Отчет о практике в женской консультации

Характеристика лечебного учреждения

Женская консультация г. Тобольска входит в состав ЦРБ им. В.А.Филонова и оказывает амбулаторную акушерско-гинекологическую помощь женщинам г. Тобольска, а также пос. Защитино, пос. Жуковка, пос. Иртышский и Савинский Затон.

Общее количество женщин 56443, из них фертильного возраста 31420      

Женская консультация расположена на двух этажах в здании городской поликлиники. Работа организована по территориальному принципу: вся площадь обслуживания разделена на 8 акушерско-гинекологических участков. Режим работы женской консультации организован с учётом максимальной доступности амбулаторной акушерско-гинекологической помощи:

-в рабочие дни приём ведётся с 8.00до 19.00

-в праздничные и выходные дни неотложная помощь обеспечивается специализированными отделениями (родильный дом или гинекология)

Структура женской консультации

Регистратура (приём врача по талону, а также самозапись по телефону на приём в удобное время)

Кабинеты участковых врачей акушеров-гинекологов

Кабинет патологии шейки матки, где проводится кольпоскопия, биопсия шейки матки, диатермокоагуляция, полипэктомия; а также диспансерное наблюдение женщин с фоновыми заболеваниями шейки матки.

Малая операционная

Кабинет по планированию семьи

Кабинет детского гинеколога

Дневной стационар на 15 коек

Организованы спец. приёмы  по невынашиванию беременности, бесплодию, планированию семьи, а также приём онкологических больных и ВИЧ-инфицированных женщин.

В женской консультации ежедневно ведёт приём врач-терапевт и врач-уролог. Узкие специалисты принимают беременных женщин по талонам в выделенное для этого время в городской поликлинике.

Трижды в неделю проводятся занятия с беременными женщинами в «Школе матери» с целью проведения психопрофилактической подготовки к родам и лактации; обсуждаются вопросы контрацепции.

Еженедельно по четвергам проводится заседание консультативно-экспертной комиссии (КЭК) с разбором сложных клинических случаев.

Ежемесячно совместно с врачами родильного дома и врачами-неонатологами  проводится разбор случаев перинатальной смертности.

Я веду приём на первом акушерско-гинекологическом участке, в состав которого входят следующие улицы: Алябьева, Новая, Чернышевского, Грабовского, Зелёная, Горького, Менделеева, Ленина, Декабристов, Дзержинского, Гагарина, Сакко-Ванцетти, Дальняя, Будённого, Слесарная, Семакова, Володарского, Кооперативная, 1,2,3 Трудовая, 1,2,3 Речная, Набережная Карла Маркса;

Переулки: Новый, Ленинский, Сенной, Кировский, Дзержинского, Слесарный.

Участок расположен в подгорной части города, площадь 50 кв.км. Общее количество населения 11687чел, из них женщины  6625 чел, в т.ч. фертильного возраста 2632 чел. На участке расположены школы №№ 1 и 14. Особенностью этого участка, кроме большой площади обслуживания и преимущественно частного сектора, является также и то, что (по сравнению с другими участками) велик процент неработающих женщин и социально- неблагополучных семей.

Работа на участке организована согласно приказа Минздрава России от 10.02.03 №50. Первичный приём женщин проводится по талонам, приём беременных женщин и повторный приём гинекологических больных – по записи в специально выделенное время.

Всем родившим женщинам, не состоявшим на учёте, а также с отягощённым акушерско-гинекологическим  анамнезом (самопроизвольный выкидыш, замершая беременность, гестозы, кесарево сечение) в обязательном порядке проводится патронаж на дому с последующим целевым диспансерным наблюдением и обеспечением надёжными методами контрацепции.

По графику, составленному зав. женской консультацией, веду цикл занятий в «Школе матери» по психопрофилактической подготовке к родам, особенностям течения беременности и родов, обезболиванию в родах, подготовка и поддержание лактации, контрацепции.

Также по совмещению (после основного рабочего времени) работаю врачом УЗИ. Провожу исследование беременных женщин в скрининговые сроки на предмет выявления хромосомных маркеров, врождённых пороков развития плода, патологии плаценты и пуповины; доплерометрия сосудов матки и пуповины; осмотр гинекологических больных трансабдоминальным и трансвагинальным датчиком

Моя работа представлена в виде таблиц и диаграмм, в которых отражены качественные показатели за период 2001-2003гг., а также, для сравнения, показатели по женской консультации.

Основные показатели работы 1 участка по беременным женщинам

2001г.2002г.2003г.
%%%
Остаток617966
Взято всего146187200
Первичные126160173
Из них до 12 недель7753%10556%12261%
Более 28 недель106,9%159,3%136,5%
Первобеременные4933,6%4624,5%6432%
Из других городов8127
Из других участков81510
Родило всего149186189
Из них не наблюдались2114%2010,8%168,5%
По возрасту
До 14 лет
15-19 лет2315,4%2714,5%2814,8%
20-29 лет10671%12265,6%12566,1%
30-39 лет2013,4%3619,3%3518,5%
40-44 года10,53%10,53%
45-49 лет
Роды в срок14094%17594,1%18095,2%
Преждевременные96%105,3%94,7%
Запоздалые10,53%
Из взятых на учёт3624,6%3418,2%2713,5%
В т.ч. самопроизв. аборт42,7%115,8%105,0%
Аборты по мед. показ.21,3%31,6%42%
Аборты по соц. показ.74,7%10,5%
Выбывшие в др.города16116
Выбывшие на др.участки787
Остаток на конец года796666
Осмотрено терапевтом12886%16689,2%17391,5%
Из них до 12 нед.7451%10354%12060%
Осложнения во время беременности7852,3%8746,7%8444,4%
Токсикозы 1 пол.беремен.1812%2111,3%179%
На 1000 родов123,0112,990,1
Токсикозы 2 пол.беремен6041%6635,4%6735,4%
Отёчная форма.128,21%158,06%168,5%
Гестоз 1149,6%115,9%136,9%
2
3
На 1000 родов95,859,168,7
Сочетанный гестоз3423,2%4021,5%3820,1%
На 1000 родов232,8215,0201,0
Преэклампсия, эклампсия10,7%
На 1000 родов6,84
Экстрагенит.пат. во время беременности146100%196105,3%226118%
Серд.-сосуд.заболевания128,2%147,5%2412,6%
Анемии6141,8%8445,1%10957,7%
Заб. мочеполовой с-мы2114,3%3619,3%3015,8%
Из них пиелонефрит1610,9%2211,8%2513,2%
Заб. щитов железы1610,9%2010,7%178,9%
Заб.дых системы2617,8%3719,8%3116,4%
Сахарный диабет10,07%
Болезни сист.кровообращ96,1%52,6%147,4%
Из них варикоз.болезнь64,1%52,7%115,8%
RH-конфликт10,07%
RH-негативизм1611%189,7%1910,1%
Угроза прерыв. берем-ти3926,7%4222,6%4624,4%
Аномалии развития плода10,53%
Материнская смертность
Оперативное родоразрешение2819,1%3016,1%3216,9%
Кесарево сечение2617,8%2111,3%3015,9%
Плодоразрушающие опер
Ручное обслед.пол.матки10,07%73,8%21,1%
Акушерские щипцы10,07%21,1%
Осложнения в родах4530,8%4530,8%2513,2%
Аномалии род.деятельн.3926,4%3820,4%2312,1%
Предлеж. плаценты10,07%
ПОНРП32,1%31,6%21,1%
Гипотоническое кровотечение21,4%31,6%21,1%
Перинатальная смертность(родившихся мёртвыми и умерших в первые 6 дней на 1000 родившихся живыми и мёртвыми)1

0,68%

6,84

1

0,54%

5,4

2

1,1%

10,5

Мертворожденные112
Антенатальная112
Интранатальная
Ранняя неонатальная

Анализ работы с беременными женщинами за 2001-2002-2003гг.

Анализируя результаты работы с беременными женщинами, можно сделать следующие выводы:

1. За 2001-2003 года прослеживается отчётливая тенденция к увеличению количества родов (146-200). Это, несомненно, связано с некоторой стабилизацией социально-экономического положения в стране, а также увеличением количества повторнородящих в возрасте 30-39 лет, которые не реализовали детородную функцию в период 90-х годов. С другой стороны снизился процент первобеременных женщин, встающих на учёт по беременности (33,6%-32%).

Количество женщин с ранней явкой на учёт по беременности за отчётный период увеличился с 53% до 61%. Процент беременных женщин, взятых на учёт в сроке 28 и более недель, остаётся примерно на одном уровне и составляет 6,9%-9,3%-6,5%. В большинстве случаев эта ситуация связана с социальным неблагополучием  обслуживаемого населения.

Доля женщин, закончивших беременность родами и не состоявших на учёте, за истекшие три года уменьшилась с 14% до 8,5%. В подавляющем большинстве случаев это женщины с низким прожиточным уровнем, женщины без гражданства и документов и повторнородившие женщины, которые в течение предыдущих беременностей также не состояли на учёте и благополучно родили.

2. Количество преждевременных родов снизилось с 6% до 4,7%. Этого удалось достичь благодаря введению программы по невынашиванию беременности, которая предусматривает этиотропное лечение угрозы прерывания, коррекцию нейроэндокринных нарушений с ранних сроков беременности, расширение возможности обследования и лечения ЗППП, а также появлению и широкому применению новых лекарственных препаратов в удобной таблетированной форме.

3. Все женщины, состоявшие на учёте по беременности, осмотрены терапевтом. Но, учитывая наличие женщин, не наблюдавшихся во время беременности, этот показатель составляет 86%-89,2%-91,5%. Процент женщин, осмотренных терапевтом до 12 недель, увеличился с 51% до 60%.

Безусловно, этот показатель ниже общепринятого, но увеличение в процентном соотношении составляет 9%. Ниже представлена диаграмма с динамикой процента женщин, осмотренных врачом-терапевтом   во время беременности.

Процент женщин, осмотренных врачом терапевтом


4. При анализе структуры осложнений во время беременности обращает на себя внимание снижение общего количества токсикозов первой и второй половины беременности:

- ранние токсикозы 123-112,9-90,1 на 1000 родов

- гестозы  95,8-59,1-68,7 на 1000 родов

-сочетанный гестоз 232,8-215,0-201,0 на 1000 родов

Я считаю, что это связано с внедрением в повседневную работу программы ведения беременных группы риска по гестозу и единых параметров доклинической лабораторной диагностики позднего гестоза. Всем беременным женщинам с факторами риска по развитию гестоза с 15-16 недель назначаются препараты из группы антиоксидантов, дезагрегантов, мембраностабилизаторов прерывистыми курсами. При появлении признаков прегестоза все беременные были пролечены в условиях дневного стационара, а при развитии гестоза – в отделении патологии беременных родильного дома. За отчётный период снизился процент тяжёлых форм гестозов – 1 случай преэклампсии в 2001году.

В структуре осложнений преобладают сочетанные гестозы, что связано с наличием у беременных женщин экстрагенитальной патологии, причём зачастую у одной женщины может быть несколько заболеваний.


5. Выявление экстрагенитальной патологии во время беременности за 2001-2002-2003гг. увеличилось со 100% до 118%. В структуре заболеваний все три года на первом месте находится анемия; увеличилось количество заболеваний мочевыводящих путей (преимущественно за счёт пиелонефрита), болезней системы кровообращения.

Ниже представлены диаграммы структурного соотношения выявленной экстрагенитальной патологии.


6. За период с 2001 по 2003 год снизилось количество случаев оперативного родоразрешения 19,1% до 16,9%, а также случаев осложнений в родах с 30,8% до 13,8%

7. Перинатальная смертность за 3 года повысилась с 6,84‰ до 10,5‰, но, несмотря на высокую концентрацию социально-неблагополучных женщин среди обслуживаемого населения, этот показатель практически равен областному показателю. Все случаи разобраны, ниже будут представлены краткие протоколы разборов.

При анализе перинатальных потерь в сроке до 28 нед (из взятых на учёт по беременности) можно отметить снижение абортов по социальным показаниям, что объясняется введением в действие приказа МЗ РФ № 485 от 13 июня 2003 года, где существенно ограничены показания к прерыванию беременности по социальным показаниям.

Сравнивая показатели по моему участку с показателями по женской консультации за 2001-2002-2003 гг., можно сделать следующие выводы:

1. Количество женщин с ранней явкой на учёт по беременности


Из этой таблицы видно, что процент женщин с ранней явкой на моём участке ниже, чем по женской консультации, но это можно объяснить большей концентрацией неработающих и социально неблагополучных женщин, чем в среднем по городу.

2. Преждевременные роды

Процент преждевременных родов по 1 участку превышает показатели женской консультации только в 2001 году; за остальные годы этот показатель не только ниже данных по женской консультации, но и отмечается снижение по сравнению с 2001 годом на 1,3%

3. Перинатальная смертность (число родившихся мёртвыми и умерших в первые 6 дней на 1000 родившихся живыми и мёртвыми)

Уровень перинатальной и материнской смертности является основным интегрированным показателем, характеризующим эффективность охраны здоровья и качество оказания медицинской помощи женщинам и детям.

При анализе представленной таблицы видно, что показатели перинатальной смертности на моём участке в 2001 и 2002 году ниже, чем по женской консультации, а в 2003 году практически равнозначны с показателями женской консультации. Следует отметить, что показатели перинатальной смертности по Тюменской области за 2003 год лишь незначительно ниже (9,2‰). К сожалению, данные по РФ доступны только за 2001 год, и можно отметить, что эти показатели выше данных по женской консультации и моему участку (12,9‰ по РФ; 10,7‰ по женской консультации и 6,84‰ по 1 участку)

4.Структура перинатальной смертности

Из представленной таблицы видно, что за все 3 отчётных года в структуре перинатальной смертности по 1 участку преобладает мертворождение (антенатальная гибель плода), что, безусловно, дает повод к размышлению и необходимости в последующем обратить более пристальное внимание на эту проблему.

5. Оперативное родоразрешение

Сравнивая эти показатели, можно увидеть, что процент оперативного родоразрешения по 1 участку несколько ниже, чем по женской консультации, за исключением 2001 года, а также отмечается некоторое снижение показателей за 2002 и 2003 год по сравнению с 2001 годом. Это стало возможным за счёт снижения случаев наложения акушерских щипцов и отсутствия плодоразрушающих операций. Количество кесарева сечения в течение этих лет также несколько снизился, но в перспективе трудно ожидать дальнейшего снижения этого показателя, поскольку частота повторного абдоминального родоразрешения с рубцом на матке остается на высоком уровне.

Протоколы разбора случаев перинатальной смертности.

2002 год

Минова Наталья Михайловна, 18  лет

Брак не зарегистрирован; не работает

Менархе с 13 лет, сразу регулярно, по 3-5 дней, через 30 дней. Половая жизнь с 16 лет, беременность первая. Гинекологические заболевания отрицает. Соматические заболевания: простудные, спленэктомия в детстве (5 лет) по поводу травмы.

Группа крови 0(1) Rh(-) отрицательный.

Первая явка в женскую консультацию в 18-19 нед., направлена в отделение патологии с DS: Беременность 18-19 нед. Угроза прерывания. В отделении патологии находилась 4 дня, ушла самовольно. Патронаж на дому – со слов родственников, женщина уехала в деревню к родственникам мужа. Следующая явка в 33-34 нед, осмотр совместно с зав. женской консультацией. При осмотре: общее состояние удовлетворительное, АД 130/90 130/80, стопы пастозные. ВДМ 29 см, шевеление ощущает. Рекомендована госпитализация в ОПБ, женщина категорически отказалась. Амбулаторно назначено дообследование, лечение гестоза, СЗРП и хронической фетоплацентарной недостаточности. На приём приходила нерегулярно, дважды осмотрена с заведующей женской консультации. От госпитализации в отделение патологии беременных категорически отказывалась, несмотря на проведенные беседы в присутствии мужа. За время наблюдения было выполнено 10 патронажей на дому, 9 вызова на приём по телефону.

7.04.2001 года поступила в родильный дом с жалобами на боли внизу живота и отсутствие шевеления ребёнка в течение 3 дней. С DS: Беременность 42 недели, головное предлежание. 1 период родов. Антенатальная гибель плода. Сочетанный гестоз на фоне анемии средней степени тяжести. Rh-отрицательный тип крови. Родоразрешилась через 6 часов мёртвым мальчиком 2550гр, рост 46 см.

Патологоанатомический диагноз:  Антенатальная асфиксия плода Мацерация плода. Аутолиз внутренних органов. Пороков развития нет

Вывод: по женской консультации замечаний нет, явное противодействие женщины. Случай условно-предотвратим.

По родильному дому: замечаний нет; случай непредотвратим.

2003 год

Елизарова Светлана Николаевна, 30 лет. Брак расторгнут, работает в ЧП Симонова, продавец

Менархе в 12 лет, сразу регулярно, по 5-6 дней, через 26-28 дней, безболезненные. Половая жизнь с 17 лет.1 беременность в 1990 году закончилась срочными родами, мальчик 3600. Ребёнок умер в 4,5 мес., причину смерти выяснить не удалось (женщина не представила никаких документов). С 1991 по 2002 год 3 мини-аборта, без осложнений.

Гинекологические заболевания: эрозия шейки матки, Д-коагуляция в 1996 году.

Соматические заболевания: анемия, хронический бронхит, стойкая ремиссия.

Группа крови В(111),Rh положительный

Течение беременности: до 12 нед перенесла ОРЗ; «Д» учёт по беременности в 13-14 недель. Обследована на ЗППП (трихомониаз, гонорею, ЦМВ, хламидии, микоплазмоз, уреаплазмоз), все результаты отрицательные. В 17-18 нед сдала кровь на АФП, ХГЧ – АФП ниже нормы. Осмотрена врачом генетиком в ЦПС г. Тюмень, заключение: риск по хромосомной патологии общепопуляционный.

УЗИ 14 нед – без патологии

УЗИ 23 недели (в ЦПС) без патологии

Осмотрена врачом терапевтом DS: анемия лёгкой степени

Врач эндокринолог – данных за эндокринную патологию нет

В течение всей беременности получала прерывистыми курсами лечение фетоплацентарной недостаточности, антианемическую терапию. Учитывая неясный генез смерти ребёнка в анамнезе, с 28 недель получала иммуномодулирующую терапию.

УЗИ в 34-35 недели – умеренное многоводие.

29.04.2002 года на приёме при осмотре выявлена повышенная возбудимость матки, женщина с DS:Беременность 35 недель. Крайне отягощённый акушерско-гинеколгический анамнез. Головное предлежание. Угроза преждевременных родов. Умеренное многоводие. Анемия 1 степени, направлена в  отделение патологии беременных. 30.04.2002 года поступила в ОПБ,  получала сохраняющую терапию, лечение фетоплацентарной недостаточности. КМ в течение 5 дней 8 и 9 баллов. 6.05.2002 года женщина пожаловалась на плохое шевеление плода. При осмотре УЗИ – антенатальная гибель плода. Назначен гормональный фон, и 9.05.2002 года родился мёртвый плод весом 3250, рост 55 см, без видимых пороков развития. Послед – без видимой патологии

Гистология: Зрелая плацента с признаками базального и париетального децидуита.

Патологоанатомический диагноз: Антенатальная асфиксия плода, связанная с внутриутробным инфицированием (межуточный миокардит, нефрит, гепатит)

Вывод: замечаний по ведению женщины в женской консультации и родильном доме нет. Случай условно-предотвратим.

Рахмангулова Эльза Николаевна, 19 лет

Брак зарегистрирован, не работает

Жительница города Тобольска, но на начало беременности проживала в Башкортостане, где в 16 недель и была взята на учёт. Последняя явка в 19 недель, после чего женщина вновь переезжает в город Тобольск, где в 26 недель взята на учёт в женской консультации.

Из анамнеза: менархе в 13 лет, менструальный цикл регулярный через 1 год, по 5 дней, через 30 дней, безболезненно. Половая жизнь с 18 лет, беременность первая.

Наследственность не отягощена (со слов) Гинекологические заболевания отрицает. Соматические заболевания: простудные

Группа крови А(11) Rh (+) положительный

При взятии на учёт выявлена анемия средней степени Hb 82 г\л,   Ht 28% Назначена антианемическая терапия, профилактика фетоплацентарной недостаточности и гестоза. Через 3 недели Hb 100 г/л, Ht 32%, данные коагулограммы в норме.

От обследования на ЗППП женщина отказалась, мазки на микрофлору 2 степени чистоты.

УЗИ в 18 недель – без патологии

УЗИ в 33-34 недели – гипоплазия плаценты

4.09.2003 года направлена в дневной стационар отделения патологии беременных с DS: Беременность 34 недели Головное предлежание Хроническая фетоплацентарная недостаточность. Анемия лёгкой степени.

Общая прибавка веса за беременность составила 6 кг. АД в динамике 110/70-120/80 мм.рт.ст. Женщина не прошла гормональный скрининг, поскольку на учёт в городе Тобольске встала в 26 недель

10.09.2003г женщина поступила в род.дом по скорой помощи с жалобами на боли внизу живота и кровянистые выделения из половых путей в течение 30 минут. В условиях развёрнутой операционной осмотрена, и через 20 минут родоразрешена оперативным путём

DS: Беременность 34 недели. ПОНРП. Анемия средней степени. Нижнесрединная лапаротомия. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом. Полная отслойка нормально расположенной плаценты. Антенатальная гибель плода

Признаков матки Кювелера нет, показатели гемостаза в норме; поэтому объём операции не был расширен.

Патологоанатомический диагноз: антенатальная асфиксия плода, связанная с острым нарушением плодово-плацентарного кровотока, отслойкой плаценты

Гистология последа: зрелая гипоплазированная плацента с частично компенсированной плацентарной недостаточностью без воспаления.

Выводы: причина отслойки – нарушение маточно-плацентарного кровотока, анемия средней степени

Случай на уровне ж/консультации и род.дома непредотвратим

Планирование семьи

Контрацепция

Сохранение здоровья женщины и обеспечение безопасного материнства – основная задача современной медицины. Одним из путей её решения является профилактика незапланированной беременности. В таблице представлены показатели по различным видам контрацепции у женщин 1 участка

2001 год2002 год2003 год
Всего женщин на участке662566256625
В т.ч. фертильного возраста263226322632
ВМС461442431
На 1000 фертильного возраста171,5167,9163,8
КОК134201306
На 1000 фертильного возраста50,976,3116,5
Чистые гестагены, в т.ч.325163
Норплант
Депо-Провера212831
Мини-пили112332
Чистые гестагены на 1000 фертильного возраста12,119,323,9
Экстренная контрацепция1659
Добровольная стерилизация, в т.ч.324
-мужская
-женская324
Другие методы контрацепции224256301
На 1000 фертильного возраста85,197,2114,3


Методы контрацепции можно разделить на высокоэффективные (гормональные, внутриматочные, добровольную хирургическую стерилизацию и метод лактационной аменореи при определённых условиях) и низкоэффективные (барьерные, химические, ритмические, прерванный половой акт). Согласно представленным данным, примерно 30% женщин фертильного возраста применяют контрацептивные методы. В структуре методов на протяжении всех трёх лет преобладает внутриматочная контрацепция и прочие методы. С другой стороны, отмечается увеличение количества женщин, применяющих гормональную контрацепцию.

Аборты.

Проблема абортов в современных условиях занимает особое место. Распространённость и динамика абортов – показатели эффективности мер по охране репродуктивного здоровья.

2001 год2002 год2003 год
Всего абортов (без мини), из них127114122
На 1000 фертильного возраста48,243,346,3
Самопроизвольные15128
Искусственные легальные996490
По соц. показаниям11155
Криминальные---
Неутонченные121319
Умерло женщин после аборта---
Мини-аборты475461
На 1000 фертильного возраста17,920,523,2
Роды/аборты1/1,51/1,11/1,2

В России традиционно сложился стереотип решения проблем нежелательной беременности путём её искусственного прерывания, что наносит непоправимый вред репродуктивному здоровью.

  Данные таблицы свидетельствуют о снижении числа абортов, но наряду с этим отмечается рост мини-абортов (17,9-20,5-23,2). Мини-аборт менее травматичен, чем прерывание беременности в сроке 6-12 недель, когда производится  механическое расширение шейки матки и последующее опорожнение полости матки металлической кюреткой. Заметно снизилось количество прерываний беременности по социальным показаниям, что связано, в первую очередь, с ограничением показаний к данной манипуляции. В течение всех трёх лет не было ни одного случая криминального аборта, а также случаев материнской смертности.

Несмотря на совершенствование существующих методов прерывания беременности основная часть нарушений репродуктивного здоровья происходит за счет осложнений абортов (в том числе и отсроченных), поэтому профилактика абортов – одно из приоритетных направлений медицинской деятельности.

Эффективность диспансеризации гинекологических больных

2001 год2002 год2003 год
Миома тела матки

10____

115+28*100%=7%

14____

110+46 *100%=8,9%

6_____

124+27 *100%=3,9%

Кисты
Актуально: