Атопический дерматит. История болезни

Выполнил студент III курса Соловьёв Кирилл

Владимирский базовый медицинский колледж

Владимир 2004

Паспортная часть

ФИО    Столярова Светлана Эдуардовна

Возраст   14 лет

Адрес    г. Владимир, ул. Почаевская д.10 кв.37

Профессия Школа № 29 8В класс

Кем направлен   ОДКБ

На чём доставлен  пришла сама

Дата госпитализации 26.04.2004г.

Субъективное обследование

Жалобы на день курации 26 апреля 2004г.

На избыточный вес, поражение кожи на руках, ногах, шее сопровождающиеся зудом.

Anamnesis morbi

Считает себя больной около 6 лет, когда впервые стали появляться на коже красные зудящие пятна. С тех пор состоит на диспансерном учёте у врача-дерматолога с диагнозом атопический дерматит, лечение особого эффекта не даёт. Обострение каждый раз после контакта с аллергеном. В течение двух лет на диспансерном наблюдении у врача-эндокринолога с диагнозом ожирение II степени, зоб I степени, после обследования в 1 педиатрическом отделении ОДКБ. Лечение проходит сезоно. Поступает на обследование.

Anamnesis vitae

Ребёнок от первой беременности, первых родов. Роды протекали без осложнений, родилась доношенной без асфиксии, вес при рождении 3600, к груди приложена в первый день, на грудном вскармливании до 1 года. Развивалась по возрасту. В детстве болела ОРЗ, гриппом, с 1998 года атопический дерматит, с 2002г ожирение II степени, зоб I степени. Травм и операций не было. Вредные привычки отрицает. Наследственность – у деда со стороны отца СД, со стороны матери не отягощена. Аллергия на цитрусовые, хлорку.

Объективное обследование.

Status Praesens

Общее состояние   удовлетворительное

Положение    активное

Сознание    ясное

Выражение лица   спокойное

Телосложение   гиперстеник

Рост     162

Вес     72

ИМТ     27,4 кг/м²

Температура тела   36,7 С

Кожные покровы

Status localis Множественная эритематозная сыпь диаметром до 0,5см. на шее, кистях около суставов пальцев, нижней 1/3 предплечья, стопах и голенях. Кожа над сыпью с ярко выраженным зудом.

 На остальной поверхности кожа физиологической окраски, влажная чистая, тургор сохранён.

Слизистые рта, носа, глаз  физиологической окраски, влажные, чистые

ПЖК  развита чрезмерно

Лимфатические узлы  затылочные, околоушные, подчелюстные,

  шейные, над и подключичные, подмышечные

  локтевые, подколенные  в диаметре до 1 см.

  овальной формы, б/б, не спаянные.

Костно-мышечная система  развита нормально.

Дыхательная система

Осмотр

Дыхание через нос    свободное

Голос      ясный

Форма грудной клетки   гиперстеническая

Тип дыхания     смешанный

Движения г/к при дыхании   обе половины симметрично участвуют

      в акте дыхания

Пальпация г/к

б/б, голосовое дрожание одинаково проводится с обеих сторон.

ЧДД 18 в мин.

Перкуссия лёгких

Ясный лёгочный звук

Топографическая перкуссия:

По среднеключичной – VI ребро справа

По передней аксилярной – VII справа, слева

По средней аксилярной VII справа, слева

По задней аксилярной IX справа, слева

По задней лопаточной XI справа, слева

Подвижность лёгочного края  4 см.

Аускультация лёгких:

Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр:

Сердечный горб отсутствует, «пляски каротид» нет, набухание шейных вен отсутствует.

Пальпация:

Пульс – 70 в мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Верхушечный толчок – S= 2 см²., располагается в V м/р по левой среднеключичной линии.

А/Д 110/70 мм. рт. ст.

Перкуссия:

Границы сердца:

Правая: 1 см. кнаружи от грудины

Верхняя: по парастернальной линии в III м/р

Левая: V м/р по левой среднеключичной линии

Аускультация:

 Тоны сердца ясные, шумов нет. ЧСС 70 в мин.

Система пищеварения

Осмотр:

Язык   сухой, обложен белым налётом.

Зубы   санированы

Глотание  не затруднено

Запах изо рта  отсутствует

Живот правильной конфигурации, симметричный, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, венозная сеть не выражена.

Пальпация:

Поверхностная: живот мягкий, б/б.

Глубокая: умеренная болезненность в эпигастральной области, в остальных отделах б/б. Печень и селезёнка не пальпируются.

Перкуссия:

Над всей поверхностью живота тимпанический звук.

Аускультация:

Выслушивается перистальтика кишечника. Стул – регулярный, оформленный.

Система мочевыделения

Мочеиспускание: б/б, свободное.

Цвет мочи – соломенно-желтый.

Кожа в поясничной области физиологической окраски, выбуханий не отмечается.

Почки не пальпируются.

Симптом Пастернацкого (—) с обеих сторон.

Мочевой пузырь при пальпации б/б

Эндокринная система

При пальпации прощупывается перешеек щитовидной железы.

Экзофтальма нет.

Нервная система

Сон:    нормальный.

Нарушение зрения:  нет

Нарушение походки: нет

Нарушение слуха:  нет

Тремор:   нет

Парезы, параличи:   нет

Предварительный диагноз: Атопический дерматит. Ожирение II степени, зоб I степени. Гастрит?

Диагноз поставлен на основании:

Жалоб: на избыточный вес, поражение кожи на руках, ногах, шее сопровождающиеся зудом.

Анамнеза заболевания: с 1998 года состоит на учёте у дерматолога с диагнозом атопический дерматит; с 2002 года на учёте у эндокринолога с диагнозом ожирение II степени, зоб I степени.

Объективного обследования: на коже кисти около суставов пальцев, стопах, голенях, шее множественная эритематозная сыпь с ярко выраженным кожным зудом. Это характерно для атопического дерматита.

При пальпации прощупывается перешеек щитовидной железы, что указывает на зоб I степени.

ИМТ составляет 27,4 кг/м² – ожирение II степени.

Язык, обложенный белым налётом, и умеренная болезненность при пальпации эпигастальной области позволяет заподозрить гастрит.

Лист назначений и дополнительных методов исследования