Психоаналептики

       _. Психо( моторные )стимуляторы

       Производные :

    1. Пурина         Кофеин

    2. Фенилалкиламинов         Фенамин, Меридил

    3. Сиднонимина   Сиднокарб, Сиднофен

                         Механизм действия

       1. Прямая активация неокортекса ( Кофеин, Теобромин )

       2. Уменьшение тормозных влияний палеокортекса на неокортекс ( производные сиднониминов, фенилалкиламинов )

       3. Увеличение активности влияний ретикулярной формации

                     Нейрохимический механизм

       А) Производные пуринов Кофеин долго считался ингибитором фосфодиэстеразы   -->   накопление циклической   формы   аденозинмонофосфорной кислоты. цАМФ - посредник дофаминэргческих,   адренэргических,   Холинэргических, некоторых серотонинэргических влияний,   Нейропептидных влияний. В результате - увеличение активности сосудодвигательного центра. Кофеин устраняет тормозные эффекты аденозина.

       Кофеин назначают   при переутомлениях и астенических состояниях, в качестве антинаркотичского средства для устранения токсического действия общих анестетиков и как регулятор желудочной секреции.

       Б) Группа фенилалкиламинов

    Фенамин - центральный и периферический симпатомиметик. Психомоторная стимуляция   за   счет активации дофаминэргических   структур мезолимбической и мезокортикальной системы. Увеличивает выброс серотонина. Применяется при :

       Переутомлении, астении,   латентных   или   скрытых   формах психозов. Ранее   применялся   в качестве аналептика.   Мощная эйфория, наркотик.

       В) Производные синдониминов

    Центральные адренопозитивные препараты,   в отличие от фенилалкиламинов - действуют мягче, редко вызывают бессонницу и перевозбуждение, не вызывают тахикардию и увеличение   артериального давления. Применение - тоже + антидепрессанты.

                           АНТИДЕПРЕССАНТЫ

    Депрессии встречаются у 3-5% людей. Механизм депрессий : 1. Снижение   концентрации   норадреналина   и серотонина в ЦНС    2. Увеличение количества бета-2 адренорецепторов.

Задача антидепрессанта - увеличить передачу норадреналина и серотонина

                          Виды депрессий

    1. По клинической картине         1 Заторможенно-апатическая   2 Депрессия с элементами ажитации ( возбуждения )

    2. По происхождению

       Эндогенные : маниакально-депрессивный психоз, старческие депрессии

       Психогенные ( реактивные ) - когда не везет в жизни

       Органические ( опухоли,   соматические и инфекционные заболевания )

                          Антидепрессанты

_. Трициклические Амитриптиллин ( триптизол ),   Доксепин, Имипрамин, Нортриптиллин, Дезипрамин. Ингибируют обратный захват норадреналина и серотонина. Показания : эндогенные депрессии,   энурез у детей ( имипрамин ), Хронический болевой синдром, острые панические реакции, навязчивый страх ( фобии ).

Препараты   "   второй   генерации "_. - блокаторы захвата норадреналина и серотонина.

    Флуоксетин и   Гразадон   -   действуют на серотонинэргические рецепторы, Мапротиллин - на ад                                                                                    ренэргиеские

    Показания : эндогенные, рефрактерные и скрытые депрессии

       3. Ингибиторы моноаминоксидазы (МАО)_. - необратимые      МАО-А - влияет на серотонин и норадреналин,   МАО-Б - разрушает дофамин.     Ингибиторы МАО влияют в основном на МАО-А

    Ниаламид, Моклобенид,   Трансамин, Индопам, Инказан, Тетриндол, Пиразидол.

       Показания :

    депрессии в сочетаниях с тяжлыми   фобиями   и   психомоторной     заторможенностью.

                 Побочные эффекты антидепрессантов

    Трициклические

1.Избыточная седация ( блокада Н1-гистаминовых рецепторов )

2.Симпатомиметические эффекты   ( тахикардия,   беспокойство, инсомния ( нарушение сна ) ).

       3.Холинэргические эффекты ( нарушение зрения,задержка мочи )

       4.Ортостатическая гипотензия, кардиомиопатии

       5.Потенциирование действия депрессантов

       6.Уменьшают антигипертензивный эффект Гуанитидина, Клонитидина,

    Метилдофы.

    Ингибиторы МАО

       1.Гипертензия ( усиливается тирамином, который содержится в сыре, йогурте,   пиве --> нельзя, иначе гипертензия станет злокачественной ).

       2.Гипертермия

       3.Возбуждение ЦНС, расстройство сна, судороги

       4.Угнетение детоксицирующей функции печени

     Запрещается сочетать с трициклическими антидепрессантами

АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

     Применяются для   лечения ишемической болезни сердца,   также называющейся angina pectoris.

       Ишемическая болезнь сердца - нарушение доставки или потребления кислорода в миокарде.

       Причины

    При некоторых заболеваниях венечных артерий :

       1. Атеросклероз

       2. Ангиоспастический компонент.

    Стресс приводит   к увеличению нейрогенного тонуса и ангиоспазму --> окклюзия 75%.

       3. Тромбоэмболия

    Возникает тромбоцитарный эмбол, активируется   механизм коагуляции, что приводит к тромбоэмболии.

       Миогенный тонус тормозится аденозином - продуктом распада циклической формы аденозинмонофосфорной кислоты. При дефиците энергии - расширение сосудов,   так как накапливается      аденозин.

       Потребление кислорода в миокарде пропорционально   работе сердца. Работа   сердца   пропорциональна   ударному   объему и   частоте сердечных сокращений. Работа сердца пропорциональна     венозному возврату ( преднагрузка ) и общему периферическому сопротивлению сосудов ( постнагрузка ).

     Возможности фармакотерапии при ишемической болезни сердца

       1. Увеличение коронарного кровотока

       2. Уменьшение сократимости миокарда ( отрицательное ино- и хронотропное действие )

       3. Увеличение   толерантности к физической нагрузке ( антигипоксанты )

        4. Дигиталисоподобное действие ( сердечные гликозиды )

       5. Активация анаэробного гликолиза

       6. Уменьшение   сосудистой   проницаемости   (   при высокой проницаемости появляется отек, сдавливающий сосуды )

       7. Улучшение микроциркуляции миокарда

       8. Увеличение утилизации кислорода миокардом

    Исторически первые - сосудорасширяющие средства.

     Факторы ограничивающие антиангинальную активность   сосудорасширяющих средств

       1. Препараты обладают не избирательным действием, а системным сосудорасширяющим

       2. Феномен "обкрадывания" : расширяются и здоровые сосуды, при   этом   в   здоровые сосуды уходит больше крови чем в больные, так как здоровые расширяются больше.

                           Классификация

       1. Сосудорасширяющие средства:     органические нитраты - нитроглицерин

       производные :      сидноиминов -    Молсидамин,   пиримидина,   фенилалкиламинов,      хромена, пурина, изохинолина.

       2. Антагонисты кальциевых каналов

       3. Бета-адренолитики - Обзидан, Анаприлин

       4. Бета-адреномиметики

       5. Антиадренергические средства разного типа действия

       6. Вспомогательные средства

Органические нитраты

    Эринит - имеет только историческое значение

Способ применения   сублингвальный из-за того,   что при этом препарат минует печень.

                     Фармакодинамика нитратов

       1. Основной эффект - гидродинамическая разгрузка      уменьшает :

    венозный возврат - преднагрузку,   общее периферическое сопротивление сосудов - постнагрузку

       Вследствие этого уменьшается работа сердца и его потребность в кислороде

       2. Незначительно увеличивается доставка кислорода в миокард

       Уменьшение сосудистого тонуса и вазоконстрикторных   рефлексов, увеличение   количества коллатералей и ретроградного   кровотока

       3. Фибринолитический эффект - улучшение миккроциркуляции

       4. Противоаритмическое действие

                         Побочные эффекты

       1. Связанные с системным сосудорасширяющим   действием   (при уменьшении   артериального давление более чем на 10 миллиметров )

    а) уменьшение коронарной перфузии

    б) рефлекторная тахикардия

    в) нарушения мозгового кровообращения --> головные боли типа мигреней

       2. Развитие нитратной зависимости - чаще не у больных, а на производстве нитроглицерина

       3. Развитие толерантности к нитратам

                         Противопоказания

       1. Острый   инфекционный   миокардит с гипотонией и брадикардией ( относительное противопоказание ).

       2. Увеличение внутричерепного давления

       3. Глаукома (2. и 3. - абсолютные противопоказания)

       4. Атриовентрикулярная блокада

       5. Идиосинкразии ( индивидуальная непереносимость )

    Аллергические реакции крайне редки.

                      Производные сидноиминов

    Молсидамин ( Корватон )         Гидродинамическая разгрузка :

    уменьшение: венозного возврата, потребления кислорода, общего периферического сопротивления сосудов, агрегационная способность тромбоцитов, увеличение эластичности начальной части аорты,      слабое болеутоляющее действие

    Не вызывает феномен "обкрадывания",   меньше снижает артериальное давление

       Фармакокинетика - таблетки : сублингвально или внутрь

             Производные пиримидина и фенилалкиламинов

    Производные пиримидина - Дипиридамол

                фенилалкиламинов - Лидофлазин

                разных групп - Карбокромен,   Эуфиллин,   Папаверин, Но-шпа.

Лидофлазин - блокирует фосфодиэстеразу ( это приводит   к накоплению циклической АМФ )

Дипиридамол - ингибирует аденозиндезаминазу   (   фермент, превращающий аденозин в инозин), это приводит к накоплению аденозина и расширению сосудов сердца.

    Кроме этого :         действует избирательно, при длительном   применении   активно развивается коллатеральное кровообращение, активный дезагрегант, уменьшает гипертрофию, снижает вероятность инфаркта

    Показания :

    1. Длительное лечение хронической ишемической болезни сердца с целью профилактики стенокардии и инфаркта

    2. Для   диагностики   скрытых   заболеваний   сердца   по наличию/отсутствию феномена "обкрадывания"

                   Антагонисты кальциевых каналов

    1. Уменьшают потребление кислорода миокардом : отрицательное ино- и тонотропное действие

       уменьшает венозный возврат и общее периферическое сопротивление сосудов

    2. Увеличивают доставку кислорода в сердце

    3. Противоаритмическое действие

    4. Замедляет атеросклероз, уменьшает кальциноз стенки

                           Классификация

       1. Производные папаверина         Веропамил = финоптин = изоптин

       2. Производные гидропиридина         Нифетидин =   коринфар   =   кордафен = кордипин = адалат =      фенигидин

       3. Производные пиперазина Цинноризин ( стугерон )

Кроме того :Дилтиазем ( кордил ), Израдипин ( ломир ), Верапамил

    Влияет на миокард,   введение внутрь,   начало - 15-30 минут, продолжительность - 6-8 часов

    выраженное противоаритмическое,   отрицательный ино-, тоно-, хронотропный эффект, слабое сосудорасширяющее.

    Нифетидин

    Влияет на тонус сосудов,   введение сублингвально,   начало -   5-10 минут, продолжительность - 3-4 часа, ино-, тоно-, хронотропное действие   отсутствует,   сильное сосудорасширяющее действие

       Побочно :

       Гипотония, приводящая к тахикардии.   Веропамил уменьшает сократимость миокарда   -   у   пожилых людей может возникнуть сердечная недостаточность,   могут возникать   атриовентрикулярные блокады.

                       Бета-адреноблокаторы

    Уменьшают потребность   миокарда в кислороде.   Отрицательный ино-, тоно-,   хронотропный эффект,   уменьшение частоты сердечных сокращений и артериального давления. Центральное антиадренергическое действие, антирениновое действие - уменьшает общее периферическое сопротивление сосудов.   Противоаритмическое действие.

                              Побочно

       1. Связанное с некардиоселективностью бронхоспазм, нарушение периферической микроциркуляции,   гипогликемия

       2. Связанные с миокардом

    снижение активности миокарда --> сердечная недостаточность, нарушения атриовентрикулярной проводимости ( атриовентрикулярные блокады )

                          Противопоказания

       1. Состояния,   протекающие с   уменьшением   артериального давления и сократимости миокарда

       2. Левожелудочковая недостаточность - абсолютное

       3. Аритмии по типу атриовентрикулярных блокад

       4. Бронхообструктивные заболевания

             Адренергические смешанного типа действия

Амиодарон

    блок :

    бета-адренорецепторов сердца ( слабое   отрицательное   ино-, тоно-, хронотропное действие ), a -адренорецепторов сосудов, рецепторов к глюкагону ( улучшает депонирование углеводов )

              Бета-адреномиметики ( не применяются_. )

    Увеличивают сократимость   миокарда - увеличивается концентрация аденозина - расширяются сосуды.   Но при атеросклерозе   расширения сосудов не происходит

                          Вспомогательные

    Относятся к разным группам : психотропные ( транквилизаторы и седативные   ),   антикоагулянты и антиагреганты ( улучшают микроциркуляцию и гемореологию ),   анаболические стероиды, антигипоксанты, антитиреоидные средства ( увеличивают коэффициент Р/О в митохондриях ), антибрадикининные средства.

АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА

       Называть их гипотензивными неправильно, так как они назначаются при гипертензии для снижения артериального   давления и применять их при нормальных цифрах артериального давления нецелесообразно.

           Классификация Артериальных гипертензий_. ( АГ )

    1. Первичная гипертензия - в 80% случаев    ( причина не ясна ) Ее называют - гипертоническая болезнь.   Лечение -   снижение артериального давления.

    2. Симптоматическая ( на фоне другого заболевания ).   Лечение - устранение причины, ее вызвавшей.

       Артериальное давление - интегративный показатель, характеризующий то перфузионное давление, под которым кровоснабжаются органы и ткани.   При снижении артериального давления падает органный   кровоток - возникают нарушения их функций.

    Артериальное давление снижают, чтобы уменьшить риск возникновения заболеваний : при увеличении артериального давления   на 10 мм рт ст риск возникновения инфаркта миокарда   увеличивается в 3 раза, увеличивается вероятность развития патологий мозгового кровообращения. В результате лечение должно исходить из 2-х принципов : необходимо снизить артериальное давление, но сохранить на приемлемом уровне органный кровоток. Поэтому давление снижают умеренно ( 180 --> 150 ),а не доводят сразу   до нормы ( в особенности это относится к людям пожилого возраста,   длительно   испытывающим   повышенное артериальное давление ).

       Артериальное давление ( АД ) = Тонус сосудов ( нейрогенный   и миогенный ) + Работа сердца ( частота сердечных сокращений ( ЧСС ) и сердечный выброс ( СВ )) + Объем циркулирующей крови ( ОЦК ).

       При введении лекарств организм борется со снижением давления : тонус сосудов снижен лекарствами --> остаются ОЦК и работа сердца - они повышаются - лекарство перестает   действовать --> необходимо :

       а) Мощное средство, которое может противостоять всем механизмам.

       б) Комплексная терапия,   влияющая сразу на   все   системы   повышения давления.

По степени тяжести :

       Легкая, умеренная, тяжелая, злокачественная

       Гипертонические кризы - внезапные,   резкие повышения артериального давления ( 160 --> 250 ).   Нужна экстренная помощь. Лекарства вводятся внутривенно или сублингвально. Существует 4 возможности снижения АД --> 4 группы препаратов.

       1. Антиадренергические   средства ( симпатическая регуляция сосудов и сердца ).

       2. Периферические   вазодилятаторы   -   снижают   миогенный компонент тонуса, но при атеросклерозе действуют слабо.

       3. Нормализаторы   водно-солевого баланса ( диуретики ) - уменьшают ОЦК + выводят из стенки сосудов натрий   (   профилактика атеросклероза ).

       4. Антагонисты ангиотензина - 2 --> последние исторически, по значению - наоборот.

                    Антагонисты ангиотензина-2

       Функции ангиотензина-2 :

    1. Вазоконстриктор ( самый сильный в организме ).   В стенке   сосуда есть рецепторы к нему.

    2. Увеличивает   секрецию   альдостерона   - задержка натрия и воды - отек сосудистой стенки + увеличение ОЦК - увеличение артериального давления.

    3. Центральное действие   -   есть   рецепторы,   увеличивающие симпатический тонус.

       Группа перекрывает все 3 механизма - монотерапия

. Препараты   уменьшающие   активность ренина плазмы за счет уменьшения выработки ренина в почках -   антиадренергические препараты ( особенно бета-блокаторы ).

    2. Блокаторы конвертирующего фермента_. - наиболее   мощные   и перспективные.

       Каптоприл, Эналаприл, Рамиприл

                            Механизм :

    1. Уменьшение вазоконстрикции, обусловленной ангиотензином-2

    2. Уменьшение   секреции   альдостерона - уменьшение задержки натрия и воды.

    3. За   счет   центрального действия блокируют симпатомиметический эффект ангиотензина-2

    4. Защищают кинины ( вазодилятаторы ) от разрушения.

                            Показания :

       1. Монотерапия   АГ любой степени,   но в основном умеренной, тяжелой, злокачественной.

       2. Препятствуют   гиперкальпии   миокарда   при хронической сердечной недостаточности.

       3. Эффективны при диабетических ангиопатиях

       4. Препятствуют развитию   диабетической   нефропатии,   не допуская повышения АД в почках.

Для купирования гипертонических кризов   не   применяются, так как выпускаются только в таблетках.

              Сравнительная характеристика препаратов :

    Каптоприл

    Применяется 4 раза в день - неудобно для длительного применения + большое количество побочных эффектов :

        Ортостатическая гипотензия, головная боль, головокружение, рефлекторная тахикардия ( попытка   организма   препятствовать снижению АД ).

    Эналаприл, Рамиприл

       а) в их составе нет атома серы - менее выражены побочные эффекты

       б) средства пролонгированного действия ( 1 - 2 ( в тяжелых случаях ))

    3. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов сосудов

       Саралазин - внутривенно, для снятия гипертонических кризов, теоретически можно лечить АГ любой степени,   но   много побочных эффектов - не применяется.

    4. Уменьшающие секрецию альдостерона_. ( мочегонные средства )

Спиронолактон - слабое, малоэффективное антигипертензивное средство. Применяется при: гиперальдостеронизме, как калий-сберегающий препарат.

                   Антиадренергические средства

       а) Преимущественно центрального действия

       б) Преимущественно периферического действия :

    Симпатолитики - уменьшают выделение медиаторов, Альфа-адренолитики - исключают влияние норадреналина, Бета-адренолитики - тоже на сердце, Альфа, бета-адренолитики

    Ганглиоблокаторы - являются холинолитиками,    но и симпатические и   парасимпатические   ганглии   устроены   одинаково -   прерывание импульса на уровне ганглия.   Из-за слишком широкого спектра действия при АГ не применяются. Обладают быстрым и сильным эффектом - применяются для купирования гипертонических кризов и при сердечной недостаточности.

             Антиадренергические центрального действия

Клофеллин и Гуанфацин - активируют пресинаптические a -2 адренорецепторы -   уменьшается выделение норадреналина из окончаний

       Метилдофа - нарушает синтез норадреналина,   блокируя дофадекарбоксилазу - вместо норадреналина синтезируется "ложный медиатор" - альфа-метил-норадреналин, который, несмотря на похожесть не выполняет функция норадреналина.

    Клиническая характеристика

       Клофеллин :

    1. Комбинированная терапия при умеренной и,реже - тяжелой АГ.

    2. Иногда   -   для   купирования гипертонического криза.   При этом возможно кратковременное увеличение АД ( на 15-20   минут ) обусловленное его периферическим действием.

    3. Лечение мигреней - уменьшает амплитуду пульсации артерий мозговых оболочек.

       Гуанфацин

    Комбинированное лечение АГ любой степени,   обладает пролонгированным действием - применяется 1 раз в сутки.

Метилдофа

    Слабое средство,   быстро развивается привыкание ( через месяц (   уменьшение эффекта ) ),   НО - не вредит при беременности.

                              Побочно

       1. Задержка натрия - увеличение ОЦК - поэтому назначается с диуретиками

       2. Сухость во рту - больные много пьют - увеличение ОЦК

       3. Психомоторное   торможение   - глубокий сон + амнезия

       4. Снижение либидо ( полового влечения )

    В целом   препараты   умеренной   силы   действия,   применяются только для комплексной терапии,   небезопасны для   пациента, ё много побочных эффектов.

             Адренергические периферического действия. Симпатолитики

Резерпин      - нарушает депонирование медиатора в пресинаптическом окончании,   что приводит к его быстрому разрушению, применяется   в комплексе с диуретиками у пожилых людей.

    Гуанетидин

    ( Октадин ) имеет 2 механизма действия -   резерпиноподобный + ингибирование обратного захвата норадреналина пресинаптическим окончанием = сильное   действие, но   много   побочных действий :   сильно задерживает натрий, у 100% пациентов вызывает ортостатический коллапс - применяется только в условиях стационара.   Является "средством отчаяния" при тяжелых и злокачественных формах АГ,   не поддающихся другому   лечению.

    Орнид - применяется не при АГ, а при аритмиях.

                        Альфа-адренолитики

       Неселективные ( альфа-1, альфа-2 ) не применяются, кроме Фентоламина для   кратковременного   снятия   гипертонического криза. Селективные ( альфа-1 ) - широко применяются.

       Празозин

    Монотерапия АГ   любой   степени,   комбинированное лечение АГ любой степени,   для купирования гипертонических   кризов   не применяется, так как плохо растворим. Длительность действия 8-10 часов - 2 раза в сутки.

       Побочно :

    1. У 20% ортостатическая гипотензия ( это немного ) - можно применять в амбулаторной практике

    2. Головокружение, головная боль - помогает валидол, препараты, содержащие ментол ( анальгин и амидопирин не помогают ).

                       Бета-адреноблокаторы

       Механизм :

    1. Первые   4   недели   приема основное действие - уменьшение СВ, брадикардия, по прошествии 4-х недель СВ восстанавливается ( сердце "ускользает" )

    2. После 4-х недель симпатотормозный   эффект   -   уменьшение нейрогенного сосудистого тонуса - расширение артериол.

    3. Уменьшение синтеза ренина в почках

       Применение :   монотерапия   АГ легкой степени ( стресс ), комбинированная терапия АГ любой   степени.   Не   применяется для купирования гипертонических кризов так как не соответствует механизм.

       При   бронхиальной   астме,   сахарном   диабете - применяют кардиоселективные бета-блокаторы,   если изолированная АГ   - любые.

                      Альфа и бета-блокаторы.

       Лабетамол = 1/3 активности пропранолола + 1/7-1/8 активности празозина = хороший эффект.

       Монотерапия легкой и умеренной степени АГ

       Комбинированная при АГ любой степени

       Для купирования гипертонических кризов не используется.

                  Периферические вазодилятаторы

       _. "Старые, традиционные"

                               Папаверин, Эуфиллин, Ношпа, Дибазол.

       Эуфиллин - внутривенное введение при купировании   гипертонических кризов,   Ношпа   -   при спастических заболеваниях внутренних гладкомышечных органов, Дибазол - адаптоген.

       Но все   они   обладают   низкой   антигипертензивной активностью - не применяются.

       2. Новые

       Апрессин ( Гидролазин в составе Эдельфана )

    Комбинированное лечение   АГ   умеренных   и тяжелых степеней, купирование гипертонических кризов.

           Побочно :   рефлекторная тахикардия,   нарушения мозгового кровообращения, ортостатическая гипотензия, задержка натрия

        Диазоксид

Создан специально   для   купирования гипертонических кризов, применяется только внутривенно,   начало   через   2-5   минут, продолжительность 2-3 часа.

       Нитропруссид натрия - тоже

    Начало через 2-5 минут,   продолжительность 5 минут ( сверхкороткое действие ).

       Применение :

    Купирование гипертонических кризов

    Левожелудочковая сердечная   недостаточность   (   в том числе инфаркт миокарда )

    В хирургии - управляемая гипотония

       3. Антагонисты кальция

    Специфические блокаторы   кальциевых   каналов ( препятствуют   входу кальция ).

       Нифедипин и   Дилтиазем   -   наиболее   выражено влияние на   кальциевые каналы сосудистой стенки.

       Применение :

    Монотерапия АГ легкой и умеренной степени, комбинированная терапия всех степеней

    Купирование гипертонических кризов,   в том   числе   сублингвально.

       Диуретики - производные тиазидов - монотерапия.