Системная красная волчанка

При поступлении пациентка жаловалась на боли в крупных и мелких суставах (тазобедренные, коленные, плечевые, локтевые, суставы кистей и стоп), в результате чего изменилась походка, больной стало трудно ходить. Жалобы на макулопапулезные высыпания в области щек, носа, а также в незначительном количестве на пальцах стоп. На повышение температуры тела до 38С, на боли в левой половине грудной клетки колющего характера не связанные с физической нагрузкой. На одышку при большой физической нагрузке. На выпадение волос, слабость, повышенную утомляемость, похудание на 10 кг в течение года, снижение аппетита.

Anamnesis morbi

Впервые у больной появились боли в крупных и мелких суставах летучего характера, которые уменьшали объем движения суставов в октябре 2000 г. Также температура тела повышалась до 37,5 ° С, нарастала слабость и утомляемость, увеличились шейные лимфатические узлы. Больная к врачу не обращалась, для снижения температуры принимала парацетамол. Через 2 недели состояние улучшилось: боли уменьшились, но остался болевой фон в суставах. В январе 2001 г. произошло обострение. Боли в суставах сильные, больная не могла встать. Отек коленных суставов и суставов кистей. Температура тела до 38 ° С, увеличение шейных лимфатических узлов. Пациентка вызвала врача из районной поликлиники. Был поставлен диагноз: реактивный полиартрит и назначено:

Амоксициллин 500 mg * 3 р. в день

Индометацин 1 т. * 3 р.

Поливитамины

В результате лечения самочувствие улучшилось, легкий болевой фон в суставах остался, появилась сыпь. Отмечала, что сильно похудела. До мая существенных изменений не было.

В мае, в результате пребывании на солнце у больной появились розовые пятна на нижней челюсти, после повторного загара пятна проявились по всему телу. Больная исключила пребывание на солнце, пятна самостоятельно сошли, но остались на лице. Обратилась к дерматологу, поставили диагноз: фотодерматоз. Было назначено наружное лечение, без эффекта.

В сентября возобновились боли в суставах летучего характера, температура повысилась до 38 ° С, появились пятна на пальцах ног. Постепенно нарастали слабость и утомляемость. Больная обратилась в поликлинику 31, где был поставлен диагноз: системная красная волчанка и выдано направление на госпитализацию.

5. 10. 2001 г. больная поступила на 1 т. о. СПбГМУ им. Акад. И. П. Павлова для дальнейшего обследования и лечения.

В стационаре были проведены исследования: антинуклеарный фактор 1:2; циркулирующие иммунные комплексы 0.10; в крови обнаружены клетки системной красной волчанки и множество гиалиновых шаров. На ФГС - хронический поверхностный гастрит. Осмотр невролога: церебральный (волчаночный) васкулит.

Получает терапию:

С 11.10 - Tab . Prednisoloni 5 mg ; 6 таблеток утром, 4 в обед, 2 вечером.

С 12.10 - Cyclofosfani 200 mg , Sol . NaCl 0.9% 200.0 в/в капельно, Sol . Glucosae 5% 200.0, Sol . KCl 10% 16.0, Sol . MgSO 4 25% 16.0 в/в капельно, Кальций- Д3 1т*2р.

После данного лечения температура снизилась, слабость и утомляемость стали меньше беспокоить, пятна уменьшаются в диаметре и бледнеют. Прибавка в весе на 4 кг.

Родилась под Волгоградом. В СПб переехала в 1982г. Есть незаконченное высшее образование. Является частным предпринимателем (работа с продуктами питания).

Материально- бытовые условия удовлетворительные.

Заболевания в детстве: ветреная оспа.

Заболевания взрослого: хронический тонзиллит, ОРЗ 2р в год

Операции, переломы, ЧМТ отрицает.

Эпидемиологический анамнез: За последние 6 месяцев за пределы Ленинградской Области не выезжала, контакт с инфекционными больными отрицает, трансфузий и переливаний крови не было, у стоматолога и гинеколога не наблюдалась. Туберкулез, малярию, венерические болезни отрицает.

Наследственность: Младший сын страдает аллергическим ринитом на пыль.

Гинекологический анамнез: Б- 3; Р- 2; А- 1. Menses с 13 лет по 6 дней через 25 дней.

Страховой анамнез: в больничном листе не нуждается.

Вредные привычки: курит в течение 2 лет не постоянно, алкоголем не злоупотребляет.

ЦНС

Сон спокойный 8 часов в сутки. Общая работоспособность снижена. Бывают   головные боли и головокружения при резком подъеме с кровати. Галлюцинации отрицает. Жалоб со стороны органов зрения и слуха нет.

Сердечно – сосудистая система        

Болевые ощущения (сжатие, жжение) в левой Ѕ грудной клетке и за грудиной. Сердцебиение отрицает. При большой физической нагрузке отмечает одышку.

Система органов дыхания

Боли в грудной клетке при дыхании, одышку в покое, удушье, кашель, кровохарканье отрицает.

Система органов пищеварения

Аппетит хороший. На боли и дискинетические расстройства не жалуется.

Мочевыделительная система.

Мочеиспускание регулярное, б/б. Дневной диурез больше ночного. Отеков нет.

Опорно – двигательная система.

Эпизодические боли в грудных отделах позвоночника. Боли в крупных и мелких суставах летучего характера. Деформаций суставов нет, движения затруднены из-за болей.

1. Общий осмотр:

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное. Телосложение правильное, нормостеник, рост 153 см, вес 44 кг. Биологический возраст соответствует паспортному. Кожные покровы бледные, сухие, тургор кожи в N . Имеются макулопапуллезные высыпания округлой формы, розового цвета, различного диаметра (до 2 мм) на лице. Также есть пятна неправильной формы бледно- красного цвета на ладонной поверхности пальцев ног и рук. Шелушений, рубцов нет. Ногтевые пластинки ровные, обычного цвета. Подкожно- жировая клетчатка развита умеренно, равномерно. Отеков нет. Щитовидная железа, периферические ЛУ не пальпируются. Мышечная система развита удовлетворительно, атрофии и болезненности нет. Суставы не деформированы, припухлостей и покраснений нет.

2. Исследование ЦНС:

D = S , реакция на свет живая, содружественная. Пальпация вдоль позвоночника б/б. Менингеальные симптомы отрицательные.

3. Сердечно – сосудистая система:

Пульс симметричный, 74 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен, средней величины, сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется.

Патологическая периферическая пульсация не выявлена. Сердечного горба, видимых верхушечного и сердечного толчков нет. Сердечный толчок, ретростернальная и эпигастральная пульсации не определяются. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 1 см кнутри от l . Mediaclavicularis sinistra . Шириной 2см, умеренной силы и высоты.

Границы относительной сердечной тупости.

Границы относительной сердечной тупости в пределах N .

Границы абсолютной сердечной тупости:

Верхняя: нижний край 4 ребра.

Правая : l. sternalis sinistra.

Левая : l. parasternalis sinistra.

Границы абсолютной сердечной тупости в пределах N .

При аускультации: тоны сердца ясные, шумов нет.

АД= 100/80. мм.рт.ст

4. Система органов дыхания:

Дыхание ритмичное, ЧДД=18 в минуту, грудная клетка не деформирована, симметричная.

Голосовое дрожание на симметричных участках не изменено. Симптомы Штернберга и Патенджера отрицательные. При сравнительной перкуссии над легочными полями ясный звук без локальных изменений.

Верхние границы:

Спереди: 4см выше ключицы.

Сзади: на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Поля Кренига: 8см.

Нижние границы в пределах N .

Подвижность легочного края по l . Axillaris posterior 6см с обеих сторон.

При аускультации легких дыхание жесткое. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет.

5. Система органов пищеварения:

Язык влажный, чистый, сосочки сглажены. Живот правильной формы, мягкий, б/б, активно участвует в акте дыхания. Симптомы асцита и висцероптоза отрицательные. Перистальтика не нарушена. Сигмовидная кишка шириной 2см, мягкая, б/б. Слепая кишка шириной 2см, мягкая, б/б. Поперечно- ободочная кишка и большая кривизна желудка не пальпируется.

Печень:

Верхняя граница в 5 межреберье по   l . Mediaclavicularis dextra

Нижняя граница не выходит из-под края реберной дуги.

Селезенка: перкуторно с 9 по 11 ребро по l . Mediaclavicularis sinistra .

Поджелудочная железа не пальпируется.

6. Мочевыделительная система:

Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеточниковые точки б/б.  

7. Система крови:

При надавливании над плоскими костями болезненности нет.

Больная 38 лет, страдает с октября 2000г артральгиями летучего характера, лихорадкой с периодами улучшения. В мае 2001г под воздействием солнечных лучей появились макулопапуллезные высыпания на лице в форме «бабочки» и на др. участках тела. Появление в настоящем сильных артральгий, увеличение высыпаний в сопровождении лихорадки позволили заподозрить СКВ, в связи с чем, больная была направлена   в стационар. Результаты исследования: антинуклеарный фактор 1:32; циркулирующие иммунные комплексы 0.1; LE - клетки и множество гиалиновых шаров в крови; лейкопения; анемия подтверждают диагноз- СКВ.

10.10.01. Клинический анализ крови: er - 3.1*10/ l ; hb - 106 г/л; р- 0.9%; tr - 200; leu - 3.4*10/ l ; э- 2%; п-1%; л- 31%; м- 10%; с- 56%;СОЭ- 31мм/ч.

16.10.01. Клинический анализ крови: er - 3.5*10/ l ; hb - 108 г/л; р- 0.9%; tr - 200; leu - 3.4*10/ l ; э- 1%; п-1%; л- 19%; м- 10%; с- 60%;СОЭ- 18мм/ч.

26.10.01. Клинический анализ крови: er - 3.5*10/ l ; hb - 118 г/л; tr - 320; leu - 4.0*10/ l ; п-1%; л- 8%; с- 73%;СОЭ- 14мм/ч.

8.10.01. Биохимический анализ крови: об. Белок- 70г/л; Cr - 0.05ммоль/л; Ur - 2.4ммоль/л; Хл- 3.2ммоль/л; Тр- 2.1ммоль/л; Glu - 4.3ммоль/л; бил. Об.- 13.4ммоль/л; АСТ- 33Е/л; АЛТ- 15Е/л; Na - 140ммоль/л; Ca - 4.6ммоль/л.

9.10.01. УКДЛ: обнаружены LE - клетки и множество гиалиновых шаров.

9.10.01. Белковые фракции: альб.- 40.9%; L 1-4.5%; L 2- 10.7%; B - 12.8%; гамма- 31%.

9.10.01. Ревматоидный фактор 1: 8

Комплемент 20.12 ед; циркулирующие иммунные комплексы 0.1

9.10.01. Антинуклеарный фактор 1: 32

9.10.01. Фракции иммуноглобулинов: А- 6.62%; М- 2.26%; G - 21.91%.

10.10.01. HbsAg не обнаружен.

12.10.01. HCVab не обнаружен.

23.10.01. Общий анализ мочи: Leu 1-2 в п/з; слизь +; бактерии +.

17.10.01. УЗИ: снижена эхогенность поджелудочной железы. Правый нефроптоз.

11.10.01. ЭхоКГ: камеры сердца не расширены, толщина и подвижность стенок обычная. Глобальная функция ЛЖ не нарушена. Определяется незначительный пролапс паруса передней митральной створки.

Доплер КТ: лоцируется тринкуспидальная регургитация 1ст. митральная регургитация 1ст. Р в легочной артерии 21 мм.рт.ст.

9.10.01. ФГС: хронический поверхностный гастрит.

8.10.01. ЭКГ: признаки гипертрофии ЛЖ, органные нарушения внутри желудочковой проводимости без ее замедления.

8.10.01. Комплексное исследование функции почек: Cr - 0.05ммоль/л; Ur - 2.4ммоль/л; К- 4.6; Na - 140; Cl - 105; неорг. Фосфаты- 1.25; осмолярность Со++ 1.11; диурез 1700мл; мин. диурез 1.18мл; КФ 171.4мл; КР воды 99.3%; суточной потери белка не выявлено.

10.10.01. Rg грудной клетки: легочные поля без очаговых изменений. С обеих сторон синусы свободны. Сердце в поперечнике не увеличено. Увеличение высоты ПЖ, верхушки. Аорта не изменена.

10.10.01. Невролог: СКВ, церебральный (волчаночный) васкулит.

12.10.01. Окулист: OU - миопия слабой степени.

Принимая во внимание клиническую картину заболевания, которая представлена кожными изменениями в виде макулопапулезными высыпаниями на лице (бабочка) и на конечностях, нарастающих при фотосенсибилизации; изменения со стороны суставов проявляются в виде артралгий, которые усиливаются при физической нагрузке;   выражены общие симптомы: слабость, интоксикация, повышение температуры, следует предположить СКВ. Этот диагноз подтверждают данные исследований: антинуклеарный фактор 1:32; циркулирующие иммунные комплексы 0.1; LE - клетки и множество гиалиновых шаров в крови; лейкопения; анемия. Из an . Morbi можно сделать вывод о под остром течении болезни, а результаты исследований свидетельствуют о высокой степени активности процесса. Также по данным ФГС у больной хронический поверхностный гастрит; УЗИ выявляет правосторонний нефроптоз.

Ds : Системная красная волчанка под острого течения высокой степени активности.

Учитывая под острое течение и высокую степень активности заболевания, больной показана сочетанная терапия гормонами и цитостатиками.

Р III

стол № 10

Cyclofosfani 200 mg

Sol . NaCl 0.9% 200.0 в/в капельно

Tab . Prednisoloni 5 mg 6т утром, 4т в обед, 2 т вечером

Sol . Glucosae 5% 200.0

Sol . KCl 10% 16.0

Sol . MgSO 4 25% 16.0 в/в капельно

Кальций - Д3 1т*2р.

Tab . Ranitidini 150 mg 1т*2р

tab . Curantili 25 mg 1т*3р

Дневник курации

Торицина Вера Павловна, 38 лет год страдает СКВ. Первое проявление заболевания в октябре 2000 г, когда у больной впервые появились боли в крупных и мелких суставах летучего характера, которые уменьшали объем движения суставов. Также температура тела повышалась до 37,5 ° С, нарастала слабость и утомляемость, увеличились шейные лимфатические узлы. Рецидив произошел в январе 2001 г. (боли в суставах сильные, больная не могла встать, отек коленных суставов и суставов кистей, температура тела до 38 ° С, увеличение шейных лимфатических узлов). Следующее и настоящее обострение в сентября возобновились боли в суставах летучего характера, температура до 38 ° С, появились пятна на лице в форме «бабочки», пальцах ног и рук, усиливающиеся при фото сенсибилизации. Постепенно нарастали слабость и утомляемость. Больная обратилась в поликлинику 31, где был поставлен диагноз: системная красная волчанка и выдано направление на госпитализацию. 5. 10. 2001 г. поступила на 1 т. о. СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. За время пребывания в стационаре были проведены исследования (антинуклеарный фактор 1:2; циркулирующие иммунные комплексы 0.10; в крови обнаружены клетки системной красной волчанки и множество гиалиновых шаров. На ФГС - хронический поверхностный гастрит. Осмотр невролога: церебральный (волчаночный) васкулит, который позволил подтвердить и уточнить Ds :

Системная красная волчанка подострого течения высокой степени активности.

Учитывая подострое течение и высокую степень активности заболевания, больной показана сочетанная терапия гормонами и цитостатиками.

Cyclofosfani 200 mg

Sol . NaCl 0.9% 200.0 в/в капельно

Tab . Prednisoloni 5 mg 6т утром, 4т в обед, 2 т вечером

Sol . Glucosae 5% 200.0

Sol . KCl 10% 16.0

Sol . MgSO 4 25% 16.0 в/в капельно

Кальций - Д3 1т*2р.

Tab . Ranitidini 150 mg 1т*2р

tab . Curantili 25 mg 1т*3р

В результате данного лечения температура снизилась, слабость и утомляемость стали меньше беспокоить, пятна уменьшаются в диаметре и бледнеют. Прибавка в весе на 4 кг. Планируется снижение доз преднизолона.

С учетом того, что у больной нет системного поражения внутренних органов, прогноз заболевания можно считать благоприятным.