Шизофрения у детей и подростков

Шизофрения - одно из частых психических заболеваний с очень сложной психопатологической картиной заболевания. Эта болезнь может начинаться как в ранний, так и в поздний период жизни. Она сопровождается в первую очередь характерными нарушениями мышления, эмоций и воли, приводит к специфическому дефекту психики и личности в целом. Нам же нужно рассмотреть шизофрению у детей и подростков, но для этого сначала рассмотрим общую симптоматологию, формы, течение, исход.

Мы рассмотрим наиболее типичные нарушения мышления, эмоций и воли при шизофрении. Но следует отметить, что у детей имеются свои отличительные особенности, которые будут более подробно рассмотрены в одном из разделов реферата (ниже).

Нередко в начале заболевания у больных появляется своеобразная склонность к символике в мышлении, которая придает оригинальность и нестандартность высказываниям, побуждает их к поэтическому творчеству. Занимаясь творчеством, они стремятся к схематизации, к совмещению несовместимых друг с другом деталей. Помимо этого наблюдается выраженное резонерство (бесконечные споры по любому поводу, начинают писать научные трактаты не имея необходимых знаний). Больные часто жалуются на обрыв мысли, при которых они как бы забывают то, о чем только что говорили, с чувством пустоты в голове. Помимо этого возникают и наплывы мыслей, как бы насильно вторгающихся. Наблюдается персеверация отдельных мыслей и слов. Часто у больных бывает синдром психического автоматизма в виде явления открытости собственных мыслей. У взрослых также наблюдается образование сверхценных и бредовых идей.

Из эмоциональных нарушений вначале заболевания нередко отмечается своеобразная ранимость и чувствительность к событиям, которые непосредственно больного или его близких не касаются (при просмотре фильма, прочтении книг), а к близким равнодушны. Они проявляют неадекватность в эмоциях, их мимика зачастую выглядит парадоксально.

Волевая активность на первых этапах заболевания нередко достаточно высокая, но преимущественно направлена на реализацию каких-либо односторонних интересов влечений. В других сферах волевая активность не применяется.

При дальнейшем развитии заболевания и его усугублении наблюдается дезорганизация мышления, т.е. рвется логическая связь вначале между отдельными умозаключениями, затем между отдельными фразами и, наконец, внутри фразы между словами при относительной сохранности закономерностей языковых отношений в высказываниях. Больные утрачивают способность к тонким переживаниям и выражению чувств, при сохранении способности к выражению элементарных эмоций (эмоциональная тупость). Постепенно появляются элементы двигательно-волевых нарушений в виде кататонической симптоматики; персеверации и стереотипии в речи и движениях, эхосимптомы, явления кататонического ступора (характеризуется молчанием (мутизмом), обездвижением и повышением мышечного тонуса. Развивается абулия - больные абсолютно безынициативны, бездеятельны и вовлечь их в какую-нибудь содержательную деятельность даже на короткое время почти не удается.

По поводу причин возникновения шизофрении высказываются различные гипотезы, каждая из которых имеет под собой серьезные основания, но, тем не менее, ученые не пришли к окончательной точке зрения. Многие исследования показывают, что очень высока вероятность рождения у больных,   детей заболевающих в течение жизни этой же болезнью. Но, такая генетическая обусловленность не обязательна.

Одна из точек зрения заключается в том, что причина заболевания кроется в   изменении иммунологической реактивности организма, которая возникает по механизму сенсибилизации к белковым комплексам, выделяющимся из гибнущих нейронов головного мозга больных.

Другое предположение, что болезнь вызывается вирусом, который запускает болезненный механизм, продолжающий действовать уже в его отсутствие.

Предполагается, что шизофрения является своеобразным неспецифическим исходом различных инфекционных заболеваний.

Одна из более интереснейших теорий заключается в том, что шизофрении вообще не существует. Существуют лишь различные психические заболевания, вызываемые различными причинами. Мозг имеет не так много вариантов реагирования на вредные факторы, поэтому картина ответов оказывается сходной и ее лишь условно называют шизофренией.

Течение заболевания бывает различным. Мелехов Д.Е. выделяет следующие типы; злокачественное, быстро прогрессирующее, при котором уже на первом - втором году заболевания наступает распад личности и полная нетрудоспособность больного; прогрессирующее затяжное течение, тоже неблагоприятная   форма, при которой, однако, нетрудоспособность наступает после нескольких лет непрерывного течения болезни; медленно и вяло текущая шизофрения, когда на протяжении многих (10–12) лет наблюдаются неврозоподобные и ипохондрические состояния без глубоких ремиссий, но и без выраженного дефекта; приступообразно   текущая прогрессирующая шизофрения; ремитирующее течение, когда между приступами наступают глубокие ремиссии, причем после первых приступов трудоспособность может восстанавливаться полностью.

4. Формы.

Всего выделяют четыре формы шизофрении, но мы рассмотрим подробно три (гебефреническая, кататоническая, простая), так как параноидная форма начинается в юношеском возрасте и первую половину зрелого возраста, и характеризуется нарушением мышления в виде бредообразования. Хотя в некоторых других источниках выделяют отдельно параноидную форму и у подростков и даже у детей.

Гебефреническая - на первое место в клинической картине выдвигаются эмоциональные нарушения. Начинается заболевание чаще всего в подростковом и юношеском возрасте, но может быть и у детей разного возраста. Течение проходит приступообразно и злокачественно, приводя к выраженному психическому дефекту. Приступ сопровождается приподнятым настроением с дурашливостью, неадекватными и неуместными гримасами, вычурными жестами. Мимика парадоксальна, действия импульсивны. В высказываниях   больных звучат отрывочные бредовые идеи, появляются элементы разноплановости и разорванности. По мере течения болезни довольно быстро наступает абулия ( больные абсолютно безынициативны, бездеятельны ), выраженная разорванность мышления ( рвется логическая связь вначале между отдельными умозаключениями, затем фразами и,   наконец, внутри фразы между словами ) и эмоциональная тупость ( происходит утрата к тонким переживаниям и выражениям чувств, при сохранении ими способности к выражению элементарных эмоций ).

Кататоническая - основные проявления заключаются в двигательно-волевых нарушениях. Начинаться может в любом возрасте.

Почти всегда течение приступообразное. У больных развивается бессодержательный кататонический ступор с мутизмом ( обездвижение и повышение мышечного тонуса с молчанием ), наблюдается синдром воздушной подушки ( при лежании на спине часами, а иногда и сутками голова остается приподнятой над подушкой ), стереотипные повторения одних и тех же движений, повторения слов и движений окружающих людей ( эхосимптомы ), застывания подолгу в одной и той же позе ( каталепсия ). Помимо этого могут наблюдаться отрывочные бредовые идеи, эмоциональные неадекватные реакции, отдельные галлюцинаторные эпизоды. По мере повторения приступов болезни довольно быстро наступает эмоциональная тупость, неисчезающая абулия и разорванность мышления и речи.

Простая форма - нарушения мышления, эмоций, воли наблюдаются в равных пропорциях, причем преобладает негативная симптоматика. Течение различно.

Таким образом, независимо от формы рано или поздно развивается дефект психики в виде абулии, эмоциональной тупости и разорванности мышления.

У детей раннего, дошкольного и младшего школьного возраста шизофрения может протекать с кататонической, гебефренной симптоматикой или по типу простой формы.

Часто шизофрения начинается у детей, несколько опережающих сверстников в развитии. Это особенно заметно на их вербальном развитии. В два, два с половиной года дети знают много сказок, стихотворений, проявляют осведомленность в какой либо сфере, нередко могут уже читать и считать. Многие неплохо пишут стихи, рефераты по изученному вопросу.

Игры носят нередко однообразный и необычайный характер, отвлечь от таких игр очень трудно, дети сердятся, кричат, не хотят идти есть, гулять или поменять игру.

В играх с образным фантазированием то же наблюдается идеотематичность. Например, девочка двух лет в течение трех лет представляла себе дом со многими комнатами, в которых помещала своих подруг и близких, они в свою очередь совершали различные действия.

Иногда проявляются однообразные движения (подпрыгивание, кручение какого-нибудь предмета).

Начало шизофрении нередко проявляется в виде так называемых зарниц. Они характеризуются внезапным возникновением безотчетного страха - дети мечутся, кричат, плачут, либо проявляют ужас перед предметами или явлениями, к которым раньше относились спокойно ( например, неожиданно начинают бояться вешалки ). Могут возникнуть кататонические симптомы.

Наряду с высоко развитым вербальным интеллектом у детей обнаруживается неловкость мелкой моторики, неуклюжесть движений. Обладая направленными способностями, хорошей речью, дети, тем не менее, слабо учатся в школе, у них не обнаруживается интереса к занятиям. При богатом интеллекте они слабо реализуют его на практике.

У детей становятся неадекватными эмоциональные реакции - обладая повышенной чувствительностью, что проявляется в бурных слезах при просмотре кинофильмов, прочтения книг с многократным воспоминаниями об этих эпизодах в дальнейшем, они в то же время проявляют холодность по отношению к своим родителям и знакомым, либо проявляется чрезмерная зависимость к одному из члена семьи.

На первых этапах болезни часто появляется изменение поведения в виде проявления ненависти к близким, которых он до этого любил. Резко нарастает погружение в мир фантазий и игр, причем дети перестают рассказывать о их содержании.

Когда происходит утяжеление заболевания - падает активность и инициативность детей. Нарастает количество разнообразных двигательных стереотипий. Их некогда продуктивная и яркая речь становиться выхолощенной, резонерской (спорят по любому поводу). Творчество становится монотонным, например, рисует один и тот же сюжет. В речи появляется разорванность, персеверации. Часто появляются навязчивые мысли и действия. Например, больной 13 лет; ‘‘…Ко мне в последнее время стали приставать мысли схватить острый предмет и убить маму. Я регулирую эти мыслишки - чтобы их вывести, нужно щелкнуть пальцами два раза и сказать время…’’ То есть у данного больного есть не только навязчивые мысли, но и способ борьбы с ними - ритуалы.

При резком обострении развивается тревога, страх, могут появиться отрывочные галлюцинации (чаще зрительные реже слуховые), возникают бредоподобные фантазии, отчаяние, иногда суицидные мысли и действия.

После острого приступа болезни в подростковом возрасте нередко наступает заметный дефект психики, который делает невозможным дальнейшее обучение в массовой школе и его переводят во вспомогательную, где им занимаются дефектологи.

Шизофрения может развиваться и у детей с негрубым отставанием в психическом развитие. В таком случае, начинаясь в дошкольном , младшем школьном или подростковом возрасте, шизофрения чаще протекает медленно, непрерывно с постепенным нарастанием главным образом негативной симптоматики в виде эмоциональной тупости, абулии с отсутствием всяких интересов и увлечений, а также снижения продуктивности мышления благодаря резонерству с элементами разорванности, персевераций и стереотипий. Длительное время такие отклонения рассматриваются как лень, и только когда становится очевидным заболевание, родители обращаются к врачу.

Шизофрения может возникнуть и у детей с умственной отсталостью (‘привитая’, ‘пфропфшизофрения’). Приступ болезни обычно сопровождается немотивированным страхом, разнообразными кататоническими проявлениями, а у более старших могут возникнуть бредоподобные высказывания, эти идеи отличаются монотонностью, отсутствием поиска доказательств своей правоты.

Течение болезни на фоне олигофрении отличается злокачественностью, резко утяжеляя проявления интеллектуальной недостаточности, разрушая с трудом созданные адаптивные возможности ребенка и его школьные знания и навыки, приобретенные во вспомогательной школе.

Таким образом, в каком бы возрасте ни началась шизофрения и как бы она не протекала рано или поздно наступает тяжелый дефект психики, нарушающий возможность больного самостоятельно жить в обществе; они нуждаются в систематической психиатрической и дефектологической помощи.

Наиболее лучшим считается дифференциальный подход. Наиболее обоснованным диагноз является тогда, когда он опирается на основную особенность течения шизофрении - на нарастание проявлений дефекта, апатического слабоумия. Но диагностирование по этому признаку недостаточно, ибо раннее распознавание и своевременно предпринятое лечение должны предупредить развитие дефекта.

Поэтому очень большое значение имеют подробные сведения о том, как возникло заболевание, что ему предшествовало, что характеризовало поведение больного и какие наблюдались синдромы. Это позволяет выявить основную тенденцию течения заболевания, не выжидая дальнейшего нарастания явлений. Большое значение имеет и наблюдения самих больных. Ошибочные диагнозы чаще всего те, которые опираются на выхваченные из состояния больного отдельные симптомы.

Например, детская деменция (органическое поражение мозга), многие ошибочно относят ее к кругу шизофренических заболеваний. Это происходит из-за схожести симптомов - заболевание начинается в 3–4 года (причем у миловидных детей), внезапно дети испытывают беспричинный страх, появляются кататонические симптомы, возникают речевые стереотипии и персеверации, исчезает контакт с ребенком, за 1–2 года ребенок полностью перестает пользоваться речью, не проявляет никакой целенаправленной деятельности, временами кричит, плачет. Картина заболевания очень схожа с шизофренией, но деменция не обладает обратимостью, т.е. при шизофрении совершенно неожиданно у больных с многолетними признаками может наступить резкое улучшение, при котором упорядочивается речь и мышление, больные обнаруживают достаточную сохранность прошлых знаний, правильно проявляют эмоции. При деменции такая обратимость невозможна.

Острые состояния, характеризующиеся сочетанием возбуждения со спутанностью, часто трудно отдифференцировать от острых симптоматических ( инфекционных, интоксикационных ) психозов. Важно наблюдать больного не только в периоды бурной симптоматики, но и в периоды ее смягчения. Если в этот период наблюдается неадекватность, дискоординированность, интрапсихическая атаксия, то это шизофрения, если же раздражительная слабость, истощаемость, астения и слабодушие то это симптоматический психоз.

При подостром развитии во время ремиссий, большая трудность в разграничении с неврозами. В этом случае нужно учитывать изменения личности; снижение заинтересованности, нарастание вялости и безразличия, проявления автоматизма, внутренней несвободы в мышлении говорят за диагноз шизофрении.

При шизофрении, развивающейся медленно и постепенно, основные затруднения это в отличии шизофрении от психопатии, а если болезнь развивается в подростковом - в отношении возрастных сдвигов, не носящих характера патологии. Здесь имеет значение тип изменения личности, если потеря интересов, апатия и безразличие, наличие гебефренной симптоматики или проявлений разорванности мышления, а так же галлюцинации, то это шизофрения.

В стадии развернутой, сформировавшейся картины болезни трудностей практически нет.

При установлении диагноза нельзя опираться на исследования подтверждающие изменения со стороны внутренних органов. При наблюдении большого числа больных шизофренией обнаруживаются разнообразные соматические нарушения, однако среди них до сих пор не удалось выделить таких, которые были бы характерны именно для шизофрении. Результаты исследований, выполненных с помощью функциональных проб, выявляющих состояние ретикуло-эндотелиальной системы, указывали на ее пониженную реактивность при шизофрении. Но последующие исследования не подтвердили этого. Огромное количество исследований в изучении нарушения обмена веществ не привели к однородным результатам. Изучение биоэлектрических явлений мозга при шизофрении не позволило установить каких-либо специфических для этого заболевания изменений электроэнцефолограммы. Со стороны же внутренних органов при вскрытии тела больных шизофренией в одних случаях не находят существенных изменений, в других эти изменения констатируются.

Результаты исследований, приведенные выше, только лишний раз доказывают, что наилучшее диагностирование это дифференциальное.

Детский мозг характеризуется, с одной стороны, хрупкостью, ранимостью функций, вследствие чего любой патологический процесс ведет к задержке его дальнейшего развития, с другой стороны - выраженной способностью к компенсации в процессе роста и развития ребенка. Существуют неутешительные прогнозы. Превалируют явления задержки и остановки дальнейшего развития, с годами ребенок теряет приобретенные им до болезни знания, навыки и формы поведения и его состояние уже трудно отличимо от олигофрении. Если болезнь не остановилась в развитии, она по мере роста ребенка все более приобретает клинические признаки обычной шизофрении. Самый худший прогноз имеет кататонический синдром, исход - состояние выраженного слабоумия. У подростков происходит увеличение гебефренических проявлений.

Таким образом, в каком бы возрасте ни началась шизофрения и как бы она не протекала рано или поздно наступает тяжелый дефект психики, нарушающий возможность больного самостоятельно жить в обществе; они нуждаются в систематической психиатрической и дефектологической помощи. И лишь у четверти заболевших удается достичь стойкой ремиссии, но только при своевременном обращении за медицинской помощью и при необходимом   лечении.

Первичная и вторичная психопрофилактака и реабилитация.

Лечение больных шизофренией детей и подростков создает благоприятные условия для их социальной адаптации и реабилитации. С этой целью осуществляются мероприятия по включению больных   в коллектив детей в стационаре с последующим постепенным,   поэтапным приспособлением их к условиям обычной жизни, воспитанию в массовых или специализированных детских садах и школьному обучению. Важное место в мероприятиях по социальной адаптации принадлежит разъяснительной работе с медицинским персоналом, педагогами и родителями, задачей которой является обучение способам установления контакта   с больным ребенком, приемам вовлечения его в индивидуальные и коллективные игры, трудовые процессы и учебные занятия. Важный раздел программы социальной адаптации - перевоспитание больного ребенка, формирование у него новых, здоровых форм поведения, нового отношения к учебе, труду, повседневным обязанностям.

Для профилактики шизофрении серьезное значение имеет предупреждение браков между больными этим заболеванием, поскольку риск заболевания детей в этом случае возрастает до 38-68%, в то время как при наличии одного больного родителя он составляет 14%. Изучение особенностей психического развития потомства больных шизофренией родителей возможность манифестации заболевания значительно повышается при признаках дизонтогенеза по искаженному и задержанному типу, наличии ‘’разлаженности’’ поведения, повышенной склонности к психогенным реакциям. Диспансерное наблюдение за такими детьми, коррекция их неправильного воспитания, предупреждение возникновения и тяжелого течения инфекционных заболеваний могут в той или иной степени предупреждать манифестацию болезни. Вторичная профилактика (т.е. предупреждение рецидивов и клинически неблагоприятного течения ) шизофрении у детей и подростков состоит в возможно более раннем выявлении заболевания с помощью профилактических массовых осмотров детей в школах и дошкольных учреждениях, а также в проведении длительной так называемой поддерживающей терапии больных детей после их лечения.

Психологический словарь / Под ред. В.П. Зинченко, Б.Г. Мещерякова.      М.: Педагогика-Пресс,1999.

Демьянов Психопатология детского возраста (Шизофрения и эпилепсия) лекция        Л.: РГПУ, 1990

Кербиков О.В., Коркина М.В., Наджаров Р.А., Снежневский А.в.   Психиатрия          М.: Медицина, 1968