Охрана здоровья в России: принципы организации на фоне проблем

Вил Акопов

Сначала о понятии здоровье, которое по определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) является состоянием полного физического, духовного и социального благополучия (а не только отсутствие болезней или физических дефектов). Обратите внимание на последние два определяющие, и станет понятным, что полная гармония в состоянии здоровья человека связана с немедицинскими понятиями: духовности и социального благополучия. А это значит, как уже отмечалось выше, что не все в достижении здоровья зависит от медицины и медиков.

Различают здоровье населения и здоровье индивидуума. Первое рассматривается как понятие статистическое и характеризуется такими демографическими показателями, как рождаемость, смертность, заболеваемость, уровень физического развития, средняя продолжительность жизни. Эти показатели находятся в определенной зависимости от условий существования населения и его определенной группы. Здоровье же отдельного человека, кроме того, в большой степени связанно с многочисленными индивидуальными особенностями организма и многообразием внешних факторов, влияющих на его здоровье. Доля людей, оценивающих свое здоровье, как хорошее в России составляет всего 22%, а, например, в таких северных странах, как Финляндии или Норвегии, соответственно 69% и 81%! Важно отметить прогнозированное состояние здоровья нашего будущего – молодого поколения. Из 31,6 млн детей в нашей стране только треть были здоровы на момент обследования. По данным Министерства образования только 10% выпускников средней школы можно считать абсолютно здоровыми. Вот уж поистине, врач, который считает, что у вас все абсолютно в порядке со здоровьем, работает в военкомате. Между тем, примечательно, что, несмотря на рост рыночных отношений, люди стали больше ценить здоровье, что видно из опроса общественного мнения, при котором 80% отметили главным своим пожеланием детям и внукам - хорошее здоровье, и только 41% - материальный достаток.

О неблагополучном состоянии здоровья народа в России свидетельствуют также и некоторые статистические показатели, часть из которых стоит привести. Средняя продолжительность жизни мужчин в России составляет 59,8 лет и на 18 лет меньше, чем в лидирующих странах; женщин – 72,2 (для примера средняя продолжительность жизни женщин в Испании – более 90 лет). Беспокойство вызывает прогноз средней продолжительности жизни на ближайшее будущее. В этом показателе мы отстали от развитых стран на 100 и более лет. Смертность у нас превышает рождаемость в 1,8 раза. По уровню смертности от инфекций, туберкулеза мы занимаем первое место в Европе. Особенно большое число людей умирает от сердечно-сосудистых заболеваний. Только ишемическая болезнь сердца составляет 55% смертей мужчин и 40,7% женщин. В этом печальном показателе в конце прошлого столетия мы опередили Англию, Германию, Финляндию в 3,5 раза (Врачебная газета, №8, 2003). Все это является основанием для некоторых социологов считать, что государство поражено страшной болезнью – депопуляцией, когда устойчивое превышение числа умерших над числом рождающихся в течение 10 лет приводит к естественной убыли населения. Подсчитано, что численность населения в России к 2011 году уменьшится на 10 млн человек.

Исходя и приведенных данных, проблема охраны здоровья населения России тревожна и требует пристального внимания государства, и различных его ведомств.

Что же следует понимать под охраной здоровья граждан? Это совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья. Следует сразу обратить внимание, что охрана здоровья и медицинская помощь не одно и то же и недаром в статье 41 Конституции РФ обозначены отдельно. Если охрана здоровья широкое многогранное понятие, что видно из приведенного определения, то медицинская помощь представляет индивидуальный подход и оказывается системой здравоохранения, которая является небольшой частью системы охраны здоровья. Эти две системы дополняют друг друга, но имеют разные направления. Предполагается, что от здоровья населения мы придем к здоровью отдельного человека, а вернее было бы - обеспечив индивидуальный подход и, оздоровив отдельного человека, придти к здоровью всего населения.

Основными принципами охраны здоровья граждан являются:

1) соблюдение прав человека и гражданина в области охраны здоровья;

2) приоритет профилактических мер;

3) доступность медико-социальной помощи;

4) социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья;

5) ответственность органов государственной власти и управления, предприятий, учреждений и организаций, а также должностных лиц за обеспечение прав граждан в области охраны здоровья.

В обеспечении охраны здоровья, помимо Министерства здравоохранения и социального развития РФ, в разной степени и в пределах своих компетенций принимают участие также такие государственные органы, как департамент Государственного санитарно-эпидемиологического надзора МЗ РФ, Министерство по чрезвычайным ситуациям, Федеральные Фонды социального и обязательного медицинского страхования, а также в пределах своих ведомств органы управления медико-санитарных служб Министерств Обороны, Внутренних дел, Путей сообщения и других. Это государственный сектор.

Организацией медико-социальной помощи населению занимаются также общественные и иные объединения. В странах с рыночной экономикой и развитым гражданским обществом создание общественно-управленческих механизмов участия граждан в формировании правовых механизмов и контроле за соблюдением прав граждан и пациентов в области охраны здоровья, является естественным. На государственном уровне функционирует профсоюз медицинских работников, Российское общество Красного Креста, религиозные организации, а также недавно созданные Ассоциация врачей России, Российский медицинский Союз, Межрегиональная ассоциация медицинских сестер, Общество прав потребителей. В субъектах федерации существуют корпоративные объединения медицинских работников (врачей и медицинских сестер), призванные реально участвовать в управлении здравоохранением. В июне 2003 года на учредительном съезде была создана новая общественная организация «Лига здоровья нации».

К здоровью всегда проявляли люди внимание, известно много народных высказываний в отношение здоровья: «Здоровье всего дороже», «Здоровье дороже богатства», «Здоровье не купишь», «Даст бог здоровье, даст и счастье», «Девять десятых нашего счастья зависит от здоровья», «Существуют тысячи болезней, но здоровье бывает одно», «Тот здоровья не знает, кто болен не бывает», «Здоровье то благо, к которому человек наиболее равнодушен», «Кто не болел, тот не ценит здоровья», «Бог дал здоровье в дань, а деньги сам достань» и многие другие.

В субъектах Федерации обеспечением охраны здоровья, помимо администрации регионов, непосредственно занимаются местные органы управления здравоохранением, которые называются по разному: министерства, департаменты, комитеты, управления.

В настоящее время различают три системы здравоохранения. Они обусловлены политическими и социально-экономическими факторами. Причем первостепенное значение имеют ресурсы, средства обеспечения здравоохранения и их источники. В сложившейся у нас в стране ситуации - это государственный бюджет, страховые фонды, общественные и частные ассигнования.

В основах законодательства РФ об охране здоровья граждан приведены: государственная, муниципальная и частная системы. Однако, учитывая средства обеспечения здравоохранения, в настоящее время в РФ пока преимущество имеет государственная система, в отличие от преимущественно страховой (как в странах Западной Европы) или частной (как в США). Надо отметить, что нет стран, где была бы только одна система здравоохранения, чаще она смешанная.

1. Традиционная для нашей страны государственная система, которая включает органы управления здравоохранением Минздрава России и Минздрава республик в составе РФ, органы управления здравоохранением областей, городов Санкт-Петербурга и Москвы; РАМН, санитарно-профилактические учреждения и организации, фармацевтические предприятия. Эти учреждения и организации являются юридическими лицами.

В пределах своей компетенции они планируют и осуществляют меры по регистрации государственной политики и выполнению программ в области здравоохранения. К государственной системе здравоохранения относятся: Департамент государственного санэпиднадзора МЗ РФ и Центры госсанэпиднадзора в субъектах федерации; лечебно-профилактические, аптечные, научно-исследовательские, санитарно-профилактические и образовательные учреждения; Российская Академия медицинских наук, а также учреждения судебно-медицинской экспертизы и предприятия по производству медицинской техники и препаратов. Государственная система здравоохранения включает лечебно-профилактические учреждения, организации и предприятия других ведомств, которые не подчиняются Министерству здравоохранения. Это легче представить на нижеприведенной схеме.

Первичное звено здравоохранения основу его службы составляет здравоохранения составляют медико-санитарные посты, здравпункты, медико-санитарные части – это до врачебная амбулаторная помощь, затем врачебные участки, районные амбулатории и участковые больницы.

2. Муниципальная система здравоохранения находится в муниципальной собственности, включает муниципальные ЛПУ, НИИ, фармацевтические предприятия и аптеки, учреждения судебно-медицинской экспертизы. Муниципальные органы управления здравоохранением несут ответственность за санитарно-гигиеническое образование населения, обеспечение объема медицинской помощи, осуществление контроля за его качеством и за государственными муниципальными учреждениями, предприятиями, а также лицами, занимающимися частной медицинской практикой.

3. Частная система здравоохранения действует наряду с государственной системой, создавая возможность конкурирования в качестве оказания медицинской помощи. Из теневой деятельности она стала легальной и занимает в среднем около 40% услуг в некоторых отраслях медицинской деятельности и больше половины в стоматологии и венерологии. В 2001 году создана Общероссийская ассоциация врачей частной практики. К частной системе здравоохранения относятся ЛПУ и аптечные учреждения, научно-исследовательские и образовательные учреждения, имущество которых находится в частной собственности, юридические лица, создаваемые и финансируемые общественными объединениями, физическими лицами, хозяйственными обществами и учреждениями. Граждане, занимающиеся частной медицинской практикой и фармацевтической деятельностью осуществляют свою деятельность в соответствии с Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан. Беда в том, как обращал внимание в своем послании к Федеральному собранию В.В.Путин: «Нарастание платности (в частной медицине) порождает скрытую коммерциализацию государственных и муниципальных больниц и лечебниц….у нас сформировалась скрытая, но почти узаконенная система платной медицинской помощи, в которой сейчас царит произвол и нет вообще никакой социальной справедливости». Сказано человеком, хорошо знающим проблему, болеющему за социальную справедливость граждан. Однако, как во все времена, та же ошибка: недостатки показаны – выправляйте. Но как здравоохранению, тем же главным врачам районных и городских государственных лечебниц (не столичных) исправлять положение. Ведь живем в рыночной экономике, а это значит, нужны средства, которых нет. Или надо, вопреки возмущению президента, еще больше взимать за медицинские услуги. Действительно царит произвол, нет порядка, при этом пожилые кроют капиталистическую систему, где как раз полный порядок и точный взаиморасчет.

А для создания порядка нужна четкая правовая нормативная база частной системы здравоохранения. Проект этого закона давно разработан, рассмотрен и уже несколько лет находится в Государственной Думе. От его принятия ожидается значительное расширение возможностей здравоохранения без затрат бюджетных средств. Предусмотрено включение частной медицины в систему оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Это позволит пациенту с таким полисом обращаться за помощью к частнопрактикующему врачу или в частное лечебное учреждение.

Стратегия развития медицинской помощи, особенно детям и матерям, основана на результатах проводимых научных исследований, а также выделения Правительством в рамках целевых государственных Программ, средств. В 1994 году была принята Президентская программа «Дети Росси», которая включила 6 проблемных подпрограмм: «Дети Чернобыля», Дети Севера», «Планирование семьи», «Индустрия детского питания», «Дети - инвалиды», «Дети- сироты. Стратегия развития медицинской помощи, особенно детям и матерям, основана на результатах проводимых научных исследований, а также выделения Правительством в рамках целевых государственных Программ, средств. В 1994 году была принята Президентская программа «Дети Росси», которая включила 6 проблемных подпрограмм: «Дети Чернобыля», Дети Севера», «Планирование семьи», «Индустрия детского питания», «Дети - инвалиды», «Дети-сироты. Разработаны и функционируют правительственные программы «Вакцинопрофилактика», «Безопасное материнство» и другие.

Независимо от систем, здравоохранение имеет отраслевую структуру. Различают следующие отрасли:

1. лечебно-профилактическую (больницы, поликлиники, диспансеры и пр.);

2. охрану здоровья женщинам, матерям и детям;

3. санитарно-противоэпидемическую;

4.аптеки и фармацевтические предприятия;

5. Медицинские образовательные учреждения и НИИ;

6.Санаторно-курортные медицинские учреждения;

7.Судебно-медицинскую, патологоанатомическую и судебно-психиатрическую службы;

8.Фонды обязательного медицинского страхования.

Медицинские учреждения и отдельные лица должны быть аккредитованы и иметь сертификат для занятия соответствующей деятельностью.

Каждое медицинское учреждение должно пройти проверку на определение соответствия его деятельности установленным стандартам по оказанию медицинской помощи и услуг, то есть аккредитацию (от лат. accredo - доверяю) и лицензирование. Они проводятся в соответствии с Постановлениями Правительства РФ «О лицензировании отдельных видов деятельности» от 11.02.02 №135 и «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности» от 04. 06. 02 №499 и федеральным законом РФ: «О лицензировании отдельных видов деятельности» от 08.08.01 №128. В соответствии с этими документами издан приказ Минздрава России "Об организации лицензирования медицинской деятельности от 26.07.02. №238", который, в частности утвердил номенклатуру работ и услуг по оказанию соответствующей медицинской помощи, утвердил Положение о Центральной комиссии МЗ РФ по лицензированию медицинской деятельности и предусмотрел при передачи полномочий по лицензированию медицинской деятельности МЗ РФ органам исполнительной власти субъектов РФ, создание на местах комиссий по лицензированию медицинской деятельности.

Аккредитацию проводят аккредитационные комиссии, создаваемые из представителей органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций и страховых медицинских организаций на республиканских (для республик в составе Российской Федерации), территориальных (краевой, областной или автономных образований) и городских (Москва и Санкт-Петербург) уровнях. Финансирование аккредитационных комиссий осуществляется за счет оплаты процедур аккредитации, рассмотрения споров или из иных источников, не запрещенных законами РФ.

Контроль за деятельностью аккредитационной комиссии возлагается на органы государственного управления. Аккредитационные комиссии состоят из администрации, членов комиссии и работающих по контракту экспертов. Общее руководство комиссией осуществляет председатель, который избирается на заседании комиссии сроком на 3 года (не более двух сроков подряд) из членов комиссии тайным голосованием, простым большинством голосов и утверждается органом государственного управления. Экспертами являются высококвалифицированные специалисты по различным видам медицинской деятельности.

Аккредитацию медицинских учреждений и лиц, занимающихся медицинской деятельностью проводят соответственные комиссии, которым в установленном порядке представляется перечень документов. Сроки проведения аккредитации и тарифы устанавливаются региональными органами государственного управления. Срок действия сертификата не должен превышать 5 лет, но по инициативе медицинского учреждения или ассоциации, либо по решению суда аккредитация может быть проведена и ранее.

Учреждения и лица, прошедшие аккредитацию, получают сертификат, который подтверждает степень соответствия заявленных видов медицинской помощи или услуг в полном объеме. Эксперты, привлекаемые комиссией, руководствуются законодательством РФ. Результатом их экспертизы является заключение.

В названных выше документах изложены права и обязанности аккредитуемых учреждений и лиц. Аккредитуемые учреждения и лица имеют право:

получать информацию о порядке и сроках проведения аккредитации, в том числе с участием независимых экспертов, изменять ее сроки. Проходить аккредитацию повторно; при несогласии с решением комиссии - опротестовать его через суд.

Учреждения и лица обязаны:

подавать заявку на аккредитацию; нести ответственность за представляемую информацию в документах; обеспечить условия проведения экспертизы и представительство на заседании аккредитационной комиссии; оплачивать аккредитацию и представлять квитанцию об оплате; обеспечить условия проведения экспертизы;

для аккредитации медицинским учреждением или медицинским работником представляется ряд документов, перечень которых изложен в «Положении о лицензировании медицинской деятельности».

Лицензирование медицинских учреждений является одним из условий законного функционирования медицинского учреждения, организации или предприятия независимо от системы здравоохранения.

В соответствии со ст. 15 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан и Постановлением Правительства РФ "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности" (2001) лицензирование медицинской деятельности осуществляется органом исполнительной власти субъекта РФ. При необходимости деятельности в других регионах - регистрация такой лицензии обязательна органом исполнительной власти субъекта РФ. Это касается ЛПУ, клиник вузов и НИИ. В состав лицензионной комиссии органа государственного управления субъекта РФ входят его представители или местной администрации, органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских фармацевтических ассоциаций.

Комиссия определяет срок действия лицензии, но не более чем на 5 лет для государственных учреждений и не более чем на 3 года для учреждений с негосударственными формами собственности. Лицензирование предусматривает изучение представленных учреждением документов, проведение экспертизы на местах и выдачу лицензии на право оказания медицинской помощи в заявленном объеме, с ограничениями либо обоснованный отказ в выдаче лицензии.

Органы управления здравоохранением, медико-фармацевтические учреждения, организации, профессиональные ассоциации могут ходатайствовать перед лицензионной комиссией о внеочередном лицензировании, а также о лишении или приостановлении лицензии, если выявлено несоблюдение требований стандарта качества медицинской помощи. Медицинские учреждения представляют лицензионной комиссии определенные документы в соответствии с перечнем, приведенным в Положении о лицензировании учреждений и отдельных врачей. Там же изложены его права и обязанности. Однако некоторые врачи практикуют, не имея лицензию и даже права на ее законное получение.