Дифференцированное применение нейрометаболических препаратов у больных пожилого возраста с неврозоподобными расстройствами

С.В. Егоров

Динамика современной демографической ситуации в мире характеризуется так называемым "феноменом постаревшего общества" (Rao M.,1992). Наряду с увеличением абсолютного числа лиц пожилого и старческого возраста имеется тенденция к истинному росту заболеваемости ангиоцеребральной патологией атеросклеротического генеза (Aho K. et al., 1980). В первую очередь это происходит за счет начальных форм недостаточности кровоснабжения мозга ( НФНКМ), подразделяющихся на первую (церебрастения) и вторую (инициальные проявления атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатии) стадии (Мартынов Ю.С. с соавт., 1988).

На психопатологическом уровне данная патология чаще всего характеризуется рядом симптомов неврозоподобного характера, среди которых наиболее распространены астенические расстройства (Авруцкий Г.Я., Нисс А.И., 1989). Частота возникновения неврозоподобных расстройств, возрастные особенности этих больных, а также трудности клинической дифференциации и недостаточно обоснованное лечения обусловливают необходимость подбора адекватной терапии и определяют актуальность поиска новых клинико-диагностических подходов и исследования происходящей под влиянием лечения терапевтической динамики болезненных проявлений (Авакумов В.М. с 1соавт., 1990; Александровский Ю.А., 1994).

Как показывает анализ литературы, в последние годы все более широкое распространение получает применение у больных с указанной патологией так называемых нейрометаболических церебропротекторов НМЦП (Авруцкий Г.Я., Нисс А.И., 1989). Максимальной терапевтической активностью среди препаратов данной группы обладают ноотропные средства, наиболее известным из них является пирацетам (Островская Р.У., 1982; Ковалев Г.В., 1990). Часто применяются также центральные вазодилататоры, наиболее широко кавинтон (Собор А., 1986). В последнее время в клиническую практику введены новые ноотропные средства с расширенным спектром действия (Музыченко А.П., Кругликова-Львова Р.П., 11989), в частности, пикамилон и фенотропил. При этом авторы подчеркивают необходимость дальнейшего целенаправленного сравнительного клинико-психофармакологического исследования активности указанных препаратов для обоснования их дифференцированного применения.

Целью исследования явилась клинико-фармакологическая оценка и обоснование показаний для дифференцированного применения препаратов нейрометаболического действия у больных пожилого возраста, страдающих неврозоподобными расстройствами сосудистого генеза с преобладанием астенической симптоматики. Указанный диагноз ставился на основании совокупности данных клинического и параклинического (лабораторно-инструментального) обследования больных. Критериями исключения больных из исследования являлось наличие: развернутых проявлений атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатии, поражения центральной нервной системы иного генеза, текущей декомпенсации соматического или неврологического статуса, отягощенности аллергологического анамнеза. Сравнительное изучение спектра психофармакологической активности ноотропных средств пирацетама, пикамилона, фенотропила и церебрального вазодилататора кавинтона проведено у 147 больных с астеническим (52,3%), астено депрессивным (25,1%) и астеноипохондрическим (22,6%) синдромами.

Лечение проводилось в основном в виде монотерапии. Сравнительное исследование эффективности (при сложных синдромах) монотерапии пирацетамом и комбинированного лечения с добавлением небольших доз транквилизатора или антидепрессанта, адекватного структуре синдрома, проведено у 33 больных. Из них 17 (51,5%) получали только нейрометаболическую терапию: при астенодепрессивном синдроме 10 (30,3%), при астеноипохондрическом 7 больных (21,2%). Комбинированная терапия проводилась 16 больным (48,5%): 9 (27,3%) пирацетам в сочетании с азафеном (при астено депрессивном) и 7 (21,2%) с сибазоном (при астено ипохондрическом синдроме). Состав подгрупп больных, получавших различные препараты, не имел существенных отличий по демографическим и другим показателям, что позволило проводить сопоставление результатов лечения. Препараты назначались внутрь в следующих суточных дозировках: кавинтон 15 мг, пирацетам 1600 мг, пикамилон 100 мг и фенотропил 100 мг; при комбинированой терапии азафен 50 мг, сибазон 15 мг. Дозы препаратов соответствуют обычно применяемым у сходных по характеристикам групп больных (Собор А., 1986; Музыченко А.П., Кругликова-Львова Р.П., 1989; Ковалев Г.В., 1990).

Для всех изучаемых больных выделялись контрольные периоды оценки динамики клинического состояния, с использованием квантифицированных оценочных шкал. Оценивалось "фоновое" состояние и его изменение на 3, 7, 14, 21 и 30 дни терапии. До начала терапии, на 14 и 30 дни курса для анализа терапевтической динамики на фоне лечения применялся ряд методов экспериментально психологического обследования: тест "САН" (оценка больными своего состояния), тест CF-2A Кеттелла (оценка возможностей интеллекта), тест "Десять слов" Бушке (оценка кратковременной памяти) и короткий портативный опросник Пфейффера (оценка долговременной памяти). Аналогично применялось электрофизиологическое обследование электроэнцефалография (ЭЭГ), реоэнцефалография (РЭГ), ультразвуковая допплерография сосудов головного мозга (УЗДГ). Полученные в результате исследования данные подвергались статистической обработке, с использованием t-критерия Стьюдента и корреляционного анализа. По результатам каждого из проведенных исследований вычислялся индекс динамики. С учетом совокупности их значений, а также выраженности выявленных побочных эффектов вычислялся показатель эффективности терапии (ПЭТ). Применение нейрометаболической терапии у исследованных больных характеризовалась следующими результатами: наиболее выраженным было воздействие на астенические расстройства, максимальное при применении пирацетама и фенотропила. Значение индекса редукции астенического симптомоматики несколько ниже, однако также существенно превосходило показатели антиастенического действия других использованных в исследовании препаратов. Воздействие на другие расстройства неврозоподобного уровня было менее выраженным. Проявления тревожного и депрессивного симптомокомплексов редуцировались в наибольшей степени при применении пикамилона, итоговый индекс редукции у которого значительно превосходил наиболее близкие величины у кавинтона (в отношении тревожных расстройств) и у пирацетама (в отношении депрессивных расстройств). На диссомнические и вегетативные нарушения также максимально выраженным было воздействие пикамилона. Сходная терапевтическая динамика отмечалась при применении кавинтона. Обращала на себя внимание некомплекса у последнего было наибольшим, у пирацетама неоднозначность воздействия пирацетама и фенотропила на неврозоподобную симптоматику, выходящую за рамки астенического симптомокомплекса. Отмечались явления гиперстимуляции, усиление тревожности и расстройств сна, в большинстве случаев имевшие тенденцию к редукции в процессе продолжения лечения.

Следует сказать, что отмеченное усиление указанных расстройств носило относительный характер, не достигая первоначальной степени выраженности, и развивалось на фоне устойчивой редукции астенической симптоматики. Регистрируемая положительная динамика со стороны неврозоподобных расстройств сочеталась с изменением оценки больными своего состояния на фоне лечения. При этом редукция астенических явлений сопровождалась преимущественно подъемом активности, а уменьшение выраженности других нарушений неврозоподобного уровня улучшением настроения и общего самочувствия. Отмечалось также связываемое с собственно ноотропным действием нейрометаболических препаратов улучшение мнестико-интеллектуальных способностей (МИС), проявляющееся в основном в период второй половины курса. В этом отношении наиболее существенным было воздействие пирацетама, несколько меньшим пикамилона. Следует отметить, что терапия препаратами, обладающими ангиотропным эффектом пикамилоном и кавинтоном, обусловила более равномерную, но меньшую по выраженности положительную динамику в отношении МИС, что особенно показательно при применении кавинтона. Отмечалась тесная зависимость между степенью выраженности оптимизации МИС и глубиной ангиоцеребральных расстройств: на фоне второй стадии НФНКМ нарушения памяти и интеллекта характеризовались большей устойчивостью к терапевтическому воздействию, положительные результаты развивались в основном при длительном (более 3 недель) лечении.

Позитивная динамика на уровне психопатологических расстройств и мнестико-интеллектуальных нарушений сочеталась с изменением показателей, регистрируемых лабораторно-интрументальными методами. При этом активирующее воздействие НМЦП, в большей степени выраженное у фенотропила и пирацетама, сопровождалось, по данным ЭЭГ, повышением общего амплитудного уровня, снижением выраженности медленноволновой активности и гиперсинхронизации корковой ритмики. Применение пикамилона, обладающего, по данным проводившихся исследований, также транквилизирующим эффектом, обусловило значимое снижение пароксизмальной активности и тенденции к десинхронизации корковой ритмики. Уменьшение регионарного дисбаланса профиля ЭЭГ и редукция нарушения основного ритма соответствовали срокам проявления собственно ноотропного действия, и проявлялись они в максимальной степени при применении пирацетама. Оптимизация параметров церебральной гемодинамики, регистрируемая по данным РЭГ и УЗДГ, отмечалась в основном при использовании пикамилона и кавинтона, обладающих антивазоспастическим эффектом. Указанные особенности активности препаратов согласуются с данными проводившихся в данной области исследований (Крапивин С.В., Иосифов Т., 1989; Бочкарев В.К. с соавт.,1990). Терапия НМЦП, в сравнении с психотопными препаратами других классов, сопровождалась развитием побочных эффектов в относительно небольшом числе случаев ( Ban T.A. , 1980; Machee Yraeme J.A., Brodie Martin J. , 1988). В основном отмечались явления гиперстимуляции, нарушение сна и вегетативные расстройства, в максимальной степени обнаруживающиеся при применении фенотропила, особенно "на высоте" проявления его психостимулирующего действия, т.е. к концу курса лечения. Комбинированная терапия позволила заметно улучшить результаты лечения у исследованных больных.

Терапия пирацетамом реже вызывала ухудшение состояния больных, что, вероятно, обусловлено меньшими побочными эффектами при приеме данного препарата и большей выраженностью у него ноотропного действия. При астенодепрессивном синдроме наилучшие результаты были достигнуты при применении пикамилона. Прием больными пирацетама и фенотропила достоверно чаще вызывал ухудшение состояния. В целом достигнутые показатели эффективности уступали таковым у больных с чисто астеническим синдромом. Подгруппа больных с астеноипохондрическим синдромом характеризовалась незначительбными положительными результатами терапии. Отчетливое улучшение состояния достигалась только при терапии пикамилоном. При этом следует еще раз подчеркнуть существенную оптимизацию результатов лечения при сочетании нейрометаболической и психотропной терапии. При недостаточности церебральной гемодинамики на уровне I стадии НФНКМ максимальный суммарный эффект отмечался при применении пирацетама. Несколько меньшей была общая эффективность фенотропила, однако при использовании данного препарата в наибольшем числе случаев достигалось выраженное улучшение. Пикамилон несколько уступал при оценке общей эффективности терапии вышеуказанным препаратам. При II стадии НФНКМ терапия в целом характеризовалась меньшей эффективностью чаще отмечалось отсутствие существенных сдвигов или отрицательная динамика. Расстройства, отмечаемые у больных (как на клиническом уровне, так и при обследовании другими методами), характеризовались определенной "ригидностью" симптоматики, положительные результаты терапии проявлялись в более поздние сроки, нежели при I стадии НФНКМ. Существенное улучшение наблюдалось только при применении пикамилона и пирацетама. На фоне терапии этими препаратами наиболее редко происходило ухудшение в состоянии больных. Как представляется, трудности терапии у больных данной подгруппы были связаны с достоверно более частым развитием на психопатологическом уровне сложного синдрома астенодепрессивного или астеноипохондрического, в большинстве случаев требующего применения комбинированного лечения.

Анализируя полученные результаты, возможно отметить следующее. Наряду с наличием общих свойств у изученных нейрометаболических церебропротекторов имеются различия в профиле их активности. Индивидуальные особенности терапевтического действия определяются как степенью выраженности свойственных всем примененным препаратам антиастенического и ноотропного (или ноотропоподобного) эффектов, так и наличием в спектре фармакологической активности ангиотропного и транквилизирующего радикалов. Пирацетам в наибольшей степени характеризуется значимым антиастеническим и собственно ноотропным действием, клинически проявляющимися редукцией астенических расстройств и оптимизацией мнестико-интеллектуальных возможностей больных. Препараты с выраженной ангиотропной активностью пикамилон и кавинтон помимо лечебных эффектов, характерных для пирацетама (но несколько менее выраженных), обладают вегетостабилизирующими, а пикамилон также транквилизирующими свойствами. В наибольшей степени данные препараты оказывают влияние на редукцию вегетативных и диссомнических, а пикамилон также тревожных и депрессивных расстройств. Фенотропил, обнаруживая сходную с пирацетамом терапевтическую направленность, характеризуется при длительном применении определенной диссоциацией проявления психотропных эффектов: выраженное антиастеническое действие, превосходящее соответствующий эффект пирацетама, сочетается с незначительной активностью в отношении других психопатологических расстройств, что нередко приводит 12 к явлениям гиперстимуляции.

Для выбора препарата нейрометаболического действия при лечении больных пожилого возраста с неврозоподобными расстройствами сосудистого генеза и определения продолжительности курса терапии необходимо учитывать как структуру психопатологических расстройств, так и выраженность сосудистой мозговой недостаточности. При небольшой глубине ангиоцеребральных расстройств (I стадия НФНКМ) наиболее эффективно длительное применение препаратов ноотропного ряда с выраженным активирующим действием. При развитии неврозоподобных расстройств на фоне прогрессирующего атеросклеротического поражения сосудов ЦНС (II стадия НФНКМ) более эффективно длительное применение препаратов, сочетающих нейрометаболическую активность с вазотропным действием (пикамилон, кавинтон). При сложных психопатологических синдромах (астенодепрессивном и астеноипохондрическом), возникающих в большинстве случаев на фоне II стадии НФНКМ, целесообразно применение комплексной терапии сочетание ноотропных и психотропных препаратов (в первую очередь транквилизаторов и антидепрессантов). При этом успешность комбинированного лечения связана с ускорением редукции психопатологической симптоматики, одновременным гармоничным уменьшением выраженности болезненных расстройств и устойчивостью положительной динамики в течение всего курса терапии, а также с взаимной коррекцией побочных эффектов. При развитии астенического синдрома на фоне углубления выраженности цереброваскулярной недостаточности (II стадия НФНКМ) наиболее рационально применять фенотропил короткими терапевтическими курсами.

Авакумов В.М., Кругликова Львова Р.П., Ковлер М.А. О целесообразности использования в гериатрической практике новых средств метаболической терапии // Гериатрические средства: экспериментальный поиск и клиническое использование: Тез. докл. Всесоюзн. Симп., 9-11 октября 1990 г. Киев, 1990. С. 4 5.

Авруцкий Г.Я., Нисс А.И. Клинические аспекты терапии ноотропными препаратами // Фармакология ноотропов ( экспериментальное и клиническое изучение ), под ред. акад. АМН СССР А.В. Вальдмана и д.м.н. Т.А. Ворониной. М., 1989.

Александровский Ю.А. Психофармакотерапия пограничных состояний: проблемы и решения // Современные методы биологической терапии психических заболеваний : Материалы конференции (под ред. проф. Краснова В.Н. ). М., 1994.

Бочкарев В.К., Косолапов А.А., Курапов С.С. Функциональная неоднородность частотного спектра ЭЭГ при фармакологическом воздействии // Психофизиологические параметры: автоматизированные исследования.: Труды ВНИИТЭЮ М., 1990.

Ковалев Г.В. Ноотропные средства. Волгоград, 1990. 368 с.

Крапивин С.В., Иосифов Т. Электрофизиологический анализ действия ноотропов //Фармакология ноотропов (экспериментальное и клиническое изучение ), под ред. акад. АМН СССР А.В. Вальдмана и д.м.н. Т.А. Ворониной. М., 1989.

Мартынов Ю.С., с соавт. Активное наблюдение за больными с начальными формами недостаточности мозгового кровообращения. М., 1988.

Музыченко А.П., Кругликова-Львова Р.П. Результаты клинического изучения препарата пикамилон ( анализ данных неврологических и психиатрических клиник ) // Пикамилонновый цереброоваскулярный и ноотропный препарат (результаты экспериментального и клинического изучения), под ред. д.м.н. Мирзояна Р.С. с соавт. М., 1989.

Островская Р.У. Нейрофармакологическая характеристика класса ноотропов ( обзор литературы ) // Антидепрессанты и ноотропы (под ред. проф. Балунова О.А. с соавт.) Л., 1982.

Собор А. Лечение винпоцетином ( кавинтоном ) при цереброваскулярных заболеваниях // Кавинтон и возможности его применения в медицинской практике: материалы симпозиума. М.-Л., 1986.

Aho K., et al.: Cerebrovascular diseases in the community: Results of a collaborative Study // WHO Bulletin 8, 1, 1980. P. 113

Ban T.A.: Psychopharmacology for the aged. Basel N. Y., 1980 .

Machee Yraeme J.A., Brodie Martin J. Drugs in the elderly // Med. Int. ( Yr. Brit. ) 1988. N 59. P. 2442

Rao M. Aging policies and programs: New century New hopes New challenges // Aging International, 1992 (Dec.).Vol. XIX No.4.