучшей визуализации расположения кончика пункционной иглы.

Кисты, узлы с кистозной дегенерацией занимающей более 75% объема образования

После удаления кистозного содержимого в полость узлового образования вводился 96% этиловый спирт. Ниже приводится схема расчета объема (мл) вводимого спирта:

2/3 от объема образования при объеме кисты, узла менее 5 мл

1/2 от объема образования при объеме кисты, узла более 5 мл.

Процедура выполнялась однократно.

Особые случаи:

•При кистах с объемом менее 1 мл удаление жидкого содержимого не обязательно, в этом случае склеропрепарат вводится сразу без предварительной аспирации кистозного содержимого.

•при невозможности аспирации кистозного содержимого (густой коллоид), в полость кисты вводится спирт в объеме от 0.5 до 3.0 мл ( в зависимости от объема кисты). В этом случае на 4-5 сутки кистозное содержимое разжижалось и легко удалялось. Далее процедура проводилась по стандартной методике.

Узлы с кистозной дегенерацией занимающей от 25 % до 75% объема образования

Выполнялась пункция узла с последующей наиболее возможно полной аспирации кистозного содержимого, после чего вводился 96% этиловый спирт из расчета Ѕ от объема образования. Процедура выполнялась двукратно с интервалом в 7 суток.

Узлы с кистозной дегенерацией занимающей менее 25 % объема образования, либо представленной множественными мелкими участками

Выполнялась пункция узла, аспирация жидкостного содержимого не выполнялась. В кистозную часть или центр узла вводился 96% этиловый спирт из расчета Ѕ от объема образования. Процедура выполнялась двукратно с интервалом в 7 суток.

Клинический пример

Ниже иллюстрируется клинических случай больной Л, 18 лет. При УЗИ в левой доле обнаружен кистозно-дегенерированный узел 21х9х15 мм. Кистозная дегенерация составила около 75% от объема. При диагностической тонкоигнольной пункционной биопсии дважды получены клетки фолликулярного эпитерия щитовидной железы (кубического и пролиферирующего) и элементы пунктата кистозной полости.

Расчетный объем узла ЩЖ составил 1,4 мл (= 2,1 * 0,9 * 1,5 * 0,52).

Под контролем УЗИ больной произведена пункция узла, аспирировано около 0,5 кистозного содержимого, после чего в полость образований введено 1.0 мл этилового спирта, что составило около 2/3 от расчетного объема узла.

На приведенных ниже эхограммах демонтрируется динамика регрессии в течение года.

А. Эхограмма до склеротерапии

Б. Эхограмма через три месяца после склеротерапии

В. Эхограмма через год после склеротерапии. Полная регрессия узла.

Примечания: Дополнительные сеансы склеротерапии выполнялись не ранее чем через 1 месяц после первоначального лечения. Показаниями к повторной процедуре служили: сохранение либо нарастание кистозной части, недостаточная регрессия образования.

Осложнения

Непосредственным осложнением склеротерапии являются субъективные ощущения больного в виде дискомфорта или боли в области шеи, которые могут носить локальный и иррадиирующий характер. В момент введения склеропрепарата большинство пациентов отмечали чувство легкого распирания в месте инъекции, которое чаще всего исчезало после окончания процедуры. Снижение скорости введения этилового спирта уменьшает болевые ощущения. К осложнениям объективного характера можно отнести временный парез или паралич возвратного нерва, а также гипотрофию доли ЩЖ на стороне манипуляции. Уменьшить риск подобных осложнений позволяет четкая визуализация иглы в кисте на протяжении всей процедуры.

Эффективность использования метода

В клинике МРНЦ РАМН с августа 1999 г. по сентябрь 2001 г. 87 больным с доброкачественной кистозной и кистозно-узловой патологией ЩЖ была выполнена склеротерапия узловых новообразований органа. Возраст больных колебался от 9 до 64 лет и в среднем составил 29 лет. Лиц женского пола было 80, мужского – 7 (соотношение 11,4 : 1). Период наблюдения составил от 1 года до 5-ти лет (в среднем 2 года).

У всех больных после склеротерапии отмечена положительная динамика. Полная (на 100% от первоначального объема) регрессия образования была отмечена у 30 (34,5%) пациентов. Еще в 35 (40,2%) наблюдениях размеры узла ЩЖ уменьшились более чем 90 %, т.е. достигнута почти полная регрессия. В 19 (21,8%) случаях степень регрессии узлов ЩЖ варьировала от 60 до 90 %. И только в трех случаях (3,5%) уменьшение объема было менее 50%. При этом было обнаружено, что чем больше степень кистозной дегенерации, тем более эффективна склеротерапия (Табл. 1).

Таблица 1. Эффективность склеротерапии спустя один год после проведения в зависимости от степени кистозного содержимого образования ЩЖ.

Больные, у которых регрессия образования щитовидной железы через полгода после склеротерапии была менее 50% от первоначального объема (три наблюдения) были в плановом порядке оперированы. По результатам гистологического исследования, у одного пациента диагностирована фолликулярная аденома, у двух других - узловой зоб. Необходимо отметить, что не возникло технических трудностей ни при хирургическом вмешательстве, ни при морфологическом исследовании.

Осложнения при проведении склеротерапии возникли у 4 человек. У 2-х пациентов имел место парез голосовой связки, полная подвижность ее в обоих случаях восстановилась через 3 мес. Еще у 2-х пациентов на стороне проводимой манипуляции отмечено уменьшение размеров доли примерно в два раза.

Ожидаемый эффект от внедрения

У практического врача-эндокринолога в арсенале средств эффективной терапии кистозной и кистозно-узловой доброкачественной патологии ЩЖ появится новый малоинвазивный метод, основным преимуществом которого является органосохранность. Внедрение метода склеротерапии позволит существенно уменьшить число хирургических вмешательств на ЩЖ по поводу доброкачественной кистозной и узловой патологии и, таким образом, предотвратить возможные осложнения и инвалидность в этой связи.