Местные анестетики

К местным анестетикам относятся лекарственные средства, которые в определенных концентрациях блокируют нервную проводимость. Они действуют на любую часть нервной системы и на любые виды не­рвных волокон. Контактируя с нервным стволом, местные анестетики приводят к моторному и сенсор­ному параличу в иннервируемых областях. Многие вещества приводят к блокаде нервной проводимости, но при этом вызывают необратимые повреждения нервных клеток. Местные анестетики, воздействуя на нервные клетки, блокируют их функциональную ак­тивность только на определенное время, в дальней­шем же их функция вновь нормализуется.

Механизм действия

Местные анестетики предупреждают генерацию и проведение нервных импульсов. Их основная точка приложения — мембрана нервных клеток.

Механизм действия местных анестетиков выража­ется в блокировке нервного проведения путем вме­шательства в процессы генерации нервного потенци­ала действия. Они уменьшают проницаемость кле­точной мембраны для ионов натрия, что сопровожда­ется деполяризацией мембраны. Одним из важней­ших путей блокирования натриевых каналов являет­ся вытеснение местными анестетиками Са++ из ре­цепторов, расположенных на внутренней поверхно­сти мембраны. Изменяя потенциал действия в мем­бранах нервных клеток, местные анестетики не при­водят к выраженному изменению потенциала покоя.

Действие местных анестетических средств на раз­личные типы нервных волокон неодинаково. Как правило, мелкие нервные волокна более чувствитель­ны к действию анестетиков, чем крупные. При этом немиелиновые волокна легче блокируются, чем миелиновые.

Анестетики могут присутствовать в растворах в ионизированном и неионизированном состоянии. Неионизированные формы гораздо легче проходят через нервную оболочку, тогда как ионизированные формы связываются с рецепторами. Их отношение определяется такими параметрами, как рКа лекар­ства, рН раствора и рН в месте инъекции.

Местные анестетики обычно оказывают воздей­ствие только в месте введения. Однако при опреде­ленных условиях часть агента может попадать в си­стемную циркуляцию и давать общий эффект. Ско­рость системной абсорбции определяется фармакокинетикой лекарства, васкуляризацией в месте инъ­екции, концентрацией вводимого раствора, скоро­стью введения лекарства. Для снижения системного действия, токсического эффекта и пролонгирования эффекта местных анестетиков их часто используют в комбинации с вазоконстрикторами (адреналин).

Местные анестетики делятся на два типа: эстеры (новокаин), метаболизирующиеся в плазме эстеразами, и амиды (лидокаин), метаболизм которых проис­ходит в основном в печени и определяется печеноч­ным кровотоком. При этом только незначительная часть неизменного лекарства может обнаруживаться в моче.

  Лидокаин (ксикаин, лигнокаин) обладает более выраженной интенсивностью и продолжительность действия по сравнению с другими анестетиками (например, с новокаином). В большинстве случаев явля­ется препаратом выбора, но требует осторожности   при повышенной индивидуальной чувствительности.   Обладает местным и системным свойством. Местный эффект выражается в снижении болевой и других ви­дов чувствительности, вазодилатации и снижении моторной функции. Системный эффект наблюдается, как правило, при введении больших доз препарата и внутривенной инфузии и состоит из проявлений генерализованной стабилизации мембран (антиаритмическое свойство).

  Фармакокинетика. Лидокаин довольно быстро всасывается при парентеральном введении. Скоросгь абсорбции можно лимитировать при сочетании с адреналином. Одновременно с этим снижается частота развития токсических реакций и увеличивается продолжительность действия лидокаина. Анестети­ческое действие развивается быстро. Лидокаин метаболизируется в печени микросомальной оксидазой путем деалкилирования в моноэтилглицин и ксилид. Последний обладает анестетическим и токсическим свойствами. Приблизительно 75% ксилида выводится с мочой.

В растворах с концентрацией до 0,5% лидокаин одинаково токсичен с новокаином. Более концентри­рованные растворы (2%) превосходят по токсичности новокаин. Ввиду того, что лидокаин метаболизируется печенью, возможно токсическое действие на пе­чень. При выраженной индивидуальной чувствитель­ности и при передозировке препарата могут наблю­даться фибрилляция желудочков и остановка сердца. В сравнении с новокаином не оказывает токсичес­кого действия на функцию дыхания.

К наиболее частым побочным проявлениям отно­сятся беспокойство, бессонница, амнезия, тремор, судороги, дыхательная недостаточность. Ле­чение осложнений включает искусственную вентиля­цию, внутривенное введение тиопентала, седуксена или суксаметония при судорожном синдроме.

Со стороны сердечно-сосудистой системы могут наблюдаться; гипотензия, бледность, потливость, брадикардия, снижение сердечного выброса, оста­новка сердца.

Аллергические проявления: бронхоспазм, крапив­ница, ангионевротический отек, крайне редко — контактный дерматит.

Клиническое использование: для подкожной и внутрикожной инфильтрации используют 0,25-0,5% растворы лидокаина, в сочетании с норадреналином используют соотношение 1:200 000. Для нервной бло­кады назначают 2% растворы с соотношением норадреналина 1:80 000; 4% раствор лидокаина применяют в офтальмологической практике для хорошей ана­льгезии без циклоплегии, мидриаза и вазоконстрикции. Лидокаин применяется чаще всего для инфильтрационной анестезии в концентрации 0,5-1,0% и для периферической нервной бло­кады, когда требуется немедленное начало действия. Его можно исполь­зовать для внутривенной регионарной анестезии, хотя в таких случаях предпочтительнее прилокаин. 5% лидокаин применяется при субарахноидальной анестезии, хотя степень его распространения непредсказуема, а продолжительность действия относительно невелика. В концентрации 1-2% лидокаин вы­зывает эпидуральную анестезию с быстрым началом действия; 2-4% препарат используется многими анестезиологами для местной ане­стезии верхних дыхательных путей перед интубацией в сознании с при­менением фиброоптики.

  Кокаин

  относится к местным анестетическим ал­калоидам, получаемым из листьев южно-американ­ского растения ( Erythroxylon coca ). Обладает систем­ной токсичностью, в связи с чем его применяют только местно. Центральные эффекты кокаина боль­ше связывают с его депрессивным воздействием, чем со стимулирующим. Клиническое использование: 4% раствор кокаина является мощным анестетиком и находит широкое применение в офтальмологической практике. При этом максимальная анальгетическая активность про­должается 20-30 мин. 4% растворы используют в ото­ларингологической практике. Минимальная доза для поверхностной анестезии составляет 3 мг/кг, макси­мальная — 200 мг. Не рекомендуется использовать одновременно с вазоконстрикторами, так как кока­ин, обладая вазоконстриктным эффектом, потен­цирует действие. Он используется в ЛОР-хирургии благодаря его вазоконстрикторному действию. Ввиду его исполь­зования в качестве наркотического средства его законное приобретение по разумной цене становится все более трудным.

Фармакокинетика . Кокаин обладает хорошей чрескожной всасываемостью. Концентрированные растворы всасываются более медленно, чем разбав­ленные, ввиду выраженного вазоконстрикторного действия первых. Метаболизируется эстеразой раз­личных органов, частично печенью, некоторая часть гидрол и- зируется эстеразой плазмы. Около 10% в не­измененном состоянии экскретируется почками.

Острая интоксиция включает в себя двигательное беспокойство, тахикардию, коллапс, судороги, кому и смерть.

Воздействие на ЦНС на первом этапе выражается в повышении артериального давления со рвотой, с последующим депрессивным воздействием. Низкие дозы стимулируют дыхательный центр, высокие — вызывают депрессию.

Новокаин.

Фармакокинетика. При парентеральном вве­дении хорошо всасывается. В процессе всасывания новокаин быстро гидролизируется, большей частью в кровотоке, путем воздействия эстераз и холинэстераз плазмы. Продуктами энзи матического гидролиза яв­ляются парааминобензойная кислота и диэтиламин-этанол. С мочой экскретируется 80% препарата. Ново­каин относится к препаратам с очень короткими дей­ствием, которое обусловлено его выраженным вазодилатирующим эффектом и высокой рКа, создающей условия для его ионизации даже при физиологичес­ких значениях рН. Форма выпуска: порошок: 0,25% и 0,5% раствор в ампулах по 1; 2; 5; 10;

20 мл, 2 % раствор в ампулах по 1; 2; 5 и 10 мл. Для инфильтрационной анестезии приме­няют 0,25—0,5% растворы новокаина, для анестезии по методу А. В. Вишневского (метод ползучего инфильтрата) — 0,125— 0,25 % растворы, для проводниковой анесте­зии—1—2% растворы, для эпидуральной анестезии — 2 % раствор (25—20 мл), для спинальной анестезии — 5% растворы (2—3 мл).

Побочные эффекты. Выражаются в его действии на ЦНС и сердечно-сосудистую систему. Часто на­блюдаются аллергические реакции.

Бензокаин

Это блестящий топический агент с низкой токсичностью. Он не иони­зируется, поэтому его использова­ние   ограничивается   топическим применением. Кроме того, механизм действия препарата нельзя объяснить согласно вышеупомянутой теории. Зато, как полагают, бензокаин диф­фундирует в клеточную мембрану (но не в цитоплазму) и либо вы­зывает расширение мембраны по тому же пути, который предпола­гается для общих анестетиков, либо входит в нат­риевые каналы во время липидной фазы мембраны. Но, так или иначе, его механизм может быть связан также с действием других агентов.

Прокат

Частота аллергических осложнений, продолжительные сроки хранения и короткое время действия прокаина обусловили его нечастое применение в настоящее время.

Хлорпрокаин

Это относительно новый эстер, ши­роко распространенный в США. По своему профилю он аналогичен прокаину, от которого он отличается лишь добавлением атома хлора. В результате он в четыре раза быстрее гидролизуется холинэстеразой и, по-видимому, является менее аллергогенным. Как полагают, у него более быстрое начало действия, чем у дру­гих агентов, что может быть связано с относительно низкой токсичностью, обусловливающей     использование сравнительно больших доз. Выска­зывались некоторые сомнения отно­сительно нейротоксичности хлорпрокаина (в связи с рядом сообще­ний о параплегии после случайной интратекальной инъекции), однако, как свидетельствуют имеющиеся данные, осложнения вызываются не самим препаратом, а содержащимся в растворе консервантом.

Аметокаин

Этот препарат (известный также как тетракаин) относительно токсичен для эстеров, так как он очень мед­ленно гидролизуется холинэстеразой. Он также обладает сильным дейст­вием и является стандартным пре­паратом для субарахноидальной анестезии в Северной Америке. Аметокаин имеет длительное дейст­вие, но замедленное начало эффек­тов. Он может применяться интратекально в гипербарических или изобарических растворах. Его ис­пользование в Великобритании ог­раничивается местной анестезией.

Мепшакаин

Этот агент практически аналогичен лидокаину и в сравнении с ним, по-видимому, не имеет каких-либо преимуществ или недостатков.

Прилокаин

Это недооцененный агент. Он эквипотентен лидокаину, но фактически не имеет вазодилатационного дей­ствия. Он метаболизируется или секвестрируется в значительной ме­ре в легких и более быстро мета­болизируется в печени. В результате он имеет несколько большую дли­тельность действия, значительно менее токсичен и является препара­том выбора в случае высокого риска интоксикации. Он метаболизируется до о-толуидина, который снижает гемоглобин; следовательно, возмож­но возникновение меттемоглобинемии, хотя она наблюдается редко, если только доза существенно не превы­шает 600 мг. Появляется цианоз, когда конвертируется 1,5 г/дл гемо­глобина; при этом эффективно не­медленное лечение метиленовым си­ним (1 мг/кг). Фетальный гемогло­бин является более чувствительным, поэтому прокаин не следует исполь­зовать для экстрадуральной блока­ды во время родов. Прилокаин при­меняется в основном при инфиль­трации и при внутривенной регионарной анестезии.

Цинхокаин

Цинхокаин является первым амидным агентом (два десятилетия до лидокаина). Это очень сильный и токсичный препарат. Как и аметокаин, он использовался главным образом для субарахноидальной анес­тезии, но в настоящее время недо­ступен для клинического примене­ния.

Бупивакаин

Внедрение бупивакаина представля­ет значительное достижение в анес­тезиологии. Что касается силы дей­ствия, его острая токсичность для ЦНС лишь немного меньше, чем у лидокаина, но его большая про­должительность действия снижает потребность в повторных дозах и, следовательно, риск кумулятивной интоксикации.

Зарегистрированы смертные слу­чаи после случайного в/ в введения больших доз бупивакаина; в этой связи следует сказать, что данный препарат может оказывать большее токсическое влияние на миокард, чем другие местноанестезирующие агенты. Это подтверждают некото­рые экспериментальные данные, однако для клинического появления эффекта требуется быстрое внутри­венное введение очень больших доз препарата. Бупивакаин может ис­пользоваться для местной инфильтрационной анестезии, но только в небольших дозах ввиду его ток­сичности. Препарат часто при­меняется для блокады перифериче­ских нервов, а также при субарах­ноидальной и экстрадуральной анес­тезии, поскольку он имеет большую продолжительность действия.

В Великобритании 0,5% бупивакаин является наиболее часто при­меняемым препаратом при субарах­ноидальной анестезии.

Этидокаин

Это амидный дериват лидокаина. Он может быть даже более долго-действующим, чем бупивакаин, и, по-видимому, представляет особый интерес в связи с более глубоким влиянием на моторные, а не на сен­сорные нервы; обратимость эффекта представляется возможной с по­мощью других агентов.

Ропивакаин

Токсичность бупивакаина в отноше­нии сердечно-сосудистой системы побудила исследователей к поиску других длительно   действующих препаратов, не обладающих подоб­ным эффектом. По химической структуре ропивакаин аналогичен бупивакаину (бутиловая группа, при­соединенная к амину, заменена пропиловой группой). Препарат немно­го слабее бупивакаина и вызывает блокаду несколько меньшей про­должительности. В эквипотенциаль­ных концентрациях ропивакаин, как полагают, с меньшей вероятностью, чем бупивакаин, может стать при­чиной сердечного коллапса и арит­мии, а в случае возникновения кардиотоксического эффекта более ве­роятно успешное восстановление сердечной деятельности.

  Дикаин ( Dicainum ).

Син.: Tetracaini Hydrochloridum и др. Белый кристаллический порошок без запаха. Легко растворим в воде, спирте, трудно растворим в хлороформе; одно из наиболее сильных местноанестезйрующих средств. По активности дикаин значительно превосходит новокаин, однако обладает срав­нительно высокой токсичностью (в 10 раз токсичнее новокаина). Препарат применяют для анестезии слизистой оболочки глотки, гортани, голосовых связок (складок) и тра­хеи при бронхоскопии, бронхографии, дуоден о- и гастроскопии, ларингоскопии. Тампон смачивают 0,5 — 1 % раствором дикаина, ис­пользуя не более 3—5 мл, и смазывают слизистую оболочку. В отдельных случаях (при необходимости) пользуются 2— 3 % раст­вором дикаина. Высшая разовая доза ди­каина для взрослых 0,09 г (3 мл 3 % раствора). Увеличение дозы может вызвать тяжелые ток­сические явления. Описаны летальные ис­ходы при неправильном применении дикаина. Дикаин в присутствии щелочи выпадает в оса­док, поэтому следует избегать попадания щелочи на поверхность инструментов и шприцев при работе с дикаином.

Форма выпуска: порошок.

  Тримекаин ( Trimecainum ).

Син.: Мезокаин , Trimecaini Hydrochloridum . Белый или белый со слабым желтоватым оттенком порошок. Очень легко растворим в воде, легко в спирте. Растворы стерилизуют при тем­пературе 100 °С в течение 30 мин. При­меняется для проводниковой и инфильтра­ционной анестезии, более активен и оказы­вает более продолжительное действие, чем новокаин. Малотоксичен и не вызывает мест­ного раздражения тканей. Для инфильтра­ционной анестезии тримекаин применяют в виде 0,25 - 0,5 -1 % растворов (0,25 % раство­ра вводят не более 800 мл, 0,5 % раствора — до 400 мл, 1 % раствора — до 100 мл). Для проводниковой анестезии применяют 1 % и 2 % растворы соответственно по 100 и 20 мл. Для усиления и продления анальгезирующего эффекта к растворам тримекаина добавляют 0,1% раствор адреналина (0,1—0,2 мл на 10-20 мл).

Тримекаин хорошо переносится больными. В отдельных случаях при повышенной чув­ствительности наблюдается головная боль, тошнота, чувство жжения или зуда в ране.

Форма выпуска: порошок.

  Совкаин ( Sovcainum ).

Син .: Cinchocaini Hydrochloridum, Dibucaine, Nupercain . Белый кристаллический порошок, очень легко растворим в воде, легко—в спирте. В 15— 20 раз более активен, чем новокаин, но в 15—20 раз токсичнее его. Медленно выво­дится из организма. Применяют в основном для спинальной анестезии в виде 0,5— 1 % раствора в количестве 0,8- 0,9 мл с большой осторожностью. Препарат часто вызывает понижение АД (больным предварительно вводят под кожу 1 мл 5 % раствора эфед­рина).

Форма выпуска: порошок , ампулы по 1 мл 0,5% и I % раствора.

Пиромекаин ( Pyromecainum ).

Белый кри­сталлический порошок. Хорошо растворим в спирте и воде. Применяют главным обра­зом для поверхностной местной анестезии в связи с хорошим всасыванием через сли­зистые оболочки. Используют для анестезии верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов . в офтальмологии. Максимальная разовая доза 1000 мг.

Форма выпуска: 0,5—1—2% раство­ры в ампулах по 10—30—50 мл.

МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

В настоящее время местная анестезия широко применяется в амбула­торной и поликлинической практике, как метод обезболивания при не­больших оперативных вмешательствах, лечении болевых синдромов, в комплексной терапии травматического шока. В комбинации с общей анестезией она дополняет один из его главных компонентов — аналгезию. Механизм действия местных анестетиков обусловлен тем, что они препятствуют возникновению и обратимо блокируют проведение импуль­са по нервному волокну. Местные анестетики обладают выраженным резорбтивным действием. В настоящее время в анестезиологической практике используют главным образом дикаин, ксикаин, маркаин, ново­каин, совкаин, тримекаин.

Дикаин применяют для терминальной анестезии, так как препарат легко проникает через слизистые оболочки, хотя и не проникает через не­поврежденную кожу: для анестезии слизистых оболочек гортани, глот­ки . т рахеи, голосовых связок (при бронхоскопии, ларингоскопии, брон­хографии, гастроскопии), в офтальмологии. Анестезия наступает через 2—3 мин и длится 20—40 мин. Детям до 10 лет анестезию дикаином не проводят.                                                         

Лидокаин (ксикаин) — одно из самых химически устойчивых анестезирующих средств, не утрачивающее своих свойств под действием кислот, оснований, кипячения. Редко вызывает аллергические реакции, в 4 раза сильнее новокаина и в 2 раза токсичнее его. Максимальная ра­зовая доза для взрослых в растворе, не содержащем адреналина, до 200 мг, в растворе с адреналином — 500 мг.

Новокаин—наиболее широко применяемый местный анестетик, в связи с чем он является стандартом анестезирующей активности и ток сичности. Растворы новокаина стерилизуют в течение 30 мин при темпе­ратуре 100 "С. Препарат чаще используют в комбинации с адреналином, что уменьшает скорость его всасывания примерно в 2 раза. Адреналин добавляют непосредственно перед обезболиванием (по 2—3 капли 0,1 % раствора на 100 мл 0,25—0,5 % раствора новокаина). Это позволяет уменьшить дозу анестетика в 1,5—2 раза и снизить его токсичность. Уменьшение токсичности новокаина при этом обусловлено тем, что при медленном всасывании он успевает подвергнуться гидролизу псевдохолинэстеразой плазмы крови и не кумулируется.                 

Совкаин—один из самых сильных местных анестетиков. Длитель­ность действия — 3—4 ч. Используется для спинномозговой анестезии в виде 0,5—1 % растворов в дозах, не превышающих 0,5—1,5 мг/кг мас­сы тела.

Тримекаин — местно анестезирующее средство, по анестезирую­щему действию и его длительности превосходит новокаин в 2—3 раза. В отличие от новокаина, он оказывает действие в рубцовоизмененных тканях. Используется в виде 0,25—2 % раствора в дозе не более 20 мг/кг массы тела для местной и проводниковой анестезии.

Подготовка к местной анестезии. Больным, которым планируют про­ведение операции под эпидуральной и спинномозговой анестезией, для уменьшения психической травмы, обеспечения хорошего сна и профи­лактики токсических эффектов местных анестетиков назначают специ­альную премедикацию. Она особенно показана при повышении возбудимости нервной системы и повышенном уровне обмен­ных процессов у больного (неврозы, тиреотоксикоз и др.). Спокойным уравновешенным пациентам небольшие кратковременные оперативные вмешательства под местной инфильтрационной и проводниковой анесте­зией выполняют без специальной премедикации.

Перед проведением местного обезболивания необходимо убедиться в наличии оборудования, принадлежностей и медикаментозных сре дств дл я интубации трахеи, проведения ИВЛ, ингаляции кислорода, для выведения из сердечно-сосудистого коллапса и лечения проявлений ал­лергических реакций.

11.1. Внутрикостная анестезия

При операциях на конечностях может быть использована внутрикостная анестезия. Для этих целей конечности придают возвышенное положе­ние, на нее накладывают жгут (или манжетку), затягивая его до исчез­новения пульса на периферических артериях. После анестезии кожи, подкожной основы и надкостницы вблизи сустава или в области губча­той кости толстой иглой с мандреном прокалывают мягкие ткани. Вра­щательным движением продвигают иглу через корковый слой кости в губчатое вещество на 1—1,5 см- После этого медленно через иглу вво­дят раствор новокаина или тримекаина. Область введения местного ане­стетика, применяемого для этих целей, зависит от области оперативного вмешательства. При операции в области голени иглу вводят в лодыжку или пяточную кость и инъецируют 60—100мл 0,5 % раствора новокаина, при операциях в области бедра иглу вкалывают в мыщелок бедра и вводят 120—150 мл такого же раствора. Анестезия кисти достигается введением 35—40 мл 0,5 % раствора новокаина в головку пястной кос­ти, предплечья — в эпифиз лучевой кости, плеча — в локтевой отросток. При внутрикостной анестезии эффект обезболивания наступает через10—15 мин и держится до снятия жгута.

Одним из вариантов этого метода обезболивания является анестезия места перелома костей для снятия болевого синдрома и проведения репозиции костных отломков. С этой целью производят пункцию облас­ти перелома, после появления крови в игле в гематому вводят в зависи­мости от локализации перелома и возраста больного 5—20 мл I —2 % раствора новокаина, тримекаина или лидокаина. Обезболивание наступает через 5—10 мин.

Анестезию начинают с инфильтрации предполагаемого места разреза кожи путем образования так называемой лимонной корочки. Для этих целей местный анестетик вводят внутрикожно шприцем емкостью 2 мл через тонкую иглу. Затем длинной иглой, насаженной на шприц емко­стью 10—20 мл, производят инфильтрацию подкожной основы, Область инфильтрации должна быть несколько больше зоны предполагаемого разреза. Дальнейшая техника анестезии зависит от области вмешатель­ства и его характера.

Анестезия слизистых оболочек верхних дыхательных путей, мочеис­пускательного канала, глаз и др. достигается смазыванием или ороше­нием их местными анестетиками, способными всасываться через непо­врежденные слизистые оболочки (кокаин, дикаин, реже лидокаин, тримекаин и др.). Чаще всего ее применяют в офтальмологии, оторинола­рингологии и урологии. Слизистая оболочка полости носа и околоносовых пазух, рта, глотки, гортани, пищевода, трахеи, бронхов утрачивает чувствительность через 4—8 мин после смазывания ее 5—10 % раство­ром кокаина или 1—3 % раствором дикаина, Анестезиологи иногда выполняют терминальную анестезию перед интубацией трахеи для умень­шения раздражающего влияния эндотрахеалыюй трубки. Особенно час­то ее производят при бронхоскопии. Для этих целей применяют распы­литель Макинтоша или гортанный шприц, С их помощью больному в положении сидя при максимально вытянутом языке (его обертывают мар­лей и затем сам больной удерживает его) распыляют местный анестетик. Для анестезии трахеи и бронхов больному во время распыления препа­рата предлагают сделать глубокий вдох. Туловище наклоняют попеременно вправо и влево, чтобы анестезировать оба бронха.

При этом виде обезболивания используют более концентрированные, чем при местной анестезии, растворы анестетиков (1—2% раствор но­вокаина или тримекаина) и вводят их пер и- или эндоневрально. Вариан­тами проводниковой анестезии являются стволовая , плексусная, паравертебральпая, пресакральная. К ней также относятся чрескожная и внутрибрюшинная блокады чревных нервов и другие виды блокад.

Общие правила выполнения проводниковой анестезии 1. Раствор анестетика по возможности следует инъецировать периневрально — как можно ближе к нерву. Это обычно устанавливают появлению парестезии при введении иглы. 2. Необходимо избегать эндоневральных инъекций, а при таковых вводить медленно небольшие объемы раствора анестетика (3—5 мл ) . Остальное количество раствора анестетика инъецировать периневрально.

3. Следует избегать внутрисосуднстых инъекций, для чего при выполнении блокады неоднократно проводят аспирационную пробу.

4. С целью нивелировки особенностей индивидуальной топографии нерва и «гарантированного» обеспечения анестезии кончик иглы во время блокады нужно перемещать перпендикулярно ходу нерва, раствор анестетика — вводить веерообразно.

5. Следует использовать оптимальную концентрацию адреналина в растворе анестетика—1:200000—и добавлять его к раствору анесте­тика непосредственно перед выполнением блокады.

6. Необходимо использовать только определенные концентрации ане­стезирующих препаратов, не превышать их максимально допустимые дозы.

7. Иглы, применяемые для проводниковой анестезии, должны быть острыми, заточенными под углом 45—60°.

S . Место введения большой иглы через кожу следует анестезиро­вать внутрикожным введением раствора анестетика, создавая так назы­ваемую лимонную корочку.

9, В состав премедикации целесообразно включать барбитураты или производные бензодиазепина как неспецифические антагонисты токси­ческого действия местных анестетиков.

Паравертебральная анестезия.

  Введение анестетика у места выхода корешков (стволов) из межпозвоночных отверстий обеспечивает обезбо­ливание определенной зоны, иннервируемой этими образованиями. Место введения анестетика определяется областью, в которой необходимо вызвать анестезию. Чаще всего паравертебральная анестезия применяется при переломах ребер. В этих случаях блокаду производят на уровне поврежденного ребра. Как правило, блокируют 2 соответствующих сег­мента. Инфильтрацию местного анестетика (0,5—1 % растворами новокаина или тримекаина) производят отдельно для каждого сегмента.

Блокада плечевого сплетения.

Надключичный способ. Положение больного на спине с небольшой подушкой, смоделированной соответственно шейному лордозу, для максимального расслабления мускулатуры шеи (прощупывание 1 ребра). Латеральнее и в непосредственной близости от места пульсации сон­ной артерии, на 1 см выше края ключицы производят укол в направлении I ребра. Признаком правильного введения иглы служат ее колеба­ния, синхронные пульсу. При проколе фасциального влагалища сплетения (ощущение провала иглы, щелчка) дальнейшие перемещения иглы должны быть весьма осторожны. Раствор анестетика вводят только после появления парестезии.

В случае отсутствия парестезии иглу подтягивают, а затем вводят ее на 1—2 мм латеральное кзади от первоначального места введения по проекции 1 ребра.

Целесообразно инъецировать все количество анестетика (30—40 мл)

в параневральное пространство из двух точек.

При низком АД, когда не удается прощупать пульсацию подключич­ной артерии, иглу вводят на 1,5 см латеральное бокового края грудино - ключично-сосцевидной мышцы.

Для анестезии желательно использовать тонкие иглы и шприцы небольшой емкости (5 мл), что облегчает инъекцию раствора.

Надключичный способ анестезии плечевого сплетения преимуществен­но показан: 1) при оперативных вмешательствах в области верхней трети плеча, в области плечевого сустава и плечевого пояса; 2) при невозмож­ности отведения верхней конечности в плечевом суставе.

При вмешательствах в области внутренней поверхности плеча в верх­ней и средней трети необходимо добавочно блокировать реберно-плече­вой нерв. Это достигается подкожным поперечным введением раствора анестетика на уровне от внутреннего края трехглавой мышцы плеча до медиального края двухглавой мышцы в подмышечной ямке.

Подмышечный способ. Положение больного на спине с отведенной в плечевом суставе под прямым углом и ротированной кнаружи конеч­ностью. На уровне прикрепления к плечевой кости большой грудной мышцы и широкой мышцы спины накладывают жгут. Место введения иглы в подмышечной ямке соответствует месту пульсации подмышечной артерии непосредственно над головкой плечевой кости. Через внутрикожный волдырь иглу вводят перпендикулярно оси плечевой кости. При­знака прокола иглой фасциального влагалища — ощущение щелчка и проваливания иглы. Необходимо вызвать у больного парестезию. Иглой манипулируют из одного кожного прокола. Анестезирующий раствор, объемом не менее 40 мл, инъецируют спереди и сзади плечевой артерии.

Жгут снимают через 3—5 мин после введения анестезирующего раст­вора.

Подмышечный метод блокады преимущественно показан амбулатор­ным больным, больным с выраженной легочной недостаточностью, а так­же лицам, у которых трудно определить признаки парестезии из-за затрудненного контакта.

Блокада седалищного нерва. В положении лежа на здоровом боку. Анестезируемая конечность согнута в тазобедренном и коленном суста­вах под углом 45—60°. От верхушки большого вертела проводят линию в направлении задней нижней ости подвздошной кости, из середины ко­торой в каудальном направлении проводят перпендикулярную линию длиной в 4—5 см. Иглу вводят перпендикулярно фронтальной плоскости больного до получения парестезии или до соприкосновения с костью. При необходимости иглу подтягивают и вводят приблизительно на 0,5 см латеральнее или медиальнее первоначального места введения. Получение парестезии обязательно. Инъецируют 20—25 мл раствора анестетика

В положении лежа на животе техника блокады такая же.

В положении лежа на спине . Ногу, если возможно, слегка сгибают в тазобедренном суставе, подкладывая валик под коленный сустав. Опре­деляют задний край дистального отдела большого вертела. В этом месте длинную иглу проводят во фронтальной плоскости на глубину 7— 10 см до соприкосновения с наружной поверхностью седалищного бугра. Иглу подтягивают на 0,5—1 см и инъецируют 20— 25 мл раствора анес­тетика.

К данному способу анестезин седалищного нерва прибегают в том случае, если невозможно ее выполнить в положении больного на боку или животе.

Блокада бедренного нерва. Больной находится в положении лежа на спине. Пальпируют бедренную артерию; латеральнее, в непосред­ственной близости от нее, на расстоянии 1,5—2 см от паховой связки вводят иглу перпендикулярно фронтальной плоскости. После прокола поверхностной фасции бедра иглу продвигают вглубь до прохождения подвздошно-гребешковой фасции.

10 мл 1 % раствора новокаина вводят веерообразно, латеральнее ар­терии, преимущественно под подвздошно-гребешковую фасцию.

Блокада латерального кожного бедренного нерва. Место введения иг­лы располагается под паховой связкой, на 1,5 см медиальное передней верхней ости подвздошной кости. Подкожную основу инфильтрируют 5 мл 1 % раствора новокаина параллельно связке на участке в 3,5—4 см, 3—5 мл раствора анестетика вводят субфасциально.

При отсутствии выраженного ожирения нерв может быть блокирован путем введения иглы в точку над паховой связкой, находящуюся на 1,5 см медиальнее передней верхней ости, и инъецирования 5 мл раствора анестетнка веерообразно под фасцию и под кожу.

Блокада запирательного нерва. Точка введения иглы находится на 1,5 см ниже паховой связки на линии, расположенной на 3 см кнутри от бедренной артерии и на 3 см кнаружи от лобкового симфиза. Иглу вводят под углом 60° к фронтальной плоскости до контакта с костью. Затем ее несколько подтягивают и направляют вглубь под углом 90 ° к фронтальной плоскости. Определив кончиком иглы верхний край за­пирательного отверстия, ее дополнительно продвигают вглубь на 1— 1,5 см . При получении парестезии вводят 15—20 мл раствора анестетика. Если парестезия сразу после введения не возникает, то кончик иглы, после предварительного подтягивания, перемещают приблизительно на 0,5 см кнутри или латеральнее от места первоначального ее введения.

Проводниковая анестезия в области нижней трети голени. Для бло­кады подкожно расположенных нервов на расстоянии 10—12 см выше верхушки лодыжки инфильтрируют клетчатку раствором анестетика в поперечном направлении (так называемый браслет). У места пересече­ния его с внутренним краем пяточного сухожилия иглу продвигают на глубину 3—4 см в направлении малоберцовой кости и инъецируют 5— 7 мл раствора анестетика, чем блокируют больше берцовый нерв. Место введения иглы соответствует точке пересечения «браслета» с наружным краем сухожилия передней большеберцовой мышцы. Иглу вводят пер­пендикулярно оси голени в направлении межкостной мембраны. Инъе­цируют 5—7 мл раствора анестетика. Всего на блокаду в нижней трети голени расходуют 30—40 мл раствора анестетика.

Проводниковая анестезия пальцев выполняется инъецированием ане­стетика в ткани из двух точек введения иглы на границе боковой и тыльной поверхности обычно основной фаланги с двух сторон. Вначале анестезируют дорсальные (примерно 1 мл раствора), а при дальнейшем продвижении иглы — ладонные (примерно 1,5—2мл раствора местного анестетика) нервные ветви. При этом следует учитывать следующее:

а) ладонные ветви иннервируют помимо ладонной поверхность паль­цев, их кончики, включая небольшой участок ногтя;

б) тактильно-болевых окончаний в коже ладонной поверхности паль­цев и кисти гораздо больше, чем в коже тыльной поверхности;

   в) имбибиция тканей раствором анестетика тем более болезненна, чем ближе они расположены к очагу воспаления;

г) ацидоз воспаленных тканей понижает эффективность анестезирую­щего препарата;           

д) длительный вазоконстрикторный или гидравлический турникет чреват опасностью некроза пальцев.

11.5. Спинномозговая анестезия

При этом виде обезболивания раствор местного анестетика (совкаина, тримекаина, новокаина) вводят в субарахноидальное пространство после прокола твердой мозговой оболочки. Анестетик быстро связывается с нервными корешками и наступает анестезия всей части тела, рас­полагающейся ниже места пункции. Если относительная плот­ность введенного раствора ( 1 % раствора совкаина, 4—5 % раствора новокаина) меньше относительной плотности спинномозговой жидкости, то происходит ее перемещение в вышележащие отделы. Обычно при спинномозговой анестезии расходуется до 3 мл 5 % раствора новокаина или 0,6—0,8 мл 1 % раствора совкаина. Длительность анестезин при ис­пользовании совкаина— 1,5—3 ч.

В настоящее время спинномозговую анестезию применяют главным образом при операциях на органах, расположенных ниже диафрагмы, и на нижних конечностях. Иглу вводят на уровне позвонка Т 12, так как введение анестетика выше этого уровня может вызвать нарушения деятельности сосудодвигательного и дыхательного центров. Даже при более низком уровне анестезии, как правило, наблюдается снижение АД. Ар­териальная гипотензия возникает вследствие воздействия анестетика на rammi communicantes , проводящие сосудосуживающие импульсы из со судодвигательного центра к периферии, что ведет к параличу вазомото­ров (висцеральных и соматических).

Методика анестезии несколько проще, чем методика эпидуральной анестезии, так как вытекание жидкости из иглы является точным показате­лем попадания в позвоночный ка­нал. Наиболее часто анестетик вво­дят в центральный канал, пунк­тируя его в промежутке между позвонками L 1- L 2 или Т 12 - L 1 .

Положение больного на операци­онном столе зависит от вида при­меняемого местного анестетика. При проведении анестезии сов каином, относительная плотность которого меньше, чем относитель­ная    плотность   спинномозговой жидкости, после выполнения спин­номозговой пункции и введения препарата больного следует уло­жить на спину, чтобы раствор не успел переместиться кверху. Если пункция выполнена в положении лежа, то уровень анестезии регу­лируется изменением положения операционного стола.

Преимущества: хорошая анестезия и релаксация мышц живота. Недостатки: возможность развития выраженной артериальной гипотензии, угнетения дыхания, головной боли, задержки мочеиспускания, явлений менингизма. При случайном повреждении иглой корешков спин­номозговых нервов у больного может возникнуть травматический ра­дикулит.

Для опытного анестезиолога даже такое осложнение, как останов­ка дыхания, не является угрожающим. При остановке дыхания необхо­димо произвести интубацию трахеи и начать ИВЛ. При возникновении выраженной артериальной гипотензии следует начать инфузию плазмозаменителей, при отсутствии эффекта ввести адреномиметические веще­ства (эфедрина гидрохлорид, мезатон).

При этом виде анестезии местный анестетик вводят в эпидуральное пространство, которое не сообщается ни со спинным, ни с головным мозгом, поэтому анестетик не оказывает непосредственного воздействия на мозг. Это является значительным преимуществом эпидуральной анес­тезии перед спинномозговой.

Раствор анестетика , введенный в эпидуральное пространство, омывает корешки спинномозговых нервов, которые, выходя из спинного мозга, пересекают эпидуральное пространство. Кроме того, он проникает через межпозвоночные отверстия к пограничным столбам, блокируя их. Это вызывает выключение симпатической, чувствительной и двигательной иннервации, Как правило, обезболивание захватывает значительную зону, так как раствор анестетика поднимается вверх и опускается вниз по эпидуральному пространству на 5—8 сегментов (при введении 10—16 мл анестетика).

Больные, которым планируется проведение операции под эпидураль­ной анестезией, должны быть тщательно обследованы и при необходи­мости подготовлены соответствующим образом. Особенно важно вос­полнить ОЦК, так как при гиповолемии применять этот вид обезболива­ния опасно. Премедикация не должна быть избыточной. От нейролептиков следует отказаться. Перед анестезией обеспечивают готовность системы для внутривенной инфузии (400—500 мл плазмозаменителей).

Эпидуральную анестезию обычно выполняют в положении больного сидя или лежа на боку с приведенными к животу ногами. Место пункции зависит от желаемого уровня анестезии. Пункцию производят на уровне, соответствующем центру намечаемой зоны анестезии.

Для анестезии используют две иглы: одну — для подкожных инъек­ций, другую—для проведения блокады. Через первую иглу производят предварительную анестезию кожи и подкожной основы. Затем опреде­ляют место введения иглы между остистыми отростками. Для блокады используют иглу длиной до 10 см , с внутренним диаметром около 1 мм , с острым, но коротким и изогнутым концом. Ее вводят между остистыми отростками строго по задней срединной линии на глубину 2 — 2,5 см, в поясничном отделе — перпендикулярно к позвоночному столбу, в груд­ном — под углом, отклоняя иглу несколько книзу, соответственно на­правлению остистых отростков. Затем к игле присоединяют шприц с изотоническим раствором натрия хлорида и пузырьком воздуха в нем. Дальнейшее продвижение иглы вглубь происходит под контролем степе­ни сжатия пузырька воздуха в шприце.

Перед попаданием в эпидуральное пространство игла проходит через кожу, подкожную основу, надостистую, межостистую и желтую связки. Пока конец иглы находится между волокнами связок, раствор при на­давливании на поршень шприца продвигается очень медленно, а пузы­рек воздуха в нем сжимается. Как только игла проникает в эпидуральное пространство, сопротивление уменьшается и поршень легко продви­гается вперед. При снятии шприца с иглы из ее просвета не должна вытекать жидкость. Если она вытекает, это свидетельствует о том, что конец иглы попал в центральный канал. Если игла попала в эпидуральное пространство, в него вводят 2—3 мл раствора анестетика, чтобы оттеснить твердую мозговую оболочку спинного мозга и предотвратить ее перфорацию иглой или катетером. Затем в иглу вводят тонкий поли­этиленовый катетер, через который фракционно вводят анестетик во время и после операции, обеспечивая длительную анестезию. Вначале вводят тест-дозу анестетика, не превышающую 1/3 намеченной. Убедив­шись в отсутствии признаков спинномозговой анестезин, катетер фиксируют и через 5—8 мин вводят всю дозу препарата. Как правило, для этих целей используют 2 % раствор тримекаина или лидокаина (реже новокаина). Максимальная однократная доза тримекаина не должна превышать 10— 12 мг/кг, а лидокаина—6—7 мг/кг массы тела. Анесте­зия наступает через 15—20 мин и продолжается 1,5—2 ч. Для полно­ценной блокады одного сегмента спинного мозга у взрослого пациента необходимо I —2,5 мл раствора местного анестетика. Так как у больных пожилого и старческого возраста объем эпидурального пространства уменьшен вследствие склероза клетчатки, выполняющей его, дозу мест­ного анестетика уменьшают на 30—50 "/о.

Для поддержания длительной послеоперационной аналгезни после операции катетер оставляют в эпидуральном пространстве (продленная эпидуральная анестезия). Растворы местного анестетика при необходи­мости вводят повторно (тримекаин — по 3—5 мг/кг, а лидокаин 2— 3 мг/кг).

Осложнения: 1) коллапс (чем выше уровень эпидуральной анестезии, тем больше опасность его развития). Коллапс легко можно устранить, применив небольшие дозы (фракционно по 1—2 мл) 0,5 % раствора эфедрина гидрохлорида параллельно с активной инфузионной терапи­ей; 2) нарушения дыхания возможны при высоком уровне эпидуральной анестезии, в этих случаях необходима ИВЛ; 3) головная боль, боль в месте пункции; 4) травматический радикулит; 5) инфецирование эпиду­рального пространства.

Преимущества: 1) возможность достижения строго сегментарной анес­тезии, сочетающейся с достаточной мышечной релаксацией и блокадой симпатической иннервации; 2) возможность уменьшения АД (при не­обходимости); 3) обеспечение длительной аналгезии в послеоперацион­ный период и ранней активизации больных.

Показания: 1) большие оперативные вмешательства на нижних от­делах брюшной полости, урологические, проктологические и операции на нижних конечностях; 2) операции у лиц пожилого и старческого воз­раста, при сопутствующей сердечно-легочной патологии, нарушениях обмена, функции печени, почек, в практике родовспоможения; 3) наличие послеоперационного болевого синдрома.

Эпидуральную анестезию применяют также с целью быстрейшего восстановления перистальтики кишок после операций на органах брюш­ной полости, в комплексном лечении ряда заболеваний (острого панкреа­тита, перитонита, непроходимости кишок, при некоторых болевых синдромах и нарушениях кровообращения в конечностях).

Противопоказания: 1) наличие воспалительных процессов в области предполагаемого укола или генерализованной инфекции; 2) гиповолемия, гипотензия, тяжелый шок; 3) повышенная чувствительность к местным анестетикам; 4) заболевания позвоночника, которые затрудняют введе­ние иглы в эпидуральное пространство; 5) заболевания периферической и центральной нервной системы.

Каудальная анестезия, являющаяся одним из вариантов эпидураль­ной, может быть использована при операциях в области промежности и на прямой кишке. При этом методе раствор местного анестетика вводят длинной иглой в дистальный отдел эпидурального пространства через крестцовую щель или крестцовый канал. Анестезию выполняют в положе­нии на боку с приведенными к животу ногами или в коленно-локтевом положении. Иглу вводят в hiatus sacralis по средней линии. Это отвер­стие легко прощупывается у худощавых людей и плохо — у больных с ожирением, что является одной из частых причин неудачного проведения метода. Иглу, применяющуюся для эпидуральной анестезии, вводят сна­чала под углом 20° к поверхности кожи, затем павильон иглы наклоня­ют книзу, игла устанавливается в одну линию с крестцовым каналом, после чего ее вводят в канал на глубину 5 см . При одноразовом спосо­бе введения анестетик инъецируют прямо через иглу, а при продлен­ной анестезии - через катетер. Раствор распространяется до уровня позвонка L 1 и анестезирует все пояснично-крестцовые сегменты. Доза анестетика такая же, как при обычной эпидуральной анестезии.